麻醉深度监测与术中知晓预防JB

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1、麻醉深度监测与术中知晓预防麻醉深度监测与术中知晓预防病人最担心麻醉病人最担心麻醉l失去失去记忆记忆l l术中知晓术中知晓l l术后疼痛术后疼痛l l术后恶心呕吐术后恶心呕吐l l死亡死亡Anestheticgoals200620062007ASA2007ASAl l避免术中知晓避免术中知晓l l最佳的麻醉恢复质量最佳的麻醉恢复质量l l维持理想的血液动力学维持理想的血液动力学l l避免术后神经认知功能障碍避免术后神经认知功能障碍l l避免术后死亡率避免术后死亡率美国大片清醒美国大片清醒外科医师治病麻醉医师保命无影灯下生命守护神Ifyourpatientsaskyouaboutthemovieo

2、rawareness,pleaserefertoASAsbrochureregardingawareness(www.asahq.org/patientEducation/Awarenessbrochure.pdf).AnesthesiaThe state in which a patient is insensible to the trauma of surgery病人对外科手术的伤害性刺激病人对外科手术的伤害性刺激不能感知的状态不能感知的状态没有时间没有时间没有感觉没有感觉没有记忆没有记忆PrysPrys-RobertsC.BrJ-RobertsC.BrJAnesthAnesth1987

3、;59:13411987;59:1341麻醉成分1 1 意识消失意识消失2 2 镇痛镇痛3 3 肌肉松弛肌肉松弛4 4 自主活动的抑制自主活动的抑制监测伤害性刺激监测伤害性刺激l l躯体反应躯体反应 感觉感觉 - - 疼痛疼痛 体动体动l l呼吸反应呼吸反应 l l自主反应自主反应 血流动力学血流动力学 催汗反应催汗反应 - - 出汗出汗 内分泌反应内分泌反应 - - 应激应激麻醉目的麻醉目的: : 意识消失无回忆意识消失无回忆 阻断伤害性刺激的反应阻断伤害性刺激的反应镇静药镇静药镇静药镇静药脑脑脑脑 MDZMDZawarenessawareness硬膜外硬膜外硬膜外硬膜外spinalcord

4、sspinalcords 伤害性刺激伤害性刺激伤害性刺激伤害性刺激体动反应体动反应体动反应体动反应 镇痛药镇痛药镇痛药镇痛药肌松药肌松药肌松药肌松药麻醉平衡麻醉平衡 意识（意识（consciousness）人类大脑最大的奥秘和最高的成就人类大脑最大的奥秘和最高的成就l l对意识给予统一、确切的科学定义对意识给予统一、确切的科学定义 十分困难十分困难l l不同的领域，对意识的理解不同的领域，对意识的理解 是不同的是不同的意识的定义意识的定义l l意识所涉及的是注意和短时记忆相结合的意识所涉及的是注意和短时记忆相结合的神经机制神经机制 诺贝尔奖获得者诺贝尔奖获得者诺贝尔奖获得者诺贝尔奖获得者Cri

5、ckCrickCrickCrickl l麻醉下意识的消失定义为清醒程度和脑的麻醉下意识的消失定义为清醒程度和脑的认知功能包括对环境的知觉、思考、注意认知功能包括对环境的知觉、思考、注意和记忆等的可逆性改变和记忆等的可逆性改变 BonhommeBonhommeBonhommeBonhomme 麻醉下意识麻醉下意识l l定义为病人能够在他所处的环境下处理信定义为病人能够在他所处的环境下处理信息的一种状态息的一种状态l l麻醉医生判断意识是否存在，通常是观察麻醉医生判断意识是否存在，通常是观察病人对各类刺激有无有目的的反应。例如，病人对各类刺激有无有目的的反应。例如，对指令反应的睁眼和对疼痛刺激的体

6、动对指令反应的睁眼和对疼痛刺激的体动l l使用了肌松药，会失去这种有目的的反应使用了肌松药，会失去这种有目的的反应 术中知晓定义l在全麻下的外科手术中出现了意识状态在全麻下的外科手术中出现了意识状态(conscious) (conscious) l并且在术后可以回忆并且在术后可以回忆(recall)(recall)起术中发生起术中发生的与手术相关联的事情或事件的与手术相关联的事情或事件回忆回忆(recall)(recall)l l指病人能够提取指病人能够提取(retrieve)(retrieve)他存贮的记忆他存贮的记忆l l通常由病人自己主动回想和报告其在全麻期通常由病人自己主动回想和报告其

7、在全麻期间发生的事情或事件，或医生用规定的调查间发生的事情或事件，或医生用规定的调查用语，经提示后引出用语，经提示后引出l l术中知晓是一种主观性判断，存在假阳性和术中知晓是一种主观性判断，存在假阳性和假阴性假阴性术中知晓的发生率术中知晓的发生率USA2003USA2003全身麻醉下术中知晓发生率的调查multi-center(19576multi-center(19576例例 ) )l l2525例例 ( (0.13%) ) 术中明确知晓术中明确知晓l l4646例例 ( (0.23%) ) 可能知晓可能知晓 l l11821182例例 ( (6%) ) 术中做梦术中做梦l l美国每年美国每

8、年美国每年美国每年20,000,00020,000,000例麻醉，例麻醉，例麻醉，例麻醉， 0.130.13% 的知晓发生率，的知晓发生率，的知晓发生率，的知晓发生率， 意味每年有意味每年有意味每年有意味每年有26000260002600026000例，例，例，例， 每周有每周有每周有每周有500500500500例例例例 病人术中发生知晓病人术中发生知晓病人术中发生知晓病人术中发生知晓 国内调查结果国内调查结果10,93110,931 例例/25/25医院医院l l术后术后2 2次随访：次随访： 知晓知晓 4646例，例， 0.41%0.41%怀疑知晓怀疑知晓 4747例，例，0.41%0.

9、41%做梦做梦 355355例，例， 3.3.1919% %外显记忆外显记忆(explicitmemory)l l信息的获得和回忆需意识参与l l包含对信息的评价、比较、推理和加工l l回忆可以是有意的或不随意的 但都在记忆的意识层面麻醉下的外显记忆麻醉下的外显记忆l反映听到或回忆起不良言语和感觉反映听到或回忆起不良言语和感觉l测定方法为直接测量测定方法为直接测量 ： 回忆（回忆（recallrecall） 再认（再认（recognitionrecognition）内隐记忆内隐记忆(implicitmemory)l指在不需要意识或有意回忆的情况下，个指在不需要意识或有意回忆的情况下，个体的经验

10、自动对当前任务产生影响而表现体的经验自动对当前任务产生影响而表现出来的记忆出来的记忆l特点是人们并没有觉察到自己拥有这种记特点是人们并没有觉察到自己拥有这种记忆，也没有下意识地提取这种记忆，但它忆，也没有下意识地提取这种记忆，但它却在特定任务的操作中表现出来却在特定任务的操作中表现出来 开车开车 游泳游泳 弹钢琴弹钢琴麻醉下的内隐记忆麻醉下的内隐记忆 对术中事件无有意识的回忆对术中事件无有意识的回忆对术中事件无有意识的回忆对术中事件无有意识的回忆 对麻醉中的内隐记忆需要术后通过心理学的间对麻醉中的内隐记忆需要术后通过心理学的间对麻醉中的内隐记忆需要术后通过心理学的间对麻醉中的内隐记忆需要术后通

11、过心理学的间接测量接测量接测量接测量 最常用的就是词干补笔（最常用的就是词干补笔（最常用的就是词干补笔（最常用的就是词干补笔（word stem word stem word stem word stem completioncompletioncompletioncompletion）测试，又称启动效应）测试，又称启动效应）测试，又称启动效应）测试，又称启动效应(priming (priming (priming (priming effect)effect)effect)effect) 提供内隐记忆存在的证据提供内隐记忆存在的证据提供内隐记忆存在的证据提供内隐记忆存在的证据 记忆可以分类为

12、记忆可以分类为外显记忆外显记忆(explicit memory)(explicit memory)内隐记忆内隐记忆(implicit memory)(implicit memory)l l临床研究中，知晓定义为临床研究中，知晓定义为“recall”recall”l l限定为外显记忆，不包括内隐记忆限定为外显记忆，不包括内隐记忆l l不包括全麻诱导入睡前和全麻苏醒之后所不包括全麻诱导入睡前和全麻苏醒之后所发生的事件发生的事件l l术中作梦也不认为是术中知晓术中作梦也不认为是术中知晓 麻醉下的记忆麻醉下的记忆的研究的研究l l麻醉下听觉是最后消失的感觉麻醉下听觉是最后消失的感觉l l听觉是接受术中

13、事件的最重要通道听觉是接受术中事件的最重要通道 l l脑功能成像和神经电生理技术脑功能成像和神经电生理技术 麻醉下记忆存在的形态学和功能学基础麻醉下记忆存在的形态学和功能学基础中潜伏期听觉诱发电位（中潜伏期听觉诱发电位（MLAEP）l lMLAEPMLAEPMLAEPMLAEP是皮层事件相关电位（是皮层事件相关电位（是皮层事件相关电位（是皮层事件相关电位（ERPERPERPERP）的早期波形）的早期波形）的早期波形）的早期波形l l发生时段早于记忆形成的时段发生时段早于记忆形成的时段发生时段早于记忆形成的时段发生时段早于记忆形成的时段 不能反映记忆过程不能反映记忆过程不能反映记忆过程不能反映记

14、忆过程l l但与全麻状态下记忆的形成有联系但与全麻状态下记忆的形成有联系但与全麻状态下记忆的形成有联系但与全麻状态下记忆的形成有联系l l是听觉的诱发反应而不是对声音的感知是听觉的诱发反应而不是对声音的感知是听觉的诱发反应而不是对声音的感知是听觉的诱发反应而不是对声音的感知 （需要认知和记忆过程参与）（需要认知和记忆过程参与）（需要认知和记忆过程参与）（需要认知和记忆过程参与）l l在一定麻醉深度时，试验对象意识丧失不能感受在一定麻醉深度时，试验对象意识丧失不能感受在一定麻醉深度时，试验对象意识丧失不能感受在一定麻醉深度时，试验对象意识丧失不能感受 声音，但其对声音的反应还在声音，但其对声音的

15、反应还在声音，但其对声音的反应还在声音，但其对声音的反应还在l l因此因此因此因此MLAEPMLAEPMLAEPMLAEP成为监测麻醉深度的可靠指标成为监测麻醉深度的可靠指标成为监测麻醉深度的可靠指标成为监测麻醉深度的可靠指标ERPERP的的P3P3和和P300P300波波l lP3P3P3P3波代表着大脑对重复信号突然发生变化时的反波代表着大脑对重复信号突然发生变化时的反波代表着大脑对重复信号突然发生变化时的反波代表着大脑对重复信号突然发生变化时的反应应应应大脑不断将输入的外界刺激信号与一内在模板大脑不断将输入的外界刺激信号与一内在模板大脑不断将输入的外界刺激信号与一内在模板大脑不断将输入的

16、外界刺激信号与一内在模板（代表单调重复的刺激方式）进行比较，如果发（代表单调重复的刺激方式）进行比较，如果发（代表单调重复的刺激方式）进行比较，如果发（代表单调重复的刺激方式）进行比较，如果发现输入信号发生变异，就有一个约现输入信号发生变异，就有一个约现输入信号发生变异，就有一个约现输入信号发生变异，就有一个约10-20v10-20v10-20v10-20v的的的的P3P3P3P3波产生波产生波产生波产生l l这种反映对物种生存的意义十分重大，因为动物这种反映对物种生存的意义十分重大，因为动物这种反映对物种生存的意义十分重大，因为动物这种反映对物种生存的意义十分重大，因为动物大脑不断接受单调的

17、重复信号刺激，但却需要迅大脑不断接受单调的重复信号刺激，但却需要迅大脑不断接受单调的重复信号刺激，但却需要迅大脑不断接受单调的重复信号刺激，但却需要迅速对可能代表着某种危险或机遇的异常信号作出速对可能代表着某种危险或机遇的异常信号作出速对可能代表着某种危险或机遇的异常信号作出速对可能代表着某种危险或机遇的异常信号作出反应反应反应反应长潜伏期听觉诱发电位长潜伏期听觉诱发电位（LLAEP）l l皮层事件相关电位（皮层事件相关电位（皮层事件相关电位（皮层事件相关电位（ERP,P3ERP,P3ERP,P3ERP,P3波）属波）属波）属波）属LLAEPLLAEPLLAEPLLAEPl l在志愿者研究镇静

18、全麻下记忆与在志愿者研究镇静全麻下记忆与在志愿者研究镇静全麻下记忆与在志愿者研究镇静全麻下记忆与ERPERPERPERP的关系发现的关系发现的关系发现的关系发现: : : : * * * * 意识消失后，意识消失后，意识消失后，意识消失后，ERPERPERPERP的外源性成分的外源性成分的外源性成分的外源性成分N1N1N1N1波仍保持波仍保持波仍保持波仍保持 麻醉前水平不变麻醉前水平不变麻醉前水平不变麻醉前水平不变 * * * * 镇静麻醉下给予听刺激（词汇），麻醉后心镇静麻醉下给予听刺激（词汇），麻醉后心镇静麻醉下给予听刺激（词汇），麻醉后心镇静麻醉下给予听刺激（词汇），麻醉后心 理学测试（

19、词干补笔和理学测试（词干补笔和理学测试（词干补笔和理学测试（词干补笔和PDPPDPPDPPDP）的结果证实麻）的结果证实麻）的结果证实麻）的结果证实麻 醉中确实接受了这个听刺激醉中确实接受了这个听刺激醉中确实接受了这个听刺激醉中确实接受了这个听刺激l l证实麻醉下听觉信息可以通过感觉传入通道传至证实麻醉下听觉信息可以通过感觉传入通道传至证实麻醉下听觉信息可以通过感觉传入通道传至证实麻醉下听觉信息可以通过感觉传入通道传至大脑皮层大脑皮层大脑皮层大脑皮层 P3P3在学习与记忆研究中有重要意义在学习与记忆研究中有重要意义l工作（短期）记忆的开始与工作（短期）记忆的开始与P3P3波有密切的联系波有密切

20、的联系lP3P3波是大脑对异常刺激的反应波是大脑对异常刺激的反应l被大脑记住和没有被记住的材料在编码阶段的被大脑记住和没有被记住的材料在编码阶段的ERPERP反应是不同的反应是不同的lP3P3波振幅增大代表记忆能力的增强波振幅增大代表记忆能力的增强lP3P3波消失说明大脑皮层已不能对传入信息进行有波消失说明大脑皮层已不能对传入信息进行有意识的加工处理意识的加工处理 麻醉中知晓麻醉中知晓严重并发症严重并发症l lPost-Traumatic Stress DisorderPost-Traumatic Stress Disorderl l3050%发生严重的情感和精神健康问题发生严重的情感和精神健

21、康问题 心理和行为异常心理和行为异常心理和行为异常心理和行为异常 睡眠障碍、焦虑多梦以及精神失常睡眠障碍、焦虑多梦以及精神失常睡眠障碍、焦虑多梦以及精神失常睡眠障碍、焦虑多梦以及精神失常 精神症状可持续数月或数年精神症状可持续数月或数年精神症状可持续数月或数年精神症状可持续数月或数年l l严重精神严重精神/ /法医学问题法医学问题l l已发展成为一个社会问题已发展成为一个社会问题一.麻醉中知晓的发生率麻麻醉醉中中知知晓晓是是指指在在全全麻麻过过程程中中病病人人有有感感知知和和记记忆忆。麻麻醉醉中中知知晓晓的的历历史史与与麻麻醉醉学学本本身身的的历历史史一一样长。样长。19421942年肌松剂引

22、入临床后，麻醉中知晓的问题年肌松剂引入临床后，麻醉中知晓的问题变得日益突出。变得日益突出。因为在缺乏有效的意识水平监测的条件下，因为在缺乏有效的意识水平监测的条件下，肌松剂的使用使得肌肉麻痹，而意识依然存在的肌松剂的使用使得肌肉麻痹，而意识依然存在的病人无法通过体动向周围示意，加大了发现麻醉病人无法通过体动向周围示意，加大了发现麻醉中知晓的困难。中知晓的困难。 二.麻醉中知晓的判定要了解病人在麻醉过程中是否出现知晓，要了解病人在麻醉过程中是否出现知晓，可以在术后问病人几个简单的问题可以在术后问病人几个简单的问题: :1.1.你睡着之前记住的最后一件事情是什你睡着之前记住的最后一件事情是什么？么

23、？2.2.你醒来后记住的第一件事是什么？你醒来后记住的第一件事是什么？3.3.你能记得在这两件事之间还发生了什你能记得在这两件事之间还发生了什么吗？么吗？4.4.手术中你做梦了吗？手术中你做梦了吗？这一调查应当成为麻醉师术后访视中的常这一调查应当成为麻醉师术后访视中的常规工作，有助于尽早发现和处理麻醉中知晓带规工作，有助于尽早发现和处理麻醉中知晓带来的问题。来的问题。 在在术术中中，发发生生麻麻醉醉知知晓晓的的病病人人大大约约有有10%-40%10%-40%感感到到疼疼痛痛，疼疼痛痛是是病病人人术术中中最最难难以以忍忍受的痛苦经历。受的痛苦经历。 大大部部分分病病人人术术后后的的心心理理障障碍

24、碍持持续续较较短短时时间间，症症状状包包括括睡睡眠眠障障碍碍、焦焦虑虑、害害怕怕以以后后的的手手术术中中再出现类似的情况。再出现类似的情况。 大大约约20%-50%20%-50%的的病病人人可可能能出出现现长长时时间间的的创创 伤伤 后后 压压 力力 失失 调调 （ post-traumaticpost-traumatic stressstressdisorderdisorder，PTSDPTSD）。 表表现现为为反反复复做做噩噩梦梦、焦焦虑虑、恐恐惧惧、易易激激惹惹、濒濒死死感感，害害怕怕自自己己精精神神失失常等。常等。 为为什什么么有有一一部部分分病病人人出出现现PTSD,PTSD,原原因

25、因还还不不十分清楚。十分清楚。三.麻醉中知晓的原因1. 机械故障或使用错误机械故障或使用错误麻醉气体挥发罐变空麻醉气体挥发罐变空麻醉机泄漏麻醉机泄漏静脉麻醉剂输注泵故障或设置错误静脉麻醉剂输注泵故障或设置错误静脉输注通道受阻或脱落静脉输注通道受阻或脱落由于使用现代复杂的麻醉设备，这种故障由于使用现代复杂的麻醉设备，这种故障或错误时有发生。或错误时有发生。 2. .麻醉过浅是是指指通通常常意意义义下下的的麻麻醉醉不不足足, ,导导致致术术中中病病人有意识、有回忆。人有意识、有回忆。对于一些特殊的手术病人如剖腹产病人、对于一些特殊的手术病人如剖腹产病人、低血容量创伤病人或心脏储备较差的病人，麻低血

26、容量创伤病人或心脏储备较差的病人，麻醉师可能因顾及新生儿或患者本身的安全，而醉师可能因顾及新生儿或患者本身的安全，而特意维持较浅的麻醉。特意维持较浅的麻醉。有些情况下是因为希望病人快速苏醒，而有些情况下是因为希望病人快速苏醒，而过早地减浅麻醉造成的。过早地减浅麻醉造成的。3.肌松剂的应用麻醉中知晓的最主要的原因。麻醉中知晓的最主要的原因。 伤害性刺激引起的体动反应起源于脊髓伤害性刺激引起的体动反应起源于脊髓. .抑制伤害性刺激引起的体动反应，所需要的抑制伤害性刺激引起的体动反应，所需要的麻醉剂的浓度，高于产生意识消失和遗忘所需的麻醉剂的浓度，高于产生意识消失和遗忘所需的麻醉剂浓度。麻醉剂浓度。

27、所以在未使用肌松剂时，如及时发现体动反所以在未使用肌松剂时，如及时发现体动反应并加深麻醉应并加深麻醉, ,可以避免大部分术中知晓的发生。可以避免大部分术中知晓的发生。4.全静脉麻醉比吸入性麻醉剂引起术中知晓率高 原原因因在在于于：药药代代动动力力学学存存在在明明显显的的个个体体差差异异，单凭给药剂量不能准确估计血药浓度。单凭给药剂量不能准确估计血药浓度。 即即使使是是使使用用靶靶控控输输注注的的方方法法, ,群群体体药药代代动动力力学学基基础础上上的的参参数数应应用用于于个个体体，实实际际的的血血药药浓浓度度也也会会有有很很大大差差别别，而而至至今今也也没没有有实实时时监监测测血血药药浓浓度度

28、的方法。的方法。 5.某些病人对麻醉剂的需要量增加，各类药物反应中均存在个体差别 年年龄龄、吸吸烟烟、长长期期使使用用阿阿片片类类药药物物、苯苯丙丙胺胺、镇镇静静剂剂或或酗酗酒酒，以以前前使使用用过过全全麻麻药药物物等等，都都可可能能导致达到意识消失所需的麻醉剂量增加。导致达到意识消失所需的麻醉剂量增加。6.维持适当的麻醉深度，需要适当的剂量和浓度的麻醉剂防止知晓和回忆所需的确切的麻醉剂浓度还防止知晓和回忆所需的确切的麻醉剂浓度还不很清楚，特别是临床上通常复合应用多种麻醉不很清楚，特别是临床上通常复合应用多种麻醉剂。剂。四.麻醉深度的定义:麻麻醉醉深深度度的的定定义义是是随随着着麻麻醉醉学学的

29、的发发展展而而不不断演变的。断演变的。 麻醉深度早期定义麻醉深度早期定义 麻麻醉醉anesthesiaanesthesia这这个个词词最最是是希希腊腊哲哲学学家家DiscoridesDiscorides在在一一世世纪纪提提出出用用来来描描述述曼曼佗佗罗罗的的止止痛痛作作用用的的。这这个个词词在在17711771年年的的大大不不列列颠颠百百科科全全书书中中重重新新出出现现，被被定定义义为为感感觉觉丧丧失失( (privationprivationofsenses)ofsenses)。19931993年年KissinKissin回回顾顾了了一一系系列列研研究究，进进一一步步提提出出麻麻醉醉是是不不

30、同同药药物物通通过过多多方方面面的的药药理理作作用用产生的。产生的。 这这些些药药理理作作用用包包括括：镇镇痛痛，抗抗焦焦虑虑，遗遗忘忘、意意识识消消失失、抑抑制制手手术术刺刺激激产产生生的的躯躯体体运运动动及及心心血管系统反应和应激激素的分泌。血管系统反应和应激激素的分泌。 他他认认为为即即使使麻麻醉醉是是一一种种药药物物产产生生的的，也也应应该认为是其在不同方面作用的结果。该认为是其在不同方面作用的结果。记忆层次理论上的麻醉深度定义 从从认认知知的的角角度度来来讲讲, ,有有两两种种程程度度的的麻麻醉醉深深度度不足。不足。 第第一一个个层层次次上上的的麻麻醉醉深深度度不不足足是是指指对对麻

31、麻醉醉中中事事件件的的形形成成了了记记忆忆，储储存存在在大大脑脑里里，并并且且能能够够回回想想起起来来。这这种种记记忆忆称称为为外外显显记记忆忆（explicitexplicitmemorymemory），即即对对以以往往的的经经历历有有意意图图或或有有意意识识的的回回忆忆。麻麻醉醉中中知知晓晓一一般般都都指指的的是是这这种种程程度度上上的的麻麻醉醉深度不足。深度不足。第二个层次上的麻醉深度不足，是指麻醉中第二个层次上的麻醉深度不足，是指麻醉中的听觉信息能够输入大脑，所形成的记忆不能够的听觉信息能够输入大脑，所形成的记忆不能够通过自觉回想提取出来，但可通过一些心理学诱通过自觉回想提取出来，但可

32、通过一些心理学诱导方法如催眠等挖掘出来。这种记忆称为内隐记导方法如催眠等挖掘出来。这种记忆称为内隐记忆（忆（implicitmemoryimplicitmemory），），即过去的经历对行为或即过去的经历对行为或表现产生潜在的影响。表现产生潜在的影响。由此可见，麻醉深度的概念是不断发展和变由此可见，麻醉深度的概念是不断发展和变化的，至今没有统一的定义。化的，至今没有统一的定义。狭义的麻醉深度概念是意识消失。狭义的麻醉深度概念是意识消失。随着麻醉药物剂量的增加，意识呈逐级变化，随着麻醉药物剂量的增加，意识呈逐级变化，表现为认知功能和对麻醉期间事件回忆的逐级变表现为认知功能和对麻醉期间事件回忆的逐

33、级变化。化。广义的麻醉深度概念还应包括镇痛和肌肉松广义的麻醉深度概念还应包括镇痛和肌肉松弛，抑制伤害性刺激的心血管反应、抑制应激激弛，抑制伤害性刺激的心血管反应、抑制应激激素过度分泌等。素过度分泌等。 麻醉深度监测一直是人们关注的问题在早期在早期麻醉过深麻醉过深麻药过量麻药过量 时有发生时有发生随着麻醉药和麻醉技术的发展随着麻醉药和麻醉技术的发展肌松剂和麻醉性镇痛剂的应用肌松剂和麻醉性镇痛剂的应用临床体征已经不足以来判定麻醉的深度临床体征已经不足以来判定麻醉的深度麻醉中知晓成为日益突出的问题麻醉中知晓成为日益突出的问题. .在高危的血流动力学不稳定的病人、心在高危的血流动力学不稳定的病人、心脏

34、手术、急诊手术病人中麻醉中知晓的发生率脏手术、急诊手术病人中麻醉中知晓的发生率较高。会给病人带来身体、心理、精神创伤。较高。会给病人带来身体、心理、精神创伤。因此，重视全麻病人的麻醉深度监测，因此，重视全麻病人的麻醉深度监测，尽可能减少病人的术后精神创伤和认知功能障尽可能减少病人的术后精神创伤和认知功能障碍，是一个急待解决的问题。碍，是一个急待解决的问题。 五.麻醉深度的监测指标如何判定全麻状态下病人的意识水平，一如何判定全麻状态下病人的意识水平，一直是一个令人困扰的问题。直是一个令人困扰的问题。迄今，人们以血压、心率、呼吸节律、骨迄今，人们以血压、心率、呼吸节律、骨骼肌反应、眼征、泪腺及汗腺

35、的分泌等临床体骼肌反应、眼征、泪腺及汗腺的分泌等临床体征，作为监测麻醉深度的指标，但只是临床体征，作为监测麻醉深度的指标，但只是临床体征尚不足够。征尚不足够。 100806040200BIS意识恢复意识恢复*024681012*戊硫代巴比妥诱导(4mg/kg)Time(minutes) BloodPressure(MAP)18014010060121086420Time(minutes) HeartRate(bpm) 150120906030121086420Time(minutes)“血液动力学的反应和知晓的状态不一致血液动力学的反应和知晓的状态不一致”1FlaishonRetal.Reco

36、veryofConsciousnessafterThiopentalorPropofol.Anesthesiology 1997;86(3):613-619.血液动力学和意识血液动力学和意识“戊硫代巴比妥戊硫代巴比妥或异丙酚麻醉后的意识恢复或异丙酚麻醉后的意识恢复”1应用临床体征判断麻醉深度时应用临床体征判断麻醉深度时应注意以下几点：应注意以下几点：1.1.心血管系统的反应会因术中用药、原发疾病而有很心血管系统的反应会因术中用药、原发疾病而有很大差别。所以要熟悉术中常用的各类药物对心血管大差别。所以要熟悉术中常用的各类药物对心血管系统的影响，减少误判。系统的影响，减少误判。2.2.由于肌松剂的

37、使用，使许多临床体征都失去了应用由于肌松剂的使用，使许多临床体征都失去了应用价值价值. .3.3.不同病人对麻醉剂和手术刺激的反应不尽相同。不同病人对麻醉剂和手术刺激的反应不尽相同。不同的临床体征在麻醉的不同阶段，应用价值不尽不同的临床体征在麻醉的不同阶段，应用价值不尽相同。相同。4.4.有些特殊的手术可能造成特殊的反应。有些特殊的手术可能造成特殊的反应。利用仪器监测麻醉深度理想的麻醉深度监测仪应具备以下几点：理想的麻醉深度监测仪应具备以下几点：能能灵灵敏敏而而特特异异性性反反映映记记忆忆存存在在或或缺缺失失，意意识识存在或缺失；存在或缺失；无创，性能稳定；无创，性能稳定；实时监测数据；实时监

38、测数据；使用方便；使用方便；受外界环境影响小。受外界环境影响小。 任任何何能能够够反反映映麻麻醉醉深深度度的的指指标标，必必须须能能够够准准确确反反映映大大脑脑意意识识的的真真实实状状态态，这这种种指指标标方方有有临床意义。临床意义。 多多年年来来人人们们为为找找寻寻合合适适的的麻麻醉醉深深度度监监测测方方法法而进行着不懈努力。而进行着不懈努力。 人人们们曾曾经经提提出出指指端端容容积积描描记记图图、手手指指动动脉脉压压、皮皮肤肤电电阻阻、眼眼球球震震颤颤、视视网网膜膜电电流流图图、食食道道下下段段收收缩缩性性及及额额肌肌电电等等方方法法，但但这这些些方方法法都都不不能能直直接接地地、特特异异

39、性性地地反反映映中中枢枢神神经经系系统统状状态，都不能有效监测意识状态。态，都不能有效监测意识状态。 BISBIS近近年年来来的的应应用用，已已经经成成为为全全球球公公认认的的反映麻醉深度的成熟监测技术。反映麻醉深度的成熟监测技术。l l双频谱指数 双频谱分析是在脑电功率谱分析的基础上开发双频谱分析是在脑电功率谱分析的基础上开发的分析方法，产生的数量化参数称为双频指数的分析方法，产生的数量化参数称为双频指数（BispectralBispectralIndexBISIndexBIS）。）。BISBIS是一个复合指数，范围从清醒的是一个复合指数，范围从清醒的95-10095-100至脑至脑电无活动

40、时的电无活动时的0 0。较高的。较高的BISBIS值反映大脑皮层完整性良值反映大脑皮层完整性良好，即清醒状态；当皮层的完整性下降，好，即清醒状态；当皮层的完整性下降，BISBIS值降低。值降低。l lBISBIS是目前脑电图监测中最准确的意识深度数量是目前脑电图监测中最准确的意识深度数量化参数。化参数。图图11AA与与BISBIS值值相相对对应应的的临临床床指指征征. .( (摘摘自自JohansenJohansenJW,JW,SebelSebel PS:PS:DevelopmentDevelopmentandandclinicalclinicalapplicationapplicationo

41、fofelectroencephalographicelectroencephalographicbispectrumbispectrum monitoring.Anesthesiology93:1336,2000.)monitoring.Anesthesiology93:1336,2000.)BB随随麻麻醉醉加加深深而而变变化化的的脑脑电电图图信信号号( (摘摘自自 MonitoringMonitoringLevelLevel ofof ConsciousnessConsciousness duringduring AnesthesiaAnesthesia andandSedation.Se

42、dation.Natick,Natick,MA,MA,AspectAspectMedicalMedicalSystems,Systems,2003.2003. BISBIS与镇静程度和意识与镇静程度和意识对异丙酚镇静下对异丙酚镇静下BISBIS监测的研究，发现镇监测的研究，发现镇静加深和苏醒阶段静加深和苏醒阶段BISBIS与与OAA/SOAA/S评分均有较高评分均有较高的相关性，的相关性，BISBIS对意识消失的预测概率达到了对意识消失的预测概率达到了0.94-0.990.94-0.99。 KatohKatoh等等的的研研究究发发现现BISBIS与与呼呼气气七七氟氟烷烷的的浓度及浓度及OAA/

43、SOAA/S评分有明显相关性（评分有明显相关性（r=0.91r=0.91）伤害性刺激及镇痛药物对BIS的影响:Vermon等在50例病人中应用不同剂量的异丙酚/阿芬太尼或异氟烷/阿芬太尼麻醉，观察病人对切皮刺激的反应。两组切皮无体动反应者的BIS值为558和6310；有体动反应者BIS值分别为6910和788。 与术中知晓相关的BIS研究澳大利亚进行了一项前瞻、双盲将澳大利亚进行了一项前瞻、双盲将BISBIS监测监测用于减少术中知晓的多中心研究。用于减少术中知晓的多中心研究。剖宫产、心脏手术、创伤病人的手术及支剖宫产、心脏手术、创伤病人的手术及支气管镜检查等知晓高发人群，一半病例采用气管镜检查

44、等知晓高发人群，一半病例采用BISBIS监测调控麻醉深度。监测调控麻醉深度。手术后手术后2-62-6小时、小时、24-3624-36小时及小时及3030天后评价天后评价术中知晓的发生。术中知晓的发生。结果结果: :对照组对照组12381238名患者中有名患者中有1111例发生术例发生术中知晓，中知晓，BISBIS组组12271227名患者中名患者中2 2名出现知晓，名出现知晓，BISBIS组知晓的发生率降低了组知晓的发生率降低了82%82%。1EkmanA,Etal.ReductionintheIncidenceofAwarenessUsingBISMonitoring.ActaAnaesth

45、esiologicaScandinavica2004;48(1):20-6.2MylesPS,Et.al.BispectralIndexMonitoringtoPreventAwarenessDuringAnaesthesia:TheB-AwareRandomisedControlledTrial.TheLancet2004;363:1757-63.BIS对患者安全的益处对患者安全的益处: 降低知晓降低知晓降低术中知晓发生率降低术中知晓发生率1(常规全麻常规全麻p0.05)“一个大样本的应用肌松药的全麻研一个大样本的应用肌松药的全麻研究报告指出，究报告指出，BIS监测指导下的术中知监测指导下的

46、术中知晓率大大降低晓率大大降低“降低术中知晓发生率降低术中知晓发生率2(高危患者高危患者p=0.02)”应用肌松的全麻研究建议：应用肌松的全麻研究建议：BIS监监测是降低高危患者术中知晓率的保测是降低高危患者术中知晓率的保证证“77%82%n=7,826n=4,595n=1,238n=1,2271414CasesCases2 2CasesCases1111CasesCases2 2CasesCasesB-AwareTrialSafe-2Trial临床麻醉应用的益处临床麻醉应用的益处降低降低PONV(Nelskyla,2001;Luginbhl,2003)ControlBISTitrated快速

47、苏醒快速苏醒(Gan,1997)StandardPracticeBIS-Titrated缩短了缩短了PACU的停留时间的停留时间(White,2004)StandardPracticeBIS-Titrated减少药物使用减少药物使用(Gan,1997;Bannister,2001;Wong2002;White2004;Liu,2004)IsofluranePropofolSevofluraneDesflurane操作操作手术手术使用肌松药的麻醉镇静的管理&MAC全静脉麻醉区域阻滞和全麻结合麻醉笑气麻醉辅助治疗低血压患者麻醉闭环麻醉门诊手术长时间的手术心脏手术神经外科手术术中知晓发生率高的手术(

48、心脏、创伤、产科等)老年医疗相关危险的不稳定的“高危”儿童创伤肥胖器官功能障碍患者患者临床应用临床应用患者管理患者管理 术中麻醉管理应该基于术中麻醉管理应该基于BIS指数和患者临床表现相结合做出决策，而指数和患者临床表现相结合做出决策，而不是单独依赖不是单独依赖BIS指数指数物理物理指征指征临床临床状态状态BIS指数指数*管理策略管理策略要求的范围(45-60)血压高心动过速移动不自主反应轻高低考虑给与降血压药物评估手术刺激程度考虑减少镇静要的剂量，增加镇痛药的剂量评估手术刺激程度考虑增加镇痛药的剂量考虑给与降血压药物评估手术刺激程度确认镇静/镇痛药的给与考虑增加镇静/镇痛药的剂量考虑给与降血

49、压药物*PotentialimpactofartifactshouldbeconsideredwheninterpretingBISvalues.BIS的临床作用的临床作用BIS直接测量麻醉药和镇静药对大脑的镇静催眠效果大量临床应用和研究证实BIS监测指导下的麻醉可以给麻醉操作带来以下改善:药物使用更加合理麻醉复苏更加快速、高质量减少术中知晓，降低过深、过浅麻醉，更加安全BIS可以帮助麻醉决策和病人管理BIS可以帮助镇静决策和病人管理小结麻醉深度监测是麻醉学领域的难题之一。麻醉深度监测是麻醉学领域的难题之一。 至至今今仍仍以以临临床床体体征征为为主主要要的的监监测测指指标标，但但临临床床体体征

50、征受受到到多多种种因因素素的的影影响响。麻麻醉醉医医师师应应当当熟熟悉悉术术中中各各类类药药物物及及患患者者不不同同的的病病生生理理变变化化对对这些体征的影响。这些体征的影响。 BISBIS是是麻麻醉醉深深度度监监测测领领域域的的巨巨大大进进步步，麻麻醉醉深深度度是是建建立立在在复复杂杂多多样样的的刺刺激激- -反反应应- -药药物物作作用用的的基基础础上上的的，所所以以麻麻醉醉深深度度监监测测必必须须是是多多指指标、多方法的综合监测结果。标、多方法的综合监测结果。ASAClosedClaimsAnalysisl l4183 closed malpractice claims, 79(1.9%

51、) awareness (1999)l l129 (1.9%) cases of awareness in 6811 claims (2006)l lUS 平均赔付平均赔付 $18 000 ($840 000)Post-TraumaticStressDisorder在墨尔本一个在墨尔本一个8岁的男孩手术后行为古岁的男孩手术后行为古怪，成绩下降，难以控制自己的行为。无人怪，成绩下降，难以控制自己的行为。无人想到与知晓有关。一年后再次行头颈部手术想到与知晓有关。一年后再次行头颈部手术时，他对麻醉医生说：时，他对麻醉医生说：“Canyoumakesureyouturnoffmyeyesduringt

52、henextsurgerybecauseIheardeverythingduringmylastoperation。”术中唤醒试验的知晓调查术中唤醒试验的知晓调查l l3030例全部唤醒例全部唤醒l lBISBIS60 60 （716716）l l唤醒知晓率为唤醒知晓率为16.7%16.7%l l原因不清原因不清 年龄、性别、年龄、性别、年龄、性别、年龄、性别、BISBISBISBIS、药量、药量、药量、药量 l l术中知晓假阴性术中知晓假阴性/ /遗忘遗忘5 5例只对唤醒事件有回忆例只对唤醒事件有回忆 听见麻醉医生呼唤动脚听见麻醉医生呼唤动脚 无疼痛、恐惧和其它不适无疼痛、恐惧和其它不适 术

53、中最痛苦的事件为：术中最痛苦的事件为： 导尿、打点滴、动脉穿刺导尿、打点滴、动脉穿刺 或术后疼痛或术后疼痛 全麻中知晓全麻中知晓全麻中知晓全麻中知晓全球麻醉学界全球麻醉学界全球麻醉学界全球麻醉学界 面临和尚未解决的问题面临和尚未解决的问题面临和尚未解决的问题面临和尚未解决的问题 麻醉是一个不精确的科学麻醉是一个不精确的科学麻醉是一个不精确的科学麻醉是一个不精确的科学 麻醉失败麻醉失败麻醉失败麻醉失败 麻醉清醒麻醉清醒麻醉清醒麻醉清醒 避免知晓的难题所在避免知晓的难题所在避免知晓的难题所在避免知晓的难题所在 当时不可知当时不可知当时不可知当时不可知 内隐记忆无需意识内隐记忆无需意识内隐记忆无需意

54、识内隐记忆无需意识 麻醉与脑功能的未知麻醉与脑功能的未知麻醉与脑功能的未知麻醉与脑功能的未知 l l2005年10月ASA通过了 关于术中知晓和脑功能监测的指导意见（Practice Advisory for Practice Advisory for IntraoperativeIntraoperative Awareness Awareness and Brain Function Monitoringand Brain Function Monitoring） l l2008年CSA通过了 术中知晓预防和脑功能监测的专家共识 吴新民、于布为、叶铁虎、张炳熙、佘守章、王焱林、吴新民、于布为

55、、叶铁虎、张炳熙、佘守章、王焱林、 岳岳 云（执笔）云（执笔）术中知晓发生机理和可能危险因素术中知晓发生机理和可能危险因素l l全麻下为什么会发生术中知晓全麻下为什么会发生术中知晓 原因还不十分清楚原因还不十分清楚l l可能导致术中知晓的危险因素可能导致术中知晓的危险因素 部分来自文献研究和个案报告，部分属部分来自文献研究和个案报告，部分属于专家（包括美国于专家（包括美国ASAASA专家）的经验判断专家）的经验判断知晓可能发生的危险因素知晓可能发生的危险因素病史和麻醉史病史和麻醉史l l有知晓发生病史有知晓发生病史l l大量或滥用药物大量或滥用药物l l慢性疼痛病人用大剂量阿片药史慢性疼痛病人

56、用大剂量阿片药史l l已知困难气道已知困难气道l lASA 4 - 5ASA 4 - 5级级l l血流动力学储备受限血流动力学储备受限知晓可能发生的危险因素知晓可能发生的危险因素外科手术外科手术l l 心脏手术心脏手术l l 剖腹产剖腹产l l 创伤手术创伤手术l l 急症手术急症手术知晓可能发生的危险因素知晓可能发生的危险因素麻醉管理麻醉管理l l麻醉维持期用肌松药麻醉维持期用肌松药l l肌松期间减少麻醉药剂量肌松期间减少麻醉药剂量l l全静脉麻醉全静脉麻醉l lN N2 2O-O-阿片麻醉阿片麻醉推荐意见推荐意见 l l建议麻醉医生在实施全身麻醉前要评价每建议麻醉医生在实施全身麻醉前要评价

57、每一个病人发生知晓的危险程度。一个病人发生知晓的危险程度。l l术前告之病人术中有发生知晓的危险性，术前告之病人术中有发生知晓的危险性，并不会增加术中知晓的发生。并不会增加术中知晓的发生。 推荐意见推荐意见 l l麻醉前预防性地使用苯二氮卓类药能够减麻醉前预防性地使用苯二氮卓类药能够减少病人术中知晓的发生率。少病人术中知晓的发生率。l l但是苯二氮卓类药的使用可能导致苏醒延但是苯二氮卓类药的使用可能导致苏醒延迟。迟。减少知晓发生的策略减少知晓发生的策略术中麻醉管理术中麻醉管理l l检查设备，减少失误检查设备，减少失误l l预防性地使用苯二氮卓类药预防性地使用苯二氮卓类药l l意外地出现了有意识

58、状态意外地出现了有意识状态及时使用遗忘作用药物及时使用遗忘作用药物l l术中有知晓危险状态时术中有知晓危险状态时 如，困难气道，追加镇静药如，困难气道，追加镇静药l l血液动力学不是麻醉满意与否的指标血液动力学不是麻醉满意与否的指标l l监测呼末麻醉药浓度至少监测呼末麻醉药浓度至少0.7MAC0.7MAC减少知晓发生的策略减少知晓发生的策略l l肌松药可掩盖不满意麻醉肌松药可掩盖不满意麻醉l l提倡脑功能监护作为麻醉深度的监护指标提倡脑功能监护作为麻醉深度的监护指标l l没有没有100%100%敏感性和特异性预防知晓的监护仪敏感性和特异性预防知晓的监护仪l l文献证实能减少术中知晓发生率文献证

59、实能减少术中知晓发生率 - -目前只有目前只有BISBIS监护仪监护仪脑功能监测明确地评价麻醉药对大脑的作用脑功能监测明确地评价麻醉药对大脑的作用为麻醉医生提供满意麻醉深度的附加信息为麻醉医生提供满意麻醉深度的附加信息ASA成员对脑功能监测作用的态度成员对脑功能监测作用的态度：l l强烈赞成强烈赞成 21%21%l l赞成赞成 48%48%l l不肯定不肯定 19%19%l l反对反对 10%10%l l强烈反对强烈反对 1%1%麻醉深度监测的必要性麻醉深度监测的必要性l预防知晓只需简单加深麻醉？预防知晓只需简单加深麻醉？l病人无必要去耐受深麻醉！病人无必要去耐受深麻醉！l加深麻醉深度将导致其

60、他并发症加深麻醉深度将导致其他并发症 BIS45BIS45（深麻醉）术后一年死亡率明显增加（深麻醉）术后一年死亡率明显增加 160160万病人来自万病人来自45374537家医院得出同样的结果家医院得出同样的结果麻醉过深与术后一年死亡率之间的关系麻醉过深与术后一年死亡率之间的关系l l“unknownmechanism”l l影响免疫反应影响免疫反应l l影响术后早期恢复影响术后早期恢复l l增加术后发病率增加术后发病率l l老年人术后呼吸道感染老年人术后呼吸道感染l l应该引起麻醉医生注意应该引起麻醉医生注意麻醉成分监测麻醉成分监测深度深度深度深度 vs. vs. vs. vs. 全或无全或

61、无全或无全或无临床满意麻醉临床满意麻醉 阈值或底线阈值或底线l l无知晓无知晓l l无伤害性刺激引起的不良无伤害性刺激引起的不良( (应激应激) )反应反应l l肌肉松弛肌肉松弛意识监测意识监测l l目的：目的： 确保无知晓确保无知晓 避免过度镇静避免过度镇静如何评价近年众多神经电生理指标如何评价近年众多神经电生理指标 reduction in incidence of awareness with recall (high risk patients p0.05)11 cases2 casesNo BISn=1,238BISn=1,22782%1%0.5%0%Myles等多中心前瞻性随机双盲

62、研究发表于等多中心前瞻性随机双盲研究发表于2004年年Lancet杂志杂志 B-Aware能否减少术中知晓的发生率l l如果知晓的发生率是如果知晓的发生率是如果知晓的发生率是如果知晓的发生率是1/10001/10001/10001/1000l lBISBISBISBIS监测预防知晓监测预防知晓监测预防知晓监测预防知晓90%90%90%90%有效有效有效有效l l证实证实证实证实BISBISBISBIS能降低知晓的发生率所需样本量是能降低知晓的发生率所需样本量是能降低知晓的发生率所需样本量是能降低知晓的发生率所需样本量是 21000210002100021000人人人人l l如果知晓的发生率是如

63、果知晓的发生率是如果知晓的发生率是如果知晓的发生率是1/1001/1001/1001/100l lBISBISBISBIS监测预防知晓监测预防知晓监测预防知晓监测预防知晓90%90%90%90%有效有效有效有效l l证实证实证实证实BISBISBISBIS能降低知晓的发生率所需样本量是能降低知晓的发生率所需样本量是能降低知晓的发生率所需样本量是能降低知晓的发生率所需样本量是 2000200020002000人人人人l l国内开展大样本、多中心的麻醉中知晓发国内开展大样本、多中心的麻醉中知晓发生率的调查生率的调查l l临床验证和比较这些神经电生理监测指标临床验证和比较这些神经电生理监测指标在预防

64、知晓发生上的价值在预防知晓发生上的价值AwarenessDuringGeneralAnesthesiaSebelSebel PS. ASA Annual Meeting 2002 PS. ASA Annual Meeting 2002目标点目标点BIS60无知晓无知晓 BIS 70 很少外显记忆 迄今没有迄今没有BISBIS60 60 发生知晓的证据发生知晓的证据但也没有大样本前瞻性随机研究来证实这一点但也没有大样本前瞻性随机研究来证实这一点 SebelPS,2007ASA Effect-site EC50 for Effect-site EC50 for Propofol-Remifenta

65、nilPropofol-Remifentanil TCI and BIS at loss TCI and BIS at loss of Consciousness is lower in Chinese than Caucasian patientsof Consciousness is lower in Chinese than Caucasian patients a multicenter clinical trial a multicenter clinical trialLOCEC50(EC05EC95)Cp白人白人5.2(3.1-7.3)(g/ml)国人国人3.83(2.86-4.

66、80)Et白人白人2.8(1.5-4.1)(g/ml)国人国人2.23(1.29-3.18)BIS白人白人70.9(88.8-52.9)国人国人57.9(77.2-39.6)Kenny GNC. BJA 2003;90(2):127Kenny GNC. BJA 2003;90(2):127XuXu ZP, et al. ZP, et al. AnesthAnesth Analg2009;108:478-83 Analg2009;108:478-83l lBIS-guided40-60(n=967)l lETAG0.7-1.3MAC(n=974)l l各2例知晓（0.21%）l l不支持BIS作

67、为常规监测B-UnawareLastyearyoumighthavefacedapatientdemandingaDOAmonitorbeusedfortheiranaesthetic.Thisyearyoumightreasonablybeaskedwhetheryouwillbeusinganinhalationtechniquewithanalarmsetat0.7MAC.After B-Aware and B-Unaware, we should not B-afraid, but we should certainly B-prepared! 外显记忆与遗忘外显记忆与遗忘 逆行性遗忘

68、（逆行性遗忘（retrograde amnesiaretrograde amnesia） 不能回忆过去储存的信息不能回忆过去储存的信息 顺行性遗忘（顺行性遗忘（anterogradeanterograde amnesia amnesia） 不能再储存新获得的信息不能再储存新获得的信息发生率发生率1-2/10001-2/1000严重的精神严重的精神/ /法医学问题法医学问题检查设备检查设备遗忘药物：术前预防和浅麻醉时治疗遗忘药物：术前预防和浅麻醉时治疗术中有知晓危险状态时（困难气道）追加镇静药术中有知晓危险状态时（困难气道）追加镇静药血液动力学不是麻醉满意与否的指标血液动力学不是麻醉满意与否的指标目前没有目前没有100%100%敏感性和特异性预防知晓的监护仪敏感性和特异性预防知晓的监护仪监测呼末麻醉药浓度至少监测呼末麻醉药浓度至少0.7MAC0.7MAC肌松药可掩盖不满意麻醉肌松药可掩盖不满意麻醉提倡脑功能监护作为其他麻醉深度监护指标的辅助提倡脑功能监护作为其他麻醉深度监护指标的辅助小小结结神经电生理指标l l提供了相对客观的病人反馈指标提供了相对客观的病人反馈指标 脑功能的状态水平脑功能的状态水平l l距理想指标还远距理想指标还远l l有总比没有强有总比没有强谢谢