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1、【原文】 伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆。必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而鞕痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之也,宜半夏泻心汤。(149)【方解】 半夏、干姜和胃降逆止呕辛能散其结。黄芩、黄连泄热消痞苦能泄其满。人参、甘草、大枣补益脾胃甘能补其虚。【功效】泄热和中,降逆消痞【主治】中虚热结,胃气壅滞之证主症:心下痞满,按之柔软而不痛。副症:呕吐(干呕),肠鸣,下利,苔白或黄多滑腻,脉象濡或弦。【临证思路】本方在临床上上广泛应用于消化系统疾病的治疗,凡因寒热错杂于中,损伤脾胃,导致中焦升降失司,
2、证见心下痞闷,呕吐,肠鸣,下利,食欲不振者均可应用本方加减治疗。本方可用于湿热中阻,胃气上逆之证。现代报道本方广泛应用于急慢性胃炎、顽固性呕吐、慢性肠炎、结肠炎、消化性溃疡、消化不良、胃肠功能紊乱、慢性肝炎、痢疾、口腔溃疡等。凡证见心下痞满、时时呕逆、大便稀溏、肠鸣不适、苔薄白或淡黄、脉沉弦,皆可以本方为基本方,加减治之。【医案】(一)(一)呕利痞呕利痞案案 张某某,男,素嗜酒。1969年发现呕吐、心下痞闷,大便每日两三次而不成形。经多方治疗,效不显。其脉弦滑,舌苔白,辨为酒湿伤胃,郁而生痰,痰浊为邪,胃气复虚,影响升降之机,则上见呕吐,中见痞满,下见腹泻。治以和胃降逆、去痰消痞为主。拟方:
3、半夏12克,干姜6克,黄芩6克,黄连6克,党参9克,炙甘草9克,大枣7枚。服1剂,大便泻下白色胶涎甚多。呕吐十去其七。又服1剂,则痞利皆减,凡4剂痊愈。(刘渡舟医案)按语:本案辨证时抓住心下痞而确定为泻心汤证;根据恶心呕吐及有嗜酒酿痰的病史而确立为痰气痞,所以服用半夏泻心汤后从大便泻出许多白色痰涎而愈。可见古人所谓半夏泻心汤治疗“痰气痞”这一说法并非虚妄。(二)反胃案(二)反胃案郑某某,男,32岁,1964年3月21日就诊。两年来不时发生朝食暮吐或暮食朝吐。近来发作更频,每一、二日便呕吐一次。呕吐物除食物外,尚有多量酸水。平时口淡无味,食后胃脘胀满,郁闷不舒,心中嘈杂,腰痛,肢末欠温,大便尚可
4、,小便清长,次数增多。唇色红赤,舌质红,舌苔薄白而滑,脉沉细弱。诊为土虚木乘,胃气上逆。治拟抑肝和胃。予半夏泻心汤合左金丸。半夏、白皮参各9克,黄连、黄芩、干姜、吴萸各6克,炙草3克,大枣3枚。服4剂。 4月9日二诊:治疗以来,仅轻微呕吐两次。吐出物系清水、痰涎,夹少许食物,无酸味。心中嘈杂已除,但时时清涎自涌,肢末欠温,小便仍清长而频。唇色、舌质转正常,舌苔薄白而滑。予半夏泻心汤去芩、连,加附子、炒白术、补骨脂各9克,煨肉蔻6克、肉桂1.2克(另冲),白皮参易为白晒参。嘱每三日服1剂,连服10剂,诸症基本消除。(俞长荣医案) 按语:本案反胃已久,显系脾胃虚寒,运化无权,通降失度而致。口淡、脘
5、胀、肢末不温、溲清,脉沉细弱,乃一派虚寒之象,治宜温中补阳。然唇舌红、心中嘈杂、吐酸,又系内有郁火之征。总缘脾胃虚寒,膈间有热,形成上热下寒,虚实并见之候。初诊以苦辛通胃之阳,苦寒以制肝之逆;次诊上热已除,倒逆之热渐缓,则宜专温其中下,故去苦寒之芩、连,加桂、附、术、骨脂、肉蔻以温中祛寒。(三)不寐案(三)不寐案李某某,女性,年约六旬口1970年春,失眠症复发,屡治不愈,日渐严重,竟至烦躁不食,昼夜不眠,每日只得服安眠药片,才能勉强略睡一时。当时我院在曲阜开门办学,应邀往诊。按其脉涩而不流利,舌苔黄厚粘腻,显系内蕴湿热。因问其胃脘满闷否?答曰,非常满闷。并云大便数日未行,腹部并无胀痛。我认为,
6、这就是“胃不和则卧不安”。要使安眠,先要和胃。 处方: 半夏泻心汤原方加枳实。傍晚服下,当晚就酣睡了一整夜,满闷烦躁,都大见好转。接着又服了几剂,终至食欲恢复,大便畅行,一切基本正常。(李克绍医案)按语:中者为四运之轴,阴阳之机。今湿热积滞塞遏胃脘则阴阳不能交泰而失眠。用半夏泻心汤加枳实泄热导滞、舒畅气机,俾湿热去,气机畅,胃气和,则卧寐安。(四)霍乱案(四)霍乱案(急性肠胃炎急性肠胃炎) 潘某某。女,成年,1978年3月31日初诊。因饮食不妥,初为消化不良,投以保和汤加减,服之无效,当夜发生呕吐泻泄10余次,翌晨应邀出诊。见患者全身消瘦,眼眶下陷等脱水之象,脉象细数(120次/分),四肢拘急
7、转筋,口渴欲饮,水入即吐。证候危急,急须纠正脱水,待呕吐缓解后,遂拟半夏泻心汤加樟木、乌梅煎服。下午再诊:呕吐已止,泄泻减少。嘱再煎服第二煎,不久泄泻亦止。嗣后与四君子汤加味,1剂而安。 按语:樟木味辛性微温,功专祛风散寒,消食化滞,止吐止泻。乌梅味酸性温,功专生津止渴,涩肠止泻,利筋脉。两味加于半夏泻心汤中治疗霍乱(急性胃肠炎之吐泻),功效甚捷。(五)胃脘痛案(五)胃脘痛案(胃窦炎胃窦炎) 许某,女,45岁,1987年2月14日初诊。主证:近半年来,胃脘经常胀痛,伴有饥饿感,喜热食,进食痛减,饭后半小时胃痛加重。平日食量很小,常嗳气,夜晚胃痛影响睡眠。舌质淡红、舌体胖,舌尖红,苔薄白,脉濡数
8、。钡餐透视为胃窦炎,心电图提示为心肌炎。分析患者以上症状属寒热错杂,气机不畅,且寒重于热,并兼气血不足,故用半夏泻心汤,干姜加至9克,处方3剂,嘱患者水煎服,每日1剂,分2次服。 2月18日二诊:患者述服前方后,胃脘痛减轻,但仍感心下痞闷,舌脉同前,前方干姜用量加至12克,并加佛手9克,以助调气,嘱其继服5剂。2月28日三诊:患者食欲增,胃脘胀满痞闷己愈。虑患者素有心肌炎病史,现仍有虚象,故于前方去佛手,加黄芪20克补气生血,继服5剂以善后。半年后随访,胃脘痛未再复发。9月22日钡餐透视结果:胃、十二指肠无异常。(六)泄泻案(六)泄泻案张某,男,27岁,1986年2月5日诊。患者因昨晚饮酒发热
9、,渴凉水数杯,早晨腹痛腹泻,泻下如水色黄,腹中辘辘有声,恶心欲吐,胸中满闷不舒,口干欲冷饮,舌质红、苔白腻,脉沉细数。证属胃热肠寒,治宜寒热并调、除湿止泻。予半夏泻心汤: 半夏12克,黄芩、黄连、党参各6克,干姜9克,甘草5克,大枣4枚。水煎温服,1剂而愈。 按语:泄泻之法众多,解表和中有之,清热利湿有之,消食导滞有之,健脾益气有之,抑肝扶脾有之。而本案胃热肠寒,寒热错杂,则又当寒热并调而治之。其间奥义,难以尽言,贵在辨证而施治。(七)便秘案(七)便秘案刘某,男,9个月。半年来大便秘结,状如羊屎,每周需蜂蜜一斤,常用开塞路灌肠方能大便。吾投半夏泻心汤,一生不解,问之:“半夏泻心汤治下利,此无疑
10、,何认能治便秘?”吾曰:“按其脘部甚满甚胀,其舌淡而润,其苔白而厚,乃胃不降,脾不升也。若不明升降之理而用攻剂,则脾气愈损,其胀益甚,当与半夏泻心汤调其气机升降。药尽7剂,大便已不燥结,每日一行。(曹英信医案) 按语:泄泻乃脾升不足为主,便秘属胃降不足为甚。当升不升,该降不降,均系升降失调所致。本方治便秘,其意在于调气机,运脾胃,使脾气(阳)得运,脾津(阴)充盈,阴阳协调,气足津充,则便自润。曹老先生告诫:凡遇便秘要详辨细思,求其根源,不可急于攻下。实属经验之谈。(八)胸痹案(八)胸痹案(冠心病心肌梗塞冠心病心肌梗塞) 男患,55岁,1983年12月4日初诊,患冠心病5年,心前区疼痛,胸闷气短
11、,近1周来加重。心电图检查,心脏前壁侧壁心肌梗塞。现独自行走困难,胃脘憋闷、纳呆,乏力,舌红、苔薄白,脉沉滑。症属脾虚生痰,阻遏胸阳,治以辛开苦降,健脾通阳。方药:半夏泻心汤加薤白15克,炒谷芽30克,服16剂后,心前区疼痛消失,半年内未复发,已能独自行走。 按语:脾虚生痰,上犯心胸,使胸阳不展,气机不运而病胸痹。正如医门法律说:“胸中阳气,如离照当空,旷然无外。设地气一上,则窒塞有加。故知胸痹者,阳气不用,阴气上逆之候也。”病起于中焦,仍以治中焦为宜。半夏泻心汤辛开苦降,兼豁痰湿,与病相宜,故一投即应。(九)头痛案(九)头痛案女患29岁,1983年6月17日初诊。头痛己5年余,经常持续头痛,
12、闷胀以头后部为甚,视物昏花,反复发作,久治未愈。伴有胃脘胀痛,纳呆,有时恶心,舌淡,苔白腻,脉沉滑。此乃中焦痞塞,寒热夹杂,运化失常,不能升清降浊而致。治宜辛开苦降,宣通上下。方药:半夏泻心汤加竹茹15克,共服2O剂而痊愈。 按语:头痛伴胃脘胀痛,纳呆恶心,苔腻脉滑,病缘于湿痰困阻脾胃,气机升降失常。清气不升,头窍失养,或浊气不降,上扰清巅,均可致头痛,故以辛开苦降,宜通上下之半夏泻心汤获愈。(十)耳鸣案(十)耳鸣案陈某,男,42岁,1980年4月6日初诊。耳鸣闭塞,头胀30余天。一周前经五官科检查无异常,察其形体尚盛,苔黄腻而润,脉濡数。询其病史,大便不实半年余,多一日两次。辨证:脾胃虚弱,
13、湿热蕴蒸,清窍为之不利。治法:泻热除湿,甘温补脾,以利清窍。处方: 法半夏10克,黄连5克,黄芩10克,干姜3克,党参12克,炙甘草6克,大枣6枚,陈皮10克。服5剂,耳鸣减少,腻苔渐化。继服7剂,耳鸣消失,大便成形。随访半年未发。 按语:本案乃脾胃虚弱,湿热蕴蒸,浊气上升而致耳鸣。素问通评虚实论说:“头痛耳鸣,九窍不利,肠胃之所生也。”叶天士也曾说:“湿与温合,蕴郁而蒙蔽于上,清窍为之壅塞,浊邪害清也。”故取半夏泻心汤甘温补脾,泻热除湿,加陈皮以调畅气机。待脾胃调和,热清湿化,耳鸣顿失。(十一)口腔溃疡案(十一)口腔溃疡案云某某,男,28岁。口腔溃疡半年余,时好时犯,服清热泻火之剂,不仅不效
14、,反而更剧,西药维生素B2、维生素C长期服之不应。询其致病之因,外出工作,饥饱不均,寒热不调。自感胃脘痞满不适,腹中肠鸣滚滚,大便稀干不等,溲黄,饮食欠佳,晨起口苦咽干,舌质红,苔白腻,脉濡数。 证属脾胃不调,寒热错杂,升降失宜,火邪炎于上,寒邪居于下。治法健脾和胃,清上温下。方拟半夏泻心汤加减: 半夏6克,干姜6克,黄芩10克,黄连10克,党参12克,白术10克,茯苓10克,陈皮10克,山药15克,炙甘草6克。2剂后口腔溃疡应手而瘥,脾胃诸症随之而愈。 按语:脾开窍于口,寒热错杂于中焦脾胃,津不上润而阴火上行,致口腔溃疡反复发作。病属寒热错杂,单清其火或只温其寒,皆不能愈。惟寒热并投,升降气
15、机,斡旋于中焦,方能使痞开结散,津布而火降,口糜自除。临床对口腔溃疡久不愈者,不妨用本方一试。(十二)磨牙案(十二)磨牙案胡某某,52岁。初诊:1986年5月14日。自述一月来上下牙齿相互磨切,格格有声,不由自主,终日不止。曾用针刺、中药和西药镇静,效果不显,遂来求治。.见其啮齿声高清脆,连连不断,前牙已磨掉三分之一,口有浊气。伴有心中烦闷,心下痞满,时有干呕,小便色黄,舌红苔中心黄,脉弦数。症为湿热内蕴,阻于中焦,气机不畅,脾胃升降失常而致。治以苦寒清热,辛热宣通,少佐甘温调补之法。方用半夏泻心汤加味: 半夏9克,黄连9克,黄芩7克,干姜4克,生姜4克,党参6克,竹茹9克,丹皮7.5克,生姜
16、6克,大枣4枚。2剂。二诊:服药后自觉心中豁达,心烦、痞满等症消失。磨牙间隔时间延长,且能控制。苔白,脉数。药已中病,仍守原方,继投3剂,一月之顽疾痊愈。(十三)目赤案(十三)目赤案(结膜炎结膜炎) 崔某,女,62岁,1984年11月28日来诊。今年三月患急性结膜炎以来,经中西医反复治疗,白睛仍然红赤,眼眶酸痛,头昏乏力,羞明流泪,视物昏花,早上胸闷,咯吐稠痰,便溏不畅,舌苔淡黄腻,脉现弦数。索阅所服中药处方,皆从肝肺有热着手,尽不见效。此案实由脾胃湿热波及肺经,白睛属肺所主,故致红赤,遂用半夏泻心汤加桑白皮15克治之,服药2剂病减,再服2剂则愈。 按语:白晴红赤缘干肺热,而本案肺热乃是由于脾胃湿热上泛所致。病源在于脾胃,不在肝经,故清泻肝热徒劳无益,服药数月亦不见寸功。一经辨证准确,即使半夏泻心汤中有辛热之辈,亦能轻取获胜。