超声学心脏篇(瓣膜疾病)

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1、 心脏瓣膜疾病心脏瓣膜疾病 湖南中医药大学第一附属医院超声科湖南中医药大学第一附属医院超声科 王月爱王月爱 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 （一）掌（一）掌 握握 1 1、心脏瓣膜狭窄、关闭不全的超声诊断；、心脏瓣膜狭窄、关闭不全的超声诊断； 2 2、老年性瓣膜病的超声诊断；、老年性瓣膜病的超声诊断； （二）熟（二）熟 悉悉 1 1、 常见心脏瓣膜病和老年性瓣膜病的超常见心脏瓣膜病和老年性瓣膜病的超声鉴别诊断；声鉴别诊断； 2 2、超声检查方法；、超声检查方法； （三）了（三）了 解解 1 1、超声诊断在心脏瓣膜病的临床价值。、超声诊断在心脏瓣膜病的临床价值。 一、二尖瓣狭窄一、二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄是

2、心脏瓣膜病中二尖瓣狭窄是心脏瓣膜病中最常见最常见的疾病，主要见于风湿性心脏病、先天的疾病，主要见于风湿性心脏病、先天性畸形和老年人。二尖瓣钙化引起者少性畸形和老年人。二尖瓣钙化引起者少见。慢性风湿性心瓣膜病中二尖瓣发病见。慢性风湿性心瓣膜病中二尖瓣发病率占率占95959898，单纯二尖瓣狭窄约占，单纯二尖瓣狭窄约占慢性风湿性心脏病的慢性风湿性心脏病的2525。超声技术已。超声技术已成为诊断二尖瓣狭窄的最重要的检查方成为诊断二尖瓣狭窄的最重要的检查方法，可判断房室大小，直接观察瓣膜形法，可判断房室大小，直接观察瓣膜形态学改变和功能障碍，也可通过多普勒态学改变和功能障碍，也可通过多普勒超声对其所导

3、致的血流动力学改变进行超声对其所导致的血流动力学改变进行定量分析。定量分析。 正正常常瓣瓣口口面面积积约约4cm4cm2 2，舒舒张张期期跨跨二二尖尖瓣瓣口口的的平平均均压压差差为为0.667kPa0.667kPa（5mmHg5mmHg）。一一般般认认为为轻轻度度二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄，跨跨二二尖尖瓣瓣口口的的平平均均压压差差为为1.336kPa 1.336kPa （10mmHg10mmHg) )左左右右，瓣瓣口口面面积积1.51.52.0cm2.0cm2 2；中中度度二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄，平平 均均 压压 差差 1.336 1.336 2.6767kPa(2.6767kPa(101020mmH

4、g20mmHg) )，瓣瓣口口面面积积1.0 1.0 1.5cm1.5cm2 2；重重度度二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄 ， 平平 均均 压压 差差 大大 于于2.67kPa2.67kPa（20mmHg20mmHg) )，瓣口面积，瓣口面积小于小于1.0cm1.0cm2 2。【超声检查超声检查】 （一）检查方法（一）检查方法 检查时患者平卧或左侧卧位，检查时患者平卧或左侧卧位，主要检查主要检查左室长轴观、心尖四腔观和二左室长轴观、心尖四腔观和二尖瓣水平短轴观尖瓣水平短轴观，观察瓣膜形态及功能，观察瓣膜形态及功能改变、房室大小。采用多普勒超声技术改变、房室大小。采用多普勒超声技术观测二尖瓣狭窄所致

5、血流动力学改变，观测二尖瓣狭窄所致血流动力学改变，计算通过二尖瓣口的血流速度、压差及计算通过二尖瓣口的血流速度、压差及二尖瓣口面积等。在二尖瓣口面积等。在M M型超声心动图上，型超声心动图上，主要观察二尖瓣波群及心底波群的改变。主要观察二尖瓣波群及心底波群的改变。 ( (二二) ) 声像图表现声像图表现 1 1 切面超声心动图切面超声心动图 （1 1）左室长轴观及四腔观：可见二）左室长轴观及四腔观：可见二尖瓣前后叶增厚，瓣尖部活动幅度减低，尖瓣前后叶增厚，瓣尖部活动幅度减低，瓣口变小，由于瓣体病变较轻，瓣口变小，由于瓣体病变较轻，二尖瓣二尖瓣前叶于舒张期呈气球样向左室突出前叶于舒张期呈气球样向

6、左室突出，呈，呈所谓圆顶状运动，常见于隔膜型狭窄，所谓圆顶状运动，常见于隔膜型狭窄，往往是实施二尖瓣狭窄成形术的最好指往往是实施二尖瓣狭窄成形术的最好指征。当病变严重时，瓣体也可增厚、纤征。当病变严重时，瓣体也可增厚、纤维化、钙化，活动减小或消失，腱索增维化、钙化，活动减小或消失，腱索增粗，相当于漏斗型狭窄。二尖瓣后叶活粗，相当于漏斗型狭窄。二尖瓣后叶活动度明显减小，后叶与前叶同向运动。动度明显减小，后叶与前叶同向运动。左房可增大。晚期可右室、右房扩大。左房可增大。晚期可右室、右房扩大。风心病二尖瓣狭窄气球风心病二尖瓣狭窄气球样变样变不同程度的二尖瓣狭窄不同程度的二尖瓣狭窄（2 2）二尖瓣水平

7、短轴观：可见二尖瓣前后）二尖瓣水平短轴观：可见二尖瓣前后交界明显粘连，瓣膜增厚，二尖瓣开放交界明显粘连，瓣膜增厚，二尖瓣开放幅度减小，开口变小。舒张期失去正常幅度减小，开口变小。舒张期失去正常鱼嘴形，边缘不规整。鱼嘴形，边缘不规整。在此观中可直接在此观中可直接描记出二尖瓣口面积描记出二尖瓣口面积，该方法与手术测，该方法与手术测值相关良好。值相关良好。2. M2. M型超声心动图型超声心动图 （l l）二尖瓣波群：二尖瓣曲线显示）二尖瓣波群：二尖瓣曲线显示二尖瓣前叶于舒张期呈二尖瓣前叶于舒张期呈“城墙样城墙样”改变改变，EFEF斜率减低，斜率减低，A A波消失。有报告正常人波消失。有报告正常人E

8、FEF斜率为斜率为 162.1mm/s162.1mm/s，二尖瓣狭窄平均为，二尖瓣狭窄平均为16.6mm/s16.6mm/s。 （2 2）E E峰下降幅度：正常人峰下降幅度：正常人E E峰后下峰后下降幅度指降幅度指EFEF间垂直距离，平均为间垂直距离，平均为16.1mm16.1mm，二尖瓣狭窄者，二尖瓣狭窄者F F点凹陷消失，故点凹陷消失，故E E峰下峰下降至降至A A峰间距离平均为峰间距离平均为6.lmm6.lmm。 （3 3）二尖瓣前后叶曲线：正常二尖）二尖瓣前后叶曲线：正常二尖瓣舒张期开放时，前后叶的瓣舒张期开放时，前后叶的EAEA峰相反呈峰相反呈镜向运动，收缩期关闭时，形成镜向运动，收

9、缩期关闭时，形成CDCD段。段。重度二尖瓣狭窄时，因前后叶粘连，舒重度二尖瓣狭窄时，因前后叶粘连，舒张期张期前后叶运动曲线可呈同向运动前后叶运动曲线可呈同向运动。但。但少数病人因粘连较轻，也可呈镜向运动。少数病人因粘连较轻，也可呈镜向运动。 （4 4） 由于二尖瓣纤维化和钙化，由于二尖瓣纤维化和钙化，二尖瓣膜厚度增加，二尖瓣活动曲线增二尖瓣膜厚度增加，二尖瓣活动曲线增粗，回声增高，心底波群显示左房大。粗，回声增高，心底波群显示左房大。正常二尖瓣正常二尖瓣 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄曲线示意图曲线示意图 曲线示意图曲线示意图3. 3. 多普勒超声心动图多普勒超声心动图 (1(1）CDFICDFI：在二

10、尖瓣狭窄时，由于舒张在二尖瓣狭窄时，由于舒张期经过二尖瓣口的血流受阻，左房压增期经过二尖瓣口的血流受阻，左房压增高，通过二尖瓣口血流速度加快。彩色高，通过二尖瓣口血流速度加快。彩色多普勒显示左室流入道血流经过二尖瓣多普勒显示左室流入道血流经过二尖瓣口时变细，形成射流，射流束主要显示口时变细，形成射流，射流束主要显示为红色，色泽明亮，在离开二尖瓣瓣尖为红色，色泽明亮，在离开二尖瓣瓣尖后，直径迅速增大后，直径迅速增大在左室内可形成五彩在左室内可形成五彩镶嵌的烛火状形态镶嵌的烛火状形态。二尖瓣狭窄会聚示意图二尖瓣狭窄会聚示意图舒张期左房血流流入左室，二尖瓣口舒张期左房血流流入左室，二尖瓣口左房测色彩

11、由红色变蓝色呈半球形。左房测色彩由红色变蓝色呈半球形。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄CDFICDFI（2 2）脉脉冲冲多多普普勒勒检检查查（PWPW）：左左房房内内血血流流速速度度减减低低，二二尖尖瓣瓣口口流流速速增增高高，当当二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄的的射射流流速速度度超超过过脉脉冲冲式式多多普普勒勒的的测测量量范范围围时时，在在曲曲线线图图中中会会出出现现混混迭迭效效应应。当当心心房房纤纤颤颤时时，则则A A峰峰消消失失，频频谱谱曲线呈单峰状。曲线呈单峰状。（3 3）连连续续多多普普勒勒检检查查（CWCW）：可可记记录录到到二二尖尖瓣瓣口口的的舒舒张张期期射射流流频频谱谱曲曲线线，E E波波上上升升速速

12、度度增增加加，峰峰值值高高于于正正常常，E E波波下下降降速速度度明明显显减减慢慢。A A波波峰峰值值高高于于正正常常，下下降降速速度度增增加加。在在二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄时时，E E波波多多高高于于A A波波，在在少少数数轻轻度度M M尖尖瓣瓣狭狭窄窄时时，A A波波高高于于E E波波。二二尖尖瓣瓣跨跨瓣瓣压压差差增增大大，利利用用简简化化的的柏柏努努利利方方程程，根根据据二二尖尖瓣瓣口口的的血血流流速速度度可可以以计计算算出出舒舒张张期期左左房房左左室室间间最最大大瞬瞬时时压压差和平均压差。差和平均压差。正常二尖瓣频谱正常二尖瓣频谱二尖瓣狭窄时二尖瓣狭窄时CDFICDFI引引导下频谱取样导下

13、频谱取样二尖瓣狭窄频谱图二尖瓣狭窄频谱图 二尖瓣口面积测量主要采用压二尖瓣口面积测量主要采用压差半降时间法（差半降时间法（PHTPHT），压差半降），压差半降时间法估测二尖瓣狭窄程度重复性时间法估测二尖瓣狭窄程度重复性好，但受心率、二尖瓣口流量及跨好，但受心率、二尖瓣口流量及跨瓣压差（瓣压差（PPGPPG）影响。）影响。 压差半降时间法二尖瓣口有效面压差半降时间法二尖瓣口有效面积经验公式：积经验公式： MVAMVA（cmcm2 2）=220/PHT=220/PHT 【诊断要点与鉴别诊断诊断要点与鉴别诊断】 （一）诊断要点（一）诊断要点 1 1 二尖瓣增厚，回声增高，瓣叶活二尖瓣增厚，回声增高，

14、瓣叶活动受限，瓣口明显减小。动受限，瓣口明显减小。 2 2 左房增大，肺静脉增宽。左房增大，肺静脉增宽。 3 3 彩色多普勒血流显像显示舒张期彩色多普勒血流显像显示舒张期二尖瓣口五彩射流束。脉冲波和连续波二尖瓣口五彩射流束。脉冲波和连续波多普勒检查二尖瓣口舒张期血流速度明多普勒检查二尖瓣口舒张期血流速度明显增快。显增快。( (二二) )鉴别诊断鉴别诊断 1 1、 二尖瓣血流量增多的疾病二尖瓣血流量增多的疾病 如如室间隔缺损、动脉导管未闭等，这些疾室间隔缺损、动脉导管未闭等，这些疾病均可因二尖瓣口血流量增多，出现二病均可因二尖瓣口血流量增多，出现二尖瓣血流速度高于正常。但这些疾病都尖瓣血流速度高

15、于正常。但这些疾病都有各自的特点，如室间隔缺损可见室间有各自的特点，如室间隔缺损可见室间隔连续中断，心室水平左向右分流信号隔连续中断，心室水平左向右分流信号; ; 动脉导管未闭，可见降主动脉起始端与动脉导管未闭，可见降主动脉起始端与肺动脉有未闭的动脉导管，且可见左向肺动脉有未闭的动脉导管，且可见左向右分流信号。右分流信号。2 2、二二尖尖瓣瓣口口面面积积减减小小的的疾疾患患 当当主主动动脉脉瓣瓣反反流流时时，有有时时反反流流束束指指向向二二尖尖瓣瓣前前叶叶，可可造造成成二二尖尖瓣瓣口口舒舒张张期期开开放放受受限限，使使二二尖尖瓣瓣血血流流速速度度增增高高，彩彩色色多多普普勒勒检检查查，二二尖尖

16、瓣瓣血血流流显显示示明明亮亮和和彩彩色色逆逆转转，多多普普勒勒频频谱谱曲曲线线上上显显示示E E峰峰和和A A峰峰增增高高，但但二二维超声心动图显示二尖瓣结构正常。维超声心动图显示二尖瓣结构正常。【临床价值临床价值】 超声心动图对二尖瓣狭窄具最重要超声心动图对二尖瓣狭窄具最重要的诊断价值。利用二维超声心动图、多的诊断价值。利用二维超声心动图、多普勒超声技术还可对病情严重程度做出普勒超声技术还可对病情严重程度做出定量诊断，包括二尖瓣口面积、血流速定量诊断，包括二尖瓣口面积、血流速度和跨瓣压差。对于选择合适治疗方案、度和跨瓣压差。对于选择合适治疗方案、手术方式的选择及手术效果的评价具有手术方式的选

17、择及手术效果的评价具有重要临床意义。目前超声心动图诊断二重要临床意义。目前超声心动图诊断二尖瓣狭窄具有尖瓣狭窄具有X X线检查及有创的心导管检线检查及有创的心导管检查无可比拟的优点。查无可比拟的优点。左房血栓左房血栓左房血栓左房血栓左房滚动性血栓左房滚动性血栓右房内带蒂血栓右房内带蒂血栓 二、二尖瓣关闭不全（二、二尖瓣关闭不全（MIMI） 二二尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全可可由由多多种种原原因因引引起起，常常见见为为风风湿湿性性心心脏脏病病，约约占占所所有有风风湿湿性性瓣瓣膜膜疾疾患患的的3434，且且多多数数合合并并二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄。另另外外有有二二失失瓣瓣脱脱垂垂、腱腱索索断断裂裂、乳乳头

18、头肌肌功功能能不不全全、二二尖尖瓣瓣瓣瓣环环钙钙化化、感感染染性性心心内内膜膜炎炎、左左室室显显著著扩扩大大、心心肌肌病病变变及先天性畸形等。及先天性畸形等。【超声检查超声检查】（一）检查方法（一）检查方法 主要选用主要选用左室长轴观、心尖二腔观左室长轴观、心尖二腔观和心尖四腔观和心尖四腔观，观察房室腔大小、二尖，观察房室腔大小、二尖瓣叶、二尖瓣关闭对合是否良好、腱索瓣叶、二尖瓣关闭对合是否良好、腱索乳头肌情况。乳头肌情况。M M 型超声心动图型超声心动图 一般选择一般选择二尖瓣波群。利用彩色多普勒可观察左二尖瓣波群。利用彩色多普勒可观察左房内异常反流束，脉冲波和连续波多普房内异常反流束，脉冲

19、波和连续波多普勒可探测二尖瓣反流频谱曲线。经食管勒可探测二尖瓣反流频谱曲线。经食管超声检查由于探头位于左房后方，常可超声检查由于探头位于左房后方，常可清楚显示左房内异常反流束。清楚显示左房内异常反流束。 （二）（二） 声像图表现声像图表现 1 1 切面超声心动图切面超声心动图 （1 1）二尖瓣关闭不全时两瓣叶不能）二尖瓣关闭不全时两瓣叶不能合拢合拢 在胸骨旁左室长轴观和四腔观，在胸骨旁左室长轴观和四腔观，可显示二尖瓣关闭时对合欠佳。二尖瓣可显示二尖瓣关闭时对合欠佳。二尖瓣口短轴观可显示瓣叶部分或全部瓣叶收口短轴观可显示瓣叶部分或全部瓣叶收缩期关闭有缝隙。二尖瓣开放幅度增大，缩期关闭有缝隙。二尖

20、瓣开放幅度增大，但在但在风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病时，舒张期瓣口时，舒张期瓣口开放变小。开放变小。在在二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂时，可显示二尖瓣前叶或时，可显示二尖瓣前叶或（和）后叶收缩期脱入左房（和）后叶收缩期脱入左房。腱索断裂。腱索断裂时，左室腔内可见活动的漂带样回声，时，左室腔内可见活动的漂带样回声，二尖瓣呈连枷样改变，收缩期可见脱入二尖瓣呈连枷样改变，收缩期可见脱入左房的短带状二尖瓣回声，舒张期则消左房的短带状二尖瓣回声，舒张期则消失。失。 （2 2） 左房、左室扩大，室间隔、左房、左室扩大，室间隔、左室壁、左房壁运动增强，表现为左室左室壁、左房壁运动增强，表现为左室容量负荷过重，肺静

21、脉增宽。容量负荷过重，肺静脉增宽。 二尖瓣关闭有裂隙二尖瓣关闭有裂隙二尖瓣腱索断裂二尖瓣腱索断裂2 2M M 型超声心动图型超声心动图 二尖瓣曲线表现为二尖瓣活动增强，二尖瓣曲线表现为二尖瓣活动增强，EFEF斜率增快。左室舒张末期内径增大，斜率增快。左室舒张末期内径增大，左室射血分数增高。左室射血分数增高。二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂时，可时，可见见CDCD段呈吊床样段呈吊床样改变，吊床与改变，吊床与CDCD段距离段距离一般大于一般大于3mm3mm。风湿性二尖瓣狭窄合并关风湿性二尖瓣狭窄合并关闭不全闭不全时，除二尖瓣活动受限，还可见时，除二尖瓣活动受限，还可见CDCD段呈双线。段呈双线。3 3多普勒超

22、声心动图多普勒超声心动图 （1 1）彩色多普勒血流显像）彩色多普勒血流显像: : 测及收测及收缩期起自二尖瓣口至左房的异常反流束缩期起自二尖瓣口至左房的异常反流束是诊断二尖瓣反流最直接、可靠的依据。是诊断二尖瓣反流最直接、可靠的依据。反流束一般为蓝色或五彩镶嵌的血流信反流束一般为蓝色或五彩镶嵌的血流信号。反流束的方向可指向左房中部或朝号。反流束的方向可指向左房中部或朝向心房侧壁。二尖瓣脱垂时，前叶脱垂向心房侧壁。二尖瓣脱垂时，前叶脱垂反流束朝向左房后方，当后叶脱垂时，反流束朝向左房后方，当后叶脱垂时，反流束朝向前方。根据反流束面积和左反流束朝向前方。根据反流束面积和左房面积的比值可半定量评价二

23、尖瓣关闭房面积的比值可半定量评价二尖瓣关闭不全的程度，一般认为，当不全的程度，一般认为，当比值比值20%20%时时为轻度反流，为轻度反流，20%20%40%40%时为中度反流，时为中度反流，40%40%时为重度反流。时为重度反流。二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 （2 2）PWPW检查：将取样容积置于二尖检查：将取样容积置于二尖瓣环，可测及收缩期高速的异常血流信瓣环，可测及收缩期高速的异常血流信号。记录到收缩期向下的反流频谱曲线，号。记录到收缩期向下的反流频谱曲线，由于二尖瓣反流速度均超过脉冲多普勒由于二尖瓣反流速度均超过脉冲多普勒测量范围，因而出现混迭效应，显示双测量范围，因而出现混迭效应，显示

24、双向充填的频谱曲线。向充填的频谱曲线。 （3 3）CWCW检查：利用连续多普勒在左检查：利用连续多普勒在左室流入道内扫查，记录到收缩期反流频室流入道内扫查，记录到收缩期反流频谱曲线，可占据全收缩期，呈负向单峰谱曲线，可占据全收缩期，呈负向单峰波形。波形。二尖瓣关闭不全湍流频谱二尖瓣关闭不全湍流频谱【诊断要点和鉴别诊断诊断要点和鉴别诊断】 （一）诊断要点（一）诊断要点 1 1 二尖瓣关闭时对合不良，二尖瓣二尖瓣关闭时对合不良，二尖瓣瓣叶瓣叶收缩期关闭有缝隙。二尖瓣脱瓣叶瓣叶收缩期关闭有缝隙。二尖瓣脱垂时可见收缩期瓣叶脱入左房，垂时可见收缩期瓣叶脱入左房，CDCD段呈段呈吊床样吊床样/ /双线改变

25、。二尖瓣开放幅度增大，双线改变。二尖瓣开放幅度增大，但在风湿性心脏瓣膜病时，舒张期瓣口但在风湿性心脏瓣膜病时，舒张期瓣口开放变小。开放变小。 2 2 左房、室扩大，室壁运动增强。左房、室扩大，室壁运动增强。 3 3 多普勒超声检查于左房侧测及起多普勒超声检查于左房侧测及起自二尖瓣口的反流信号具有重要意义。自二尖瓣口的反流信号具有重要意义。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 1 1、 左房、左室增大疾患左房、左室增大疾患 如并发如并发房颤的冠心病，可见左房、左室增大，房颤的冠心病，可见左房、左室增大，但室壁活动不增强，二尖瓣活动幅度不但室壁活动不增强，二尖瓣活动幅度不大，故可鉴别。大，故可鉴别。 2

26、2、生理性反流，其特点：信号微弱，、生理性反流，其特点：信号微弱，范围局限；多局限于二尖瓣环附近；占范围局限；多局限于二尖瓣环附近；占时短暂，多见于收缩早、中期时短暂，多见于收缩早、中期; ;心腔、瓣心腔、瓣膜及大动脉形态正常膜及大动脉形态正常, ,最大反流速度最大反流速度1.5cm/s1.5cm/s。 l l 病因确定病因确定 根据超声心动图二尖瓣、腱索、根据超声心动图二尖瓣、腱索、乳头肌形态及功能改变确定病因。乳头肌形态及功能改变确定病因。 2 2 确定是否存在二尖瓣关闭不全，区别生确定是否存在二尖瓣关闭不全，区别生理性与病理性反流，可进一步半定量及定量二理性与病理性反流，可进一步半定量及

27、定量二尖瓣反流程度。尖瓣反流程度。 目前多普勒超声的应用大大提高了二尖瓣目前多普勒超声的应用大大提高了二尖瓣关闭不全的超声诊断的准确性，并且可对反流关闭不全的超声诊断的准确性，并且可对反流程度进行定量诊断。因多普勒超声技术具有无程度进行定量诊断。因多普勒超声技术具有无创伤性、操作简单迅速等优点，可做为诊断二创伤性、操作简单迅速等优点，可做为诊断二尖瓣关闭不全的首选方法。尖瓣关闭不全的首选方法。【临床价值临床价值】 主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄由由先先天天性性和和后后天天性性所所引引起起。后后天天性性主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄常常见见，多多为为风风湿湿性性主主动动脉脉瓣瓣病病变变和和退退行行性性主主动

28、动脉脉瓣瓣钙钙化化，前前者者多多合合并并二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄，后后者者一一般般由由老老年年退退行行性性病病变变引引起起。先先天天性性主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄约约占占先先心心病病的的3 36 6，可可为为主主动动脉脉瓣瓣、瓣瓣上上及及瓣瓣下下狭狭窄窄。主主动动脉脉瓣瓣畸畸形形可可为为单单叶叶主主动动脉脉瓣瓣、二二叶叶、三三叶叶或或四四叶叶主主动动脉脉瓣瓣畸畸形形，以以二二叶叶主主动动脉脉瓣瓣多多见。见。三、主动脉瓣狭窄（三、主动脉瓣狭窄（ASAS） （一）（一） 检查方法检查方法 二维超声心动图主要检查二维超声心动图主要检查胸骨旁左室胸骨旁左室长轴观，心底短轴观和心尖五腔观。长轴观，心底短轴观和

29、心尖五腔观。M M型型超声心动图可观察心底波群和心室波群。超声心动图可观察心底波群和心室波群。多普勒超声心动图检查主要探测左室长多普勒超声心动图检查主要探测左室长轴观、心尖五腔观，另外胸骨上凹、胸轴观、心尖五腔观，另外胸骨上凹、胸骨右缘第骨右缘第2 2肋间探测可进一步观察主动脉肋间探测可进一步观察主动脉瓣狭窄的彩色多普勒血流改变，连续多瓣狭窄的彩色多普勒血流改变，连续多普勒及脉冲多普勒的血流频谱曲线改变。普勒及脉冲多普勒的血流频谱曲线改变。 【超声检查超声检查】1 1切面超声心动图切面超声心动图（1 1）瓣膜形态改变：主动脉瓣根据不同病变及）瓣膜形态改变：主动脉瓣根据不同病变及病变严重程度而不

30、同。风湿性瓣叶可增厚，回病变严重程度而不同。风湿性瓣叶可增厚，回声增强，主动脉瓣形态发生改变，瓣叶活动度声增强，主动脉瓣形态发生改变，瓣叶活动度小，瓣口变小小，瓣口变小( (正常成人主动脉瓣口面积为正常成人主动脉瓣口面积为 3.0cm3.0cm2 2) )。左室长轴观可显示先天性主动脉瓣单。左室长轴观可显示先天性主动脉瓣单瓣叶于收缩期呈帐篷样突向主动脉腔，舒张期瓣叶于收缩期呈帐篷样突向主动脉腔，舒张期突向左室流出道。二叶主动脉瓣可为前后或左突向左室流出道。二叶主动脉瓣可为前后或左右排列，两瓣叶开放间距离变小，舒张期关闭右排列，两瓣叶开放间距离变小，舒张期关闭线正常或偏离中心，关闭线线正常或偏离

31、中心，关闭线Y Y字形结构消失。字形结构消失。（二）声像图表现（二）声像图表现心底短轴观可见三个主动脉瓣叶不同程心底短轴观可见三个主动脉瓣叶不同程度增厚，纤维化或钙化，回声增强，后度增厚，纤维化或钙化，回声增强，后方可伴声影，瓣叶交界处粘连，瓣口开方可伴声影，瓣叶交界处粘连，瓣口开放受限。关闭线放受限。关闭线Y Y字形结构消失。字形结构消失。 （2 2）早期左室室壁可呈向心性肥厚，）早期左室室壁可呈向心性肥厚，晚期左室腔可扩大。晚期左室腔可扩大。 （3 3）升主动脉可出现狭窄后扩张。）升主动脉可出现狭窄后扩张。 风湿性主动脉瓣病变风湿性主动脉瓣病变主动脉瓣病变主动脉瓣病变先天性二叶式主动脉瓣先

32、天性二叶式主动脉瓣先天性二叶式先天性二叶式 先天性四叶式先天性四叶式 先天性膜式主动脉瓣先天性膜式主动脉瓣 主动脉瓣下肌性狭窄主动脉瓣下肌性狭窄 主动脉瓣下膜性狭窄主动脉瓣下膜性狭窄老年性瓣环钙化老年性瓣环钙化2 2M M型超声心动图型超声心动图 （1 1）主动脉瓣常失去正常六边形盒）主动脉瓣常失去正常六边形盒子样改变，幅度变小，瓣叶增厚，反射子样改变，幅度变小，瓣叶增厚，反射增强。增强。 （2 2）主动脉根部活动曲线，因主动）主动脉根部活动曲线，因主动脉血流减少，故重搏波消失。脉血流减少，故重搏波消失。 （3 3）左室壁增厚，晚期左室腔可以）左室壁增厚，晚期左室腔可以扩大，室间隔增厚大于扩大

33、，室间隔增厚大于13mm13mm。主动脉根部的主主动脉根部的主动脉瓣回声增粗动脉瓣回声增粗，反光增强且可，反光增强且可有多条回声及钙有多条回声及钙化块状回声；化块状回声；正常的六边形开正常的六边形开放盒变小，一般放盒变小，一般前后径小于前后径小于15mm15mm。M M型超声心动图型超声心动图3 3多普勒超声心动图多普勒超声心动图 （1 1） 彩色多普勒血流显像：彩色多普勒血流显像：收缩期收缩期可见起自主动脉瓣口的收缩期五彩射流可见起自主动脉瓣口的收缩期五彩射流束束，射入主动脉内，严重狭窄时可至主，射入主动脉内，严重狭窄时可至主动脉弓及其分支。胸骨上窝探测射流主动脉弓及其分支。胸骨上窝探测射流

34、主要显示为红色，心尖五腔观或剑下探测要显示为红色，心尖五腔观或剑下探测时，射流主要显示为蓝色。一般主动脉时，射流主要显示为蓝色。一般主动脉瓣狭窄的血流为中心性，在二叶式主动瓣狭窄的血流为中心性，在二叶式主动脉瓣时，主动脉的射流多呈偏心性。脉瓣时，主动脉的射流多呈偏心性。 主窄血流束（五腔心图）主窄血流束（五腔心图）主窄血流束（长轴图）主窄血流束（长轴图） （2 2）PWPW检查：由于主动脉瓣口压差检查：由于主动脉瓣口压差的增大，主动脉瓣口处最大射流速度往的增大，主动脉瓣口处最大射流速度往往超过脉冲波多普勒的测量范围，可记往超过脉冲波多普勒的测量范围，可记录到双向充填的血流频谱曲线。录到双向充填

35、的血流频谱曲线。 （3 3）CWCW检查：在主动脉瓣狭窄时，检查：在主动脉瓣狭窄时，利用连续多普勒可记录到主动脉瓣口的利用连续多普勒可记录到主动脉瓣口的高速血流，收缩期呈单峰充填曲线。在高速血流，收缩期呈单峰充填曲线。在心尖部和剑下探测时频移为负向。心尖部和剑下探测时频移为负向。 估测主动脉瓣狭窄的严重程度估测主动脉瓣狭窄的严重程度 轻度狭窄轻度狭窄时，主动脉瓣口面积时，主动脉瓣口面积小于小于1.5cm1.5cm2 2，但大于和等于，但大于和等于1.0cm1.0cm2 2； 中度狭窄中度狭窄时，瓣口面积时，瓣口面积小于小于1.0cm1.0cm2 2但但大于大于0.7cm0.7cm2 2； 在在

36、重度狭窄重度狭窄时，瓣口面积时，瓣口面积小于小于 0.7cm0.7cm2 2。 【诊断要点与鉴别诊断诊断要点与鉴别诊断】 （一）诊断要点（一）诊断要点 1 1M M型和切面超声心动图显示主动脉瓣增型和切面超声心动图显示主动脉瓣增厚，瓣口开放幅度减小，左室壁增厚。厚，瓣口开放幅度减小，左室壁增厚。 2 2多普勒超声心动图多普勒超声心动图 （1 1）定性诊断：彩色多普勒显示主动脉瓣）定性诊断：彩色多普勒显示主动脉瓣口出现收缩期多色血流束，进入升主动脉后明口出现收缩期多色血流束，进入升主动脉后明显增宽。脉冲多普勒和连续多普勒显示主动脉显增宽。脉冲多普勒和连续多普勒显示主动脉瓣口的高速射流频谱曲线。瓣

37、口的高速射流频谱曲线。 （2 2）定量诊断：瓣口面积的估测。）定量诊断：瓣口面积的估测。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 1 1、肥厚型梗阻性心肌病，、肥厚型梗阻性心肌病， 2 2、膜性主动脉瓣下狭窄或瓣上、膜性主动脉瓣下狭窄或瓣上 狭窄，等疾病。狭窄，等疾病。 超声心动图成为诊断主动脉瓣狭窄超声心动图成为诊断主动脉瓣狭窄的最主要的方法，利用这一技术不仅能的最主要的方法，利用这一技术不仅能够观察瓣膜的形态，而且还可对主动脉够观察瓣膜的形态，而且还可对主动脉瓣狭窄所致血流动力学改变进行评价，瓣狭窄所致血流动力学改变进行评价，估测狭窄的严重程度。由于超声检查方估测狭窄的严重程度。由于超声检查方法准确、

38、属无创伤性、操作简单等优点，法准确、属无创伤性、操作简单等优点，能够取代能够取代X X线和心导管检查技术。因此，线和心导管检查技术。因此，对于主动脉瓣狭窄诊断，超声心动图已对于主动脉瓣狭窄诊断，超声心动图已受到临床重视与广泛应用。受到临床重视与广泛应用。【临床价值临床价值】 主动脉瓣关闭不全可由主动脉瓣和主主动脉瓣关闭不全可由主动脉瓣和主动脉根部疾病或主动脉瓣环扩张所致。常见动脉根部疾病或主动脉瓣环扩张所致。常见的有风湿性心脏病、先天性畸形、感染性心的有风湿性心脏病、先天性畸形、感染性心内膜炎、马方综合征、严重高血压或升主动内膜炎、马方综合征、严重高血压或升主动脉粥样硬化和主动脉夹层分离等。风

39、湿性心脉粥样硬化和主动脉夹层分离等。风湿性心脏病是引起主动脉瓣病变的最常见的原因，脏病是引起主动脉瓣病变的最常见的原因，在所有风湿性心脏病中，伴主动脉瓣关闭不在所有风湿性心脏病中，伴主动脉瓣关闭不全者占全者占2525。单纯性主动脉瓣关闭不全少见，。单纯性主动脉瓣关闭不全少见，约约3 35 5，关闭不全多同时伴有狭窄。，关闭不全多同时伴有狭窄。 四、主动脉瓣关闭不全（四、主动脉瓣关闭不全（AIAI）【超声检查超声检查】 （一）检查方法（一）检查方法 主要选用主要选用胸骨旁左室长轴观或心尖胸骨旁左室长轴观或心尖二腔观、心底短轴观和心尖五腔观二腔观、心底短轴观和心尖五腔观，可，可从不同角度观察主动脉

40、瓣结构及反流。从不同角度观察主动脉瓣结构及反流。彩色多普勒检查应注意左室流出道有无彩色多普勒检查应注意左室流出道有无舒张期主动脉瓣反流信号，并观察其方舒张期主动脉瓣反流信号，并观察其方向和范围。连续波多普勒检查应选用心向和范围。连续波多普勒检查应选用心尖五腔观，尽量减少取样线与反流束的尖五腔观，尽量减少取样线与反流束的夹角以获取满意的血流频谱曲线，脉冲夹角以获取满意的血流频谱曲线，脉冲多普勒检查应将取样容积置于主动脉瓣多普勒检查应将取样容积置于主动脉瓣下左室流出道，探测反流信号。下左室流出道，探测反流信号。（二）（二） 声像图表现声像图表现 1 1切面超声心动图切面超声心动图 （1 1）风湿性

41、主动脉瓣膜病变风湿性主动脉瓣膜病变所致主所致主动脉瓣关闭不全，可见主动脉瓣增厚，动脉瓣关闭不全，可见主动脉瓣增厚，回声增强，瓣叶呈不规则的团状或粗线回声增强，瓣叶呈不规则的团状或粗线状回声，活动受限。舒张期主动脉瓣关状回声，活动受限。舒张期主动脉瓣关闭时，瓣膜间可见到裂隙。心底短轴观，闭时，瓣膜间可见到裂隙。心底短轴观，关闭线变形，其间可看到有裂隙。关闭线变形，其间可看到有裂隙。单纯单纯主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全，因心脏收缩时每搏，因心脏收缩时每搏量增加，主动脉瓣回声可正常，表现开量增加，主动脉瓣回声可正常，表现开放幅度增大，主动脉搏动明显；放幅度增大，主动脉搏动明显；主动脉主动脉瓣脱垂

42、时，瓣脱垂时，舒张期瓣膜超过主动脉瓣关舒张期瓣膜超过主动脉瓣关闭点之连线，突向左室流出道。闭点之连线，突向左室流出道。 （2 2）左室增大，室壁活动增强；具）左室增大，室壁活动增强；具左室容量负荷过度的表现。左室容量负荷过度的表现。 （3 3）主动脉瓣关闭不全时，舒张期）主动脉瓣关闭不全时，舒张期主动脉瓣反流血液可冲击二尖瓣前叶，主动脉瓣反流血液可冲击二尖瓣前叶，导致二尖瓣前叶开放受限，开口呈半月导致二尖瓣前叶开放受限，开口呈半月形改变。形改变。 2 2M M型超声心动图型超声心动图 （1 1）主动脉瓣开放速度增快，开放）主动脉瓣开放速度增快，开放幅度增大，一般可达幅度增大，一般可达20mm2

43、0mm以上。以上。 （2 2）主动脉瓣关闭时不能合拢，可）主动脉瓣关闭时不能合拢，可见主动脉瓣关闭线呈双线。见主动脉瓣关闭线呈双线。 （3 3）二尖瓣前叶可因受主动脉反流）二尖瓣前叶可因受主动脉反流血液的冲击，造成二尖瓣前叶发生频率血液的冲击，造成二尖瓣前叶发生频率高、振幅小的振动，每秒可达高、振幅小的振动，每秒可达30304040次，次，振幅约振幅约2 23mm3mm。起始于二尖瓣前叶最大。起始于二尖瓣前叶最大开放时，心室收缩期消失。开放时，心室收缩期消失。 （4 4）主动脉增宽，主波增高，重搏）主动脉增宽，主波增高，重搏波低平或消失，主动脉壁下降速度明显波低平或消失，主动脉壁下降速度明显增

44、快或消失，左室扩张，左心室收缩增增快或消失，左室扩张，左心室收缩增强。强。主动脉瓣关闭有裂隙主动脉瓣关闭有裂隙主动脉瓣关闭不全示二尖瓣扑动主动脉瓣关闭不全示二尖瓣扑动3 3多普勒超声心动图多普勒超声心动图 （1 1）彩色多普勒血流显像：可直接）彩色多普勒血流显像：可直接显示舒张期起源于主动脉瓣环的红色为显示舒张期起源于主动脉瓣环的红色为主的反流束，并延伸入左室流出道。彩主的反流束，并延伸入左室流出道。彩色多普勒不仅可对于主动脉瓣关闭不全色多普勒不仅可对于主动脉瓣关闭不全作出定性诊断，还可进一步确定关闭不作出定性诊断，还可进一步确定关闭不全的程度。根据反流束在左室流出道内全的程度。根据反流束在左

45、室流出道内的最大宽度和左室流出道宽度的比值，的最大宽度和左室流出道宽度的比值，可将关闭不全分为可将关闭不全分为度，度，轻度关闭不全轻度关闭不全者两者间比值小于者两者间比值小于2525，中度为，中度为2525 6565，重度大于，重度大于6565。 （2 2）PWPW检查：将取样容积置于主动检查：将取样容积置于主动脉瓣环下，测及起源于主动脉瓣的高速脉瓣环下，测及起源于主动脉瓣的高速异常血流，并向左室流出道延伸。反流异常血流，并向左室流出道延伸。反流速度出现混叠效应。速度出现混叠效应。 （3 3）CWCW检查：在左室流出道可记录检查：在左室流出道可记录到舒张期反流频谱，持续全舒张期，频到舒张期反流

46、频谱，持续全舒张期，频谱曲线呈正向梯形状。最大反流速度一谱曲线呈正向梯形状。最大反流速度一般大于般大于4m/s4m/s。诊断要点和鉴别诊断诊断要点和鉴别诊断（一）诊断要点（一）诊断要点 1 1主动脉瓣关闭时，瓣膜间可见到裂隙。主动脉瓣关闭时，瓣膜间可见到裂隙。关闭时可见双线。二尖瓣舒张期开放时可见舒关闭时可见双线。二尖瓣舒张期开放时可见舒张期扑动。张期扑动。 2 2左室增大，左室流出道增宽，室壁活左室增大，左室流出道增宽，室壁活动幅度增大。动幅度增大。 3 3彩色多普勒超声检查在左室流出道内彩色多普勒超声检查在左室流出道内测及起自主动脉瓣的舒张期反流束。脉冲或连测及起自主动脉瓣的舒张期反流束。

47、脉冲或连续多普勒可见正向的反流频谱曲线。续多普勒可见正向的反流频谱曲线。1 1主动脉瓣关闭不全常合并主动脉瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全常合并主动脉瓣狭窄，或联合瓣膜病变，应注意详细分析，避免漏诊或联合瓣膜病变，应注意详细分析，避免漏诊及误诊。及误诊。 2 2生理性主动脉瓣反流，特点生理性主动脉瓣反流，特点 心腔、瓣心腔、瓣膜及大动脉形态正常；最大反流速度膜及大动脉形态正常；最大反流速度1.5cm/s1.5cm/s。 3 3二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄时，在左室二尖瓣狭窄：二尖瓣狭窄时，在左室内或测及舒张期射流，射流方向与主动脉瓣反内或测及舒张期射流，射流方向与主动脉瓣反流束方向相似。流束方向相似。（二）

48、鉴别诊断（二）鉴别诊断【临床价值临床价值】 超声诊断主动脉瓣关闭不全的可靠性已被超声诊断主动脉瓣关闭不全的可靠性已被公认，利用这一技术不仅可观察心脏大小及主公认，利用这一技术不仅可观察心脏大小及主动脉的宽度，而且还可显示主动脉瓣口的结构，动脉的宽度，而且还可显示主动脉瓣口的结构，对其反流程度进行估测。多普勒诊断主动脉瓣对其反流程度进行估测。多普勒诊断主动脉瓣关闭不全的敏感性为关闭不全的敏感性为8888l00l00，特异性为，特异性为9696100100。对于无临床体征或无心脏形态。对于无临床体征或无心脏形态变化的患者，多普勒超声成为唯一的诊断依据。变化的患者，多普勒超声成为唯一的诊断依据。对于

49、反流程度的评价，多普勒超声和放射性核对于反流程度的评价，多普勒超声和放射性核素心血管造影、心导管检查时心血管造影术比素心血管造影、心导管检查时心血管造影术比较，有良好的相关性。较，有良好的相关性。 目前尚无一种简便准确的绝对的定量主动目前尚无一种简便准确的绝对的定量主动脉瓣反流量的方法，尚有待进一步研究。目前脉瓣反流量的方法，尚有待进一步研究。目前所用方法虽为半定量方法，但已基本满足临床所用方法虽为半定量方法，但已基本满足临床应用。应用。 五、三尖瓣关闭不全（五、三尖瓣关闭不全（TITI）三三尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全可可由由三三尖尖瓣瓣的的器器质质性性或或功功能能性性改改变变所所致致。功功能能

50、性性三三尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全常常见见，由由于于右右室室扩扩张张致致瓣瓣环环扩扩大大引引起起收收缩缩时时瓣瓣叶叶不不能能合合拢拢，多多见见于于右右室室收收缩缩压压增增高高或或肺肺动动脉脉高高压压的的心心脏脏病病，常常见见于于二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄、先先天天性性心心脏脏病病和和肺肺心心病病等等。器器质质性性三三尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全少少见见。如如风风湿湿性性三三尖尖瓣瓣病病、三三尖尖瓣瓣下下移移畸畸形形（EbsteinEbstein畸畸形形）、三三尖尖瓣发育不全、感染性心内膜炎等。瓣发育不全、感染性心内膜炎等。 （一）检查方法（一）检查方法 三尖瓣关闭不全时主要观察四腔观、右室三尖瓣关闭不全时

51、主要观察四腔观、右室流入道长轴观及下腔静脉长轴观，观察三尖瓣流入道长轴观及下腔静脉长轴观，观察三尖瓣有无畸形、瓣叶增厚、下移、瓣环有无扩张等。有无畸形、瓣叶增厚、下移、瓣环有无扩张等。利用彩色多普勒显示三尖瓣反流束的起源、途利用彩色多普勒显示三尖瓣反流束的起源、途径和大小，脉冲波多普勒将取样容积置于三尖径和大小，脉冲波多普勒将取样容积置于三尖瓣环的右房侧、下腔静脉及肝静脉内，标测反瓣环的右房侧、下腔静脉及肝静脉内，标测反流信号的范围。连续波多普勒测量三尖瓣最大流信号的范围。连续波多普勒测量三尖瓣最大反流速度。反流速度。【超声检查超声检查】（二）（二） 声像图改变声像图改变 1 1 切面超声心动

52、图切面超声心动图 （1 1）三尖瓣因不同病因而有不同表现。）三尖瓣因不同病因而有不同表现。风风湿性湿性心脏病可见三尖瓣增厚、反射增强，活动心脏病可见三尖瓣增厚、反射增强，活动受限，关闭时可有裂隙。受限，关闭时可有裂隙。EbsteinEbstein畸形畸形时，隔时，隔叶与后叶远离房室环，附着于环下近心尖部的叶与后叶远离房室环，附着于环下近心尖部的右室壁与室间隔，将右室分为房化右室与机能右室壁与室间隔，将右室分为房化右室与机能右室。因三尖瓣关闭时不能合拢，右房容积扩右室。因三尖瓣关闭时不能合拢，右房容积扩大，与房化右室相连，形成巨大的右房腔，真大，与房化右室相连，形成巨大的右房腔，真正的功能右室则

53、萎缩、变小。正的功能右室则萎缩、变小。三尖瓣脱垂三尖瓣脱垂时，时，三尖瓣在收缩期向右房膨出。超过三尖瓣附着三尖瓣在收缩期向右房膨出。超过三尖瓣附着点连线之上。点连线之上。 继发性三尖瓣关闭不全，三尖瓣环扩大，继发性三尖瓣关闭不全，三尖瓣环扩大，形态一般正常，瓣叶活动略增大。三尖瓣关闭形态一般正常，瓣叶活动略增大。三尖瓣关闭不全时，因血液反流至下腔静脉，下腔静脉因不全时，因血液反流至下腔静脉，下腔静脉因而增宽超过而增宽超过20mm20mm，并可见收缩期扩张现象。，并可见收缩期扩张现象。 （2 2）三尖瓣关闭不全时，右房及右室增大，）三尖瓣关闭不全时，右房及右室增大，室间隔往往向左室突出。室间隔往

54、往向左室突出。 （3 3）声学造影，经周围静脉行声学造影，）声学造影，经周围静脉行声学造影，可显示造影剂回声穿梭来回于三尖瓣口，在下可显示造影剂回声穿梭来回于三尖瓣口，在下腔静脉，甚至肝静脉内可观察到收缩期或全收腔静脉，甚至肝静脉内可观察到收缩期或全收缩期反流回声。缩期反流回声。三尖瓣隔叶腱索断裂三尖瓣隔叶腱索断裂三尖瓣隔叶腱索断裂三尖瓣隔叶腱索断裂2 2多普勒超声心动图多普勒超声心动图 （1 1）彩色多普勒血流显像：右房内）彩色多普勒血流显像：右房内检测到收缩期蓝色为主的彩色血流信号检测到收缩期蓝色为主的彩色血流信号并起自于三尖瓣口可确诊为三尖瓣反流。并起自于三尖瓣口可确诊为三尖瓣反流。当反

55、流量较大，速度较快时，在右房内当反流量较大，速度较快时，在右房内形成涡流，形成五彩镶嵌的射流。下腔形成涡流，形成五彩镶嵌的射流。下腔静脉内也可见蓝色反流信号。严重三尖静脉内也可见蓝色反流信号。严重三尖瓣关闭不全时，收缩末期肝静脉内亦可瓣关闭不全时，收缩末期肝静脉内亦可见到红色的反流信号。见到红色的反流信号。 （2 2）PWPW检查：将取样容积置于三尖瓣环的检查：将取样容积置于三尖瓣环的右房侧，可测到起自三尖瓣环的收缩期的高速右房侧，可测到起自三尖瓣环的收缩期的高速射流信号，向右房内延伸。，最大速度射流信号，向右房内延伸。，最大速度2m/s2m/s。在大多数三尖瓣反流中，反流速度超过脉冲式在大多

56、数三尖瓣反流中，反流速度超过脉冲式多普勒测量范围，反流速度出现混迭效应。三多普勒测量范围，反流速度出现混迭效应。三尖瓣关闭不全较重时，由于右房内反流血液的尖瓣关闭不全较重时，由于右房内反流血液的影响，肝静脉血流曲线的负向影响，肝静脉血流曲线的负向S S波消失，代之波消失，代之以一正向以一正向S S波形。而波形。而D D波仍为负向，但峰值增大。波仍为负向，但峰值增大。 （3 3）CWCW检查：在右房内记录到收缩期负向检查：在右房内记录到收缩期负向单峰充填波型。单峰充填波型。 于三尖瓣右房内检出收缩期返流，峰值速度于三尖瓣右房内检出收缩期返流，峰值速度可可4m/s4m/s。 （4 4） 三尖瓣反流

57、程度的分级：三尖瓣反流程度的分级：OmotoOmoto等应用彩色多普勒血流显像技术将等应用彩色多普勒血流显像技术将三尖瓣反流分为三尖瓣反流分为级。级。 I I级：级： 反流束占据部分右房。反流束占据部分右房。 级：级： 反流束抵达右房后壁。反流束抵达右房后壁。 级：级： 反流束进入腔静脉。反流束进入腔静脉。 上述方法高估术中反流程度，不能用上述方法高估术中反流程度，不能用于心功能不全时反流程度的评价。于心功能不全时反流程度的评价。 【诊断要点及鉴别诊断诊断要点及鉴别诊断】 （一）诊断要点（一）诊断要点 1 1 右房内测及发现起自三尖瓣上的右房内测及发现起自三尖瓣上的收缩期射流。收缩期射流。 2

58、 2 在三尖瓣口可见造影剂收缩期反在三尖瓣口可见造影剂收缩期反流至右房、下腔静脉甚至肝静脉。流至右房、下腔静脉甚至肝静脉。 3 3 右房、右室增大。右房、右室增大。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 (1) (1) 右房、右室增大的疾病右房、右室增大的疾病 如房间隔缺如房间隔缺损、冠状动脉窦瘤破入右房、肝静脉畸形引流损、冠状动脉窦瘤破入右房、肝静脉畸形引流等。等。 (2)(2)生理性三尖瓣反流生理性三尖瓣反流 由于多普勒在部由于多普勒在部分正常人中亦发现轻度三尖瓣反流，检出率可分正常人中亦发现轻度三尖瓣反流，检出率可达达35359595，其特点为：信号微弱，难以记，其特点为：信号微弱，难以记录到完整

59、频谱曲线轮廓；占时短暂，反流时间录到完整频谱曲线轮廓；占时短暂，反流时间小于全收缩期；分布局限，反流束长度小于全收缩期；分布局限，反流束长度1cm;1cm;心腔、瓣膜及大动脉形态正常。心腔、瓣膜及大动脉形态正常。 三尖瓣关闭不全超声诊断具重要临床价值，三尖瓣关闭不全超声诊断具重要临床价值，应用多普勒超声技术诊断三尖瓣关闭不全的敏应用多普勒超声技术诊断三尖瓣关闭不全的敏感性为感性为8787100100，特异性为，特异性为8888100100。目前，多普勒超声心动图已成为定性诊断三尖目前，多普勒超声心动图已成为定性诊断三尖瓣反流的最准确的技术。声学造影与瓣反流的最准确的技术。声学造影与X X线右室

60、线右室造影，检出率大幅度提高，但均不如多普勒简造影，检出率大幅度提高，但均不如多普勒简便。便。 三尖瓣反流量的测定，目前半定量分级方三尖瓣反流量的测定，目前半定量分级方法较多。由于缺乏可靠的对照标准尚无准确的法较多。由于缺乏可靠的对照标准尚无准确的定量方法。定量方法。【临床价值临床价值】肺动脉及肺动脉瓣疾病较为常见，多数为先肺动脉及肺动脉瓣疾病较为常见，多数为先天性心脏病，后天性肺动脉瓣病变极为少见。天性心脏病，后天性肺动脉瓣病变极为少见。可单独存在，也可合并其它心脏病。可单独存在，也可合并其它心脏病。 一）肺动脉瓣狭窄一）肺动脉瓣狭窄 【病理病理】 肺动脉瓣狭窄的最常见的病因肺动脉瓣狭窄的最

61、常见的病因为先天性畸形，约占先天性心脏病的为先天性畸形，约占先天性心脏病的3131。可分为可分为瓣上狭窄、瓣膜狭窄和瓣下狭窄瓣上狭窄、瓣膜狭窄和瓣下狭窄，但，但大多数为瓣膜狭窄。瓣下狭窄可因大多数为瓣膜狭窄。瓣下狭窄可因右室漏斗右室漏斗部肌肉肥厚或一纤维隔膜将整个漏斗部或其部肌肉肥厚或一纤维隔膜将整个漏斗部或其中一部分与右室隔开形成右心室双腔中一部分与右室隔开形成右心室双腔。肺动。肺动脉瓣上狭窄最为少见，主肺动脉或左、右肺脉瓣上狭窄最为少见，主肺动脉或左、右肺动脉均可见狭窄。动脉均可见狭窄。六、六、肺动脉及肺动脉瓣病肺动脉及肺动脉瓣病 正常肺动脉瓣口面积约正常肺动脉瓣口面积约3.0cm3.0c

62、m2 2，当瓣口面，当瓣口面积减小到正常瓣口面积的积减小到正常瓣口面积的1 12 2左右时，右室血左右时，右室血液排出障碍，收缩期右室压力代偿性增加，右液排出障碍，收缩期右室压力代偿性增加，右室和肺动脉之间才出现明显压力阶差。肺血减室和肺动脉之间才出现明显压力阶差。肺血减少，由于右室后负荷过重，室壁代偿性肥厚。少，由于右室后负荷过重，室壁代偿性肥厚。一般一般右室收缩压小于右室收缩压小于10kPa10kPa（75mmHg75mmHg）时为轻）时为轻度狭窄，右室收缩压超过度狭窄，右室收缩压超过10kPa10kPa（75mmHg75mmHg）但）但小于小于133kPa133kPa（100mmHg10

63、0mmHg）时为中度狭窄，超过）时为中度狭窄，超过133kPa (100mmHg)133kPa (100mmHg)为重度狭窄。为重度狭窄。 正常肺动脉瓣口面积约正常肺动脉瓣口面积约3.0cm23.0cm2，当瓣口面，当瓣口面积减小到正常瓣口面积的积减小到正常瓣口面积的1 12 2左右时，右室血左右时，右室血液排出障碍，收缩期右室压力代偿性增加，右液排出障碍，收缩期右室压力代偿性增加，右室和肺动脉之间才出现明显压力阶差。肺血减室和肺动脉之间才出现明显压力阶差。肺血减少，由于右室后负荷过重，室壁代偿性肥厚。少，由于右室后负荷过重，室壁代偿性肥厚。一般一般右室收缩压小于右室收缩压小于10kPa10k

64、Pa（75mmHg75mmHg）时为轻）时为轻度狭窄，右室收缩压超过度狭窄，右室收缩压超过10kPa10kPa（75mmHg75mmHg）但）但小于小于133kPa133kPa（100mmHg100mmHg）时为中度狭窄，超过）时为中度狭窄，超过133kPa (100mmHg)133kPa (100mmHg)为重度狭窄。为重度狭窄。（一）检查方法（一）检查方法 主要检查主要检查心底短轴观心底短轴观，将探头置于胸骨左缘第，将探头置于胸骨左缘第2 2、3 3肋间，顺钟向旋转探头，使超声束扫查与肋间，顺钟向旋转探头，使超声束扫查与左室长轴观相垂直，以清晰显示右室流出道、左室长轴观相垂直，以清晰显示右

65、室流出道、肺动脉瓣、肺动脉及左右肺动脉的解剖结构及肺动脉瓣、肺动脉及左右肺动脉的解剖结构及功能。利用彩色多普勒显示肺动脉瓣口的异常功能。利用彩色多普勒显示肺动脉瓣口的异常射流束的起源、途径或分布，脉冲多普勒检查射流束的起源、途径或分布，脉冲多普勒检查可将取样容积置于右室流出道内并逐渐移向肺可将取样容积置于右室流出道内并逐渐移向肺动脉瓣。主肺动脉或左右肺动脉内检查射流信动脉瓣。主肺动脉或左右肺动脉内检查射流信号。应用连续多普勒测量最大速度及压差。号。应用连续多普勒测量最大速度及压差。【超声检查超声检查】 （二）（二） 声像图表现声像图表现 1 1 切面超声心动图：切面超声心动图：肺动脉瓣肺动脉瓣

66、狭窄时，狭窄时，可见肺动脉瓣瓣叶增厚，开口变小，呈圆顶样可见肺动脉瓣瓣叶增厚，开口变小，呈圆顶样改变，肺动脉可有狭窄后扩张，肺动脉瓣环也改变，肺动脉可有狭窄后扩张，肺动脉瓣环也可变小。可变小。肺动脉瓣下肺动脉瓣下狭窄时，右室流出道出口狭窄时，右室流出道出口部肥厚，可形成长而狭窄的通道。右室漏斗部部肥厚，可形成长而狭窄的通道。右室漏斗部也可见一纤维隔膜，将漏斗部或其一部分与右也可见一纤维隔膜，将漏斗部或其一部分与右室隔开，近端右室壁明显肥厚，心室腔变小，室隔开，近端右室壁明显肥厚，心室腔变小，而远端的右室流出道可扩大，形成右心室双腔。而远端的右室流出道可扩大，形成右心室双腔。肺动脉瓣正常，主肺动

67、脉无扩张现象。肺动脉瓣正常，主肺动脉无扩张现象。肺动脉肺动脉瓣上狭窄瓣上狭窄时，可见主肺动脉或左右肺动脉变细。时，可见主肺动脉或左右肺动脉变细。室间隔（大于室间隔（大于12mm12mm）及右室前壁（大于）及右室前壁（大于5mm5mm）增厚。增厚。 肺动脉瓣肺动脉瓣M M型曲线显示肺动脉高压的型曲线显示肺动脉高压的特征表现，即特征表现，即a a波加深。波加深。正常正常 a a波深度为波深度为4.40.464.40.46）mmmm，轻度狭窄时一般大于轻度狭窄时一般大于4mm4mm，中度狭窄时，中度狭窄时6-9mm6-9mm，重度狭窄时则，重度狭窄时则大于大于9mm9mm。肺动脉瓣狭窄时，由于血液通

68、。肺动脉瓣狭窄时，由于血液通过狭窄瓣口的流速增加，冲击肺动脉瓣，过狭窄瓣口的流速增加，冲击肺动脉瓣，故在收缩期可见高频扑动。肺动脉瓣关故在收缩期可见高频扑动。肺动脉瓣关闭时间较主动脉瓣关闭延迟，其时间差闭时间较主动脉瓣关闭延迟，其时间差一般大于一般大于0.110.11秒。秒。 2 2 M M型超声心动图型超声心动图 3 3 多普勒超声心动图多普勒超声心动图 1 1）彩色）彩色彩色血流显像彩色血流显像 肺动脉瓣上见收缩期五彩镶嵌的射流束。肺动脉瓣上见收缩期五彩镶嵌的射流束。 2 2）PWPW检查：将取样容积置于肺动脉检查：将取样容积置于肺动脉瓣口移动时，在大多数肺动脉瓣狭窄时，瓣口移动时，在大多

69、数肺动脉瓣狭窄时，因最大射流速度超过脉冲多普勒的测量因最大射流速度超过脉冲多普勒的测量范围，记录到正负双向充填的方块形血范围，记录到正负双向充填的方块形血流频谱曲线（混叠效应）流频谱曲线（混叠效应）; ;右室流出道狭右室流出道狭窄时，在右室流出道内测及收缩期血流窄时，在右室流出道内测及收缩期血流速度，形状为特征性的匕首状形态，一速度，形状为特征性的匕首状形态，一般流速在般流速在1.5m/s1.5m/s以上。以上。 3 3）CWCW检查：可记录到肺动脉瓣口的检查：可记录到肺动脉瓣口的收缩期高速血流频谱曲线。收缩期高速血流频谱曲线。【诊断要点和鉴别诊断诊断要点和鉴别诊断】 （一）（一） 诊断要点诊

70、断要点 （1 1）肺动脉瓣狭窄时，肺动脉瓣增厚，）肺动脉瓣狭窄时，肺动脉瓣增厚，开放时瓣口变小，呈圆顶样改变。瓣下狭窄时，开放时瓣口变小，呈圆顶样改变。瓣下狭窄时，右室流出道可见增厚、变窄。右室流出道可见增厚、变窄。 （2 2）肺动脉瓣狭窄后肺动脉扩张）肺动脉瓣狭窄后肺动脉扩张, ,右室前右室前壁增厚。壁增厚。 （3 3）肺动脉瓣狭窄时，）肺动脉瓣狭窄时，M M型超声心动图可型超声心动图可见见a a波变深；肺动脉瓣瓣下狭窄时，可见收缩波变深；肺动脉瓣瓣下狭窄时，可见收缩期肺动脉瓣扑动。期肺动脉瓣扑动。 （4 4）多普勒超声检出起自肺动脉瓣口的）多普勒超声检出起自肺动脉瓣口的收缩期射流信号、收缩

71、期五彩镶嵌的射流。收缩期射流信号、收缩期五彩镶嵌的射流。 （二）鉴别诊断（二）鉴别诊断1 1、主要和肺动脉高压所致心肌肥厚相鉴别：、主要和肺动脉高压所致心肌肥厚相鉴别：肺动脉高压时肺动脉瓣曲线上，肺动脉高压时肺动脉瓣曲线上，a a波变浅或消波变浅或消失，而肺动脉瓣狭窄时则变深。多普勒超声检失，而肺动脉瓣狭窄时则变深。多普勒超声检查肺动脉瓣口无异常高速射流。查肺动脉瓣口无异常高速射流。2 2、肺循环血流增多疾患：肺动脉瓣返流，房、肺循环血流增多疾患：肺动脉瓣返流，房间隔缺损，室间隔缺损，主动脉窦瘤破入右室间隔缺损，室间隔缺损，主动脉窦瘤破入右室等疾患时，通过肺动脉瓣口的血流量增多，流等疾患时，通

72、过肺动脉瓣口的血流量增多，流速高于正常，易误诊为肺动脉瓣狭窄，多普勒速高于正常，易误诊为肺动脉瓣狭窄，多普勒超声检查无起自肺动脉瓣口的射流束。超声检查无起自肺动脉瓣口的射流束。【临床价值临床价值】 切面超声心动图对于肺动脉狭窄的诊切面超声心动图对于肺动脉狭窄的诊断具较高的特异性，而多普勒超声心动断具较高的特异性，而多普勒超声心动图对肺动脉瓣狭窄的诊断具很高的敏感图对肺动脉瓣狭窄的诊断具很高的敏感性和特异性，将两者结合起来，从解剖性和特异性，将两者结合起来，从解剖结构和血流动力学来诊断肺动脉瓣狭窄结构和血流动力学来诊断肺动脉瓣狭窄提高了超声诊断的准确性。提高了超声诊断的准确性。 二）、肺动脉瓣关

73、闭不全（二）、肺动脉瓣关闭不全（PIPI） 最最常常见见病病因因为为继继发发于于肺肺动动脉脉高高压压，致致使使肺肺动动脉脉干干的的根根部部扩扩张张引引起起瓣瓣环环扩扩大大，瓣瓣膜膜不不能能很很好好关关闭闭，如如风风湿湿性性二二尖尖瓣瓣病病变变、先先心心病病、肺肺心心病病等等，少少见见为为特特发发性性或或马马方方综综合合征征的的肺肺动动脉脉扩扩张张所所致致功功能能性性肺肺动动脉脉瓣瓣关关闭闭不不全全。原原发发性性肺肺动动脉脉瓣瓣损损害害所所致致关关闭闭不不全全少少见见，可可由由风风湿湿病病、感感染染性性心心内内膜膜炎炎、肺肺动动脉脉瓣瓣脱脱垂垂等等引起。引起。【超声检查超声检查】（一）检查方法（

74、一）检查方法 肺动脉瓣关闭不全时，首先应检查肺动脉瓣关闭不全时，首先应检查心底短轴观，观察肺动脉有无增宽，多心底短轴观，观察肺动脉有无增宽，多普勒检查肺动脉瓣有无反流信号，检测普勒检查肺动脉瓣有无反流信号，检测反流起源、大小和形态，测量反流速度，反流起源、大小和形态，测量反流速度，评价反流程度。另外可检查四腔观或左评价反流程度。另外可检查四腔观或左室长轴观，观察右室形态及大小。室长轴观，观察右室形态及大小。1 1 切面超声心动图切面超声心动图 1 1）肺动脉瓣可有不同程度的增厚，回声）肺动脉瓣可有不同程度的增厚，回声增强，开放幅度增大。舒张期瓣叶合不拢，。增强，开放幅度增大。舒张期瓣叶合不拢，

75、。 2 2）右室及肺动脉因血流量增加，可增大）右室及肺动脉因血流量增加，可增大和扩张。肺动脉高压时右室壁可增厚，右室壁和扩张。肺动脉高压时右室壁可增厚，右室壁活动增强。活动增强。2 M2 M型超声心动图：型超声心动图： M M型超声心动图显示肺型超声心动图显示肺动脉瓣舒张期扑动，三尖瓣舒张期震颤。动脉瓣舒张期扑动，三尖瓣舒张期震颤。可见可见右室内径扩大，右室前壁和室间隔活动增强。右室内径扩大，右室前壁和室间隔活动增强。 （二）声像图表现（二）声像图表现肺动脉瓣关闭不全肺动脉瓣关闭不全3 3 多普勒超声心动图多普勒超声心动图 1 1）彩色多普勒血流显像：于右室流）彩色多普勒血流显像：于右室流出道

76、内可显示舒张期肺动脉瓣反流束，出道内可显示舒张期肺动脉瓣反流束，主要显示为明亮的红色，反流束起自于主要显示为明亮的红色，反流束起自于肺动脉瓣环，反流信号长度多大于肺动脉瓣环，反流信号长度多大于15mm15mm。2 2）PWPW检检查查：肺肺动动脉脉瓣瓣瓣瓣下下出出现现舒舒张张期期射射流流信号。肺动脉瓣反流速度一般信号。肺动脉瓣反流速度一般1.5m1.5ms s。3 3）CWCW检检查查：可可记记录录到到舒舒张张期期肺肺动动脉脉瓣瓣反反流流频频谱谱曲曲线线，一一般般呈呈正正向向单单峰峰形形，反反流流程程度度较较轻轻时时，形形态态类类似似梯梯形形，反反流流较较重重时时，形态类似于三角形，峰值速度升

77、高。形态类似于三角形，峰值速度升高。【诊断要点与鉴别诊断诊断要点与鉴别诊断】 （一）诊断要点（一）诊断要点 （1 1）肺动脉增宽，有时可见瓣叶对）肺动脉增宽，有时可见瓣叶对合欠佳。合欠佳。 （2 2）右室增大，室壁活动增强。）右室增大，室壁活动增强。 （3 3）多普勒检查右室流出道测及起）多普勒检查右室流出道测及起自肺动脉瓣的舒张期反流信号。自肺动脉瓣的舒张期反流信号。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断（l l）右心室增大的疾病）右心室增大的疾病 如肺动脉高压患者如肺动脉高压患者右室可以增大，但右室壁增厚。右室可以增大，但右室壁增厚。 （2 2）正常肺动脉瓣反流其特点为于舒）正常肺动脉瓣反流其特点为

78、于舒张中期开始出现，流速较低，最大流速均低于张中期开始出现，流速较低，最大流速均低于1.2m1.2ms s，范围局限，最大长度小于肺动脉瓣，范围局限，最大长度小于肺动脉瓣下下1.0cm1.0cm，心腔、瓣膜及大动脉形态正常。，心腔、瓣膜及大动脉形态正常。 （3 3）主动脉窦瘤破入右室流出道常显）主动脉窦瘤破入右室流出道常显示持续整个心动周期的分流束。射流起源部位示持续整个心动周期的分流束。射流起源部位不同于肺动脉瓣反流。不同于肺动脉瓣反流。【临床价值临床价值】 在肺动脉瓣关闭不全的患者，切面和在肺动脉瓣关闭不全的患者，切面和M M型超声心动图可以观测房室大小，肺动型超声心动图可以观测房室大小，

79、肺动脉瓣及肺动脉情况，但对于肺动脉瓣返脉瓣及肺动脉情况，但对于肺动脉瓣返流意义不大，多普勒检查对于肺动脉瓣流意义不大，多普勒检查对于肺动脉瓣关闭不全的诊断具有高度敏感性和特异关闭不全的诊断具有高度敏感性和特异性，对于定性诊断具有很高的准确性。性，对于定性诊断具有很高的准确性。七、老年性瓣膜病七、老年性瓣膜病 老年性瓣膜病是一种发生在老老年性瓣膜病是一种发生在老年的退行性疾病，以高血压和糖尿年的退行性疾病，以高血压和糖尿病患者多见。并已成为病患者多见。并已成为6565岁以上老岁以上老年人单纯性主动脉瓣狭窄的常见原年人单纯性主动脉瓣狭窄的常见原因。因。 病病理理改改变变以以钙钙盐盐沉沉着着在在瓣瓣

80、环环为为主主要要特特征征。主主动动脉脉带带叶叶钙钙化化主主要要位位于于瓣瓣叶叶主主动动脉脉面面，钙钙化化结结节节出出生生物物限限制制瓣瓣叶叶活活动动。二二尖尖瓣瓣钙钙化化常常局局限限于于二二尖尖瓣瓣环环，后后叶叶与与相相邻邻的的左左室室后后壁壁之之间间。而而二二尖尖瓣瓣瓣瓣膜膜可可能能无无病病变变。病病变变也也可可沿沿着着后后叶叶进进展展延延伸伸到到前前叶叶的的纤纤维维层层或或瓣瓣叶叶下下面面，可可造造成成瓣瓣叶叶基基底底部部钙钙化化。由由于于瓣瓣环环活活动动受受限限，收收缩缩期期瓣瓣环环不不能能缩缩小小，可可造造成成二二尖尖瓣瓣关关闭闭不不全全，舒舒张张期期不不能能充充分分扩扩张张，可可产产

81、生生功功能能性性二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄。另另外外，乳乳头头肌肌退退行行性性变变，导导致致收收缩缩期期牵牵拉拉二二尖尖瓣瓣的力量不足，也可造成二尖瓣脱垂和关闭不全。的力量不足，也可造成二尖瓣脱垂和关闭不全。【超声检查超声检查】 1 1切面超声心动图切面超声心动图 （1 1）二尖瓣后缘和后叶基底部局限性钙化，）二尖瓣后缘和后叶基底部局限性钙化，严重钙化显示大块强回声。主动脉根部与二尖严重钙化显示大块强回声。主动脉根部与二尖瓣前叶基底部回声增强，随着病变的发展，严瓣前叶基底部回声增强，随着病变的发展，严重者可累及主动脉瓣叶或二尖瓣前叶。重者可累及主动脉瓣叶或二尖瓣前叶。 （2 2）左房、左室可扩大。）左房、左室可扩大。 2 2 多普勒超声心动图多普勒超声心动图 彩色多普勒血彩色多普勒血流显像可测及二尖瓣反流信号。连续多普勒检流显像可测及二尖瓣反流信号。连续多普勒检查在部分病例中，可测及主动脉瓣狭窄的血流查在部分病例中，可测及主动脉瓣狭窄的血流频谱曲线。二尖瓣环钙化，可伴功能性二尖瓣频谱曲线。二尖瓣环钙化，可伴功能性二尖瓣狭窄，瓣口面积缩小。狭窄，瓣口面积缩小。老年性瓣环钙化老年性瓣环钙化 谢谢 谢谢