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1、一重点内容：1房性心律失常：房早；房颤2室上速3室性心律失常：室早；室速；室颤4房室传导阻滞心律失常总论快速心律失常慢速心律失常二测试方向：1临床特点-心电图特点2治疗方法-心律失常药物使用三学习方法：关键-理解电路系统，心电图，心律失常药物的基本知识基础知识准备1,认识心脏电路系统2,认识心电图3,心律失常药物基础电路系统窦房结心房房室结心室小结：心脏电路系统窦房结：起点心房：效应器房室结：关卡心室：最重要的效应器分类快慢之分：快（早，速，扑，颤）慢（传导阻滞）部位之分：窦，房，交界区，室室上性心律失常室性心律失常心电图心电图波形、波段的命名及测量P-R间期代表心房开始除极至心室开始除极的时
2、间。*(房室传导总时间)1时间：正常成人心率在正常范围0.120.20s2临床意义：延长-房室传导阻滞 缩短-预激综合征小结：心电图重要波段意义P波：心房QRS：心室收缩T波：心室舒张P-R间期：房室传导时间针对快速心律失常的药物针对慢速心律失常的药物抗心律失常药物使心率 ：阿托品，异丙肾使心率 ：利多卡因普罗帕酮（心律平）美托洛尔胺碘酮（可达龙）维拉帕米（异搏定）地尔硫卓IA类 中度减慢动作电位0相上升速率代表药：奎尼丁、普鲁卡因胺用于：室上性、室性心律失常IB类 轻度减慢0相上升速率代表药：利多卡因、美西律、苯妥英钠用于：只适用于室性心律失常窄谱抗心律失常药物分类【例题】男性，55岁，诊断
3、冠心病,近2周治疗后心悸，脉律不齐，心电示窦率78次分，频发房性早搏，短阵房速，除下列哪一药物外，均适用于治疗此心律失常 A胺碘酮 B利多卡因 C普萘洛尔 D普罗帕酮 E维拉帕米IC类 明显减慢0相上升速率，显著减慢传导，轻微延长动作电位时程代表药：普罗帕酮（心律平）、氟卡尼、恩卡尼用于：室上性、室性心律失常 广谱II类 阻断肾上腺素能受体，减慢动作电位上升速率，抑制4相除极代表药：普萘洛尔、美托洛尔主要用于：室上性心律失常 窄谱非常适用于冠心病基础上的心律失常 【例题】急性心肌梗死后窦速，优先使用的抗心律失常药物是 A美西律（慢心律） B普鲁帕酮（心律平） C普萘洛尔（心得安） D奎尼丁 E
4、维拉帕米类 延长动作电位时程代表药：胺碘酮（可达龙）、溴苄铵用于：室上性、室性心律失常 广谱类：阻滞钙通道代表药：维拉帕米、地尔硫卓主要用于：室上性心律失常窄谱抗心律失常药物分类只用于室性-利多卡因只用于室上性-钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）阻滞剂用于室上性，室性-胺碘酮， 普罗帕酮（心律平）小结心律失常药窄谱广谱提问心脏电活动的开关是什么？效应器是什么？P波代表谁的电活动？QRS波代表谁？P-R间期代表什么？广谱抗心律失常药物包括？窄谱针对室性的是？针对室上性的是？对冠心病有额外好处的是？心律失常各论缓慢型：房室传导阻滞快速型：室上速，房早房颤，室速，室颤向山顶冲锋加油！房性期前收缩病因心电
5、图表现治疗心电图表现1P波的事2QRS波的事3代偿间歇的事心电图表现-P波房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同 提前；形态略不同房早QRS波房性期前收缩下传的QRS波群形态通常正常 亦可出现宽大畸形的QRS波群，称为室内差异性传导。 通常正常房性早搏伴室内差异性传导代偿间歇房早出现不完全代偿间歇34多休息会儿！期前收缩前后PP间期等于等于窦性者2倍称为完全性代偿间歇完全与不完全代偿间歇期前收缩前后PP间期少于窦性者2倍称为不完全性代偿间歇不完全代偿间歇房早不完全代偿间歇的实质房早：干扰了窦房结-不完全室早：没干扰窦房结-完全代偿间歇小结：房早P波：提前发生，与窦性P波形态不同QRS
6、波：形态一般正常代偿间歇：不完全代偿间歇关于房早错误的是：A，P波提前发生B，P波形态与窦性P波略有不同C，QRS波群形态大致正常D，完全代偿间歇E，不完全代偿间歇评：干扰窦房结-不完全房早 不干扰完全室早提问房早P波怎么了？QRS?房早代偿间歇完全吗？心房颤动病因及分类临床表现及心电图表现治疗一、病因 1，器质性心脏病患者。最常见的是风心病二尖瓣狭窄，其次是冠心病和高血压。此外还见于预激综合征、缩窄性心包炎、肺心病等 2，甲状腺功能亢进。3，洋地黄中毒。 4，特发性房颤：发生原因不明。房颤最常见病因：风心病二尖瓣狭窄房颤分类：急性，慢性慢性中再分：阵发,持续,永久48h！永久慢性：48h急性
7、： 2448H内阵发持续难自动转复不能转可自转 【例题】持续性房颤是指难以自动转复为窦性心律的房颤，发作持续 A48小时以上 B72小时以上 C1个月以上 D3个月以上 E6个月以上二、临床特点之症状心室率超过150次/min，心悸，气短，心绞痛与充血性心力衰竭。心室率慢时，甚至不觉察其存在。体循环栓塞的危险。二尖瓣狭窄左房、左心耳血栓房颤的临床特点之体征心律绝对不规则第心音强弱变化不定 脉搏短绌太乱了 1.P波消失，代之以“f”波（“f”波频率在350600bpm 。）2.RR绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出现RR间期相等心电图特征心电图特征心房颤动【例题】男，36岁，心悸 3 年，既往
8、体健，查体：BP13080mmHg，双肺未闻及湿啰音，心脏各瓣膜区未闻及杂音。心律不齐，心电图示心室率140次分，P波消失，代之大小不等的f波,该患者最可能出现的体正是A.发绀B.二尖瓣面容C.脉短拙D.A2亢进E.双下肢水肿三、治疗目标 1，将房颤转复并维持窦性节律2，不能恢复并维持窦性心律时控制心室率 预防血栓栓塞打得赢就打，打不赢就跑。转得了就转，转不了控制室率！+方案一转复：药物心律平（普罗帕酮），胺碘酮电转复-血流动力学不稳定（昏厥，血压下降明显，休克）射频消融所有房颤都适合直接转复吗？NO!48h!复律时抗凝：AF48h不能马上转复，需要先抗凝复律前华法令3周，持续至复律后4周。前
9、三后四【例题】女性，38岁，诊断风心病二尖瓣狭窄（中度），突发心悸3天，伴呼吸困难，不能平卧。查体：BP 95/75mmHg，口唇发绀，双肺较多湿啰音，心率150次分，第一心音强弱不等，节律绝对不规则，心尖部舒张期隆隆样杂音，肝不大，下肢无水肿。首选何种治疗措施 A利多卡因静注、静点 B多巴胺静点 C电复律 D静注毛花苷丙 E静注普罗帕酮转复前需抗凝治疗的心房颤动是指其发作持续时间超过 A.24小时B.48小时C.72小时D.2周E.4周此患者转复前需抗凝治疗的时间A.24小时B.48小时C.72小时D.2周E.3周控制目标：静止80次分轻微活动 100次分平均心室率90次分控制心室率：洋地黄
10、（地高辛，西地兰）钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）方案二：控制心室率+抗凝抗凝治疗 有栓塞的高危因素：(有栓塞病史、严重瓣膜病、高血压、左心房扩大、冠心病等)长期抗凝，口服华法林INR:2.03.0 无栓塞的高危因素：阿斯匹林 0.3/日【例题】心房颤动患者服用华法林，凝血酶原时间的国际标准化率（INR）应控制在A.1.01.9B.2.03.0C.3.13.5D.3.64.0E.4.0提问房颤最常见病因？分类？房颤心电图表现？房颤会有什么脉？心律齐吗？心音强弱等吗？房颤抗凝用什么？监测什么？房颤转复用什么？什么时间内可以直接转复？阵发性室上性心动过速临床表现心电图表现治疗一、病因患者通常无器质性
11、心脏病表现少数患者可由心脏疾病或药物等诱发其主要发病机制为折返。 二、临床表现室上性阵发性心动过速，突然发作，心率增快至每分钟150250次，可能持续数秒，数小时或数日，可突然中止。突发突止心率140250次/分，节律整齐；QRS形态可正常或畸形P波为逆行性（、aVF倒置），常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部起始突然，通常由一个房早诱发心电图 阵发性室上性心动过速【例题】男性，30岁，阵发性心悸2年,每次突然发生，持续30分钟1小时不等。查体：心率200次分，律齐律齐，ECG：QRS波形正常，P波不能明确查见，诊断为 A.心房颤动 B.窦性心动过速 C.心房扑动 D.阵发性窦性心动过速
12、E.阵发性室上性心动过速治疗：一、终止急性期发作1.可先尝试刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，Valsalva动作，诱导恶心、将面部浸于冰水内 2.腺苷与钙通道阻滞剂3.洋地黄与阻滞剂4.心律平，胺碘酮5.直流电复律：有血流动力学障碍6.根治：射频消融广谱室上性【例题】男，35岁。阵发性心悸3年，发作时按摩颈动脉窦心悸可突然终止。发作时心电图示：心室率190次分，逆行P波，QRS波群形态与时限正常。该患者最可能的诊断是A心房颤动B窦性心动过速C房性期前收缩D阵发性室性心动过速E阵发性室上性心动过速【例题】男性，1 8岁，既往健康，突发心悸1小时，心率180次分，心律规整，无杂音，心界正常，首选措施
13、A毛花苷丙静注 B普萘洛尔静注 C维拉帕米静注 D甲氧胺静注 E刺激迷走神经方法评：给一次不用药的机会。能不用药就不用药，能吃药就不手术【例题】为根治折返性室上性心动过速，应首选A外科手术B射频消融治疗C抗心动过速起搏器D长期服用有效药物E自动心脏复律除颤器提问室上速最核心特点？室上速最特色的治疗？室上速根治的方法？室性期前收缩一、常见病因室性期前收缩可见于正常人 也可由冠心病、心脏瓣膜病、高血压病、心肌病、甲状腺功能亢进等心内、心外疾患、药物不良反应或中毒(如洋地黄、抗肿瘤药、抗精神病药)和电解质紊乱(低钾血症、低镁血症等)引起。二、心电图1.提前出现的QRS波群宽大畸形,时限通常超过.12
14、秒。 T波方向与QRS主波方向相反2.其前、后无相关P波。3.代偿间期完全。4. 存在室性融合波。异常QRS前无相关P波代偿间期完全（相隔太远，鞭长莫及）室性融合波：形态介于室早和正常之间。中间地带室早最特征表现【例题】男性，19岁，腹泻2周后出现心悸，ECG:频发室性早搏，下述哪项不符合室早心电图改变 A提前出现宽大畸形的QRS波 BT波方向与QRS主波方向相反 CQRS波群前出现倒置P波 D代偿间歇完全 E室性融合波治疗 （1）无器质性心脏病的患者，原则上不用抗心律失常药物治疗。 （2）器质性心脏病患者 主要选用I b类和类抗心律失常药物。常用的药物有利多卡因、美西律、胺碘酮室速常见病因以
15、冠心病特别是急性心肌梗死发生率最高，也可见于心肌病、二尖瓣脱垂和心脏瓣膜病伴心力衰竭、电解质紊乱、药物中毒等。 先天性长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺介导性室速、短QT综合征等遗传性疾病也常出现室性心动过速。临床表现 症状主要取决于心室率快慢、持续时间长短和有无器质性心脏疾患等。 非持续性室性心动过速（发作时间短于30秒）通常无明显症状。 持续性室性心动过速（发作时间超过30秒，或虽然发作短于30秒，但出现明显的血流动力学异常）易促发明显血流动力学障碍和心肌缺血，出现低血压、气促、心绞痛和晕厥症状。心电图：3个或以上的室早连续出现；QRS宽大畸形，时间0.12S，有继发性ST-T改
16、变；心室率通常为100250次/分，整齐；房室分离；心室夺获和室性融合波；鉴别室速与阵发性室上速最有力的证据是A.QRS波群宽大畸形的程度B.是否存在房室分离C.心室率的快慢D.静脉应用普罗帕酮是否可终止E.对迷走神经刺激的反应治疗 治疗原则：非器质性心脏病患者：非持续性室性心动过速如无晕厥及其他症状发作时无须治疗；持续性室性心动过速无论有无症状，均应积极治疗；器质性心脏病患者：无论是持续性，还是非持续性均需治疗，终止发作，预防复发。 终止室性心动过速发作的治疗：血流动力学不稳定的患者：立即拳击心前区，直流电转复律和（或）心室起搏治疗；血流动力学稳定的患者：可使用利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮【例
17、题】下列哪项有利于室性心动过速与室上性心动过速的鉴别 A心室率160次分 B心电图QRS波宽大畸形 C过去发现室早 D心脏增大 E心电图有心室夺获及室性融合波评：心室夺获及室性融合波为室速最重要特点心室扑动与颤动心室扑动与颤动心室扑动与颤动病因：常见于缺血性心脏病，是致命性心律失常。ECG：室扑：呈正弦波图形，频率150300 bpm室颤：波形、振幅与频率极不规则的颤动波临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止，听诊心音消失。治疗：立即抢救。除颤 电除颤1血流动力学不稳时立即用2只有室颤用非同步3室颤 360J非同步无法跟踪QRS,非同步洋地黄中毒不适于除颤【例题】心室颤动电除颤应首选直流电A150
18、J非同步除颤B200300J同步除颤C200300J非同步除颤D360J同步除颤E360J非同步除颤以下哪种情况不适合于应用电击复律治疗A.室性心动过速伴有严重血流动力学障碍B.急性心肌梗死，合并室性心动过速C.扩张型心肌病合升室性心动过速D.洋地黄中毒出现室性心动过速E.心脏手术过程中出现室性心动过速提问室早QRS情况怎么样？室早QRS前有P吗？室早代偿间歇是完全的吗？室早最特色的表现是什么？何时用电除颤室颤电除颤是同步还是非同步？多大电量？房室传导阻滞一度二度一型二度二型三度度房室传导阻滞正常P-R间期：0.120.20s。 窦性P波规律出现P-R间期延长0.20S 每个窦性P波后均有QR
19、S波 还能维持1度AVB：p-R延长，但总能传下去-无QRS脱落慢，但总会到达的【例题】女性，38岁，患上呼吸道感染一周后，感心悸,气短，乏力，心率68 次/分，心电图示，P-R 间期为0.22s，应诊断为A窦性心动过速B窦性心率不齐C度型房室传导阻滞D度型房室传导阻滞E度房室传导阻滞二度型房室传导阻滞窦性P波规律出现 P-R渐长，直至一个P波后QRS波脱漏R-R渐短 渐行渐远前长后短5.24.2孤帆远影碧空尽P-R渐长【例题】二度型房室传导阻滞的心电图特征是A.P-R间期进行性缩短，直至一个P波受阻不能下传到心室B.相邻RR间距进行性延长,直至一个P波受阻不能下传到心室C.P-R间期进行性延
20、长，直至一个P波受阻不能下传到心室D.P-R间期0.20秒，P波无受阻E.P-R间期固定，P波间断受阻不能下传到心室二度型房室传导阻滞1窦性P波规律出现2间歇性P波后QRS波脱漏3P-R间期保持固定(正常或延长) 。 突然脱落心音固定，突然 心搏脱落P-R与心音有种默契度型房室传导阻滞宣布分手P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关PR完全乱了心音强弱不固定，偶尔大炮音； P波频率快于QRS波频率；心室起搏点在阻滞部位下方，QRS可正常或畸形。心音变弱：一度AVB；心音逐渐弱，后脱落：二度型；心音固定，突然脱落：二度型；心音强弱有变化：三度心音小结P-R长-心音弱P-R越来越长-心音越来越弱P
21、-R固定，突然脱落-心音固定突然脱落P-R无联系-心音强弱不等【例题】女性，19岁。近二周来发热38左右，伴恶心、呕吐、腹泻。遂出现心悸、胸痛、呼吸困难，晕厥发作。体检发现：面色苍白，精神萎糜。心率40次分，律齐，心尖部第一心音低钝，且可闻及大炮音。临床诊断病毒性心肌炎。心电图表现最可能是A窦性心动过缓B第一度房室传导阻滞C第二度房室传导阻滞D第三度房室传导阻滞E室内传导阻滞【例题】男性，78岁，反复晕厥伴抽搐2天,既往无胸痛、发绀、水肿及气短，血压180/80mmHg，心率45次分，律齐，心尖部第一心音强弱有变化，心底部有二级喷射性杂音，其反复晕厥伴抽搐的原因最可能的是A高血压脑病 B窦性心动过缓伴室性早搏 C完全性房室传导阻滞 D第度I型房室传导阻滞 E阵发性房颤伴部分房室传导阻滞提问慢，总能到的是？渐行渐远的是？突然爆胎的是？分手的是？适应征适应征 慢心律失常伴症状慢心律失常伴症状/二度二型二度二型以上以上度型及度房室传导阻滞，阻滞部位在双束支，心室率缓慢，曾有Adams Stokes综合征发作，治疗首选 A 阿托品 B 麻黄素 C 异丙肾上腺素 D 乳酸钠 E 安置永久性人工心脏起搏器
