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1、心肌炎的诊断技术进展心肌炎的诊断技术进展1定定 义义 心心肌肌炎炎是是指指心心肌肌局局限限性性或或弥弥漫漫性性的的急急性性或或慢慢性性炎炎症症病病变，可可分分为感感染染性性和和非非感感染染性性两两大大类。前前者者由由细菌菌、病病毒毒、螺螺旋旋体体、立立克克次次体体、霉霉菌菌、原原虫虫、蠕蠕虫虫等等感感染染所所致致，后后者者包包括括过敏敏或或变态反反应性性心心肌肌炎炎如如风湿湿病病以以及及理理化化因因素素或或药物物所所致致的的心心肌肌炎炎等等。由由病病毒毒感感染染所所致致心心肌肌炎炎，病程在病程在3个月以内者称急性病毒性心肌炎。个月以内者称急性病毒性心肌炎。2病病 因因感染感染 病毒：病毒：柯萨
2、奇病毒、艾柯病毒、腺病毒、流感病柯萨奇病毒、艾柯病毒、腺病毒、流感病毒（包括毒（包括H1N1H1N1）、风疹病毒、脊髓灰质炎病毒、）、风疹病毒、脊髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、疱疹病毒、麻疹病毒、副流感病毒、腮腺炎病毒、疱疹病毒、麻疹病毒、副流感病毒、登革病毒、肝炎病毒等登革病毒、肝炎病毒等细菌、立克次体细菌、立克次体 寄生虫、真菌、寄生虫、真菌、螺旋体原虫螺旋体原虫非感染性非感染性过敏、变态反应、理化因素、过敏、变态反应、理化因素、抗肿瘤药、儿茶酚抗肿瘤药、儿茶酚胺、白介素、干扰素胺、白介素、干扰素 3临临 床床 表表 现现 （1）多数急性心肌炎病人可没有临床症状；多数急性心肌炎病人可没有临床症
3、状；约半数病人于发病前约半数病人于发病前1 13 3周有病毒感染前驱症周有病毒感染前驱症状，如发热、全身倦怠感，即所谓状，如发热、全身倦怠感，即所谓“感冒感冒”样样症状或恶心、呕吐等消化道症状；症状或恶心、呕吐等消化道症状；然后出现心悸、胸痛、呼吸困难、水肿，甚至然后出现心悸、胸痛、呼吸困难、水肿，甚至阿斯综合征；阿斯综合征； 35%35%有心肌炎和心衰的病人表现为胸痛；有心肌炎和心衰的病人表现为胸痛；可类似心肌梗死而有心功能不全、胸痛、心电可类似心肌梗死而有心功能不全、胸痛、心电图损害性图损害性Q Q波；波；4临临 床床 表表 现（现（2）合并房室传导阻滞或室性心律失常而表现为晕合并房室传导
4、阻滞或室性心律失常而表现为晕厥、心悸；厥、心悸；可发生猝死；可发生猝死；可表现为全身或肺部血栓。可表现为全身或肺部血栓。5体征体征体征1.可无或仅有心动过速2.第一心音减弱，胎心音，S3等。可及杂音或心包摩擦音。3.心浊音界扩大4.心律失常体征 3.心力衰竭体征：S3奔马律、交替脉、颈静脉怒张、肺部湿啰音、肝肿大4.心源性休克、A-S综合症表现6临临 床床 分分 型型轻型或一过性心肌受累型轻型或一过性心肌受累型亚临床型亚临床型猝死型猝死型隐匿进行型隐匿进行型心脏扩大、心力衰竭型心脏扩大、心力衰竭型房室传导阻滞型房室传导阻滞型7病毒性心肌炎的诊断技术病毒性心肌炎的诊断技术病毒学检查病毒学检查及免
5、疫学检查是近年研究的热点及免疫学检查是近年研究的热点血清酶学检查血清酶学检查心电图检查心电图检查X线检查线检查超声心动图超声心动图影像学检查影像学检查同位素心肌扫描和磁共振同位素心肌扫描和磁共振心内膜活检（心内膜活检（EMB）8病毒学检查病毒学检查 包括咽、肛拭病毒的分离、心肌活检组织的病毒分离。多数病毒性心包括咽、肛拭病毒的分离、心肌活检组织的病毒分离。多数病毒性心 肌炎属免疫变态反应所致，因此在临床出现心脏症状时，咽拭、粪便肌炎属免疫变态反应所致，因此在临床出现心脏症状时，咽拭、粪便和心脏内的病毒多已不存在。和心脏内的病毒多已不存在。 外周血病原学外周血病原学检查在我国逐在我国逐渐推广，推
6、广，单份血清滴度大于份血清滴度大于1：640或双份或双份血清同型病毒中和抗体升高血清同型病毒中和抗体升高4倍以上是最常用阳性倍以上是最常用阳性标准。准。 80年年代代用用ELISA方方法法测定定病病毒毒特特异异性性IgM抗抗体体更更为简便便快快速速，但但特特异异性性不不强。 90年代年代应用用PCR方法方法检测病毒核酸病毒核酸较为敏感。敏感。 最近采用病毒最近采用病毒VP1合成合成肽代替完整病毒抗原代替完整病毒抗原测定病毒定病毒IgM。病毒特异性。病毒特异性 IgM以以1:320者者为阳阳性性。如如同同时有有血血中中肠道道病病毒毒核核酸酸阳阳性性者者更更支支持持有有近期病毒感染。近期病毒感染。
7、9血清标志物和酶学检查血清标志物和酶学检查 心心肌肌肌肌钙蛋蛋白白: CTnT与与cTnI的的高高敏敏感感性性和和高高特特异异性性使使之之成成为诊断断心心肌肌炎炎心心肌肌损伤的的有有用用的的参参考考指指标，越越来来越越受受到到重重视。有有报导病病毒毒性性心心肌肌炎炎患患者者180例例，cTnI超超过正正常常97例例，阳阳性性54，其其中中重重症症19例，例，cTnI阳性阳性100。 血清酶学检查血清酶学检查血清谷草转氨酶（血清谷草转氨酶（AST）、肌酸磷酸激酶（）、肌酸磷酸激酶（CK）和和它的同功酶（它的同功酶（CK-MB）以及乳酸脱氢酶（以及乳酸脱氢酶（LDH）都可因病毒性心肌都可因病毒性心
8、肌炎的不同时期（炎的不同时期（急性期的最初、中晚阶段急性期的最初、中晚阶段慢性期慢性期慢性活动期慢性活动期）而）而有有升高升高降低降低再升高再升高的动态改变，并且其升高程度与病变严重程度的动态改变，并且其升高程度与病变严重程度有正性相关关系。有正性相关关系。10心电图检查心电图检查心电图：敏感性敏感性高高但特异性但特异性低。低。1.ST-T改变：1/3病例2.病理性Q波：见于心肌严重受损3.各种心律失常：常见改变 过早搏动最常见，室早占70 房室传导阻滞一度多见 房早室性早搏室性早搏11V V1 1 V V2 2V V3 3 aVRaVRaVLaVLaVFaVF V V4 4 V V5 5V
9、V6 6ST-T改变改变12I I度房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞IIII度房室传导阻滞（文氏现象）度房室传导阻滞（文氏现象）度房室传导阻滞（文氏现象）度房室传导阻滞（文氏现象）IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞IIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞13X线检查线检查1/4有不同程度的心脏扩大，可有不同程度的心脏扩大，可有心包积液。有心包积液。经经X线检查的病毒性心肌炎患者线检查的病毒性心肌炎患者中约有中约有25的病人有程度不同的的病人有程度不同的心脏扩大。心脏扩大。严重病例可见有肺淤血或肺水肿严重病例可见有肺
10、淤血或肺水肿征象。征象。14超声心动图超声心动图对急性心肌炎患者的诊断和指导治疗有帮助对急性心肌炎患者的诊断和指导治疗有帮助左室收缩功能不全常有节段性室壁运动障碍左室收缩功能不全常有节段性室壁运动障碍 左室大小正常或轻度扩大左室大小正常或轻度扩大 室壁厚度增加室壁厚度增加 心包积液，心包积液，一般一般1-2周可吸收周可吸收,最快最快3-9天可吸收。天可吸收。15%15%可发现心室内血栓可发现心室内血栓心脏扩大如数周或一年以上心脏持续扩大心脏扩大如数周或一年以上心脏持续扩大, ,可转为慢可转为慢性或扩张性心肌病。性或扩张性心肌病。15影像学检查影像学检查同位素心肌扫描同位素心肌扫描 对心肌炎的诊
11、断有较高的敏感性对心肌炎的诊断有较高的敏感性, ,无创性无创性, ,可反复检查并帮助估测可反复检查并帮助估测预后。预后。核医学影像技术主要依据心肌炎病理生理改变，对心肌炎提供核医学影像技术主要依据心肌炎病理生理改变，对心肌炎提供辅助诊断信息，辅助诊断信息， 组织炎症显像：组织炎症显像： 特异性结合到炎症部位，进行体外显像，特异性结合到炎症部位，进行体外显像，在在心肌炎的心肌炎的检测中灵敏度中灵敏度较高：高：67Ga显像；白三像；白三烯B4拮抗拮抗剂l显像像 细胞坏死显像：细胞坏死显像： 99Tcm-MIBI药物制物制备简单、技、技术成熟，成熟，持持续阳性者续阳性者, ,有人报道有人报道5 5年
12、内死亡；年内死亡；111In标记的抗肌凝蛋白的抗肌凝蛋白单克隆抗体克隆抗体能能特异地和心肌肌凝蛋白结合特异地和心肌肌凝蛋白结合, ,浓集于坏死的心肌细胞处。浓集于坏死的心肌细胞处。 细胞凋亡显像：细胞凋亡显像：99Tc“-annexin V（一（一种人类的内源性蛋白，种人类的内源性蛋白，与磷脂酰丝氨酸有很高的亲和力，并结合到细胞膜上），与磷脂酰丝氨酸有很高的亲和力，并结合到细胞膜上），已成功地被已成功地被用来各种所用来各种所所致的心肌细胞凋亡显像。所致的心肌细胞凋亡显像。 心脏功能评价：心脏功能评价：对于心肌炎的诊断无特异性，其作用类似于对于心肌炎的诊断无特异性，其作用类似于超声心动图，但其结
13、果准确、客观，干扰因素少。超声心动图，但其结果准确、客观，干扰因素少。16 磁共振不用造影磁共振不用造影剂,通通过三三维图像很好的像很好的显示心示心脏解剖解剖结构构,Anthony提到可提到可显示心肌示心肌间质水水肿、淋巴、淋巴细胞浸胞浸润以及心肌坏死等。阳以及心肌坏死等。阳性率性率为70%，但价格昂，但价格昂贵。影像学检查影像学检查磁共振磁共振17心内膜活检（心内膜活检（EMB）重要重要, ,至今仍是金标准，至今仍是金标准，但不方便。但不方便。从右室取材。从右室取材。活检要在出现症状后早期进行以充分利用活检要在出现症状后早期进行以充分利用连续连续4 4天活检就能得天活检就能得到结果。到结果。
14、心肌内炎症浸润伴有邻近心肌细胞的坏死或变性，但不同于冠心肌内炎症浸润伴有邻近心肌细胞的坏死或变性，但不同于冠心病的缺血改变。心病的缺血改变。可可进行病理学、免疫行病理学、免疫组织化学和特异性病毒化学和特异性病毒RNA诊断。断。 EMB在心肌炎在心肌炎诊断中敏感性断中敏感性较低，低，诊断正确率只有断正确率只有25%左右左右 。18病毒性心肌炎的病毒性心肌炎的诊断断现状状 病毒性心肌炎的确诊相当困难。原因是病毒性心肌炎临床表现及多数辅助检查均缺乏特异性。如何结合临床表现与实验室检查结果确诊病毒性心肌炎，国际上尚无统一标准。 19病毒性心肌炎的诊断现状病毒性心肌炎的诊断现状 目前我国目前我国临床上床
15、上对急性病毒性心肌炎的急性病毒性心肌炎的诊断多偏断多偏宽，有，有过病毒感染史及心病毒感染史及心电图发现早搏或早搏或仅有胸有胸闷、心悸等非特异性症状加上、心悸等非特异性症状加上某些外周血病毒病原学依据就某些外周血病毒病原学依据就诊断断为急性病急性病毒性心肌炎，毒性心肌炎，给患者造成一定的精神和患者造成一定的精神和经济负担。担。 过度度诊断与安全原断与安全原则 正确正确处理与医理与医疗风险20心肌炎的诊断心肌炎的诊断 1（1999年）一一、病史与体征、病史与体征在在上上呼呼吸吸道道感感染染、腹腹泻泻等等病病毒毒感感染染后后3周周内内出出现现心心脏脏表表现现，如如出出现现不不能能用用一一般般原原因因
16、解解释释的的感感染染后后重重度度乏乏力力、胸胸闷闷、头头昏昏（心心排排血血量量降降低低所所致致）、心心尖尖第第一一心心音音明明显显减减弱弱、舒舒张张期期奔奔马马律律、心心包包摩摩擦擦音音、心心脏脏扩扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。21心肌炎的诊断心肌炎的诊断 2二、上述感染后二、上述感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变周内新出现下列心律失常或心电图改变1.窦窦性性心心动动过过速速、房房室室传传导导阻阻滞滞、窦窦房房阻阻滞滞或或束束支支阻阻滞。滞。2.多多源源、成成对对室室性性早早搏搏，自自主主性性房房性性或或交交界界性性心心动动过过速速，阵阵发发或或
17、非非阵阵发发性性室室性性心心动动过过速速，心心房房或或心心室室扑扑动动或或颤动。颤动。3.二二个个以以上上导导联联ST段段呈呈水水平平型型或或下下斜斜型型下下移移0.01 mV或或ST段异常抬高或出现异常段异常抬高或出现异常Q波。波。22心肌炎的诊断心肌炎的诊断 3三、心肌损伤的参考指标三、心肌损伤的参考指标病病程程中中血血清清心心肌肌肌肌钙钙蛋蛋白白I或或肌肌钙钙蛋蛋白白T（强强调调定定量量测测定定）、CK-MB明明显显增增高高。超超声声心心动动图图示示心心腔腔扩扩大大或或室室壁壁活活动动异异常常和和（或或）核核素素心心功功能能检检查查证证实左室收缩或舒张功能减弱。实左室收缩或舒张功能减弱。
18、23心肌炎的诊断心肌炎的诊断 4四、病原学依据四、病原学依据1.在在急急性性期期从从心心内内膜膜、心心肌肌、心心包包或或心心包包穿穿刺刺液液中中检检测测出出病病毒毒、病病毒毒基基因因片片段段或或病病毒毒蛋蛋白抗原。白抗原。24心肌炎的诊断心肌炎的诊断 4四、病原学依据四、病原学依据 2.病病毒毒抗抗体体：第第二二份份血血清清中中同同型型病病毒毒抗抗体体(如如柯柯萨萨奇奇B组组病病毒毒中中和和抗抗体体或或流流行行性性感感冒冒病病毒毒血血凝凝抑抑制制抗抗体体等等)滴滴度度较较第第一一份份血血清清升升高高4倍倍（2份份血血清清应应相相隔隔2周周以以上上）或或一一次次抗抗体体效效价价640者者为为阳阳
19、性性，320者者为为可可疑疑阳阳性性（如如以以132为为基基础础者者则则宜宜以以256为为阳阳性性，128为为可可疑疑阳阳性性，根根据不同实验室标准作决定）。据不同实验室标准作决定）。25心肌炎的诊断心肌炎的诊断 4四、病原学依据四、病原学依据 3.病病毒毒特特异异性性IgM：以以1320者者为为阳阳性性（按按各各实实验验室室诊诊断断标标准准，需需在在严严格格质质控控条条件件下下）。如如同同时时有有血血中中肠肠道道病病毒毒核核酸酸阳阳性性者者更更支持有近期病毒感染。支持有近期病毒感染。26心肌炎的诊断心肌炎的诊断 5对对同同时时具具有有上上述述一一、二二（1.2.3.中中任任何何一一项项）、三
20、三中中任任何何二二项项，在在排排除除其其他他原原因因心心肌肌疾疾病病后后，临临床床上上可可诊诊断断急急性性病病毒毒性性心心肌肌炎炎。如如同同时时具具有有四四中中1.项项者者，可可从从病病原原学学上上确确诊诊急急性性病病毒毒性性心心肌肌炎炎；如如仅仅具具有有四四中中2.3.项项者者，在在病病原原学学上上只只能能拟拟诊诊为为急急性性病病毒毒性性心心肌炎。肌炎。27心肌炎的诊断心肌炎的诊断 6如如患患者者有有阿阿斯斯综综合合征征发发作作、充充血血性性心心力力衰衰竭竭伴伴或或不不伴伴心心肌肌梗梗塞塞样样心心电电图图改改变变、心心源源性性休休克克、急急性性肾肾功功能能衰衰竭竭、持持续续性性室室性性心心动
21、动过过速速伴伴低低血血压压或或心心肌肌心心包包炎炎等等一一项项或或多多项项表表现现，可可诊诊断断为为重重症症病病毒毒性性心心肌肌炎炎。如如仅仅在在病病毒毒感感染染后后3周周内内出出现现少少数数早早搏搏或或轻轻度度T波波改改变变，不不宜宜轻轻易易诊诊断断为为急急性性病病毒毒性性心心肌肌炎炎。对对难难以以明明确确诊诊断断者者，可可进进行行长长期期随随访访，有有条条件件时时可可做做心心内内膜膜心心肌肌活活检检进进行病毒基因检测及病理学检查。行病毒基因检测及病理学检查。28心肌炎的鉴别诊断心肌炎的鉴别诊断受体功能亢进受体功能亢进甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症二二尖尖瓣瓣脱脱垂垂综综合合征征及及影影响响心心肌肌的的其其他他疾疾患患，如如风风湿湿性性心心肌肌炎炎、中中毒毒性性心心肌肌炎炎、冠冠心心病病、结结缔缔组组织织病病、代代谢谢性疾病以及克山病（克山病地区）等。性疾病以及克山病（克山病地区）等。2930
