肾结石+多囊肾病例讨论

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1、肾结石病例讨论肾结石病例讨论2009年10月262 病例病例 男性，男性，53y53y，09.10.1509.10.15入院入院 主诉：右腰部隐痛伴血尿主诉：右腰部隐痛伴血尿2020日日问题： 需要补充哪些病史？3 现病史现病史-1-1 3 3年前出现无明显诱因的左腰部绞痛，数小年前出现无明显诱因的左腰部绞痛，数小时后自行缓解。无尿频、尿急、尿痛，无时后自行缓解。无尿频、尿急、尿痛，无发热、恶心、呕吐，于当地医院做发热、恶心、呕吐，于当地医院做B B超检查超检查发现双侧肾结石，给与药物排石治疗，自发现双侧肾结石，给与药物排石治疗，自诉发现有少量细小结石颗粒排出，后症状诉发现有少量细小结石颗粒排

2、出，后症状缓解。缓解。 以后约半年发作一次，症状同前，服用排以后约半年发作一次，症状同前，服用排石颗粒石颗粒+ +抗炎治疗后缓解。抗炎治疗后缓解。 1010个月前再发左侧腰痛，较之前剧烈，个月前再发左侧腰痛，较之前剧烈，B B超超示结石变大（具体不详），给与示结石变大（具体不详），给与ESWLESWL治疗治疗后缓解。后缓解。4现病史现病史-2-2 2020天前，无明显诱因出现右腰部隐痛，疼痛天前，无明显诱因出现右腰部隐痛，疼痛向同侧腹股沟区及睾丸放射，伴全程肉眼血向同侧腹股沟区及睾丸放射，伴全程肉眼血尿，多于运动后出现，为鲜红色，无尿频、尿，多于运动后出现，为鲜红色，无尿频、尿急、尿痛及排尿困

3、难，无发热、恶心、呕尿急、尿痛及排尿困难，无发热、恶心、呕吐。于我院门诊行腹腔平扫吐。于我院门诊行腹腔平扫CTCT示双肾结石、示双肾结石、多囊肾，门诊于抗炎、解痉、止血等对症处多囊肾，门诊于抗炎、解痉、止血等对症处理，上述症状明显好转。患者为进一步诊治理，上述症状明显好转。患者为进一步诊治由门诊收入院。由门诊收入院。 患病以来，患者食欲精神可，小便同前述，患病以来，患者食欲精神可，小便同前述，大便正常，体重无明显变化。大便正常，体重无明显变化。5 既往史：高血压既往史：高血压5 5年，最高年，最高200/200/，服药，服药控制在控制在130140/90100130140/90100；多囊肾；

4、多囊肾3030年，年，阑尾炎切除术阑尾炎切除术4646年。年。 个人史：吸烟个人史：吸烟1010支支* *3030年，不喝酒，无过年，不喝酒，无过敏史敏史 家族史：多囊肾家族史：多囊肾 体格检查：体格检查：T 36.8T 36.8,P 90/min,R ,P 90/min,R 16/min, BP 153/108mmHg.16/min, BP 153/108mmHg.余无异常。余无异常。问题： 初步诊断？6 入院诊断：双肾结石入院诊断：双肾结石 多囊肾多囊肾 高血压病高血压病 3 3级级 极高危极高危 阑尾切除术后阑尾切除术后问题： 鉴别诊断？需要做哪些检查？7鉴别诊断鉴别诊断 肾结石肾结石

5、绞痛绞痛+ +血尿血尿+ +影像学影像学 多囊肾多囊肾 B B超，超，CTCT 泌尿系统肿瘤泌尿系统肿瘤 肾，肾盂，输尿管，膀胱，前列腺肾，肾盂，输尿管，膀胱，前列腺 泌尿系统感染泌尿系统感染 发热，血、尿发热，血、尿WBCWBC 肾结核肾结核 低热，低热，IVUIVU肾盏虫蚀样改变，尿涂片找结核肾盏虫蚀样改变，尿涂片找结核菌，菌，PPDPPD，结核病史，结核病史 前列腺增生前列腺增生 下尿路症状，直肠指诊，前列腺下尿路症状，直肠指诊，前列腺B B超超 胡桃夹现象（左肾静脉压迫综合征胡桃夹现象（左肾静脉压迫综合征 ）一般是直立性）一般是直立性血尿，平卧位消失，多见于较为瘦高的青少年，血尿，平卧

6、位消失，多见于较为瘦高的青少年，3030岁以上者少见。彩超岁以上者少见。彩超 肾小球疾病肾小球疾病 蛋白尿，尿相差蛋白尿，尿相差 药物性药物性8 入院检查入院检查1.1.入院常规入院常规 血常规、血生化，尿常规血常规、血生化，尿常规+ +流式尿沉渣分析，流式尿沉渣分析，便常规便常规+OB+OB，血型，凝血相，感染三项，乙肝，血型，凝血相，感染三项，乙肝两对半两对半 胸片，心电图胸片，心电图2.PSA2.PSA3.3.腹部腹部B B超超 平扫腹部平扫腹部CTCT 逆行肾盂造影（逆行肾盂造影（RPRP）问题： RP适应症？为什么没做IVU？9+1011 B B超超1213 腹部平扫腹部平扫CTCT

7、1415161718 RP RP 19202122 治疗治疗 降压降压 缬沙坦缬沙坦 降血糖降血糖 阿卡波糖阿卡波糖 排石排石问题： 如何排石？23 流行病学流行病学 尿石症是泌尿外科的常见病。人群患尿石症是泌尿外科的常见病。人群患病率为病率为1%5%1%5%，是一种终生性疾病，复发率，是一种终生性疾病，复发率很高，很高，1010年约为年约为50%50%。好发年龄在。好发年龄在30503050，男女之比约为男女之比约为2.32.3：1 1，具有明显的地理分，具有明显的地理分布特性，社会经济水平影响也较大。上尿布特性，社会经济水平影响也较大。上尿路结石和下尿路结石大约各占路结石和下尿路结石大约各

8、占95%95%和和5%5%。24 结石形成的危险因素结石形成的危险因素1 1代谢异常代谢异常 尿液酸碱度，高钙血症，高草酸血症，高尿酸血症，尿液酸碱度，高钙血症，高草酸血症，高尿酸血症，胱氨酸尿症，低镁尿症胱氨酸尿症，低镁尿症2 2局部病因局部病因1 1）尿路梗阻）尿路梗阻 机械性梗阻：肾盂输尿管连接部狭窄、膀胱颈部狭机械性梗阻：肾盂输尿管连接部狭窄、膀胱颈部狭窄、海绵肾、肾输尿管畸形、输尿管口膨出、窄、海绵肾、肾输尿管畸形、输尿管口膨出、肾囊肾囊肾囊肾囊肿肿肿肿、马蹄肾等、马蹄肾等 动力性梗阻：神经原性膀胱、先天性巨输尿管动力性梗阻：神经原性膀胱、先天性巨输尿管2 2）尿路感染）尿路感染3

9、3）尿路异物）尿路异物 置入尿路的各种导管、内支架或手术时遗留在尿路置入尿路的各种导管、内支架或手术时遗留在尿路的丝线的丝线253 3药物相关因素药物相关因素 尿液的浓度高而溶解度比较低的药物：氨苯喋尿液的浓度高而溶解度比较低的药物：氨苯喋啶、磺胺类药物啶、磺胺类药物 能够诱发结石形成的药物：乙酰唑胺、能够诱发结石形成的药物：乙酰唑胺、VitDVitD、VitCVitC和皮质激素等和皮质激素等4 4饮食饮食 水分摄入不足水分摄入不足 蛋白质过量摄入蛋白质过量摄入 钙摄入过多钙摄入过多 钠摄入过多钠摄入过多 镁摄入过少镁摄入过少 维生素维生素C C、D D摄入过多摄入过多26临床表现临床表现症状

10、：症状： 疼痛疼痛 大结石可为钝痛或隐痛，亦可无痛；大结石可为钝痛或隐痛，亦可无痛； 小结石可为肾绞痛，突发、多在深夜至凌晨发小结石可为肾绞痛，突发、多在深夜至凌晨发作，从腰部或胁部开始向下放射至膀胱甚至睾作，从腰部或胁部开始向下放射至膀胱甚至睾丸，多呈阵发性，持续数分钟至数小时，丸，多呈阵发性，持续数分钟至数小时，8 8到到1212小时可自行缓解。小时可自行缓解。 血尿血尿 多发生在疼痛之后，一般轻微，表现为镜下血多发生在疼痛之后，一般轻微，表现为镜下血尿，少数为肉眼血尿。尿，少数为肉眼血尿。 排石排石 有力证据有力证据 感染感染 可并发尿路感染，或本身为感染石。可并发尿路感染，或本身为感染

11、石。27体格检查：体格检查： 可有轻度肾区叩痛，并发重度积水时可有轻度肾区叩痛，并发重度积水时可触及肿大的肾。肾绞痛发作时，应注可触及肿大的肾。肾绞痛发作时，应注意检查腹部体征以排除其他急腹症。意检查腹部体征以排除其他急腹症。 个别病人的结石并不引起任何症状，个别病人的结石并不引起任何症状，体检时发现。体检时发现。28诊断诊断影像学诊断：影像学诊断： B B超超 简单、经济、无创伤，可发现简单、经济、无创伤，可发现2mm2mm以上的以上的X X线阴性及阳性结线阴性及阳性结石，了解结石以上尿路的扩张程度，间接了解肾实质和集合石，了解结石以上尿路的扩张程度，间接了解肾实质和集合系统的情况。系统的情

12、况。 KUBKUB平片平片 可发现可发现90%90%左右左右XX线阳性结石，能够大致地确定结石的位置、线阳性结石，能够大致地确定结石的位置、形态、大小和数量。形态、大小和数量。 不同成分的结石显影程度依次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁不同成分的结石显影程度依次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石 IVUIVU（静脉尿路造影）（静脉尿路造影） 了解尿路的解剖，确定结石位置，发现了解尿路的解剖，确定结石位置，发现KUBKUB平片不能发现的平片不能发现的XX阴性结石，鉴别平片上可以的钙化灶。阴性结石，鉴别平片上可以的钙化灶。 了解肾脏的功能，确定

13、肾积水的程度。了解肾脏的功能，确定肾积水的程度。29 CTCT扫描扫描 能够检出能够检出0.5mm0.5mm的小结石，并且能够显示任何成分的小结石，并且能够显示任何成分的结石，包括的结石，包括X X透光阴性的结石。透光阴性的结石。 增强增强CTCT能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度，能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度，从而反映肾功能从而反映肾功能 MRU MRU 了解上尿路梗阻情况了解上尿路梗阻情况 放射性核素放射性核素 显示泌尿系统形态，提供肾脏血流灌注、肾功能及显示泌尿系统形态，提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况尿路梗阻情况实验室诊断实验室诊断 尿液分析尿液分析 血液分析血液分析

14、结石分析结石分析 2424小时尿定量分析小时尿定量分析30肾结石的治疗肾结石的治疗目的：清除肾结石，保护肾功能；目的：清除肾结石，保护肾功能；去除病因，防止结石复发去除病因，防止结石复发一，外科治疗一，外科治疗一，外科治疗一，外科治疗外科治疗指征：疼痛不能缓解或结石大于外科治疗指征：疼痛不能缓解或结石大于10mm10mm方法：方法： 体外超声波碎石体外超声波碎石SWL SWL 在在X X线或线或B B超定位系统引导下的超定位系统引导下的体外冲击波碎石。结石直至粉粹成细砂，经尿液排体外冲击波碎石。结石直至粉粹成细砂，经尿液排出。出。 最佳适应症是直径为最佳适应症是直径为520mm520mm的肾结

15、石的肾结石 绝对禁忌证：妊娠妇女绝对禁忌证：妊娠妇女 相对禁忌证：结石远端尿路狭窄、凝血功能障碍、急性尿相对禁忌证：结石远端尿路狭窄、凝血功能障碍、急性尿路感染、严重心律失常和结石体积过大路感染、严重心律失常和结石体积过大31 体内碎石体内碎石 结石取净率高，创伤性较小，主要用于一些复杂结石取净率高，创伤性较小，主要用于一些复杂性肾结石性肾结石 经皮肾镜碎石术经皮肾镜碎石术PCNL PCNL 将肾镜经皮肤穿入肾盂将肾镜经皮肤穿入肾盂肾盏内进行体内碎石和取石。肾盏内进行体内碎石和取石。 经输尿管镜碎石经输尿管镜碎石 开放性手术开放性手术 包括肾盂切开取石术，非萎缩性肾实质切开取包括肾盂切开取石术

16、，非萎缩性肾实质切开取石术，肾部分切除术，肾切除术石术，肾部分切除术，肾切除术 用于结石远端存在尿路狭窄，经用于结石远端存在尿路狭窄，经SWLSWL和和PCNLPCNL失失败者，体积过大或数目过多的复杂性肾结石，败者，体积过大或数目过多的复杂性肾结石，结石导致肾功能丧失而被迫行肾切除者。结石导致肾功能丧失而被迫行肾切除者。32二，保守治疗二，保守治疗 水化疗法水化疗法 2000ml/d2000ml/d 食物疗法食物疗法 限制草酸摄入，低盐饮食，限制草酸摄入，低盐饮食，低嘌呤饮食。低嘌呤饮食。 药物疗法药物疗法三，对症治疗三，对症治疗 抗感染抗感染 止痛止痛33谢谢！谢谢！谢谢！谢谢！34 多囊

17、肾多囊肾多囊肾有家族性，分为婴儿型和成人型。多囊肾有家族性，分为婴儿型和成人型。成人型为常染色体显性遗传多囊肾，基因定位于成人型为常染色体显性遗传多囊肾，基因定位于1616号和号和44号染色体。号染色体。早期无任何症状，大多在早期无任何症状，大多在4040岁左右才出现病状。岁左右才出现病状。一侧或双侧肾区痛：因梗阻、感染或囊肿内出血而增重的肾对肾血管的一侧或双侧肾区痛：因梗阻、感染或囊肿内出血而增重的肾对肾血管的牵拉牵拉镜下或肉眼全程血尿，原因不明镜下或肉眼全程血尿，原因不明高血压也是常见症状，与肾缺血和肾素高血压也是常见症状，与肾缺血和肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统激活有醛固酮系统激

18、活有关。关。常见并发症：感染和常见并发症：感染和肾结石肾结石。当血块或结石下行时可表现为肾绞痛。当血块或结石下行时可表现为肾绞痛治疗：治疗：对于肾功能正常的早期病人，应严密观察，给与低蛋白饮食，多饮水，对于肾功能正常的早期病人，应严密观察，给与低蛋白饮食，多饮水，控制血压，避免作剧烈运动。控制血压，避免作剧烈运动。较大的单个囊肿较大的单个囊肿4cm4cm，或局部疼痛明显者，可采用囊肿减压术，或局部疼痛明显者，可采用囊肿减压术对晚期出现肾功能衰竭的病人，应行血液透析或肾移植术对晚期出现肾功能衰竭的病人，应行血液透析或肾移植术合并有尿路感染者要使用抗生素合并有尿路感染者要使用抗生素35RPRP 适

19、应症：适应症： 常规静脉肾盂造影观察不满意者常规静脉肾盂造影观察不满意者 不适合作静脉肾盂造影检查者，如心肝肾功能不适合作静脉肾盂造影检查者，如心肝肾功能异常及碘过敏者异常及碘过敏者 为了详细观察尿路的解剖形态为了详细观察尿路的解剖形态 确定血尿病人尿路内有无占位性病变确定血尿病人尿路内有无占位性病变 确定平片所见腹内致密钙化影与尿路的关系确定平片所见腹内致密钙化影与尿路的关系 禁忌症：禁忌症： 尿路狭窄或急性炎症者尿路狭窄或急性炎症者 膀胱感染，严重挛缩者膀胱感染，严重挛缩者 全身情况衰竭者，肾功能衰竭者全身情况衰竭者，肾功能衰竭者 36IVU除能了解尿路是否有功能性或器质性异常外，还可以判断肾脏的排泄功能，肾影大小、形态，肾盂、肾盏有无瘢痕、变形等，并对鉴别肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤也有一定的意义。 RP的优点是肾盂、肾盏充盈良好，显影清晰，有利于对细微结构解剖的观察；对肾功能不良的病例仍能使其显影；行膀胱检查时，还可以了解膀胱及输尿管的情况主要缺点是创伤性检查，可引起痉挛、肾绞痛，且有上行性感染的危险，故临床上，一般仅用于静脉肾盂造影达不到诊断目的的病例检查。 静脉肾盂造影 VS 逆行肾盂造影