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1、CRRT发展史1977年Kramer首先应用连续性动脉血液滤过（CAVH）治疗急性肾功能衰竭。此法设备简单。利用动脉之间的压力递度差使血液通过滤器产生一定(ydng)的超滤液，从而达到清除水分与溶质的目的。CAVH需补充一定(ydng)量的置换液。不需要血泵。此后派生出许多治疗方法，统称为CRRT。第1页/共43页第一页，共44页。CRRT的概念(ginin)ContinuousRenalReplacementTherapy连续性肾替代(tdi)治疗第2页/共43页第二页，共44页。血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理，以对流方式清除水与溶质，血液原理，以对
2、流方式清除水与溶质，血液通过滤过器时，大部分体内水份、电解通过滤过器时，大部分体内水份、电解质、中小分子物质通过膜被去除，然后质、中小分子物质通过膜被去除，然后补充相似体积的液体和血浆等有用补充相似体积的液体和血浆等有用(yu yn)成分（称置换液），从而达到排成分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的作用。除体内废物和过多水分的作用。血液透析是根据膜平衡原理，将患者血血液透析是根据膜平衡原理，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动，达电解质和中分
3、子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中的代谢产物通过到动态平衡，使血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质弥散到血液中，从而清除体内的有物质弥散到血液中，从而清除体内的有害物质，补充体内所需物质的治疗过程。害物质，补充体内所需物质的治疗过程。基本概念基本概念第3页/共43页第三页，共44页。定义定义(dngy)旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何(rnh)体外血液净化治疗，这种治疗应该24小时/日持续进行.第4页/共43页第四页，共44页。由于近年来这种治疗手段已经超越(choyu)了单纯肾功能不全导致少尿、电解质紊乱等范畴，有很多非肾
4、功能障碍疾患也可以通过这种方法加以治疗，特别是在ICU病房中。因此，将CRRT改名为连续血液净化治疗（ContinuousBloodPurification,CBP）更为贴切。第5页/共43页第五页，共44页。连续性血液净化(CBP)是近年来急救医学领域最重要的进展之一广泛应用于肾脏疾病(jbng)和非肾脏疾病(jbng)领域新技术的问世进一步扩大临床适用范围是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施第6页/共43页第六页，共44页。急性肾衰救治(jizh)现状 ARF院内发生率5，ICU内发生率35，虽然医疗救治水平(shupng)的提高，血液净化方法的应用，但重危患者的死亡率没有明显改善。高龄、
5、原发病病情更重，更复杂，病人的直接死因不再是高血钾、肺水肿、高血压危象，而是死于脓毒症、心肺功能衰竭和其他一些并发症，伴有脓毒症者死亡率高达75%-90%。第7页/共43页第七页，共44页。CRRT应用(yngyng)现状 CRRT技术被广泛应用于ARF、脓毒症及MODS等危重患者的治疗，已成为危重病患者一种基础性的救治手段全世界每年约有30%的危重患者接受CRRT治疗美国(miu)和欧洲应用CRRT治疗ARF的比例已50%第8页/共43页第八页，共44页。尿的形成(xngchng) 尿液的形成可分为三个步骤尿液的形成可分为三个步骤: :1. 1. 透过无选择性的肾小球过滤透过无选择性的肾小球
6、过滤血液而形成大量的原尿，原血液而形成大量的原尿，原尿包含水和低分子量物质尿包含水和低分子量物质2. 2. 透过肾小管重吸收，在原尿透过肾小管重吸收，在原尿里身体所需的大部份物质里身体所需的大部份物质(99%)(99%)会被选择性地重新吸会被选择性地重新吸收回身体收回身体3. 3. 透过肾小管分泌专门透过肾小管分泌专门(zhunmn)(zhunmn)的物质，通常的物质，通常都是高分子量的、会被选择都是高分子量的、会被选择性地从血液转运到尿液中性地从血液转运到尿液中 第9页/共43页第九页，共44页。ReplacementReplacement(pre or post dilution(pre
7、or post dilution) )AccessAccessReturnReturnEffluentEffluentPRISMA接近( jijn)人体生理的CRRT疗法第10页/共43页第十页，共44页。目前目前CRRT常用常用(chnyn)的治疗模的治疗模式式SCUF-缓慢缓慢(hunmn)连续超滤连续超滤SlowContinuousUltrafiltrationCVVH-连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD-连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析ContinuousVeno-VenousHemoDialysis
8、CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过连续静静脉血液透析滤过ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration第11页/共43页第十一页，共44页。CRRT技术技术(jsh)的优势的优势血流动力血稳定血流动力血稳定-CRRT连续连续,缓慢缓慢(hunmn),等渗等清除水分和溶质等渗等清除水分和溶质,能不能不断调节液体平衡断调节液体平衡,可以清除更多的液体量可以清除更多的液体量,更符合生理状况更符合生理状况,能能较好的维持血流动力血的稳定性较好的维持血流动力血的稳定性-CRRT在在ICU中重症中重症ARF患者的治疗中有良好的安全稳定患者的治疗中有良好的安全稳定性和耐受性性
9、和耐受性第12页/共43页第十二页，共44页。CRRT技术技术(jsh)的优势的优势溶质清除率高溶质清除率高-CRRT保持更加符合生理学的状况保持更加符合生理学的状况,缓慢缓慢,连续性清除溶连续性清除溶质质,在整个治疗中在整个治疗中,CRRT清除的尿毒症毒素累积量明显优清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周于每周4次次IHD所达到的效果所达到的效果-CRRT能使氮质血症控制在稳定水平能使氮质血症控制在稳定水平(shupng),且尿且尿毒症毒素浓度较低毒症毒素浓度较低,而而IHD氮质血症存在峰值和谷值氮质血症存在峰值和谷值,且且尿毒症毒素平均浓度较高尿毒症毒素平均浓度较高第13页/共43页第十三页，
10、共44页。CRRT技术技术(jsh)的优势的优势营养支持营养支持-IHD对氮质血症和容量平衡对氮质血症和容量平衡(pnghng)的控制不够满意的控制不够满意,限制了营养支持治疗限制了营养支持治疗,重症患者存在明显的负氮平衡重症患者存在明显的负氮平衡(pnghng),热能摄入不足热能摄入不足-CRRT不仅为营养支持准备了不仅为营养支持准备了”空间空间”,同时控制了代谢同时控制了代谢产物的水平产物的水平,代谢性酸中毒代谢性酸中毒,为营养支持及静脉用药提供了为营养支持及静脉用药提供了充足的保障充足的保障.第14页/共43页第十四页，共44页。CRRT技术技术(jsh)的优势的优势清除炎性介质清除炎性
11、介质-近年来研究证实近年来研究证实(zhngsh),CRRT可以清除炎性介质可以清除炎性介质,给治疗给治疗MODS带来了新观念带来了新观念第15页/共43页第十五页，共44页。CRRT的缺点的缺点(qudin)需要连续抗凝间断性治疗会降低疗效滤过可以丢失有益物质,如抗炎性介质乳酸盐对肝功能衰竭患者(hunzh)不利能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整费用较高尚无确实证据说明CRRT可以改善预后第16页/共43页第十六页，共44页。连续性血液连续性血液(xuy)净化特点净化特点以电解质浓度、酸碱状态设定好的置换(zhhun)液，连续不断地，缓慢地将血浆水置换(zhhun)出来，交
12、换量1-2%的血浆水/每分钟最终结果，使血浆水完全被置换(zhhun)出来，使血浆水成分与置换(zhhun)液成分达到一致其作用是双向的原来血浆中浓度高于置换(zhhun)液浓度的物质，最终浓度下降原来血浆中浓度低于置换(zhhun)液浓度的物质，最终浓度上升第17页/共43页第十七页，共44页。CRRT指征与时机(shj)(1)1. 1. 液体过负荷保持(boch)(boch)水平衡2. 2. 代谢产物堆积( (氮质血症) )清除代谢产物3. 3. 严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡4. 4. 严重的电介质紊乱恢复电介质平衡5. 5. 容量治疗受限营养支持，补充胶体6.6.严重的组织器官水肿7.7.
13、炎症反应清除或吸附炎症介质8.8.中毒清除毒物或药物9.9.恶性高热降温Bellomo R and Ronco C. Crit Care, 2000,4:339-345第18页/共43页第十八页，共44页。血流动力学不稳定的ARFARF严重的SIRSSIRS重症胰腺炎，烧伤重症感染和感染性休克MODSMODS与ARDSARDS水中毒(zhng d)(zhng d)与急性肺水肿顽固性心衰中毒(zhng d)(zhng d)恶性高热容量治疗受限的ARF/CRFARF/CRFCRRT指征与时机(shj)(2)Bellomo R and Ronco C. Crit Care, 2000,4:339-3
14、45第19页/共43页第十九页，共44页。CRRT指征肾脏替代治疗指征肾脏替代治疗指征威胁生命指征：高钾血症、酸中毒、肺水肿威胁生命指征：高钾血症、酸中毒、肺水肿尿毒症并发症尿毒症并发症控制溶质水平控制溶质水平清除液体清除液体调节电解质和酸碱平衡调节电解质和酸碱平衡器官支持治疗指征器官支持治疗指征营养补充营养补充充血性心力衰竭清除液体充血性心力衰竭清除液体心肺旁路时清除液体与炎症介质心肺旁路时清除液体与炎症介质败血症时调节细胞因子的平衡败血症时调节细胞因子的平衡肿瘤溶解肿瘤溶解(rngji)综合征时清除磷与尿酸综合征时清除磷与尿酸ARDS时纠正呼吸性酸中毒：清除水分与炎症介质时纠正呼吸性酸中毒
15、：清除水分与炎症介质MODS时的液体平衡时的液体平衡挤压综合征时清除内源性毒性物质挤压综合征时清除内源性毒性物质第20页/共43页第二十页，共44页。ARF开始(kish)CRRT治疗的指征非梗阻性少尿（尿量30mmol/L）；高钾血症（K6.5mmol/L或血钾迅速升高）；可疑的尿毒症毒素器官受累(shuli)（如心包炎、脑病、神经病及肌病等）进展性和无法控制的的严重高钠血症或低钠血症；临床上明显的器官水肿（尤其是肺水肿）；第21页/共43页第二十一页，共44页。CRRTCRRT对严重对严重(ynzhng)(ynzhng)感染感染MODSMODS炎症反应的影响炎症反应的影响重症感染常并发(b
16、ngf)MODS心、肺、肾、肝、脑等器官发生单一器官衰竭死亡率是20虽器官衰竭数量增加，病死率上升，合并4个器官衰竭病死率100第22页/共43页第二十二页，共44页。CRRTCRRT对炎症对炎症(ynzhng)(ynzhng)介质的影响介质的影响清除细胞因子(ynz)(TNF,IL-1,IL-6,IL-8)改善败血症和SIRS的预后清除心肌抑制因子(ynz)改善血液动力学状态吸附D因子(ynz),阻止补体活化第23页/共43页第二十三页，共44页。急性急性(jxng)(jxng)坏死性胰腺炎坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎的发病机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织，以及胰急性坏死性胰腺炎的发病
17、机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织，以及胰蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的血管活性物质，导致胰腺坏蛋白酶进入血管，作用于不同的细胞，释放大量的血管活性物质，导致胰腺坏死炎症反应，血管损伤，进而死炎症反应，血管损伤，进而(jn r)(jn r)导致心血管，肝、肾功能不全。导致心血管，肝、肾功能不全。治疗上除常用的抗体治疗外，有人提出在胰腺毒性物质未进入血循环前采用治疗上除常用的抗体治疗外，有人提出在胰腺毒性物质未进入血循环前采用CRRTCRRT。在胰腺毒性物质进入血循环后，也可以持续地减少血中的毒性物质，改善败血在胰腺毒性物质进入血循环后，也可以持续地减少血中的毒性物质，改善败血
18、症和炎症反应过程，以减轻对机体组织器官的损害。症和炎症反应过程，以减轻对机体组织器官的损害。清除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧能力，改善组织的氧利用。清除肺间质水肿，改善微循环和实质细胞摄氧能力，改善组织的氧利用。调节水电解质和酸碱平衡、排出多余水分、清除代谢产物。调节水电解质和酸碱平衡、排出多余水分、清除代谢产物。输入肠外营养，提高机体抗感染能力，达到正氮平衡。输入肠外营养，提高机体抗感染能力，达到正氮平衡。第24页/共43页第二十四页，共44页。CRRTCRRTCRRTCRRT在在ARDSARDSARDSARDS中的应用中的应用(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yng
19、yng)清除炎症介质(jizh),改善预后清除血管外肺水低温,气体交换改善,CO2产生下降补充碳酸氢盐,减轻高碳酸血症第25页/共43页第二十五页，共44页。CRRTCRRT对对ARDSARDS的影响的影响(yngxing)(yngxing)CVVH可改善ARDS肺水肿CVVH可改善ARDS呼吸力学指标(zhbio)CVVH可改善ARDS低氧血症CVVH可改善ARDS炎症介质的清除第26页/共43页第二十六页，共44页。CRRTCRRTCRRTCRRT治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)挤压综合征挤压综合征CRRT能清除(qngch)肌红蛋白(分子量17800)预防
20、ARF第27页/共43页第二十七页，共44页。CRRTCRRTCRRTCRRT在心肺在心肺在心肺在心肺(xn fi)(xn fi)(xn fi)(xn fi)旁路中的应用旁路中的应用旁路中的应用旁路中的应用l凝血参数和术后肺氧交换改善凝血参数和术后肺氧交换改善(gishn) l炎症反应减轻炎症反应减轻 l白细胞计数下降白细胞计数下降 l补体活化产物下降补体活化产物下降 l减少其它炎症介质延迟释放减少其它炎症介质延迟释放第28页/共43页第二十八页，共44页。CRRTCRRTCRRTCRRT在慢性心力衰竭在慢性心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)(xn l shui
21、ji)(xn l shui ji) 中的应用中的应用对利尿剂和血管扩张剂无反应者超滤与速尿相比较,有效血容量的改变更为稳妥纠正其它生化异常延长(ynchng)等待心脏移植时间第29页/共43页第二十九页，共44页。CRRTCRRTCRRTCRRT在肝性脑病中的应用在肝性脑病中的应用(yngyng)(yngyng)(yngyng)(yngyng)精确地控制容量,电解质和酸碱平衡清除大量炎症介质,改善(gishn)SIRS有足够时间让肝组织再生为肝移植创造条件提高存活率第30页/共43页第三十页，共44页。CRRTCRRTCRRTCRRT在药物中毒中的应用在药物中毒中的应用(yngyng)(yng
22、yng)(yngyng)(yngyng)超滤液中有所有的药物重度药物中毒应不失时机地选择CRRT药物清除率与超滤率呈正相关，与蛋白结合(jih)率呈反相关高通量滤器有不同程度的吸附功能，从而提高清除率第31页/共43页第三十一页，共44页。透析方式(fngsh)的选择表 ： ARF时 透 析 方 式 (fngsh)的 选 择 （ Mehta： DialysisTransplantation）指 征 临床诊断 透析方式(fngsh)单纯ARF肾毒性抗生素IHD、PD清除液体心源性休克，心肺短路SCUF、CVVH尿毒症复杂的ARFCRRT （CVVHD、CVVH、CVVHDF）、IHD颅内压增高蛛
23、网膜下出血CRRT （CVVH、CVVHDF）肝肾综合征休克（败血症、ARDS）CRRT（CVVH、CVVHDF）营养烧伤CRRT(CVVHD、CVVHDF、CVVH)中毒茶碱、巴比妥HP、IHD、CVVHD电解质紊乱严重高钾血症IHD、CVVHD第32页/共43页第三十二页，共44页。CRRT应用应用(yngyng)前景前景精确调控液体平衡,保持血流动力血稳定,对心血管功能影响较小,机体内环境稳定,便于积极的营养合支持治疗直接(zhji)清除致病性炎性介质和肺间质水肿,有利于通气功能的改善和肺部感染的控制,以及微循环和细胞摄取氧能力的改善第33页/共43页第三十三页，共44页。CRRT应用应
24、用(yngyng)前景前景CRRT作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展( jnzhn),是近20年来血液净化领域最新成就之一,已成为治疗重症ARF的主要方法,其应用范围以从肾脏疾病扩展到SIRS,ARDS,MODS,急性坏死性胰腺炎,慢性充血性心力衰竭,挤压综合症等.第34页/共43页第三十四页，共44页。CRRT实施实施(shsh)建立血管通路建立血管通路- 建立和维持一个建立和维持一个(y )良好的血良好的血液循环通路是保证液循环通路是保证CRRT顺利进行和顺利进行和透析充分的首要条透析充分的首要条件件- 血管通路血管通路 颈内静脉颈内静脉 股静脉股静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉第35页/共
25、43页第三十五页，共44页。CRRT准备准备(zhnbi)一般一般(ybn)物品准物品准备备CRRT机机滤器滤器液体准备（备预冲液、液体准备（备预冲液、透析液、置换液）透析液、置换液）病人准备病人准备第36页/共43页第三十六页，共44页。CRRT上机操作程序上机操作程序(chngx)开机开机选则病人选则病人(bngrn)选择治疗模式选择治疗模式按装管道按装管道准备溶液准备溶液预冲管道预冲管道设置流速设置流速调整抗凝剂调整抗凝剂病人病人(bngrn)上机上机第37页/共43页第三十七页，共44页。CRRT治疗治疗(zhlio)中的监测中的监测CRRT监测监测(jin c)记录记录第38页/共4
26、3页第三十八页，共44页。CRRT治疗治疗(zhlio)注意事项注意事项抗凝剂的使用（观察滤器有无凝血的指标：滤器内血色是抗凝剂的使用（观察滤器有无凝血的指标：滤器内血色是否逐渐变暗，超滤率逐渐减慢）否逐渐变暗，超滤率逐渐减慢）合理按排输液合理按排输液基础护理基础护理血管血管(xugun)通路的维护通路的维护第39页/共43页第三十九页，共44页。CRRT治疗中血管治疗中血管(xugun)通路通路切勿将导管移进移出敷料必须让皮肤透气（避免产生温室效应），敷料在有需要时更换导管的出口切勿打开，必要时必须在除去帽子(mozi)后立即接上无菌针筒，或以新的肝素帽将导管封闭清洁延伸管时，使用含碘的消毒
27、剂，避免使用含酒精的消毒剂第40页/共43页第四十页，共44页。结束语连续血液净化的目的是在增加透析剂量的同时又提高治疗的生理性，以保持适当的病理平衡。透析间隔的时间越长，波动的幅度越大，对机体内环境的影响也越大，不利于各脏器功能的恢复。因此寻求影响各脏器功能恢复的因素，以及这些因素允许波动的幅度，如尿素等代谢毒素应维持在什么(shnme)水平，间歇期水负荷与酸碱紊乱可波动多大范围等是今后临床研究中的重要课题。第41页/共43页第四十一页，共44页。谢谢第42页/共43页第四十二页，共44页。感谢您的观看(gunkn)！第43页/共43页第四十三页，共44页。内容(nirng)总结CRRT发展史。广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域。原来血浆中浓度低于置换液浓度的物质，最终浓度上升。2. 代谢产物堆积(氮质血症)清除代谢产物。3. 严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡。7.炎症反应清除或吸附炎症介质。可疑的尿毒症毒素器官受累（如心包炎、脑病、神经病及肌病等）。调节水电解质和酸碱平衡、排出(pi ch)多余水分、清除代谢产物。感谢您的观看第四十四页，共44页。
