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1、麻醉工作中的临床思维根据临床病例讨论如何建立良好的临床思维习惯中山医院麻醉科 薛张纲这是几乎每天发生在工作中的情形l老年病人，患有胃癌，需要行胃癌根治术。病人长期患有高血压病，口服降压药物l外科医生术前请心内科和麻醉科会诊l我们会有什么样的表现呢？心内科会诊意见ll印象：胃癌，原发性高血压期l意见外科手术无绝对禁忌术中和术后加强监测术中注意控制补液量，避免液体过量和不足本科愿随访当我们遇到问题时，还能冷静思考吗？l男性，可疑冠心病史。术前检查阴性l诊断为肺癌，行肺叶切除术l全麻下手术，经过顺利，术中无任何异常l术毕处理用新斯的明阿托品拮抗约5分钟出现窦性心动过缓，约40 bpm，血压正常立即给
2、予异丙肾上腺素40、40、80 g室颤，立即CPR治疗经过（cont）l复苏成功，血压较低用多巴胺，去甲肾上腺素等维持。此时心电图正常l6小时后出现前壁心肌梗死的心电图表现l心内科行冠脉造影，发现冠脉堵塞，遂行PTCA + stentl病人终于得救，痊愈出院疑问：是心肌梗死导致病人心跳停止的吗？病例1，病史简介l患者女性，24岁，停经6个月，双下肢水肿1个月加剧4天伴少尿，拟诊孕24 4/7周，外院诊断：妊高症，先兆子痫，心衰。给予解痉利尿治疗无效，于2003-12-4由外院转入l既往患者无高血压史，无传染病及药物过敏史入院体检l全身浮肿 +，无头晕、眼花和胸闷抽搐l双下肢和会阴部水肿lHR
3、164 bpm，律齐，BP 190/110 mmHgl体温 39.3l双肺听诊无干、湿罗音，RR 20 bpml眼底检查：A:V=1:3，局部末梢1:4，小动脉痉挛实验室检查总蛋白：43g/L，白蛋白 20g/L，ALP：230mmol/LWBC：20.9109；中性粒细胞 91.9%，尿蛋白+X线：肺纹理增粗，心衰表现，余（-）诊断和治疗l妇产科诊断：妊高症，先兆子痫，低蛋白血症，心衰可能l处理：硫酸镁4 g IV，1 g/hr；速尿20 mg IV；白蛋白10 g静脉注射问题一l妊娠高血压综合征l通过妇产科治疗，预期将达到什么效果？妊娠高血压综合征l轻度血压轻度升高n在孕20周后血压开始升
4、高达130/90 mmHg以上，或较原先血压超过30/15 mmHg水肿，每周体重增加超过0.5 kg微量蛋白尿l中度l重度妊娠高血压综合征l轻度l中度血压继续升高，但不超过160/110 mmHg，尿蛋白（+），或伴有水肿l重度妊娠高血压综合征l轻度l中度l重度BP 160/110 mmHg，尿蛋白（+）（+），水肿程度不一l先兆子痫：患者出现头痛，眼花和恶心等自觉症状，行将发生抽搐l子痫：进而有抽搐发作，或伴有昏迷l当天20:30病人出现紫绀，SpO2最低到53%，血气分析pH：7.47，PaCO2：28.3 mmHg，PaO2：53mmHg；HR：158次/分，BP：202/90 mmH
5、g， SpO2 83%，R：37次/分l心内科会诊：急性心衰，给西地兰0.2 mg，硝酸甘油10 mg加酚妥拉明10 mg共250 ml静滴。经处理20:35 SpO2：96%；BP 190/93 mmHgl12月5日 BP：202/90 mmHg，SpO2 83%；RR：37次/分；T38。WBC：10.2109 个/Ll西地兰总量 1.0 mgl妇产科和心内科讨论，决定终止妊娠问题二l针对妊高症和急性心衰的治疗为何难以奏效？病人进入手术室准备进行剖腹取胎，体格检查时发现甲状腺弥漫性肿大度问题三l现在你是否已经怀疑先前的诊断了？你有新的补充吗？l需要修改治疗方案吗？为什么？l急查甲状腺功能：
6、T3：5.6 nmol/L；T4：320 nmol/L；FT3：19.7 pmol/L ；FT4 100 pmol/L ；TSH 320nmol/L；FT3：14.6 pmol/L ；FT496.6 pmol/L l12月10日腹部水肿消失l12月11日HR 96 bpm，Bp 160/90 mmHg，T 36.8，RR 20 bpml12月18日HR 82 bpm，Bp 156/85 mmHg，T 37.5复查甲状腺功能T3：2.6nmol/L；T4：196.3nmol/L；FT3：5.9 pmol/L ；FT4 34.5 pmol/L ；尿蛋白+l引产终止妊娠思考问题（不讨论）l妊娠合并甲
7、状腺机能亢进症会有哪些病理生理改变和主要并发症？病例2l患者李 ，男，70岁l入院诊断：直肠癌，拟行直肠癌根治术l既往史中有慢支20余年，活动后有胸闷气促l查体：患者须高枕卧位；体温37.8，BP130/80 mmHg，HR 101 bpm，呼吸22 bpm；桶状胸明显；听诊两肺散布哮鸣音，右肺底可闻及细湿罗音。心律齐，未闻及杂音；双下肢凹陷性水肿至膝关节水平肺功能检查常规Spirometer检查VC = 1610ml VC% = 48%RV = 2315ml RV/TLC = 59%MMV = 36128ml MMV% = 35%FEV1 = 840ml FEV1/FVC = 55.9%DL
8、CO = 3.93ml/mmHg/mmDLCO% = 50.6%l血气分析pH = 7.352PaCO2 = 53.2 mmHgPaO2 = 53.0 mmHgHCO3 = 29.6 mmol/LBE = 2.2 mmol/Ll肺功能诊断以阻塞为主的严重的混合性通气功能障碍，通气失代偿，手术风险极大l动态心电图及心超未发现明显异常lEF = 65%术前准备l延期手术l控制肺部感染l气道解痉口服舒氟美，安可来，沐舒坦气道喷雾喘乐宁，爱喘乐，必可酮l湿化气道l改善心功能口服地高辛，双克、安体舒通l激励型肺量仪训练l体能训练，症状自限的登楼运动，要求最好一次最好能登4个楼层以上l适应性NPPV训练，
9、采用PSV模式（压力支持15cmH2O），正压面罩通气。l持续低流量氧疗l两周后随访患者自觉症状明显改善，可平卧，体温正常，听诊两肺，未闻及哮鸣音和湿罗音。双下肢水肿消退复查血气分析和运动试验 l复查血气pH=7.38 PaCO2=47.7mmHg PaO2=61mmHgHCO3=28.5mmol/L BE=2.5mmol/L l登楼试验：患者在90秒内不间断登上4个楼层，SpO2由90%降至84%运动前PaCO2 47.7 mmHg，运动后PaCO252 mmHg l综合意见经过抗感染治疗，患者一般情况得到改善，尤其是心功代偿良好。运动耐量提示患者可以耐受中下腹部手术登楼试验提示患者在高应激
10、状态下出现呼吸衰竭的可能性极大。术后须机械通气支持治疗l手术（Dixons术）在硬膜外复合全麻进行l术后拔除气管导管送入SICUl术后当天即开始进行无创面罩正压通气l正压通气每日8-12小时，间隔2小时交替进行，晚间持续NPPV。l次日清晨随访血气l逐渐减少NPPV支持时间直至不用NPPV支持时PaCO2稳定在50mmHg左右l加强气道湿化和排痰治疗l加强气道解痉治疗l术后第4日即鼓励患者下床活动lSICU治疗10日后回普通病房术后（天）12345pH7.3047.3817.3607.2917.352PaCO258.952.550.859.650.2PaO264827678100HCO329.
11、231.1262929.4病例3l黄，男 68 岁l反复咳嗽咳痰，痰中带血lCT提示右下肺MTl平素有慢支、肺气肿病史l活动量可，登5楼无气促术前肺功能检查结果VC 3750mlVC% 88%RV 3450mlRV/TLC 47%Vmax 3.8L/sDLCO% 76%MVV 78498mlMMV% 65%FEV1 2240mlFEV1/FVC 63%pH 7.430PaCO2 40.4PaO2 81HCO3 27.2根据肺功能报告可以获得的结论l轻度阻塞性通气障碍l右下肺根治术可以胜任他需要安装临时起搏器吗？病例1l男性，43岁，因反复右上腹疼痛10月，B超示“胆囊炎，胆囊结石”拟LC手术l
12、Bp 110/80 mmHg, HR 65 bpml既往体健，无任何疾病史，无烟酒嗜好l门诊心电图检查窦性心律频发室性早搏l心内科会诊（8月21日）建议行Hotter检查，以排除恶性心律失常lHotter检查结果基础心律为窦性，最高102 bpm，最慢45 bpm单个房早7次单个室早2178次，平均91次/hr（1.5次/min）长R-R间期11次，1.5 2.1 s，其中2 s共5次，一次阻滞性房早，4次为度型AVB未见缺血性ST-T改变l心内科建议超声心动图检查（8月27日）静息状态下未见异常l心内科建议安装临时起搏器l9月1日上午安装临时起搏器中午行LC术傍晚拔除临时起搏器手术过程顺利，
13、麻醉时间40分钟，术中关闭起搏器。9月1日全天未见室性早搏病例2l男性病人，76岁。因胃癌拟行胃癌根治术。患者既往体健，无心脏病史，有高血压病史，服用复方降压片后血压控制良好l术前ECG检查：完全性右束支传导阻滞伴左前分支传导阻滞l外科请心内科和麻醉科会诊l您有什么建议？植入起搏器指征1.完全性房室传导阻滞心动过缓伴有症状充血性心衰心律失常需药物治疗停搏期3.0秒或基本节律40 bmp2.度AVB有症状，心动过缓3.双束支传导阻滞，有症状的心动过缓以及间隙或完全房室传导阻滞4.双束支传导阻滞，有症状伴间隙度型AVB5.窦房结功能不全，心动过缓已引起症状6.急性心肌梗塞后，持续性度AVB或完全性
14、传导阻滞双束支传导阻滞术前是否需要装起搏器？ 术前无任何症状，房室结功能良好，麻醉期间极少CAVB，因此，不必安装起搏器。我们的资料及综合8篇文献（339例）慢性双束支传导阻滞病人，仅一例围手术期发展成CAVB，出现在气管插管时，且为一过性病例3 - 病史l患者女性，80岁，71.5kg，体检发现乳房肿块，入院治疗l高血压、糖尿病史多年，服硝苯地平和消心痛。血压控制在140 150/80 90 mmHg，服达美康后血糖控制近正常范围。四年前因“窦缓”行起搏器植入l胸片示心影增大l血气分析pH 7.369, PaO279 mmHg, PaCO238.2 mmHg, BE -0.3l术前请麻醉科和
15、心内科会诊病例3- 病史，心内科会诊意见l 心内科会诊冠心病，房室传导阻滞，高血压病，糖尿病型，永久起搏器，起搏心律，心率63 bpml意见 患者起搏器依赖型（自身心率约30 40 bpm），故术中、术后不能影响起搏器正常工作，建议禁用或慎用电刀患者年龄较大，心血管危险因素多，心影大，手术风险大，须向家属交待病例3 - 病史，麻醉科会诊意见l麻醉科会诊登三楼无气急，无下肢水肿，无夜间阵发性呼吸困难体检 神清、合作，血压140/85 mmHg，心率68 bpm，律齐，两肺呼吸音清l意见根据病史、体检认为ASA 级，心功能级，行乳癌根治术无麻醉禁忌术中、术后维持血流动力平稳。术中监测血压、心率、氧
16、饱和度和血糖，预防低血压问 题l你认为麻醉科的会诊意见得当吗？l我们应当如何会诊这样病人如何管理好起搏器术中能使用电刀和电凝吗？安装起搏器后的病人应当如何处理安装起搏器病人的评估和处理程序 1. 了解原发疾病以及病人对起搏器的依赖程度 2. 了解起搏器：类型和功能等 3. 了解病人目前的症状和心功能状况 4. 了解外科情况，手术部位与起搏器的关系等 5. 调整起搏器：频率和工作方式等。关闭特殊功能 6. 术中监测：脉搏，动脉压和心音等 7. 术后心内科专科会诊常用心脏起搏器的分类位置 IIIIIIIVV代码字母起搏心腔感知心腔反应方式程控与频率适应方式抗心律失常功能 O = 无 O = 无 O
17、 = 无 O = 无 O = 无 A = 心房 A = 心房 T = 触发 P = 简单程 控功能 P = 抗心动过速起搏 V = 心室 V = 心室 I = 抑制 M = 多程控功能 D = 双腔 D = 双腔 D = 兼有 C = 遥测 S = 电转复 R = 频率适应 D = 兼有（P+S）安装起搏器后使用电凝的指南1.安放电极板时需注意勿将起搏器置于电刀和电极板所构成的回路内2.电凝器两极之间的连线与起搏器两极之间的连线应相互垂直3.请外科大夫不要将电刀接触起搏器4.使用最小的有效电流5.使用双极电凝安装起搏器后使用电凝的指南（CON）6.电刀应离开起搏器15cm7.必要时考虑将起搏器调整为VOO或DOO方式。记住：在可以时恢复原来的设置（取消VOO或DOO设置）8.若起搏器使用单极感应时，可以将其调整为双极感应9.若停止起搏，则可以使用磁铁
