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1、抗抗高高血血压压药药物物的的分分类类、作作用用机机制制1 1例例高高血血压压的的病病例例讨讨论论1 高血压是导致心脏病、脑血管病、肾脏病发生和死亡的最主要的危险因高血压是导致心脏病、脑血管病、肾脏病发生和死亡的最主要的危险因素素, 是全球人类最常见的慢性病。是全球人类最常见的慢性病。 我我国国居居民民高高血血压压患患病病率率持持续续增增长长, 估估计计现现患患高高血血压压2 亿亿人人。每每10 个个成成人人中中就就有有2 人人是是高高血血压压。心心脑脑血血管管病病死死亡亡居居我我国国居居民民死死亡亡原原因因首首位位, 已已成成为为威威胁胁我我国国居居民民健健康康的的重重大大疾疾病病。心心脑脑血
2、血管管病病的的发发生生和和死死亡亡一一半半以以上上与与高高血血压压有有关关, 控控制制高高血血压压是是防防治治心心脑脑血血管管病病的的关关键键。高高血血压压是是可可以以控控制制的的, 大大多多数数患者需要长期治疗，终生服药。患者需要长期治疗，终生服药。 降降压压治治疗疗的的好好处处已已得得到到公公众众的的认认可可, 降降低低高高血血压压患患者者的的血血压压水水平平, 可可明明显减少脑卒中及心脏病等各种高血压并发症的风险。显减少脑卒中及心脏病等各种高血压并发症的风险。国内高血压病的状况国内高血压病的状况国内高血压病的状况国内高血压病的状况2 降压药物种类繁多不同类别的降压药除降低血压外，还有不同
3、的其他作用。降压药物种类繁多不同类别的降压药除降低血压外，还有不同的其他作用。根据作用部位和作用原理当前主要的降压药物可以分为以下根据作用部位和作用原理当前主要的降压药物可以分为以下5 类：类： 1.利尿药利尿药 2.受体阻滞剂受体阻滞剂 3.血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 4.血管紧张素血管紧张素II 受体阻滞剂（受体阻滞剂（ARB） 5.钙拮抗剂钙拮抗剂抗高血压病的药物分类及其作用机制抗高血压病的药物分类及其作用机制3利尿药利尿药 作用机制：作用机制： 所有利尿药的降血压效果均始于排钠利尿的增加从而使血浆容量、所有利尿药的降血压效果均始于排钠利尿的增加从而使血浆
4、容量、细胞间液容量下降，静脉回心血量和心排出量降低。长期给药后心输出量细胞间液容量下降，静脉回心血量和心排出量降低。长期给药后心输出量逐渐恢复至给药前水平而降压作用仍能维持，此时细胞外液容量仍有一定逐渐恢复至给药前水平而降压作用仍能维持，此时细胞外液容量仍有一定程度的减少。程度的减少。 利尿药长期使用可降低血管阻力，但该作用并非直接作用，其最可利尿药长期使用可降低血管阻力，但该作用并非直接作用，其最可能的机制是持续地降低体内能的机制是持续地降低体内Na+浓度及降低细胞外液容量。平滑肌细胞内浓度及降低细胞外液容量。平滑肌细胞内Na+浓度降低可能导致细胞内浓度降低可能导致细胞内Ca2+浓度降低，从
5、而使血管平滑肌对缩血管物浓度降低，从而使血管平滑肌对缩血管物质的反应性减弱。质的反应性减弱。抗高血压病的药物分类及其作用机制抗高血压病的药物分类及其作用机制4受体阻滞剂受体阻滞剂 作用机制：作用机制： 受体阻滞药是广泛用于治疗高血压的一线药物受体阻滞药是广泛用于治疗高血压的一线药物, 主要通过阻滞心肌主要通过阻滞心肌内的内的1 受体，降低心肌收缩功能，减缓心率，使得心输出量明显减少。脂受体，降低心肌收缩功能，减缓心率，使得心输出量明显减少。脂溶性溶性受体阻滞药受体阻滞药(普萘洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔等普萘洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔等)在肝脏中代谢、降解在肝脏中代谢、降解, 并能穿透血并能穿透血-
6、脑脊液屏障脑脊液屏障, 此类药物被认为可有效降低猝死发生率。水溶性此类药物被认为可有效降低猝死发生率。水溶性受体阻滞药以原形药在肾脏中消除受体阻滞药以原形药在肾脏中消除, 血浆浓度更稳定。临床治疗高血压常用血浆浓度更稳定。临床治疗高血压常用1受体阻滞药受体阻滞药, 如阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔或兼有如阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔或兼有受体阻滞作用的受体阻滞作用的受体阻滞药卡维地洛。受体阻滞药卡维地洛。抗高血压病的药物分类及其作用机制抗高血压病的药物分类及其作用机制5血管紧张素转化酶抑制剂（血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）作用机制：作用机制： 该药能抑制该药能抑制ACE活性，使血管紧张素活性
7、，使血管紧张素（Ang）的生成减少以及）的生成减少以及缓激肽的降解减少，扩张血管，降低血压。除此之外，该药对高血压患者缓激肽的降解减少，扩张血管，降低血压。除此之外，该药对高血压患者的并发症亦具有良好的效果，还可作为伴有糖尿病、左心室肥厚、左心功的并发症亦具有良好的效果，还可作为伴有糖尿病、左心室肥厚、左心功能障碍及急性心肌梗死的高血压患者的首选药物。因阻断醛固酮，可以增能障碍及急性心肌梗死的高血压患者的首选药物。因阻断醛固酮，可以增强利尿药的作用。强利尿药的作用。抗高血压病的药物分类及其作用机制抗高血压病的药物分类及其作用机制6血管紧张素血管紧张素II 受体阻滞剂（受体阻滞剂（ARB）作用机
8、制：作用机制： AT1 受体阻断剂是在受体水平阻断所有受体阻断剂是在受体水平阻断所有Ang的作用，所以能够比的作用，所以能够比ACE 抑制剂更为完全地抑制抑制剂更为完全地抑制Ang的不利效应的不利效应(如血管收缩、醛固酮释放增如血管收缩、醛固酮释放增加、血管增生等加、血管增生等)。在用。在用AT1 受体阻断剂治疗高血压时可导致血浆受体阻断剂治疗高血压时可导致血浆Ang水水平升高，后者可激动平升高，后者可激动AT2 受体，从而可能产生一些有利的效应。例如，激动受体，从而可能产生一些有利的效应。例如，激动AT2 受体能拮抗血管增生，同时还可通过释放一氧化氮受体能拮抗血管增生，同时还可通过释放一氧化
9、氮(NO)引起血管扩张。引起血管扩张。最近的大规模临床研究证明，最近的大规模临床研究证明，AT1 受体阻断剂对高血压患者的心脏、血管和受体阻断剂对高血压患者的心脏、血管和肾脏有直接的保护作用，而且这种保护作用不依赖于药物的降压效应。肾脏有直接的保护作用，而且这种保护作用不依赖于药物的降压效应。抗高血压病的药物分类及其作用机制抗高血压病的药物分类及其作用机制7钙拮抗剂钙拮抗剂作用机制：作用机制： 血管平滑肌细胞的收缩有赖于细胞内游离钙，若抑制了钙离子的跨膜血管平滑肌细胞的收缩有赖于细胞内游离钙，若抑制了钙离子的跨膜转运，则可使细胞内游离钙浓度下降。钙拮抗药通过减少细胞内钙离子含转运，则可使细胞内
10、游离钙浓度下降。钙拮抗药通过减少细胞内钙离子含量而松弛血管平滑肌，进而降低血压。钙拮抗药品种类繁杂、结构各异。量而松弛血管平滑肌，进而降低血压。钙拮抗药品种类繁杂、结构各异。从化学结构上可将其分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。前者对血管平滑肌从化学结构上可将其分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。前者对血管平滑肌具有选择性，较少影响心脏，后者对心脏和血管均有作用，故在选择时应具有选择性，较少影响心脏，后者对心脏和血管均有作用，故在选择时应根据实际情况而定。根据实际情况而定。抗高血压病的药物分类及其作用机制抗高血压病的药物分类及其作用机制8抗高血压药物的联合用药抗高血压药物的联合用药推荐以下前推荐以下前4
11、种组合方案种组合方案,必要时或慎用后必要时或慎用后2 种组合种组合方案方案:（1） 钙拮抗剂和钙拮抗剂和ACEI或或ARB; （2）ACEI或或ARB 和小剂和小剂量利尿剂量利尿剂（3）钙拮抗剂）钙拮抗剂( 二氢吡啶二氢吡啶类类) 和小剂量和小剂量BB（4）钙拮抗剂和小剂量）钙拮抗剂和小剂量 利尿剂利尿剂（5）小剂量利尿剂和小剂）小剂量利尿剂和小剂量量BB（6）受体阻滞受体阻滞 剂和剂和BB( 心功能不全者慎心功能不全者慎用用受体阻滞剂受体阻滞剂) ARB: 血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂; BB: B 受体阻滞剂受体阻滞剂; ACEI: 血管紧张素转换酶抑制剂。图中实线示有临床血管
12、紧张素转换酶抑制剂。图中实线示有临床试验证据试验证据, 推荐使用推荐使用; 虚线示临床试验证据不足或必虚线示临床试验证据不足或必要时应慎用的组合。要时应慎用的组合。9 高血压是一种终身疾病，需要坚持药物治疗，将血压控制在正常范围内。高血压是一种终身疾病，需要坚持药物治疗，将血压控制在正常范围内。在该病的治疗中，选择适合的药物是有效控制患者血压、降低并发症出现在该病的治疗中，选择适合的药物是有效控制患者血压、降低并发症出现概率的首选方式。抗高血压各类相关药物的不良反应如下：概率的首选方式。抗高血压各类相关药物的不良反应如下： (1) 利尿剂、利尿剂、- 受体阻滞剂：易引起糖、脂类代谢疾病受体阻滞
13、剂：易引起糖、脂类代谢疾病 (2) - 受体阻滞剂：易导致体位性高血压受体阻滞剂：易导致体位性高血压 (3) ACEI：干咳、皮疹和神经性血管水肿：干咳、皮疹和神经性血管水肿 (4) 利尿剂：引发体内利尿剂：引发体内K+ 流失，增加痛风危险流失，增加痛风危险 (5) ARB ：味觉缺失、肾衰等。：味觉缺失、肾衰等。抗高血压药物的不良反应抗高血压药物的不良反应10病例介绍 患者：洪患者：洪XX 性别：女性别：女 年龄：年龄：78岁岁 住院号：住院号：396190 住院时间：住院时间：2013.07.12 出院时间出院时间2013.07.25 入院主诉：反复头晕入院主诉：反复头晕7年余，再发伴左上
14、肢无力年余，再发伴左上肢无力4 天。天。11病例介绍 现病史：现病史：现病史：现病史： 患者入院前患者入院前7年余无明显诱因出现头晕不适，就诊当地医院，诊断为年余无明显诱因出现头晕不适，就诊当地医院，诊断为“高血高血压病压病”，此后患者长期予药物治疗，但未规则随访及监测血压，时有头晕不适，此后患者长期予药物治疗，但未规则随访及监测血压，时有头晕不适，程度轻重不一。入院前程度轻重不一。入院前4天无明显诱因再感头晕不适，并伴有左上肢无力。入天无明显诱因再感头晕不适，并伴有左上肢无力。入院前院前3年诊断年诊断“冠心病冠心病”，平时不规律服药，运动后感胸闷、气促。，平时不规律服药，运动后感胸闷、气促。
15、12病例介绍 既往史、个人史、家族史无特殊既往史、个人史、家族史无特殊 无烟、酒嗜好，未发现食物、药物过敏史无烟、酒嗜好，未发现食物、药物过敏史13病例介绍 入院查体：入院查体：入院查体：入院查体： BP140/86mmHg，神清，神清，肺（），心界不大，心律齐，肺（），心界不大，心律齐，HR：88/分。腹分。腹（）。（）。双下肢无水双下肢无水肿。四肢肌力、肌。四肢肌力、肌张力力（）（）。14病例介绍 入院诊断：入院诊断：入院诊断：入院诊断： 1、3级高血压（极高危）级高血压（极高危） 2、腔隙性脑梗死？、腔隙性脑梗死？ 3、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心功能心功能级级
16、 15病例介绍 治疗经过：治疗经过：治疗经过：治疗经过：7.12患者入院后予长春西汀改善循环，脑蛋白水解物营养脑细胞，磷酸肌酸营养心患者入院后予长春西汀改善循环，脑蛋白水解物营养脑细胞，磷酸肌酸营养心肌，曲美他嗪改善心肌细胞代谢，阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀稳定斑肌，曲美他嗪改善心肌细胞代谢，阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀稳定斑块，氨氯地平、美托洛尔降压、控制心室率，甲钴胺营养神经，脉血康活血通块，氨氯地平、美托洛尔降压、控制心室率，甲钴胺营养神经，脉血康活血通络等治疗。络等治疗。7.16患者血压患者血压167/104mm/Hg，据心脏彩超结果诊断：高血压心脏病、左心室肥厚、，据心脏彩超
17、结果诊断：高血压心脏病、左心室肥厚、左房扩大，予加用贝那普利加强降压治疗。左房扩大，予加用贝那普利加强降压治疗。7.18患者心电图示心室率偏慢、心率失常，予减量美托洛尔缓释片治疗。患者心电图示心室率偏慢、心率失常，予减量美托洛尔缓释片治疗。7.21患者血压患者血压170/98mm/Hg，予加量氨氯地平控制血压。，予加量氨氯地平控制血压。7.25患者血压患者血压163/87mm/Hg，改氨氯地平为硝苯地平控释片治疗。，改氨氯地平为硝苯地平控释片治疗。16病例介绍 主要辅助检查：主要辅助检查：主要辅助检查：主要辅助检查： 7.12 血生化：胆固醇血生化：胆固醇5.10mmol/L，低密度脂蛋白，低
18、密度脂蛋白1.65mmol/L，肌酸激酶，肌酸激酶223。7.16心脏彩超：主动脉硬化，主动脉升部增宽，主动脉瓣退变，主动脉瓣反流心脏彩超：主动脉硬化，主动脉升部增宽，主动脉瓣退变，主动脉瓣反流+，左房增大，室间隔及左室后壁增厚，二尖瓣后瓣瓣环钙化，左室舒张功能，左房增大，室间隔及左室后壁增厚，二尖瓣后瓣瓣环钙化，左室舒张功能减退。减退。7.16彩超双侧颈动脉彩超双侧颈动脉+双侧椎动脉双侧椎动脉+双锁骨下动脉：双侧颈动脉内膜增厚伴斑块双锁骨下动脉：双侧颈动脉内膜增厚伴斑块（多发），右侧颈总动脉狭窄（中段：小于（多发），右侧颈总动脉狭窄（中段：小于50%），右侧颈动脉球部狭窄），右侧颈动脉球部狭
19、窄（小于（小于50%）。）。17病例介绍 主要辅助检查：主要辅助检查：主要辅助检查：主要辅助检查： 7.18 头颅头颅MRI：右侧额顶叶多发急性腔隙性脑梗塞，双侧基底节区多发腔隙性脑：右侧额顶叶多发急性腔隙性脑梗塞，双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞，双侧额叶软化灶，轻度脑白质变性，老年性脑改变。梗塞，双侧额叶软化灶，轻度脑白质变性，老年性脑改变。 7.18 动态血压：动态血压：24小时血压平均值小时血压平均值149/80mmHg，白昼血压平均值，白昼血压平均值149/80mmHg，夜间血压平均值，夜间血压平均值151/80mmHg，血压昼夜节律减，血压昼夜节律减7.18 动态心电图：窦性心动过缓，
20、平均心率动态心电图：窦性心动过缓，平均心率50bpm，最慢心率是，最慢心率是39bpm，最快，最快心率是心率是70bpm，房性早搏有，房性早搏有398个，室上性早搏有个，室上性早搏有208个，个，ST段总计段总计47分钟，分钟，最大的绝对最大的绝对ST变化是变化是-1.3，伴，伴T：II、III、avF、V4-6低平或倒置。低平或倒置。 18病例介绍用药情况用药情况用药情况用药情况 长春西汀长春西汀30mg+NS250ml ivgtt qd 7.127.25 脑蛋白水解物脑蛋白水解物180mg+NS ivgtt qd 7.127.25 磷酸肌酸钠磷酸肌酸钠1g+NS100ml ivgtt bi
21、d 7.127.25 阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片 0.1 qd 7.127.25 阿托伐他汀钙阿托伐他汀钙 20mg qd 7.127.25 甲钴胺片甲钴胺片 500ug tid 7.127.25 曲美他嗪片曲美他嗪片 20mg tid 7.127.25 脉血康胶囊脉血康胶囊 1g tid 7.127.2519病例介绍用药情况用药情况用药情况用药情况 氨氯地平片氨氯地平片 5mg qd 7.127.21 10mg qd 7.217.25 美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片 47.5mg qd 7.127.19 23.75mg qd 7.197.25 贝那普利片贝那普利片 10mg qd 7.167
22、.25 吲达帕胺缓释片吲达帕胺缓释片 1.5mg qd 7.197.25 硝苯地平控释片硝苯地平控释片 30mg bid 7.257.2520病例介绍出院诊断：出院诊断：出院诊断：出院诊断：1、3级高血压（极高危）高血压性心脏病级高血压（极高危）高血压性心脏病 左心室肥厚左心室肥厚 左左 房扩大房扩大2、脑梗塞、脑梗塞3、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病心率失常：偶发房性期前收缩伴短阵房性心动心率失常：偶发房性期前收缩伴短阵房性心动过速过速 偶发室性期前收缩偶发室性期前收缩心功能心功能级级 老年性瓣膜退变：二尖瓣后瓣瓣环钙老年性瓣膜退变：二尖瓣后瓣瓣环钙化化4、脂肪肝、脂肪肝
23、5、颈动脉粥样硬化伴管腔狭窄、颈动脉粥样硬化伴管腔狭窄21病例介绍22讨论对原发性高血压患者，除给予降压治疗外，还应注意那些？对原发性高血压患者，除给予降压治疗外，还应注意那些？23讨论高血压患者如何进行个体化用药的选择？高血压患者如何进行个体化用药的选择？24讨论对该患者的降压治疗方案有何更好的建议？对该患者的降压治疗方案有何更好的建议？25讨论如何判断原发性高血压是否严重？如何判断原发性高血压是否严重？261、对原发性高血压患者，除给予降压治疗外，还应注意那些？、对原发性高血压患者，除给予降压治疗外，还应注意那些？（1）学会自己监测血压）学会自己监测血压（2）坚持良好的生活方式：合理膳食、
24、戒烟限酒、适量运动、心理平）坚持良好的生活方式：合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡衡27 高血压患者如何进行个体化用药的选择？高血压患者如何进行个体化用药的选择？ 心力衰竭心力衰竭- ACEI、利尿剂、利尿剂、-阻滞剂阻滞剂 、CCB ? 老年收缩期高血压老年收缩期高血压 - 利尿剂，利尿剂，CCB (长效双氢吡啶类）长效双氢吡啶类） 糖尿病，蛋白尿糖尿病，蛋白尿 - ACEI、CCB、阻滞剂阻滞剂 轻中度肾功能不全轻中度肾功能不全 - ACEI (非肾血管性）非肾血管性） 心肌梗死心肌梗死- -阻滞剂阻滞剂 （无（无ISA），），ACEI 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 - -阻滞剂，阻滞剂，
25、CCB 脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱 -阻滞剂、阻滞剂、ACEI、CCB 妊娠妊娠-甲基多巴，甲基多巴， 阻滞剂阻滞剂 前列腺肥大前列腺肥大-阻滞剂阻滞剂28 常用降压药的适应症常用降压药的适应症适应症适应症 CCB ACEI ARB D -BK左室肥厚左室肥厚 肾功能不全肾功能不全 * 颈动脉增厚颈动脉增厚 心绞痛心绞痛 心肌梗死后心肌梗死后 * 心力衰竭心力衰竭 慢性脑血管病慢性脑血管病 糖尿病糖尿病 房颤预防房颤预防 蛋白尿蛋白尿/微蛋白尿微蛋白尿 老年人老年人 血脂异常血脂异常 - -CCB：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；：血管紧张素转
26、换酶抑制剂；ARB：血管紧张素：血管紧张素受体阻滞剂；受体阻滞剂；D:噻嗪类利尿剂；噻嗪类利尿剂；BK：受体阻滞剂；受体阻滞剂；+：适用；：适用； ：缺乏证据或不适用；：缺乏证据或不适用； ：可能适用；：可能适用； *：袢利尿剂；：袢利尿剂； *：螺内酯螺内酯：对伴心肌梗死病史者可用长效：对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压。控制高血压。29如何判断原发性高血压是否严重？如何判断原发性高血压是否严重？用于分层的危险因素：男性55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变其他危险因素和病史血压 (mmHg)1级（收缩压140-159或舒张压90-99）2级（收缩压160-179或舒张压100-109）3级（收缩压180或舒张压110）无其他危险因素低危中危高危1-2个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危30Thank You!31
