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1、内内 源源 性性 感感 染染现状与防治对策现状与防治对策 四川大学华西临床医学院四川大学华西临床医学院 刘自贵刘自贵概概 念念l 内源性感染（内源性感染（endogenous infection）指贮菌库）指贮菌库正常菌群，或其他部位感染灶扩散所致的感染，也正常菌群，或其他部位感染灶扩散所致的感染，也称自身感染。称自身感染。l 正常皮肤、口咽、泌尿生殖道、肠道等处菌群正常皮肤、口咽、泌尿生殖道、肠道等处菌群间，保持相互制约维持微生态平衡。间，保持相互制约维持微生态平衡。l 抵抗降低，尤其免疫缺陷、器官移植、大量抗抵抗降低，尤其免疫缺陷、器官移植、大量抗菌素应用等，因微生态失衡及正常菌易位发生感
2、染菌素应用等，因微生态失衡及正常菌易位发生感染l 内源性感染危害严重，但预防较难。内源性感染危害严重，但预防较难。正常人各部位常见微生物正常人各部位常见微生物l 皮肤皮肤 葡萄球菌、丙酸杆菌属、消化球菌属、消化链球菌属、葡萄球菌、丙酸杆菌属、消化球菌属、消化链球菌属、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、酵母菌等。铜绿假单胞菌、大肠杆菌、酵母菌等。l 口腔口腔 葡萄球菌、产黑素类杆菌、梭形杆菌、链球菌、螺旋葡萄球菌、产黑素类杆菌、梭形杆菌、链球菌、螺旋体、放线菌、弧菌、乳酸杆菌、双歧杆菌、白念、大肠杆菌等。体、放线菌、弧菌、乳酸杆菌、双歧杆菌、白念、大肠杆菌等。l 眼结膜眼结膜 葡萄球菌、结膜干燥杆菌等葡萄
3、球菌、结膜干燥杆菌等l 鼻咽腔鼻咽腔 葡萄球菌、链球菌、奈瑟球菌、流感杆菌、类白喉葡萄球菌、链球菌、奈瑟球菌、流感杆菌、类白喉杆菌、乳酸杆菌、腺病毒、真菌、支原体等。杆菌、乳酸杆菌、腺病毒、真菌、支原体等。l 外耳道外耳道 葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。l 胃肠道胃肠道 类杆菌、双歧杆菌、大肠杆菌、棒状杆菌、梭芽胞类杆菌、双歧杆菌、大肠杆菌、棒状杆菌、梭芽胞杆菌、产气杆菌、变形杆菌、真杆菌、消化球菌、消化链球菌、杆菌、产气杆菌、变形杆菌、真杆菌、消化球菌、消化链球菌、乳酸杆菌、韦容球菌、白念菌、腺病毒、小乳酸杆菌、韦容球菌、白念菌、腺病毒、小RNA病毒等病毒等l 阴道阴道
4、 乳酸杆菌、类杆菌、大肠杆菌、葡萄球菌、消化球菌、乳酸杆菌、类杆菌、大肠杆菌、葡萄球菌、消化球菌、消化链球菌、弧菌、丙酸杆菌、白色念珠菌等。消化链球菌、弧菌、丙酸杆菌、白色念珠菌等。l 尿道口尿道口 葡萄球菌、非致病抗酸菌、大肠杆菌、白念菌等葡萄球菌、非致病抗酸菌、大肠杆菌、白念菌等正常菌群的拮抗作用正常菌群的拮抗作用定植部位定植部位 主主 要要 菌菌 群群 代谢产物代谢产物 作作 用用 对对 象象皮皮 肤肤 痤疮丙酸杆菌痤疮丙酸杆菌 抗菌性脂类抗菌性脂类 金葡菌、化脓性链球菌金葡菌、化脓性链球菌鼻鼻 腔腔 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 金葡菌金葡菌 类白喉杆菌类白喉杆菌 咽咽 部部 草绿色链球菌
5、草绿色链球菌 肺炎链球菌、白喉杆菌肺炎链球菌、白喉杆菌 脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌肠肠 道道 厌氧菌厌氧菌 脂肪酸、脂肪酸、 志贺氏菌、金葡菌志贺氏菌、金葡菌 大肠杆菌大肠杆菌 大肠菌素大肠菌素 白色念珠菌白色念珠菌 酸性产物酸性产物内源性感染现状l l l 内源性感染现状内源性感染现状l 发生率：发生率： 随基础病、屏障结构及免疫状态而异。随基础病、屏障结构及免疫状态而异。l 2001.10-12. 95家医院家医院11895例感染，内源感染例感染，内源感染2027例，感染率例，感染率17.04%。l 李六亿等，李六亿等，432例血液病，感染例血液病，感染77例中化疗例中化疗63例，例，81.
6、82%；激素；激素55例，例，71.43%；抗菌素；抗菌素38例，例，49.35%。l 华西医院华西医院 2014例，感染例，感染97例，血液病、肿瘤分别占例，血液病、肿瘤分别占95%及及70.18%，无创伤性操作，无创伤性操作34.02%(33例例)。内源性感染现状内源性感染现状 诱发因素：诱发因素：l 烧伤、创伤、手术等除造成皮肤黏膜损伤感染烧伤、创伤、手术等除造成皮肤黏膜损伤感染外，病原体容易异位。外，病原体容易异位。l 放疗、化疗及器官移植术后免疫抑制剂等，机放疗、化疗及器官移植术后免疫抑制剂等，机会性致病菌可引起内源性感染。会性致病菌可引起内源性感染。l 先天性、后天性免疫缺陷，重症
7、糖尿病、肝病、先天性、后天性免疫缺陷，重症糖尿病、肝病、血液病、恶性肿瘤及结核病者感染预后恶劣。血液病、恶性肿瘤及结核病者感染预后恶劣。l 抗菌药使用不当抑制正常菌群，耐促进药菌过抗菌药使用不当抑制正常菌群，耐促进药菌过长，破坏微生态平衡致菌群失调或微生态失调。长，破坏微生态平衡致菌群失调或微生态失调。内源性感染现状内源性感染现状 病原体病原体 细菌，半数为需氧细菌，半数为需氧G-杆菌杆菌l G-菌：菌： 大肠杆菌，克雷伯杆菌、嗜血流感杆菌、大肠杆菌，克雷伯杆菌、嗜血流感杆菌、假单胞菌属、溶血假单胞菌属、溶血/鲍曼不动杆菌、幽门螺杆菌等。鲍曼不动杆菌、幽门螺杆菌等。l G+球菌：葡萄球菌属（金
8、葡菌、球菌：葡萄球菌属（金葡菌、L型菌）、微球型菌）、微球菌属、链球菌属（肺炎球菌、肠球菌）等。菌属、链球菌属（肺炎球菌、肠球菌）等。l 厌氧菌厌氧菌：脆弱类杆菌、梭状芽胞菌，产气荚膜菌：脆弱类杆菌、梭状芽胞菌，产气荚膜菌l 其他细菌：李斯特菌（其他细菌：李斯特菌（Listeria）、结核杆菌）、结核杆菌l 真菌真菌 念珠菌、放线菌，曲菌属、新型隐球菌。念珠菌、放线菌，曲菌属、新型隐球菌。内源性感染发病机制内源性感染发病机制 l 内源性感染发病机制内源性感染发病机制l 1、全身炎症反应综合征（、全身炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome,
9、SIRS）l Goris(1985)指出，并非所有败血症表现都由细指出，并非所有败血症表现都由细菌引起。菌引起。l 组织大量坏死或损伤即可应激发生败血症样反组织大量坏死或损伤即可应激发生败血症样反应。细菌和非细菌引起应。细菌和非细菌引起SIRS表现相同。表现相同。l SIRS可找不到感染灶，最后常有败血症（细菌可找不到感染灶，最后常有败血症（细菌多来自肠道）休克，多器官功能衰竭（多来自肠道）休克，多器官功能衰竭（MOF）内源性感染发病机制内源性感染发病机制l 2、肠壁通透性改变与细菌移位机制、肠壁通透性改变与细菌移位机制l 一般仅少数菌暂时穿过肠壁到系膜淋巴结。一般仅少数菌暂时穿过肠壁到系膜淋
10、巴结。 l G-菌与移位关系大。肠微生态稳定性，尤其厌氧菌与移位关系大。肠微生态稳定性，尤其厌氧菌是阻止细菌移位的重要因素。菌是阻止细菌移位的重要因素。l 厌氧菌降低或大肠埃希菌过多，超过厌氧菌降低或大肠埃希菌过多，超过109-10/克即克即可细菌移位。可细菌移位。l SIRS肠胃粘膜绒毛血管袢短路、缺氧致屏障受损肠胃粘膜绒毛血管袢短路、缺氧致屏障受损细菌移位。细菌移位。内源性感染发病机制内源性感染发病机制l (1).失血性休克失血性休克l 放射标记肠源大肠埃希菌，休克后立即见到该菌放射标记肠源大肠埃希菌，休克后立即见到该菌浓集于肺，复苏浓集于肺，复苏24H浓集于肝、脾；复苏浓集于肝、脾；复苏
11、24H、48H血中虽菌，但组织培养出大肠埃希菌。血中虽菌，但组织培养出大肠埃希菌。l 肠粘膜缺血肠粘膜缺血 细胞膜渗透性增加而破坏肠上皮细胞膜渗透性增加而破坏肠上皮细胞，再灌注时粘膜出血、溃疡为菌血症主因。细胞，再灌注时粘膜出血、溃疡为菌血症主因。l 细菌酶、粘膜抗自身消化功能降低，促进细菌移细菌酶、粘膜抗自身消化功能降低，促进细菌移位、血性播散。位、血性播散。内源性感染发病机制内源性感染发病机制l (2).内毒素内毒素l 内毒素可损伤宿主免疫功能、增加肠粘内毒素可损伤宿主免疫功能、增加肠粘膜和血管通透性、损伤细胞新陈代谢和氧的膜和血管通透性、损伤细胞新陈代谢和氧的利用，促利用，促DIC、血流
12、动力学改变。、血流动力学改变。l 细菌移行率与内毒素量直接关系。细菌移行率与内毒素量直接关系。内源性感染发病机制内源性感染发病机制l (3).创伤创伤l 严重创伤致组织损害，严重创伤致组织损害，l 应激性反应，组织缺血、缺氧、坏死应激性反应，组织缺血、缺氧、坏死 ，释放细胞因子释放细胞因子SIRS；l 肠粘膜应激，出血、溃疡、肠粘膜应激，出血、溃疡、IgA分泌减分泌减少，少， 抗定植下降。抗定植下降。l 创伤后内源感染，与肠粘膜屏障损害和创伤后内源感染，与肠粘膜屏障损害和伤后门静脉内毒素迅速增高有关。伤后门静脉内毒素迅速增高有关。内源性感染发病机制内源性感染发病机制l (4).胆道与肠梗阻胆道
13、与肠梗阻l 狗胆道梗阻模型，发现肠道菌群中以狗胆道梗阻模型，发现肠道菌群中以G-菌增殖为主，厌氧菌多于需氧菌。菌增殖为主，厌氧菌多于需氧菌。l 肠梗阻动物回肠粘膜上皮绒毛呈粘膜下肠梗阻动物回肠粘膜上皮绒毛呈粘膜下层肿胀，提示梗阻时胆道感染为内源性，细层肿胀，提示梗阻时胆道感染为内源性，细菌来源于胆道内及小肠。菌来源于胆道内及小肠。内源性感染发病机制内源性感染发病机制l (5).免疫功能免疫功能 l 肠道是最大免疫器官。肠道是最大免疫器官。l 剧烈应激使剧烈应激使B细胞分化受阻，肠粘膜浆细胞减细胞分化受阻，肠粘膜浆细胞减少、分泌型少、分泌型IgA不足，不能中和毒素，肠道菌易粘附不足，不能中和毒素
14、，肠道菌易粘附定植于粘膜。定植于粘膜。l 巨噬细胞存在于肠粘膜上皮细胞间、固有层、巨噬细胞存在于肠粘膜上皮细胞间、固有层、淋巴结，吞噬肠道菌。淋巴结，吞噬肠道菌。T细胞功能减弱时，吞噬而不细胞功能减弱时，吞噬而不能杀灭细菌，使细菌到肠外播散全身。能杀灭细菌，使细菌到肠外播散全身。内源性感染发病机制内源性感染发病机制l (6).饥饿、低蛋白饮食饥饿、低蛋白饮食l 禁食禁食1天盲肠乳酸杆菌和专性厌氧菌比对天盲肠乳酸杆菌和专性厌氧菌比对照组少数十倍，禁食照组少数十倍，禁食3天天G-菌比对照高菌比对照高100倍倍l 全胃肠外营养全胃肠外营养(TPN)使肠道处于无负荷状使肠道处于无负荷状态，胃酸、胆汁、
15、溶菌酶和蛋白分解酶均减态，胃酸、胆汁、溶菌酶和蛋白分解酶均减少，促进外来菌生长。少，促进外来菌生长。内源性感染的局部因素内源性感染的局部因素l (1).肺部肺部 l 医院内肺炎医院内肺炎(NP)病原体主要源于病人体病原体主要源于病人体内，鼻咽部定植菌随操作进下呼吸道。内，鼻咽部定植菌随操作进下呼吸道。l 插管、吸痰对粘膜损伤、呼吸机螺纹管、插管、吸痰对粘膜损伤、呼吸机螺纹管、污染冷凝水回流、医务人员手污染等导致感污染冷凝水回流、医务人员手污染等导致感染，染，l 操作促使鼻咽部、气管定植菌移位致肺操作促使鼻咽部、气管定植菌移位致肺内源性感染的局部因素内源性感染的局部因素l 胃胃-咽咽-下呼吸道逆
16、行感染原因：下呼吸道逆行感染原因：l 食管下端扩约肌食管下端扩约肌(LES)暂时与持久松驰致暂时与持久松驰致胃食管反流引起肺细菌感染，危重者与老年胃食管反流引起肺细菌感染，危重者与老年人人LES松驰突出；松驰突出；l 胃排空、长期置胃管刺激咽部，易引起胃排空、长期置胃管刺激咽部，易引起反流而将菌带至咽部进入下呼吸道；反流而将菌带至咽部进入下呼吸道；l 平卧胃内菌沿食管壁逆行上移至咽再进平卧胃内菌沿食管壁逆行上移至咽再进下呼吸道。下呼吸道。内源性感染的局部因素内源性感染的局部因素l 肺部炎症，尤其肺结核等慢性炎症使肺肺部炎症，尤其肺结核等慢性炎症使肺结构改变甚至破坏，如空洞、干酪样坏死、结构改变
17、甚至破坏，如空洞、干酪样坏死、毁损肺等，毁损肺等，l 使咳嗽反射减弱，纤毛运动降低，易受使咳嗽反射减弱，纤毛运动降低，易受多种病原体侵犯，利于原有病原菌（如结核多种病原体侵犯，利于原有病原菌（如结核菌或结核病灶）活跃。菌或结核病灶）活跃。内源性感染的局部因素内源性感染的局部因素l (2).原发性腹膜炎原发性腹膜炎(SBP) 与下列有关：与下列有关：l 肝解毒下降，肝吞噬细胞对菌吞噬减弱或尚失，肝解毒下降，肝吞噬细胞对菌吞噬减弱或尚失，及机体免疫损害；及机体免疫损害；l 门脉高压致肠淤血、水肿使肠粘膜屏障减弱；门脉高压致肠淤血、水肿使肠粘膜屏障减弱；l 肝外门静脉与体循环吻合沟通、侧枝循环建立肝
18、外门静脉与体循环吻合沟通、侧枝循环建立l、肠肝淋巴液淤滞；、肠肝淋巴液淤滞；l 小肠运动障碍小肠运动障碍(屏障功能受损、通透增加屏障功能受损、通透增加)； l 腹水使肠内菌透过而进腹腔发生腹水使肠内菌透过而进腹腔发生SBP。内源性感染的局部因素内源性感染的局部因素l (3).尿路感染尿路感染(UTI)l 除导尿、置尿管及膀胱镜检等致除导尿、置尿管及膀胱镜检等致UTI外，还与外，还与下列因素有关：下列因素有关：l 尿潴留尿潴留(截瘫、前列腺肥大截瘫、前列腺肥大)，使膀胱膨胀、堵，使膀胱膨胀、堵塞毛细血管、小动静脉，渗血、出血塞毛细血管、小动静脉，渗血、出血, 细菌生长；细菌生长；l 尿路梗阻尿路
19、梗阻(肾盂或输尿管肾盂或输尿管)肾盂积水，影响肾髓肾盂积水，影响肾髓质血供应，高渗和含氮浓度高，抑制杀菌，致肾髓质血供应，高渗和含氮浓度高，抑制杀菌，致肾髓质感染。质感染。内源性感染的局部因素内源性感染的局部因素l (4).烧伤感染烧伤感染l 烧伤感染除为肠源性外，还与下列有关：烧伤感染除为肠源性外，还与下列有关：l 创面被环境或患者自身菌污染；创面被环境或患者自身菌污染；l 残存毛囊、皮脂腺及周围皮肤褶皱菌扩散残存毛囊、皮脂腺及周围皮肤褶皱菌扩散l 组织充血、渗液是细菌良好培养基；组织充血、渗液是细菌良好培养基；l 焦痂缩窄致肌肉缺血坏死，毛细血管栓和焦痂缩窄致肌肉缺血坏死，毛细血管栓和静脉
20、回流障碍等均利于细菌定植。静脉回流障碍等均利于细菌定植。内源性感染预防与治疗 l 内源性感染预防与治疗内源性感染预防与治疗l 1.1.休克病人肠道监测休克病人肠道监测l 休克时肠粘膜休克时肠粘膜PHPH值可反应其氧合情况，值可反应其氧合情况，肠腔气压测定器经鼻或肛门置待测部位，肠腔气压测定器经鼻或肛门置待测部位，用普通血气分析仪测得肠粘膜用普通血气分析仪测得肠粘膜PHPH值，计缺值，计缺氧状态。氧状态。l 保证肠血氧供应可预防细菌移位。休克保证肠血氧供应可预防细菌移位。休克动物用别嘌呤醇降低黄嘌呤氧化酶活性，动物用别嘌呤醇降低黄嘌呤氧化酶活性，可阻止氧自由基产生。含钨食物喂动物可可阻止氧自由基
21、产生。含钨食物喂动物可灭活黄嘌呤氧化酶灭活黄嘌呤氧化酶 内源性感染预防与治疗内源性感染预防与治疗l 2.2.选择性去污染选择性去污染l 为防抵抗力低者内源性感染，为防抵抗力低者内源性感染，“选择性肠选择性肠道去污染道去污染(SDD)”(SDD)”有一定效果，选抗生素应：有一定效果，选抗生素应：l 抗菌谱包括沙雷菌在内肠杆菌科、假单胞抗菌谱包括沙雷菌在内肠杆菌科、假单胞菌属和不动杆菌属，对厌氧菌不受影响；菌属和不动杆菌属，对厌氧菌不受影响；l 口服不吸收，肠内有较高杀菌浓度；口服不吸收，肠内有较高杀菌浓度；l 对大部分潜在病原菌敏感；对大部分潜在病原菌敏感；l 受食物及粪便成份影响小等。受食物及
22、粪便成份影响小等。 内源性感染预防与治疗内源性感染预防与治疗l 常用多粘菌素常用多粘菌素E E、妥布、妥布( (或红霉素或红霉素) )及两性霉及两性霉素素B B，不易产生耐药株，口服量分别为，不易产生耐药株，口服量分别为100mg100mg，80mg80mg及及50mg50mg，每天，每天4 4次；次；l 各各2%2%混合剂涂抹口腔及颊粘膜，混合剂涂抹口腔及颊粘膜，4 4次次/D/D。l 对对128128例易感者例易感者SDDSDD，G-G-杆菌败血症发生率杆菌败血症发生率由由4242下降为下降为3 3，ICUICU继发呼吸道继发呼吸道G-G-菌感染菌感染由由2020-78-78降至降至3 3
23、-10-10。 内源性感染预防与治疗内源性感染预防与治疗l 3. 3. 生态制剂生态制剂l 对宿主无害或有益的能定植、耐药活菌拮对宿主无害或有益的能定植、耐药活菌拮抗外来菌或自身过度增殖菌。抗外来菌或自身过度增殖菌。l 大白鼠实验证明给外源双岐杆菌在肠内能大白鼠实验证明给外源双岐杆菌在肠内能抑制大肠埃希菌、降低门静脉内毒素水平。抑制大肠埃希菌、降低门静脉内毒素水平。l 生态（活菌）制剂有双岐杆菌生态（活菌）制剂有双岐杆菌 、乳酸杆菌、乳酸杆菌、需氧腊样芽胞杆菌等，除保健作用外，可治需氧腊样芽胞杆菌等，除保健作用外，可治疗肠菌群失调，可预防肠道菌异位。疗肠菌群失调，可预防肠道菌异位。内源性感染预
24、防与治疗内源性感染预防与治疗l 在艾滋病高发国家在艾滋病高发国家, ,如博茨瓦纳近如博茨瓦纳近1/21/2的产妇的产妇HIV-IHIV-I感染者感染者, ,胎儿分娩经阴道感胎儿分娩经阴道感染染HIV-IHIV-I危险性高危险性高, ,用鼠李糖乳酸杆菌用鼠李糖乳酸杆菌GR-GR-1 1注入产道提高阴道内注入产道提高阴道内G-G-杆菌水平，或用杆菌水平，或用重组细胞因子激活剂如重组细胞因子激活剂如L.jensenii(L.jensenii(分泌分泌2 2种种CD4TCD4T细胞结合蛋白细胞结合蛋白, ,覆盖覆盖CD4TCD4T细胞细胞HIV-IHIV-I受体受体) )可降低分娩过程胎儿感染率。可降
25、低分娩过程胎儿感染率。 内源性感染预防与治疗内源性感染预防与治疗l 4.4.营养疗法营养疗法l 肠外营养肠外营养(TPN)(TPN)配方缺谷酰胺，后者是氨配方缺谷酰胺，后者是氨在组织中运转的媒介、合成核苷酸前体。在组织中运转的媒介、合成核苷酸前体。l TPN TPN中加谷酰胺提高肠粘膜蛋白量、增强中加谷酰胺提高肠粘膜蛋白量、增强免疫、伤口愈合、抗内毒素，抑制菌移位。免疫、伤口愈合、抗内毒素，抑制菌移位。l 肠内营养肠内营养(TEN)(TEN)中要素膳食中要素膳食(ED)(ED)除含谷酰除含谷酰胺外，羟丁酸是结肠粘膜供能燃料，增强吻胺外，羟丁酸是结肠粘膜供能燃料，增强吻合口强度。合口强度。EDE
26、D副作用有腹胀、腹泻等。副作用有腹胀、腹泻等。内源性感染预防与治疗内源性感染预防与治疗l 5.5.免疫治疗免疫治疗l 针对菌移位和针对菌移位和SIRSSIRS发生机制，进行实验与发生机制，进行实验与临床研究临床研究l 大肠菌突变株（大肠菌突变株（JsJs）人抗血清、免疫球蛋）人抗血清、免疫球蛋白、抗内毒素单克隆抗体（白、抗内毒素单克隆抗体（E5E5和和HA-IAHA-IA）、）、抗抗TNFaTNFa、IL-1IL-1受体拮抗剂等有一定苗头，可受体拮抗剂等有一定苗头，可能为防治内源感染开辟新途径。能为防治内源感染开辟新途径。内源性感染预防与治疗内源性感染预防与治疗l 6.6.治疗原发病治疗原发病
27、l 治疗创伤、血液病、肿瘤、尿毒症、肺结治疗创伤、血液病、肿瘤、尿毒症、肺结核、糖尿病、肝硬化等，提高抵抗力，治疗核、糖尿病、肝硬化等，提高抵抗力，治疗感染灶，引流脓等，可减少组织破坏，降低感染灶，引流脓等，可减少组织破坏，降低内源感染率。内源感染率。l 处理高热、惊厥、水电解质失衡、休克、处理高热、惊厥、水电解质失衡、休克、DICDIC及器官功能失调，可减少菌移位。及器官功能失调，可减少菌移位。 内源性感染预防与治疗内源性感染预防与治疗l 7.7.合理用抗菌药物合理用抗菌药物l 根据病原学、药敏、药动学、药效学及患根据病原学、药敏、药动学、药效学及患者免疫状态等，者免疫状态等，l 选高效、低
28、毒、抗菌药物。选高效、低毒、抗菌药物。l 用法、用量、疗程恰当。用法、用量、疗程恰当。l 谢谢 谢谢联合用抗菌药物联合用抗菌药物 适应症：适应症：l 混合感染单一药不能控制：盆腔感染，基础病并感染；混合感染单一药不能控制：盆腔感染，基础病并感染； l 严重感染严重感染: 化脑、败血症、化脑、败血症、SIE，难治性感染；，难治性感染；l 长期用易耐药长期用易耐药: 抗结核合用可阻止或延缓抗药性。抗结核合用可阻止或延缓抗药性。l 减轻毒副作用减轻毒副作用:两性霉素两性霉素B+ 5-FC治隐球菌脑膜炎。治隐球菌脑膜炎。 用药原则：用药原则：l 仅用于少数病例；仅用于少数病例；l 合用后可实现协同或累
29、加作用；合用后可实现协同或累加作用；l 一般两联，其中一种对病原菌有较强抗菌活性；一般两联，其中一种对病原菌有较强抗菌活性；l 根据体外抗菌药敏试验选用。根据体外抗菌药敏试验选用。降阶梯治疗De-Escalation Therapyl针对传统升级疗法失败原因而提出降阶梯治疗针对传统升级疗法失败原因而提出降阶梯治疗: 遗漏主要的致病菌遗漏主要的致病菌 致病菌已产生耐药致病菌已产生耐药l适应症适应症: : 院内感染中危及生命的严重病例院内感染中危及生命的严重病例l目的目的: : 最快速的重击以迅速控制感染最快速的重击以迅速控制感染降阶梯治疗De-Escalation Therapy方法方法: :l 细菌学未明的严重医院感染细菌学未明的严重医院感染l 快速应用尽可能好的抗菌药物进行经快速应用尽可能好的抗菌药物进行经验性治疗验性治疗l 获得致病菌后或临床症状改善后停用获得致病菌后或临床症状改善后停用广谱抗菌药广谱抗菌药l 使用有针对性的窄谱抗生素使用有针对性的窄谱抗生素内源性感染预防与治疗内源性感染预防与治疗 观察、处理不良反应观察、处理不良反应l 毒性反应毒性反应l 变态反应变态反应l 二重感染二重感染
