上消化道出血的诊治1

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1、上消化道出血的诊治上消化道出血的诊治(1)(1)一、概念屈氏韧带以上消化道的出血2二、病因 消化性溃疡消化性溃疡 食管、胃底静脉曲张食管、胃底静脉曲张破裂破裂 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 门脉高压性胃病门脉高压性胃病 消化道肿瘤消化道肿瘤 胆道出血胆道出血 Mallory-WeissMallory-Weiss综合征综合征( (食管贲门黏膜撕裂食管贲门黏膜撕裂综合征综合征) ) Dieulafoy Dieulafoy 病病( (杜氏病杜氏病) ) Budd-ChiariBudd-Chiari综合征综合征 残窦综合征残窦综合征 异位胰腺异位胰腺 Zollinger-EllisonZollinge

2、r-Ellison综合综合征征3常见的上消化道出血病因（1）消化性溃疡4 常见的上消化道出血病因（2）食管、胃底静脉曲张5 常见的上消化道出血病因（3）急性胃粘膜病变6常见的上消化道出血病因（4）胃癌7 少见的上消化道出血病因（1）十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血8 少见的上消化道出血病因（2）肝动脉胆管瘘肝动脉胆管瘘肝动脉胆管瘘肝动脉胆管瘘 患者因肝右叶巨块型肝癌行TAE术, 术 中肝动脉造影见肝管及胆囊显影。9 少见的上消化道出血病因（3）十二指肠降部平滑肌肉瘤，溃烂伴出血10 少见的上消化道出血病因（4）胃底近贲门部Dieulafoy溃疡出血11 少见的上消化道出血病因（5）食管中

3、段憩室并反复上消化道出血12 少见的上消化道出血病因（6）胃窦部异位胰腺并间断出血13 少见的上消化道出血病因（7）食管中段鸡骨嵌顿并少量呕血14 少见的上消化道出血病因（8）十二指肠降始部异位胰腺15 少见的上消化道出血病因（9）十二指肠水平段低分化腺癌并出血16 少见的上消化道出血病因（10）胃底平滑肌瘤溃烂出血17诊诊 断断 思思 路路是上消化道出血吗是上消化道出血吗?出了多少血出了多少血?出血停止了吗出血停止了吗?什么原因引起的出血什么原因引起的出血?18上消化道出血的确立上消化道出血的确立呕血和黑粪呕血和黑粪,失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭,血和粪便血和粪便 的检查的检查早期识

4、别早期识别: 直肠指诊直肠指诊排除消化道以外的病因排除消化道以外的病因: 咯血、口鼻咽出血、咯血、口鼻咽出血、 食物或药物（单抗）食物或药物（单抗）19出血量的估计出血量的估计粪便隐血试验阳性粪便隐血试验阳性 每日消化道出血每日消化道出血510ml黑粪黑粪 50100ml 呕血呕血 250500ml出现全身症状出现全身症状 400500ml周围循环衰竭周围循环衰竭 1000mlv最有价值最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现v动态观察血压和心率20出血是否停止出血是否停止继续出血或再出血的表现继续出血或再出血的表现:反复呕血或黑粪反复呕血或黑粪周围循环衰竭经治疗后无改善或波动周围循环衰竭经治疗

5、后无改善或波动肠鸣音亢进肠鸣音亢进HbRBC继续下降继续下降,Ret持续升高持续升高补液与尿量足够的情况下补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或血尿素氮持续或 再次升高再次升高出血后出血后48小时以上未再继续出血小时以上未再继续出血,再出血可能性小再出血可能性小;既往有大出血史、本次出血量大、既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量小时内反复大量 出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动 脉硬化者脉硬化者,再出血可能性大再出血可能性大21出血的病因出血的病因v病史病史v实验室检查实验室检查v胃镜胃镜:首选急诊胃镜检查首选急诊胃镜检查(

6、2448hr)vX线钡餐线钡餐 v其他其他:选择性动脉造影选择性动脉造影22三、临床表现呕血与黑粪急性失血所致的表现发热氮质血症血象变化原发病表现23呕血24黑粪25胃管内引流出血性液体26休克及昏迷胃大切胃空肠吻合术后上消化道大出血, 合并休克、金葡败血症、ARDS、急性肾衰及深昏迷。27四、诊断与鉴别诊断（一）大量出血的早期识别头晕、心慌、出冷汗呕血与黑粪无呕血、黑粪时的其它表现与咯血、深色大便的鉴别28四、诊断与鉴别诊断（二）出血量的估计 便潜血阳性呕吐物和黑便的性状与量急性循环衰竭的表现血红蛋白测定29四、诊断与鉴别诊断（三）出血是否停止的判断 有无再呕血大便的色、量及次数血压、脉搏、

7、肠呜音及尿量情况尿素氮测定胃管监测30四、诊断与鉴别诊断（四） 出血的病因诊断出血的病因诊断 1. 1.病史、症状、体征病史、症状、体征2. 2.实验室检查：胃液分析、胃泌素测定实验室检查：胃液分析、胃泌素测定3. 3.上消化道内镜检查上消化道内镜检查4. 4.线钡餐检查线钡餐检查5. 5.选择性动脉造影选择性动脉造影6. 6.锝锝99m99mTcTc腹部扫描腹部扫描7. 7.超声内镜检查超声内镜检查8. 8.超、检查超、检查31五、治疗（一）一般急救治疗休息休息镇静镇静吸氧吸氧严密观察生命体征严密观察生命体征32五、治疗（二）积极补充血容量33五、治疗（三）止血措施口服止血药口服止血药 云南

8、白药、凝血酶云南白药、凝血酶下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留静脉止血药物静脉止血药物 止血敏、止血芳酸、维生素止血敏、止血芳酸、维生素1 1制酸剂的使用制酸剂的使用 洛赛克洛赛克 、西米替丁、雷尼替丁、西米替丁、雷尼替丁血管加压素的使用血管加压素的使用 垂体后叶素垂体后叶素34止血药物35止血药物36抑酸药保持胃内pH6是止血关键胃内胃内pHpH值对凝血有影响值对凝血有影响止血需要最佳的胃内止血需要最佳的胃内pHpH止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂制酸剂37对制酸剂的要求 快速升高快速升高pHpH6.06.0，并能持

9、续维持，并能持续维持 推荐应用推荐应用PPIPPI，而，而H2RAH2RA不能可靠和恒定升高不能可靠和恒定升高pHpH6.06.0 多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPIPPI可收可收到较好的临床效果到较好的临床效果 降低再出血率降低再出血率 降低输血量降低输血量 降低住院天数降低住院天数 降低死亡率降低死亡率38胃内pH对凝血机制的影响 理论基础理论基础 止血过程为高度止血过程为高度pHpH敏感性反应敏感性反应 H+ H+ 胃蛋白酶元胃蛋白酶元 胃蛋白酶胃蛋白酶 血凝块溶解血凝块溶解 不易止血或再出血不易止血或再出血 H+ H+ 血小板聚集率下

10、降（解聚）血小板聚集率下降（解聚） 不易止血或再出血不易止血或再出血39胃内 pH 对止血过程的影响 酸性环境不利止血酸性环境不利止血pH 7.0 pH 7.0 止血反应正常止血反应正常 pH 6.8 pH 6.8 以下以下 止血反应异常止血反应异常 pH 6.0 pH 6.0 以下以下 血小板解聚血小板解聚 CT CT延长延长4 4倍以上倍以上 pH 5.4 pH 5.4 以下以下 血小板不能聚集及发生凝血血小板不能聚集及发生凝血pH 4.0 pH 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解40抑制胃酸治疗上消化道出血持续维持胃内pH在6以上 部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集

11、功能 使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效巩固内镜治疗疗效41五、治疗（四） 生长抑素及生长抑素及 其类似物其类似物 思他宁思他宁(Stilamin)(Stilamin) 善宁善宁 (Sandostatin) (Sandostatin) 大剂量静注生长抑素大剂量静注生长抑素抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌减少内脏血流减少内脏血流 （理论上有效的止血药）（理论上有效的止血药）42生长抑素类43抗纤溶药物 荟萃分析显示止血环酸荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率不能降低再出血率可减少手术趋势可减少手术趋势降低死亡趋势降低死

12、亡趋势44五、治疗（五）内镜下治疗内镜下喷洒止血药去甲肾上腺素去甲肾上腺素5%5%孟氏液孟氏液生物蛋白胶生物蛋白胶电凝、激光、微波、银夹止血45早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法n n早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变n n出血后出血后242448h48h内完成内完成n n备好止血药物与器械备好止血药物与器械n nP P120120次次/ /分；收缩压分；收缩压90mmHg90mmHg（或较基础压（或较基础压30mmHg30mmHg）；）； HbHb50g/L50g/L者不宜检查者不宜检查n n术中监护术中监护n n仔细检查容易遗漏的部位，如有两

13、个病变，应仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶判断哪个是出血灶46内镜检查 时机出血量相对较少者：半择期内镜检查时机出血量相对较少者：半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查大出血者：紧急内镜检查 条件血压和中心静脉压稳定条件血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸有条件可气管插管，以防误吸 目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位识别出血部位施行治疗施行治疗47内镜止血指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡患者喷射状喷射状渗血性活动性出血渗血性活

14、动性出血有血管裸露有血管裸露有血凝块附着有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点溃疡内有黑或红色出血点内镜止血治疗内镜止血治疗不需内镜治疗不需内镜治疗48内镜下喷洒止血药止血（孟氏液）十二指肠Dieulafoy溃疡出血内镜下止血活动出血 出血减少 出血停止49内镜下应用止血夹治疗活动出血胃底活动出血 用止血夹止血 出血停止50止血夹51止血夹52注射止血治疗 首选首选首选首选110000110000110000110000肾上腺溶液肾上腺溶液肾上腺溶液肾上腺溶液出血点周围出血点周围出血点周围出血点周围4 4 4 4点注射及注入出血血管点注射及注入出血血管点注射及注入出血血管点

15、注射及注入出血血管注射剂量注射剂量注射剂量注射剂量4 4 4 416ml16ml16ml16ml初次止血率初次止血率初次止血率初次止血率96%96%96%96%再出血发生率再出血发生率再出血发生率再出血发生率15.2%15.2%15.2%15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）致注射部位组织坏死的危险性）致注射部位组织坏死的危险性）致注射部位组织坏死的危险性） 局部注射无水乙醇，并不优于局部注射无水乙醇，并不优于局

16、部注射无水乙醇，并不优于局部注射无水乙醇，并不优于110000110000110000110000肾上腺肾上腺肾上腺肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性 局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便凝血酶有效，但操作不简便凝血酶有效，但操作不简便凝血酶有效，但操作不简便53五、治疗（六）内镜下硬化剂治疗硬化剂的选择硬化剂的选择 无水酒精无水酒精

17、 乙氧硬化醇乙氧硬化醇 高渗盐水高渗盐水 组织胶组织胶 HistoacrylHistoacryl THTH胶胶适应症适应症 点状出血点状出血 血管畸形血管畸形 静脉曲张静脉曲张并发症并发症 出血、穿孔、感染出血、穿孔、感染 食管狭窄食管狭窄 异位栓塞异位栓塞54五、治疗（七）内镜下套扎治疗六连发皮圈套扎术六连发皮圈套扎术透明帽尼龙圈套扎术透明帽尼龙圈套扎术55六连发套扎器56硬化剂注射及套扎模式图57食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗(透明帽尼龙圈套扎术)治疗前 治疗中58五、治疗（八） 双气囊三腔管压迫止血双气囊三腔管压迫止血 优点优点: :止血确实止血确实 缺点缺点: : 痛苦痛苦 并发症多

18、并发症多( (吸入性肺炎吸入性肺炎, , 窒息窒息, ,食管粘膜坏死食管粘膜坏死, , 心律失常等心律失常等) ) 早期再出血率高早期再出血率高 不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施不推荐作为首选治疗措施59 肝癌术后二年肝癌术后二年, , 食管静脉破裂出血食管静脉破裂出血60内镜诊疗后的后续处理 仍需密切监护仍需密切监护BPBP、P P、尿量、尿量 重点观察有无再出血或继续出血重点观察有无再出血或继续出血 4 46h6h，血液动力学稳定者可饮食或流质，血液动力学稳定者可饮食或流质 无须延长进食时间无须延长进食时间61是否需要复查内镜？ 指征指征有活动性再出血的证

19、据有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血、新鲜的黑便或呕血、BPBP、PP、CVPCVP初次内镜治疗疗效不确切初次内镜治疗疗效不确切121224h24h后可追加治疗后可追加治疗62五、治疗（九）线引导下的介入治疗导管下药物灌流导管下药物灌流明胶海棉、弹簧钢圈栓塞明胶海棉、弹簧钢圈栓塞经颈静脉肝内门腔分流术（）经颈静脉肝内门腔分流术（）经皮门脉穿刺胃左静脉栓塞术（）经皮门脉穿刺胃左静脉栓塞术（）63线下 介入治疗-TIPSTIPS示意图64线下 介入治疗-TIPSTIPS示意图65线下 介入治疗-TIPSTIPS术66线介入治疗胃十二指肠动脉栓塞十二指肠球部溃疡患者，腹腔干造影见胃十二指肠动脉有造

20、影剂外渗，栓塞胃十二指肠动脉后出血停止。67六、外科手术指征：内镜治疗不能有效止血指征：内镜治疗不能有效止血时间：避免午夜清晨时间：避免午夜清晨7 7时间手术时间手术术者：有经验的麻醉师有经验的外科术者：有经验的麻醉师有经验的外科医师医师术式：胃溃疡据大小、部位术式：胃溃疡据大小、部位胃大部胃大部切除老年者、身体状况不佳切除老年者、身体状况不佳简化手术，简化手术，局部切除，缝合溃疡局部切除，缝合溃疡68上消化道出血上消化道出血（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）（呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）鉴别出血病因鉴别出血病因（既往病史、临床表现、内镜检查）（既往病史、临床表现、内镜检查）评估失血量及判断活

21、动性出血情况评估失血量及判断活动性出血情况（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）评估病情并分级（再出血率、病死率）评估病情并分级（再出血率、病死率）（临床特征、内镜特征）（临床特征、内镜特征）低危低危门诊门诊/普通病房普通病房加强监护病房加强监护病房高危高危诊诊治治流流程程69内镜治疗内镜治疗（肾上腺素注射、热凝、血管夹）（肾上腺素注射、热凝、血管夹）后续治疗及随访后续治疗及随访药物治疗药物治疗（静脉大剂量（静脉大剂量PPIsPPIs）液体复苏液体复苏（晶体液、晶体液和血液）（晶体液、晶体液和血液）监测监测（出血征象和生命体征）（出血征象和生命体征）重复内镜治疗重复内镜治疗经血管造影介入治疗经血管造影介入治疗止血治疗止血治疗手术治疗手术治疗失败失败失败失败成功成功成功成功成功成功70谢 谢！71结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！72