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1、消化道出血Gastrointestinal bleedingGastrointestinal bleeding 首都医科大学附属潞河医院首都医科大学附属潞河医院内科教研室内科教研室徐宝宏徐宝宏主要内容主要内容u1、消化道出血的概念、消化道出血的概念u2、消化道出血的病因、消化道出血的病因u3、消化道出血的临床表现、消化道出血的临床表现u4、消化道出血的诊断、消化道出血的诊断u5、消化道出血的治疗、消化道出血的治疗2024/7/27概概 念念l消消化化道道出出血血：是是指指从从食食管管到到肛肛门门之之间间消消化化道道的的出出血，是消化科常见的病症。血，是消化科常见的病症。l上上消消化化道道出出血
2、血：Treitz韧韧带带以以上上的的消消化化道道（食食管管、胃胃、十十二二指指肠肠、胰胰胆胆及及胃胃空空肠肠吻吻合合术术后后的的空空肠肠等等）的出血。的出血。l上上消消化化道道大大出出血血：数数小小时时内内失失血血量量1000ml或或循循环血量的环血量的20%，临床上常伴有急性周围循环衰竭。，临床上常伴有急性周围循环衰竭。2024/7/274屈氏韧带屈氏韧带食管入口食管入口回盲部回盲部肛门肛门上消化道中消化道下消化道2024/7/275病因病因食管疾病食管疾病胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病门脉高压门脉高压上胃肠道邻近器官或组织的疾病上胃肠道邻近器官或组织的疾病上消化道出血上消化道出血2024/7
3、/276食管癌2024/7/277消化性溃疡2024/7/279食管静脉曲张胃底静脉曲张2024/7/2711间质瘤并出血间质瘤并出血急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎2024/7/2712Dieulafory病2024/7/2713胃癌胆道出血2024/7/27151.邹多武等邹多武等.中华消化杂志中华消化杂志;2010;30(12):902-903上消化道出血主要原因上消化道出血主要原因15消化性溃疡消化性溃疡食管胃底静脉曲张出血食管胃底静脉曲张出血应激相关胃黏膜损伤应激相关胃黏膜损伤胃肿瘤胃肿瘤Dieulafoy病病 2024/7/2716161.邹多武等邹多武等.中华消化杂志中华消化
4、杂志;2010;30(12):902-903胆胰疾病胆胰疾病急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血消化性溃疡消化性溃疡上消化道肿瘤上消化道肿瘤应激性溃疡应激性溃疡服用服用NSAIDs服用阿司匹林及服用阿司匹林及其他抗血小板药其他抗血小板药非静脉曲张上消化道出血主要原因非静脉曲张上消化道出血主要原因1162024/7/271717肠血管畸形；肠血管畸形；克隆恩病；克隆恩病；肠憩室；肠憩室；钩虫感染；钩虫感染；各种良恶性肿瘤各种良恶性肿瘤缺血性肠病缺血性肠病肠系膜栓塞肠系膜栓塞肠套叠肠套叠放射性肠炎放射性肠炎病因病因中消化道出血中消化道出血小肠血管畸形钩虫病钩虫病小肠憩室小肠腺瘤
5、小肠腺瘤缺血性肠病2024/7/2723病因病因下消化道出血下消化道出血痔疮、肛裂痔疮、肛裂肠息肉肠息肉结肠癌结肠癌静脉曲张静脉曲张炎症性肠病炎症性肠病缺血性肠病缺血性肠病肠套叠肠套叠放射性肠炎放射性肠炎肠血管畸形；肠血管畸形；肠憩室肠憩室神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤结肠癌结肠癌Coloncancer结肠息肉结肠息肉Colonpolypus肠结核肠结核溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎克隆恩病克隆恩病 淋巴瘤淋巴瘤2024/7/2730血管性疾病；血管性疾病；过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等管扩张等 血液病；血液病；血友病、血友病、ITPITP
6、、白血病、白血病尿毒症；尿毒症；结缔组织病；结缔组织病；急性感染；急性感染；流行性出血热，钩体病等流行性出血热，钩体病等应激相关胃黏膜损伤应激相关胃黏膜损伤病因病因全身性疾病全身性疾病2024/7/2731临床表现临床表现呕 血血失血性失血性周围循环衰竭周围循环衰竭黑便或便血黑便或便血其他其他2024/7/2732呕血者一般都伴有黑便呕血者一般都伴有黑便呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作用呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作用呕血呕血上消化道出血的特征性症状上消化道出血的特征性症状2024/7/2733有黑便不一定伴有呕血黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响黑便黑便或便血或便血上、下消化道
7、出血均可表现为黑便临床表现2024/7/2734周围循周围循环衰竭环衰竭出血量大、出血速度快时可出现下述症状体症：面色、四肢、口唇、呼吸、体症：面色、四肢、口唇、呼吸、收缩压收缩压80mmHg脉压差脉压差120次次/分分头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变2024/7/2735 血象变化：血象变化：早期无变化早期无变化l 血红蛋白：血红蛋白：3-4h后开始下降后开始下降l网网织织红红细细胞胞：24h内内升升高高，4-7天天达达高高峰峰（5% - 15%），出血未止，可继续升高。），出血未止，可继续升高。l白白细细胞胞：2-5h达达10-20x109/L，血血止止后后2-3
8、天天恢恢复复正常，肝硬化可不增高。正常，肝硬化可不增高。临床表现2024/7/2736发热：发热：24h内出现低热（内出现低热（5-10ml 黑便黑便出血量出血量50-100ml 呕血呕血胃内血量胃内血量250-300ml 循环衰竭的程度：循环衰竭的程度：体位倾斜实验：体位倾斜实验：平平卧卧位位改改为为坐坐位位出出现现血血压压下下降降（10mmHg）； 心心率率加加快快（20次次/分）；循环衰竭症状加重分）；循环衰竭症状加重 1000ml 血红蛋白下降的程度：血红蛋白下降的程度：Hb每下降每下降10g/l相当失血相当失血400ml2024/7/2741病情严重程度的评估：病情严重程度的评估：病
9、情严重度与失血量呈正相关,休克指数是判断失血量的重要指标: 分级失血量（ml）血压（mmHg）心率(次/min)血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度500基本正常正常无变化头昏0.5中度500-1000下降10070-100晕厥、口渴、少尿1.0重度1500收缩压8012070肢冷、少尿、意识模糊1.5注：休克指数=心率/收缩压；1 mmHg= 0.133 kPa 2024/7/2742呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃1经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降2红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继
10、续下降，网织红细胞计数持续增高3补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高4胃管抽出物有较多新鲜血5临床上出现下列情况考虑有活动性出血:2）是否存在活动性出血的）是否存在活动性出血的评估：评估： 2 2）是否存在活动性出血的）是否存在活动性出血的评估：评估：2024/7/2743再出血的高危人群：再出血的高危人群：高龄患者高龄患者(60(60岁岁););有严重伴随病有严重伴随病; ;本次出血量大或短期内反复出血本次出血量大或短期内反复出血; ;特殊病因和部位的出血特殊病因和部位的出血(EVB);(EVB);消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期出血征象消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期出血征象
11、 ( (暴露血管或溃疡面上有血痂暴露血管或溃疡面上有血痂) )2024/7/27441 1、临床与实验室检查提供的线索：、临床与实验室检查提供的线索： 注注：肝肝硬硬化化约约1/31/3为为PUPU、急急性性胃胃黏黏膜膜损损害害或或其其他他原原因因。2、胃镜：、胃镜：首选，确诊率首选，确诊率95%。急诊胃镜：。急诊胃镜：24-48h内内 优点：提高出血病因诊断的准确性；优点：提高出血病因诊断的准确性； 判断是否继续出血或估计再出血的危险性；判断是否继续出血或估计再出血的危险性； 内镜下止血治疗。内镜下止血治疗。2024/7/2745 循环不稳定者应先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白上升循环不稳定者应
12、先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白上升至至70g/L后再行检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱后再行检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护；和度和心电、血压监护； 按一定顺序进行胃镜检查按一定顺序进行胃镜检查,避免漏诊。发现有避免漏诊。发现有2个以上个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。的病变，要判断哪个是出血性病灶。 2024/7/2746内镜下Forrest 分级有利于判断预后及指导临床治疗1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009. 48(10): 891-4.2.Forrest JA et al. Lancet. 1974; 2: 39
13、4-7.3.Gralnek IM et al. NEJM. 2008; 359(9): 928-37.46Forrest分级分级内镜图片内镜图片定义定义内镜下表现内镜下表现与再出血关系与再出血关系%I活动性出血存在活动性出血 Ia喷射样出血出血非常剧烈，呈喷射样55% Ib活动性渗血出血呈渗血状II近期出血病灶近期明显发生过出血的溃疡 IIa血管显露存在没有出血的可见血管43% IIb附着血凝块附着于溃疡基底部的血凝块22% IIc黑色基底存在平坦的色素沉着10%III基底洁净具有清洁基底的溃疡5%2024/7/2747473 3、X X线钡餐检查：线钡餐检查：4 4、选样性腹腔血管造影、选样
14、性腹腔血管造影: : 5 5、腹部、腹部B B超，超，ERCPERCP等。等。6 、胶囊内镜及小肠镜、胶囊内镜及小肠镜2024/7/2748五、治疗五、治疗 一一般般急急救救措措施施：卧卧床床休休息息，保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，吸吸氧氧，禁禁食食 ，重症监护，重症监护 ，定期复查，定期复查 积极补充血容量积极补充血容量 止血措施：首先考虑非手术治疗止血措施：首先考虑非手术治疗1、食管胃底静脉曲张破裂大出血、食管胃底静脉曲张破裂大出血2、非曲张静脉上消化道出血、非曲张静脉上消化道出血2024/7/2749 积极补充血容量为积极补充血容量为抢救首位抢救首位1、输血或血浆代用品：全血（关键）、输
15、血或血浆代用品：全血（关键） 紧急输血指征紧急输血指征: 改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快：改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快： 收缩压收缩压90mmHg（或较基础压下降或较基础压下降25%） Hb70g/L或血细胞比容或血细胞比容25%2、输液：先盐后糖，先快后慢。、输液：先盐后糖，先快后慢。 注：过快注：过快肺水肿肺水肿2024/7/2750 低血容量性休克：症状、体征和液体补充低血容量性休克：症状、体征和液体补充血液丢失血液丢失(ml)2000血液丢失血液丢失(%bv)40%脉率脉率100120140血压血压正常正常正常正常下降下降下降下降脉压脉压正常或增加正常或增加减低减低减低减
16、低减低减低呼吸率呼吸率14-2020-3030-4035尿量尿量3020-3015-3015精神状态精神状态轻度焦虑轻度焦虑中度焦虑中度焦虑焦虑和意识焦虑和意识模糊模糊意识模糊和意识模糊和昏睡昏睡液体补充液体补充晶体样液晶体样液晶体样液晶体样液晶体样液和晶体样液和血液血液晶体样液和晶体样液和血液血液2024/7/275151意识恢复；意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小（减小（1）；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常）；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常脉压差大于脉压差大于30mmHg；尿量多于；尿量多于30ml
17、/h；中心静脉压恢复正常。中心静脉压恢复正常。 肝硬化并食管胃底肝硬化并食管胃底V V曲张破裂者输血时注意：曲张破裂者输血时注意： 输入量要少于出量，约为出量的输入量要少于出量，约为出量的2/32/3至至1/21/2； 输入新鲜全血为宜。输入新鲜全血为宜。血容量补足的征象血容量补足的征象2024/7/2752减低门脉压力减低门脉压力 门静脉压力阶差能降至门静脉压力阶差能降至1212mmHgmmHg，不会发生曲张不会发生曲张 静脉出血（门脉高压药物治疗的目标）。静脉出血（门脉高压药物治疗的目标）。 垂体后叶素：垂体后叶素： 机理：内脏血管收缩机理：内脏血管收缩门静脉血流量门静脉血流量门静脉门静脉
18、 及其侧支及其侧支 循环压力循环压力控制出血。控制出血。用法：用法：0.20.20.40.4u/minu/min持续静滴，可渐增至持续静滴，可渐增至0.80.8u/minu/min，止血后每止血后每1212小时减量。小时减量。 静脉曲张出血静脉曲张出血2024/7/2753注：注：1 冠心病近期有心绞痛者、严重高血压冠心病近期有心绞痛者、严重高血压 孕妇禁用孕妇禁用 2 同时使用硝酸甘油（静滴，根据血压调同时使用硝酸甘油（静滴，根据血压调 整剂量或含服整剂量或含服0.6mg，1次次/30min），），减减 少垂体后叶素的不良反应，协同降低门少垂体后叶素的不良反应，协同降低门 静静 脉压脉压 2
19、024/7/2754 生长抑素生长抑素 疗效肯定疗效肯定，不伴全身血流动力学改变，不伴全身血流动力学改变 机理机理 减少内脏血流量；减少内脏血流量； 抑制多种消化液和消化道激素分泌；抑制多种消化液和消化道激素分泌； 对肝胃胰细胞有直接保护作用。对肝胃胰细胞有直接保护作用。用法用法 ： a、14肽天然生长抑素：肽天然生长抑素：善宁善宁 250 250ug iv stug iv st后后250250ug/hug/h静滴维持。静滴维持。 半衰期半衰期2-32-3分钟，应用过程中如中断分钟，应用过程中如中断5 5分钟，须重新首剂负荷。分钟，须重新首剂负荷。 b、8肽人工合成生长抑素肽人工合成生长抑素(
20、奥曲肽奥曲肽)： 100100ug iv stug iv st后后2525ug/hug/h静滴维持。静滴维持。 生长抑素及其类似物为目前治疗生长抑素及其类似物为目前治疗EVB的一线药物的一线药物2024/7/275512用法首剂量 250 g快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行250 g/h 静脉滴注（或泵入），疗程5天高危患者高剂量输注（500g/h）生长抑素在改善患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量可根据患者病情多次重复250 g冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次2024/7/2756阻滞剂阻滞剂出血停止后可选用该类药物降门脉压。出血停止后可选用该类药物降门脉压。其他
21、扩血管药物其他扩血管药物2024/7/2757 三腔二囊管压迫止血三腔二囊管压迫止血优点优点:止血确实止血确实缺点缺点:痛苦痛苦并发症多并发症多(吸入性肺炎吸入性肺炎,窒息窒息, 食管粘膜坏死食管粘膜坏死,心律失心律失常等常等)早期再出血率高早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施施不推荐作为首选治疗措施施胃囊胃囊(5070mmHg)食管囊食管囊(3545mmHg)2024/7/2758内镜治疗：内镜治疗：硬化疗法硬化疗法(EST):硬硬化化剂剂通通过过硬硬化化和和栓栓塞塞而而发发挥挥作作用用，硬硬化化是是指指硬硬化化剂剂造造成成静静脉脉周周围围炎炎症症使使血血管管硬硬化化而而阻阻断断血血流流；栓
22、栓塞塞是是使使静静脉脉血管内形成血栓而止血。血管内形成血栓而止血。2024/7/2759常用硬化剂：常用硬化剂： 1%乙氧硬化醇、乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠和无水乙醇鱼肝油酸钠和无水乙醇 方法：方法： 1.静脉内注射：静脉内注射： 2.静脉旁加静脉内注射：静脉旁加静脉内注射：2024/7/2760曲张静脉索带结扎（套扎）曲张静脉索带结扎（套扎）(EBL)：原原理理：使使用用橡橡皮皮套套圈圈将将曲曲张张静静脉脉表表面面黏黏膜膜及及部部分分静静脉脉壁壁结结扎扎致致局局部部缺缺血血性性炎炎症症，结结扎扎部部坏坏死死脱脱落落，曲曲张张静静脉血栓形成闭塞消退。脉血栓形成闭塞消退。方法：方法： 1.标准结
23、扎法；标准结扎法； 2.密集结扎法；密集结扎法； 3.结扎加硬化联合治疗结扎加硬化联合治疗（夹心法）。（夹心法）。2024/7/2761其它内镜治疗：其它内镜治疗： 采用组织胶，如腈基丙烯酸酯采用组织胶，如腈基丙烯酸酯 可可以控制约以控制约90%病例的出血。病例的出血。2024/7/27622024/7/27632024/7/2764 介入治疗：介入治疗：经颈静脉肝内门经颈静脉肝内门-体支架分流术体支架分流术 （TIPS）：）：原理原理 在透视下经颈静脉穿刺，在肝内建立一个肝静脉与门静脉之在透视下经颈静脉穿刺，在肝内建立一个肝静脉与门静脉之间的人工分流通道，使部分门静脉血流直接分流进入下腔静脉
24、，从间的人工分流通道，使部分门静脉血流直接分流进入下腔静脉，从而使门脉压力降低。而使门脉压力降低。TIPS治前治前TIPS治后治后 TIPS尤其适合尤其适合Child-Pugh C级患者级患者2024/7/2765 TIPS（经颈静脉肝内门体静脉分流术） 有条件限制，并发症多，复发率高有条件限制，并发症多，复发率高2024/7/2766 外科手术外科手术 分流手术伴有显著较低的再出血率分流手术伴有显著较低的再出血率，但分流手术但分流手术 后肝性脑病的发生率较硬化疗法显著为高后肝性脑病的发生率较硬化疗法显著为高 目前采用少目前采用少2024/7/2767 非静脉曲张出血非静脉曲张出血抑制胃酸分泌
25、：抑制胃酸分泌：基本原则基本原则机理：机理：1、酸性环境可抑制凝血过程及血小板功能；、酸性环境可抑制凝血过程及血小板功能； 2、新形成的凝血块易在、新形成的凝血块易在PH6PH62024/7/276868 口服局部止血药或胃管冲洗：口服局部止血药或胃管冲洗： 去甲肾上腺素、去甲肾上腺素、5-8%孟氏液（碱式硫酸铁）孟氏液（碱式硫酸铁）4冰盐水冰盐水 内镜下止血：内镜下止血： 喷洒止血药 适应于出血量相对少，病变广泛的出血适应于出血量相对少，病变广泛的出血 常用药物：常用药物：8%8%去甲肾上腺素盐水、凝血酶去甲肾上腺素盐水、凝血酶 2024/7/2769高频电凝止血高频电凝止血: : 适用于直
26、径小的动脉、静脉及毛细血管出血适用于直径小的动脉、静脉及毛细血管出血 注射药物止血注射药物止血: : 适用于活动性动脉、静脉及毛细血管出血适用于活动性动脉、静脉及毛细血管出血 露出的血管或凝血块覆着者均有良好效果露出的血管或凝血块覆着者均有良好效果 2024/7/2770微波凝固止血微波凝固止血 适用于息肉、溃疡、及小血管出血适用于息肉、溃疡、及小血管出血 金属钛夹的应用金属钛夹的应用 适用于出血原因单一、部位局限的活动性出血，适用于出血原因单一、部位局限的活动性出血，如溃疡、血管畸形、黏膜撕裂等如溃疡、血管畸形、黏膜撕裂等 2024/7/27712024/7/27722024/7/2773手
27、术治疗手术治疗如内科治疗无效，部位明确可考虑手术治疗如内科治疗无效，部位明确可考虑手术治疗 介入治疗介入治疗选择性血管造影及栓塞治疗选择性血管造影及栓塞治疗2024/7/2774六、预防六、预防（一）食道胃底静脉曲张（一）食道胃底静脉曲张一级预防一级预防药物治疗：药物治疗：普奈洛尔普奈洛尔 二硝酸异山梨醇酯二硝酸异山梨醇酯 二级预防二级预防内镜治疗预防曲张静脉复发出血。内镜治疗预防曲张静脉复发出血。2024/7/2775（二）、非曲张静脉上消化道出血的预防（二）、非曲张静脉上消化道出血的预防 消化性溃疡：消化性溃疡：抗溃疡治疗抗溃疡治疗 根除根除HP 非甾体类抗炎药物相关性溃疡非甾体类抗炎药物
28、相关性溃疡： 治疗：暂停或减少治疗：暂停或减少NSAID剂量剂量 抗溃疡治疗抗溃疡治疗 根除根除HP 注：注：PPI（不受不受NSAID的影响）的影响） 预防：米索前列醇预防：米索前列醇 PPI Dieulafoy病（胃恒径动脉破裂出血）病（胃恒径动脉破裂出血）： 硬化剂硬化剂 手术手术 2024/7/2776 应激性溃疡：应激性溃疡： 完善的重症监护和及时的治疗（关键）完善的重症监护和及时的治疗（关键） 1、早期足够的输液、吸氧、稳定血液循环、早期足够的输液、吸氧、稳定血液循环、 止痛、镇静及预防感染，止痛、镇静及预防感染， 2、及时使用中和胃酸或、及时使用中和胃酸或/和抑制胃酸分泌和抑制胃酸分泌 的药物，保护胃黏膜的药物，保护胃黏膜 中下消化道出血略复习思考题1.1.消化道出血的常见病因有哪些？消化道出血的常见病因有哪些？2.2.如何判断消化道大出血是否停止？如何判断消化道大出血是否停止？3.3.上消化道大出血的紧急处理原则和上消化道大出血的紧急处理原则和 主要处理措施有哪些？主要处理措施有哪些？
