《睾丸肿瘤保留神经的腹膜后淋巴结清扫术》由会员分享，可在线阅读，更多相关《睾丸肿瘤保留神经的腹膜后淋巴结清扫术（88页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、睾丸肿瘤保留神经的腹膜后睾丸肿瘤保留神经的腹膜后淋巴结清扫术淋巴结清扫术前言（一）前言（一） 睾丸是男性专有的生殖腺，是精子产生、获能睾丸是男性专有的生殖腺，是精子产生、获能睾丸是男性专有的生殖腺，是精子产生、获能睾丸是男性专有的生殖腺，是精子产生、获能及贮存的场所，担负着及贮存的场所，担负着及贮存的场所，担负着及贮存的场所，担负着“传宗接代传宗接代传宗接代传宗接代”的重要使命；的重要使命；的重要使命；的重要使命；睾丸又是人体重要的内分泌器官之一，其睾丸又是人体重要的内分泌器官之一，其睾丸又是人体重要的内分泌器官之一，其睾丸又是人体重要的内分泌器官之一，其合成和分泌的雄性激素是维持男性性征和性
2、活动合成和分泌的雄性激素是维持男性性征和性活动合成和分泌的雄性激素是维持男性性征和性活动合成和分泌的雄性激素是维持男性性征和性活动的主要的主要的主要的主要“源泉源泉源泉源泉”。前言（二）前言（二） 睾丸肿瘤是泌尿外科系统肿瘤中成分最复杂、睾丸肿瘤是泌尿外科系统肿瘤中成分最复杂、睾丸肿瘤是泌尿外科系统肿瘤中成分最复杂、睾丸肿瘤是泌尿外科系统肿瘤中成分最复杂、肿瘤成分与治疗关系最密切的肿瘤；肿瘤成分与治疗关系最密切的肿瘤；肿瘤成分与治疗关系最密切的肿瘤；肿瘤成分与治疗关系最密切的肿瘤；睾丸肿瘤是人体少数几个能通过血清学标睾丸肿瘤是人体少数几个能通过血清学标睾丸肿瘤是人体少数几个能通过血清学标睾丸肿
3、瘤是人体少数几个能通过血清学标记物正确反映肿瘤状况，并以其作为诊断、治疗记物正确反映肿瘤状况，并以其作为诊断、治疗记物正确反映肿瘤状况，并以其作为诊断、治疗记物正确反映肿瘤状况，并以其作为诊断、治疗选择及预后判断的肿瘤；选择及预后判断的肿瘤；选择及预后判断的肿瘤；选择及预后判断的肿瘤；睾丸肿瘤是人类实质性肿瘤中，应用多种睾丸肿瘤是人类实质性肿瘤中，应用多种睾丸肿瘤是人类实质性肿瘤中，应用多种睾丸肿瘤是人类实质性肿瘤中，应用多种方法联合治疗并取得良好疗效的范例。方法联合治疗并取得良好疗效的范例。方法联合治疗并取得良好疗效的范例。方法联合治疗并取得良好疗效的范例。目目 录录n n一、睾丸肿瘤的流行
4、病学简介n n二、睾丸肿瘤的病因学简介n n三、睾丸肿瘤的分类n n四、睾丸肿瘤的分期n n五、睾丸肿瘤的治疗原则n n六、保留神经的腹膜后淋巴结清扫术（重点）一、睾丸肿瘤的流行病学简介一、睾丸肿瘤的流行病学简介1 1、发病率：、发病率：、发病率：、发病率：n n5.2/100,000(5.2/100,000(5.2/100,000(5.2/100,000(男性男性男性男性)(world, 2004)(world, 2004)(world, 2004)(world, 2004)。全身恶性肿瘤的。全身恶性肿瘤的。全身恶性肿瘤的。全身恶性肿瘤的1 1 1 1，占泌尿生殖系统肿瘤的，占泌尿生殖系统肿
5、瘤的，占泌尿生殖系统肿瘤的，占泌尿生殖系统肿瘤的3 3 3 39 9 9 9。n n呈缓慢上升趋势呈缓慢上升趋势呈缓慢上升趋势呈缓慢上升趋势n n具有地区差异，北欧具有地区差异，北欧具有地区差异，北欧具有地区差异，北欧 英美英美英美英美 亚非亚非亚非亚非n n北欧丹麦北欧丹麦北欧丹麦北欧丹麦哥本哈根，哥本哈根，哥本哈根，哥本哈根，19431943194319431969 1969 1969 1969 3.2/103.2/103.2/103.2/10万万万万 6.7/106.7/106.7/106.7/10万万万万n n美国美国美国美国（2005200520052005），），），），80108
6、01080108010新发病例，新发病例，新发病例，新发病例，390390390390例死亡，例死亡，例死亡，例死亡，4.2/104.2/104.2/104.2/10万万万万n n中国上海中国上海中国上海中国上海19781978197819781989198919891989， 0.8/100.8/100.8/100.8/10万万万万2 2、发病年龄：、发病年龄：、发病年龄：、发病年龄：n n三个高发年龄段：三个高发年龄段：三个高发年龄段：三个高发年龄段：0 0 0 010101010岁、岁、岁、岁、15 15 15 15 35353535岁、岁、岁、岁、60606060岁后岁后岁后岁后n n
7、在在在在15-3515-3515-3515-35岁年龄段睾丸肿瘤发病率居第四位岁年龄段睾丸肿瘤发病率居第四位岁年龄段睾丸肿瘤发病率居第四位岁年龄段睾丸肿瘤发病率居第四位3 3、性质：、性质：、性质：、性质：n n几乎都是恶性的，几乎都是恶性的，几乎都是恶性的，几乎都是恶性的， 95%95%95%95%属生殖细胞肿瘤属生殖细胞肿瘤属生殖细胞肿瘤属生殖细胞肿瘤 4 4、位置：、位置：、位置：、位置：n n多为单侧性，以右侧多见，多为单侧性，以右侧多见，多为单侧性，以右侧多见，多为单侧性，以右侧多见，1 1 1 12%2%2%2%为双侧性为双侧性为双侧性为双侧性5 5、危险因素：、危险因素：、危险因
8、素：、危险因素：n n伴有右隐睾症者约为伴有右隐睾症者约为伴有右隐睾症者约为伴有右隐睾症者约为50%50%50%50%6 6、种族与肤色、种族与肤色、种族与肤色、种族与肤色 n n白种人的睾丸肿瘤发病率是黑人的五倍白种人的睾丸肿瘤发病率是黑人的五倍白种人的睾丸肿瘤发病率是黑人的五倍白种人的睾丸肿瘤发病率是黑人的五倍 7 7、职业与环境因素、职业与环境因素、职业与环境因素、职业与环境因素n n制革工人制革工人制革工人制革工人n n造纸工人造纸工人造纸工人造纸工人n n农民（农药）农民（农药）农民（农药）农民（农药）二、睾丸肿瘤的病因学简介二、睾丸肿瘤的病因学简介n n隐睾隐睾隐睾隐睾n n隐睾发
9、生癌变率是正常睾丸的隐睾发生癌变率是正常睾丸的隐睾发生癌变率是正常睾丸的隐睾发生癌变率是正常睾丸的30-5030-5030-5030-50倍，高发年龄是倍，高发年龄是倍，高发年龄是倍，高发年龄是20-40y20-40y20-40y20-40yn n恶变的睾丸肿瘤恶变的睾丸肿瘤恶变的睾丸肿瘤恶变的睾丸肿瘤50%50%50%50%是腹内型隐睾是腹内型隐睾是腹内型隐睾是腹内型隐睾n n遗传遗传遗传遗传n n家族性睾丸肿瘤发生率家族性睾丸肿瘤发生率家族性睾丸肿瘤发生率家族性睾丸肿瘤发生率1-2.8%1-2.8%1-2.8%1-2.8%n n多乳症多乳症多乳症多乳症先天性因素先天性因素n n睾丸女性化综
10、合征（睾丸女性化综合征（睾丸女性化综合征（睾丸女性化综合征（ Klinefelter SyndromeKlinefelter SyndromeKlinefelter SyndromeKlinefelter Syndrome）n n雌激素过量雌激素过量雌激素过量雌激素过量n n非洲妇女妊娠期比欧洲白人妇女雌激素水平低，非洲非洲妇女妊娠期比欧洲白人妇女雌激素水平低，非洲非洲妇女妊娠期比欧洲白人妇女雌激素水平低，非洲非洲妇女妊娠期比欧洲白人妇女雌激素水平低，非洲男性睾丸生殖细胞肿瘤发生率低男性睾丸生殖细胞肿瘤发生率低男性睾丸生殖细胞肿瘤发生率低男性睾丸生殖细胞肿瘤发生率低后天性因素后天性因素n n损
11、伤损伤损伤损伤n n激素激素激素激素n n妊娠期妇女服用雌激素，胎儿睾丸肿瘤增高妊娠期妇女服用雌激素，胎儿睾丸肿瘤增高妊娠期妇女服用雌激素，胎儿睾丸肿瘤增高妊娠期妇女服用雌激素，胎儿睾丸肿瘤增高2.8-5.3%2.8-5.3%2.8-5.3%2.8-5.3%n n感染感染感染感染n n腮腺炎、麻疹、天花、猩红热、伤寒可以引起继发睾腮腺炎、麻疹、天花、猩红热、伤寒可以引起继发睾腮腺炎、麻疹、天花、猩红热、伤寒可以引起继发睾腮腺炎、麻疹、天花、猩红热、伤寒可以引起继发睾丸萎缩变性，容易引起癌变丸萎缩变性，容易引起癌变丸萎缩变性，容易引起癌变丸萎缩变性，容易引起癌变三、睾丸肿瘤的分类三、睾丸肿瘤的分
12、类原发性原发性 (95%)继发性继发性 (5%)非生殖细胞肿瘤非生殖细胞肿瘤 （2 25 5）生殖细胞瘤生殖细胞瘤 (93%96%)(93%96%)睾丸肿瘤睾丸肿瘤睾丸肿瘤睾丸肿瘤白血病白血病恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤转移性肿瘤转移性肿瘤（一）（一）原发性睾丸肿瘤原发性睾丸肿瘤n n生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤 (93%96%)(93%96%)n n精原细胞瘤精原细胞瘤精原细胞瘤精原细胞瘤（4040）n n典型性精原细胞瘤典型性精原细胞瘤典型性精原细胞瘤典型性精原细胞瘤n n间质性精原细胞瘤间质性精原细胞瘤间质性精原细胞瘤间质性精原细胞瘤n n精母细胞性精原细胞瘤精母细胞性精原细
13、胞瘤精母细胞性精原细胞瘤精母细胞性精原细胞瘤n n非精原细胞瘤非精原细胞瘤非精原细胞瘤非精原细胞瘤n n胚胎癌胚胎癌胚胎癌胚胎癌( ( 20%25% 20%25% ) )n n畸胎瘤畸胎瘤畸胎瘤畸胎瘤( (癌癌癌癌) ( ) ( 25%30% 25%30% ) )n n卵黄囊肿瘤卵黄囊肿瘤卵黄囊肿瘤卵黄囊肿瘤( ( 1% 10% 1% 10% ) )n n绒毛膜上皮癌绒毛膜上皮癌绒毛膜上皮癌绒毛膜上皮癌( ( 1 % 2 % 1 % 2 % ) )Based on information from Bosl et al., 2001; Poirier & Rawl, 2000.n n非生殖细胞
14、肿瘤（非生殖细胞肿瘤（25）n n性索间质肿瘤性索间质肿瘤性索间质肿瘤性索间质肿瘤 n n间质细胞瘤间质细胞瘤间质细胞瘤间质细胞瘤n n支持细胞瘤支持细胞瘤支持细胞瘤支持细胞瘤n n颗粒细胞瘤颗粒细胞瘤颗粒细胞瘤颗粒细胞瘤n n混合性及未分类的性索间质肿瘤混合性及未分类的性索间质肿瘤混合性及未分类的性索间质肿瘤混合性及未分类的性索间质肿瘤 n n其它肿瘤其它肿瘤其它肿瘤其它肿瘤 n n睾丸母细胞瘤睾丸母细胞瘤睾丸母细胞瘤睾丸母细胞瘤n n性腺胚细胞瘤性腺胚细胞瘤性腺胚细胞瘤性腺胚细胞瘤n n睾丸网腺瘤睾丸网腺瘤睾丸网腺瘤睾丸网腺瘤n n类癌类癌类癌类癌n n恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤恶性淋
15、巴瘤n n源于间质的软组织肿瘤源于间质的软组织肿瘤源于间质的软组织肿瘤源于间质的软组织肿瘤 （二）继发性睾丸肿瘤（二）继发性睾丸肿瘤n n恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤n n白血病白血病白血病白血病n n转移性肿瘤转移性肿瘤转移性肿瘤转移性肿瘤前列腺癌前列腺癌前列腺癌前列腺癌( (3535) ) 肺癌肺癌肺癌肺癌( (1919) ) 皮肤黑色素瘤皮肤黑色素瘤皮肤黑色素瘤皮肤黑色素瘤（9 9）结肠癌结肠癌结肠癌结肠癌（9 9）肾癌肾癌肾癌肾癌（7 7）四、睾丸肿瘤的分期四、睾丸肿瘤的分期n n临床分期：临床分期：极不统一极不统一极不统一极不统一n nMSKCCMSKCC分期分期分期分期
16、n nSamuelsSamuels分期分期分期分期n nRoyal MarsdenRoyal Marsden医院的分期医院的分期医院的分期医院的分期 欧洲欧洲欧洲欧洲n nTMN分期：分期：全球通用全球通用全球通用全球通用美国美国 Memorial Sloan-Kattering肿瘤中心（MSKCCMSKCC）分期）分期A A期期期期 肿瘤局限于睾丸肿瘤局限于睾丸肿瘤局限于睾丸肿瘤局限于睾丸 B B期期期期 肿瘤转移至腹膜后（区域）淋巴结肿瘤转移至腹膜后（区域）淋巴结肿瘤转移至腹膜后（区域）淋巴结肿瘤转移至腹膜后（区域）淋巴结 B1 B1 5cm5cm B2 B2 5cm5cm B3 B3 1
17、0cm10cmC C期期期期 肿瘤转移至腹膜后淋巴结以外部位肿瘤转移至腹膜后淋巴结以外部位肿瘤转移至腹膜后淋巴结以外部位肿瘤转移至腹膜后淋巴结以外部位Samuels分期（M.D.Anderson肿瘤中心，1998） 期期期期肿瘤局限于睾丸。睾丸切除术后肿瘤局限于睾丸。睾丸切除术后肿瘤局限于睾丸。睾丸切除术后肿瘤局限于睾丸。睾丸切除术后6 6周，血清瘤标、胸片、腹部和盆腔周，血清瘤标、胸片、腹部和盆腔周，血清瘤标、胸片、腹部和盆腔周，血清瘤标、胸片、腹部和盆腔CTCT、淋巴造、淋巴造、淋巴造、淋巴造 影等均为阴性影等均为阴性影等均为阴性影等均为阴性期期期期 肿瘤转移至腹膜后淋巴结肿瘤转移至腹膜后
18、淋巴结肿瘤转移至腹膜后淋巴结肿瘤转移至腹膜后淋巴结 A A 睾丸切除术后，睾丸切除术后，睾丸切除术后，睾丸切除术后，AFPAFP或或或或-HCG-HCG水平升高水平升高水平升高水平升高 B B 腹膜后淋巴结腹膜后淋巴结腹膜后淋巴结腹膜后淋巴结2cm2cm C C 腹膜后淋巴结腹膜后淋巴结腹膜后淋巴结腹膜后淋巴结2cm2cm，5cm5cm D D 腹膜后淋巴结腹膜后淋巴结腹膜后淋巴结腹膜后淋巴结5cm5cm，10cm10cm 血清肿瘤标记物正常的患者，血清肿瘤标记物正常的患者，血清肿瘤标记物正常的患者，血清肿瘤标记物正常的患者，CTCT检查后需行腹膜后病灶活检证实检查后需行腹膜后病灶活检证实检查
19、后需行腹膜后病灶活检证实检查后需行腹膜后病灶活检证实期期期期肿瘤转移至区域外淋巴结肿瘤转移至区域外淋巴结肿瘤转移至区域外淋巴结肿瘤转移至区域外淋巴结 A A 仅有锁骨上淋巴转移仅有锁骨上淋巴转移仅有锁骨上淋巴转移仅有锁骨上淋巴转移 B1B1 瘤标升高，或男性乳房女性化，无肿块瘤标升高，或男性乳房女性化，无肿块瘤标升高，或男性乳房女性化，无肿块瘤标升高，或男性乳房女性化，无肿块 B2B2 每个肺转移灶每个肺转移灶每个肺转移灶每个肺转移灶5 5个结节，且直径个结节，且直径个结节，且直径个结节，且直径2cm2cm（肿瘤总体积（肿瘤总体积（肿瘤总体积（肿瘤总体积40ml40ml） B3B3 进展性肺纵
20、隔肿块，胸膜播散，或肺肿块进展性肺纵隔肿块，胸膜播散，或肺肿块进展性肺纵隔肿块，胸膜播散，或肺肿块进展性肺纵隔肿块，胸膜播散，或肺肿块2cm2cm（体积（体积（体积（体积40ml40ml） B4B4 进展性腹部病灶，腹部肿块直径进展性腹部病灶，腹部肿块直径进展性腹部病灶，腹部肿块直径进展性腹部病灶，腹部肿块直径10cm10cm（CTCT测量）测量）测量）测量） B5B5 除肺以外的血行转移病灶：肝、肠、胃、脑除肺以外的血行转移病灶：肝、肠、胃、脑除肺以外的血行转移病灶：肝、肠、胃、脑除肺以外的血行转移病灶：肝、肠、胃、脑Royal Marsden医院的分期（1998） 期期期期 肿瘤局限于睾丸
21、，无转移证据肿瘤局限于睾丸，无转移证据肿瘤局限于睾丸，无转移证据肿瘤局限于睾丸，无转移证据 MM 血清标记物升高，但无转移证据血清标记物升高，但无转移证据血清标记物升高，但无转移证据血清标记物升高，但无转移证据期期期期 肿瘤转移至腹膜后淋巴结肿瘤转移至腹膜后淋巴结肿瘤转移至腹膜后淋巴结肿瘤转移至腹膜后淋巴结 A A 2cm2cm B B 2cm2cm，5cm5cm C C 5cm5cm期期期期 肿瘤转移至区域外淋巴结肿瘤转移至区域外淋巴结肿瘤转移至区域外淋巴结肿瘤转移至区域外淋巴结 MM 纵隔淋巴转移纵隔淋巴转移纵隔淋巴转移纵隔淋巴转移 N N 锁骨上、颈、腋下淋巴转移锁骨上、颈、腋下淋巴转移
22、锁骨上、颈、腋下淋巴转移锁骨上、颈、腋下淋巴转移 D D 无腹膜后淋巴结转移无腹膜后淋巴结转移无腹膜后淋巴结转移无腹膜后淋巴结转移 另外另外另外另外期按照期按照期按照期按照期同样标准进一步分为期同样标准进一步分为期同样标准进一步分为期同样标准进一步分为A A、B B、C C亚期亚期亚期亚期期期期期 淋巴结以外的转移淋巴结以外的转移淋巴结以外的转移淋巴结以外的转移 L L 肺转移肺转移肺转移肺转移 L1L13 3个转移灶个转移灶个转移灶个转移灶 L2L23 3个转移灶，但直径均个转移灶，但直径均个转移灶，但直径均个转移灶，但直径均2cm2cm L3 L33 3个转移灶，但个转移灶，但个转移灶，但
23、个转移灶，但1 1个或多个直径均个或多个直径均个或多个直径均个或多个直径均2cm2cmH H肝转移肝转移肝转移肝转移BrBr脑转移脑转移脑转移脑转移B0 B0 骨转移骨转移骨转移骨转移TNMTNM分期（分期（UICC, 2002UICC, 2002年）年）原发肿瘤原发肿瘤原发肿瘤原发肿瘤(T)(T)：PTxPTx原发肿瘤无法评价（未行睾丸切除则用原发肿瘤无法评价（未行睾丸切除则用原发肿瘤无法评价（未行睾丸切除则用原发肿瘤无法评价（未行睾丸切除则用TxTx）PT0PT0无原发肿瘤的证据无原发肿瘤的证据无原发肿瘤的证据无原发肿瘤的证据 ( (如睾丸瘢痕如睾丸瘢痕如睾丸瘢痕如睾丸瘢痕) )PTisP
24、Tis原位癌（指曲细精管内生殖细胞肿瘤）原位癌（指曲细精管内生殖细胞肿瘤）原位癌（指曲细精管内生殖细胞肿瘤）原位癌（指曲细精管内生殖细胞肿瘤）PT1PT1 肿瘤局限于睾丸，无血管或淋巴管浸润；肿瘤可以浸润睾丸白膜，但是没有侵犯鞘膜肿瘤局限于睾丸，无血管或淋巴管浸润；肿瘤可以浸润睾丸白膜，但是没有侵犯鞘膜肿瘤局限于睾丸，无血管或淋巴管浸润；肿瘤可以浸润睾丸白膜，但是没有侵犯鞘膜肿瘤局限于睾丸，无血管或淋巴管浸润；肿瘤可以浸润睾丸白膜，但是没有侵犯鞘膜PT2PT2肿瘤局限于睾丸，有血管肿瘤局限于睾丸，有血管肿瘤局限于睾丸，有血管肿瘤局限于睾丸，有血管/ /淋巴管浸润，或者肿瘤通过睾丸白膜侵犯鞘膜淋
25、巴管浸润，或者肿瘤通过睾丸白膜侵犯鞘膜淋巴管浸润，或者肿瘤通过睾丸白膜侵犯鞘膜淋巴管浸润，或者肿瘤通过睾丸白膜侵犯鞘膜PT3PT3肿瘤侵犯精索，有或没有血管肿瘤侵犯精索，有或没有血管肿瘤侵犯精索，有或没有血管肿瘤侵犯精索，有或没有血管/ /淋巴管浸润淋巴管浸润淋巴管浸润淋巴管浸润PT4PT4肿瘤侵犯阴囊，有或没有血管肿瘤侵犯阴囊，有或没有血管肿瘤侵犯阴囊，有或没有血管肿瘤侵犯阴囊，有或没有血管/ /淋巴管浸润淋巴管浸润淋巴管浸润淋巴管浸润临床区域淋巴结临床区域淋巴结临床区域淋巴结临床区域淋巴结(N)(N)： NxNx区域淋巴结转移情况无法评价区域淋巴结转移情况无法评价区域淋巴结转移情况无法评价
26、区域淋巴结转移情况无法评价N0N0没有区域淋巴结转移没有区域淋巴结转移没有区域淋巴结转移没有区域淋巴结转移N1N1淋巴结转移淋巴结转移淋巴结转移淋巴结转移2cm2cm，或者最大直径，或者最大直径，或者最大直径，或者最大直径2cm2cm的多个淋巴结转移的多个淋巴结转移的多个淋巴结转移的多个淋巴结转移N2N2单个或者多个单个或者多个单个或者多个单个或者多个2 25cm5cm转移淋巴结转移淋巴结转移淋巴结转移淋巴结N3N3转移淋巴结转移淋巴结转移淋巴结转移淋巴结5cm5cm病理区域淋巴结病理区域淋巴结病理区域淋巴结病理区域淋巴结(PN)(PN)： PNxPNx区域淋巴结转移情况无法评价区域淋巴结转移
27、情况无法评价区域淋巴结转移情况无法评价区域淋巴结转移情况无法评价PN0PN0没有区域淋巴结转移没有区域淋巴结转移没有区域淋巴结转移没有区域淋巴结转移PN1PN1淋巴结转移淋巴结转移淋巴结转移淋巴结转移2cm2cm，或者，或者，或者，或者5 5个以内最大直径个以内最大直径个以内最大直径个以内最大直径2cm2cm的多个淋巴结转移的多个淋巴结转移的多个淋巴结转移的多个淋巴结转移PN2PN2单个转移淋巴结单个转移淋巴结单个转移淋巴结单个转移淋巴结2cm2cm和和和和5cm5cm，或者，或者，或者，或者5 5个以上个以上个以上个以上5cm5cm的阳性淋巴结的阳性淋巴结的阳性淋巴结的阳性淋巴结PN3PN3
28、转移淋巴结转移淋巴结转移淋巴结转移淋巴结5cm5cm远处转移远处转移远处转移远处转移(M)(M)：MxMx远处转移情况无法评价远处转移情况无法评价远处转移情况无法评价远处转移情况无法评价M0M0无远处转移无远处转移无远处转移无远处转移M1M1远处转移远处转移远处转移远处转移M1aM1a非区域淋巴结或者肺转移非区域淋巴结或者肺转移非区域淋巴结或者肺转移非区域淋巴结或者肺转移M1bM1b其他部位转移其他部位转移其他部位转移其他部位转移睾丸肿瘤传统分期与睾丸肿瘤传统分期与TNM分期的对照分期的对照 传统分期传统分期传统分期传统分期TNMTNM分期分期分期分期 0 0期期期期 PTisPTisN 0N
29、 0M0M0期期期期 任何任何任何任何PT N 0PT N 0M0M0期期期期 任何任何任何任何PT N1PT N13 3M0M0 A A 任何任何任何任何PTPT N1 N1 M0 M0 B B 任何任何任何任何PTPT N2 N2 M0 M0 C C 任何任何任何任何PTPT N3 N3 M0 M0期期期期 任何任何任何任何PT PT 任何任何任何任何N NM1M1五、睾丸肿瘤的治疗原则五、睾丸肿瘤的治疗原则 睾丸肿瘤一旦明确诊断，应首先进行经腹股睾丸肿瘤一旦明确诊断，应首先进行经腹股睾丸肿瘤一旦明确诊断，应首先进行经腹股睾丸肿瘤一旦明确诊断，应首先进行经腹股沟或根治性的手术切除患肿瘤的睾
30、丸。沟或根治性的手术切除患肿瘤的睾丸。沟或根治性的手术切除患肿瘤的睾丸。沟或根治性的手术切除患肿瘤的睾丸。作用：作用：作用：作用：n n控制肿瘤局部进展，治愈局限于睾丸内的肿瘤；控制肿瘤局部进展，治愈局限于睾丸内的肿瘤；控制肿瘤局部进展，治愈局限于睾丸内的肿瘤；控制肿瘤局部进展，治愈局限于睾丸内的肿瘤；n n同时提供组织学诊断和局部分期的依据同时提供组织学诊断和局部分期的依据同时提供组织学诊断和局部分期的依据同时提供组织学诊断和局部分期的依据, , , ,从而从而从而从而决定进一步治疗策略。决定进一步治疗策略。决定进一步治疗策略。决定进一步治疗策略。 睾睾 丸丸 肿肿 瘤瘤 诊诊 疗疗 流流
31、程程睾丸肿瘤诊断睾丸肿瘤诊断根治性睾丸切除根治性睾丸切除肿瘤分型、分期肿瘤分型、分期RPLND 放疗放疗 化疗化疗 联合治疗联合治疗 ( (一一) )生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤1、精原细胞瘤（、精原细胞瘤（GCTS ）n n期期期期GCTGCTS S n n术后监测术后监测术后监测术后监测/ / / /低剂量腹膜后辅助性放疗。低剂量腹膜后辅助性放疗。低剂量腹膜后辅助性放疗。低剂量腹膜后辅助性放疗。n n 期期期期GCTGCTS S n nAAAA期期期期GCTGCTGCTGCTS S S S患者单纯膈下放疗患者单纯膈下放疗患者单纯膈下放疗患者单纯膈下放疗 。n nB B B B 、 CCCC期期
32、期期GCTGCTGCTGCTS S S S患者应根据转移淋巴结的大小和患者应根据转移淋巴结的大小和患者应根据转移淋巴结的大小和患者应根据转移淋巴结的大小和部位设计照射野，直至充分包括转移淋巴结。部位设计照射野，直至充分包括转移淋巴结。部位设计照射野，直至充分包括转移淋巴结。部位设计照射野，直至充分包括转移淋巴结。 n n 期期期期GCTGCTS S n n以化疗为主，辅以放疗控制局部转移病灶，放疗后以化疗为主，辅以放疗控制局部转移病灶，放疗后以化疗为主，辅以放疗控制局部转移病灶，放疗后以化疗为主，辅以放疗控制局部转移病灶，放疗后仍需化疗。仍需化疗。仍需化疗。仍需化疗。 2、非精原细胞瘤（、非精
33、原细胞瘤（ NSGCTS ）n nB B期以前期以前期以前期以前NSGCTNSGCTS S：n n行行行行RPLND or RPLND or RPLND or RPLND or “三明治三明治三明治三明治”疗法即疗法即疗法即疗法即“化疗化疗化疗化疗RPLNDRPLNDRPLNDRPLND辅助辅助辅助辅助疗法疗法疗法疗法”n n腹部转移灶太大者（腹部转移灶太大者（腹部转移灶太大者（腹部转移灶太大者（ C C期）期）期）期）: :n n可以先行化疗，或放疗与化疗同时进行，待肿块缩小可以先行化疗，或放疗与化疗同时进行，待肿块缩小可以先行化疗，或放疗与化疗同时进行，待肿块缩小可以先行化疗，或放疗与化疗
34、同时进行，待肿块缩小后再行后再行后再行后再行RPLNDRPLNDRPLNDRPLNDn n绒毛膜上皮癌化疗效果可与绒毛膜上皮癌化疗效果可与绒毛膜上皮癌化疗效果可与绒毛膜上皮癌化疗效果可与RPLNDRPLND一样一样一样一样 （二）非生殖细胞肿瘤（二）非生殖细胞肿瘤 行根治性睾丸肿瘤切除术后，如病理报告行根治性睾丸肿瘤切除术后，如病理报告显示有转移，可选择放疗、化疗及腹膜后显示有转移，可选择放疗、化疗及腹膜后淋巴结清扫术淋巴结清扫术（三）继发性肿瘤（三）继发性肿瘤n n睾丸恶性淋巴瘤睾丸恶性淋巴瘤n n根治性睾丸切除治疗性放疗或化疗根治性睾丸切除治疗性放疗或化疗根治性睾丸切除治疗性放疗或化疗根治
35、性睾丸切除治疗性放疗或化疗n n白血病性睾丸肿瘤白血病性睾丸肿瘤n n睾丸肿瘤切除不是主要治疗方法睾丸肿瘤切除不是主要治疗方法睾丸肿瘤切除不是主要治疗方法睾丸肿瘤切除不是主要治疗方法n n首先行双侧放疗，必要时辅以化疗首先行双侧放疗，必要时辅以化疗首先行双侧放疗，必要时辅以化疗首先行双侧放疗，必要时辅以化疗六、保留神经的腹膜后六、保留神经的腹膜后淋巴结清扫术淋巴结清扫术（一）排精原理（一）排精原理n n排精是一种协同动作，需精囊、射精管、前列腺与尿道等排精是一种协同动作，需精囊、射精管、前列腺与尿道等排精是一种协同动作，需精囊、射精管、前列腺与尿道等排精是一种协同动作，需精囊、射精管、前列腺与
36、尿道等处的平滑肌收缩同时又要膀胱颈的关闭，尿道外括约肌放处的平滑肌收缩同时又要膀胱颈的关闭，尿道外括约肌放处的平滑肌收缩同时又要膀胱颈的关闭，尿道外括约肌放处的平滑肌收缩同时又要膀胱颈的关闭，尿道外括约肌放松，精液才会往前冲出。松，精液才会往前冲出。松，精液才会往前冲出。松，精液才会往前冲出。n n支配正常射精的神经在腰部是发自于支配正常射精的神经在腰部是发自于支配正常射精的神经在腰部是发自于支配正常射精的神经在腰部是发自于T12T12L3L3的腰交感神的腰交感神的腰交感神的腰交感神经节的节后纤维。此神经纤维在腹主动脉及腔静脉后方形经节的节后纤维。此神经纤维在腹主动脉及腔静脉后方形经节的节后纤
37、维。此神经纤维在腹主动脉及腔静脉后方形经节的节后纤维。此神经纤维在腹主动脉及腔静脉后方形成神经支干。成神经支干。成神经支干。成神经支干。n n支配正常射精的神经，在盆腔是发自支配正常射精的神经，在盆腔是发自支配正常射精的神经，在盆腔是发自支配正常射精的神经，在盆腔是发自S2S2S4S4的副交感神的副交感神的副交感神的副交感神经。经。经。经。（二）淋巴回流（二）淋巴回流 腰淋巴结数目较多（腰淋巴结数目较多（腰淋巴结数目较多（腰淋巴结数目较多（30-5030-50个），位于腹主动脉个），位于腹主动脉个），位于腹主动脉个），位于腹主动脉和下腔静脉周围。和下腔静脉周围。和下腔静脉周围。和下腔静脉周围。
38、收纳：收纳：收纳：收纳：腹后壁成对的泌尿生殖器官的淋巴管，及腹后壁成对的泌尿生殖器官的淋巴管，及腹后壁成对的泌尿生殖器官的淋巴管，及腹后壁成对的泌尿生殖器官的淋巴管，及下肢和盆部淋巴的髂总淋巴结的输出管。下肢和盆部淋巴的髂总淋巴结的输出管。下肢和盆部淋巴的髂总淋巴结的输出管。下肢和盆部淋巴的髂总淋巴结的输出管。输出输出输出输出：腰淋巴结的输出管形成左、右腰淋巴干，：腰淋巴结的输出管形成左、右腰淋巴干，：腰淋巴结的输出管形成左、右腰淋巴干，：腰淋巴结的输出管形成左、右腰淋巴干，注入乳糜池。注入乳糜池。注入乳糜池。注入乳糜池。 n n腹膜后腰部淋巴结分为三个区域：腹膜后腰部淋巴结分为三个区域：腹膜
39、后腰部淋巴结分为三个区域：腹膜后腰部淋巴结分为三个区域：n n(1)(1)腹主动脉左侧旁淋巴结腹主动脉左侧旁淋巴结腹主动脉左侧旁淋巴结腹主动脉左侧旁淋巴结n n分布在主动脉中线到左侧输尿管范围内；分布在主动脉中线到左侧输尿管范围内；分布在主动脉中线到左侧输尿管范围内；分布在主动脉中线到左侧输尿管范围内；n n(2)(2)腔静脉右侧淋巴结腔静脉右侧淋巴结腔静脉右侧淋巴结腔静脉右侧淋巴结n n分布在下腔静脉中线到右侧输尿管范围内；分布在下腔静脉中线到右侧输尿管范围内；分布在下腔静脉中线到右侧输尿管范围内；分布在下腔静脉中线到右侧输尿管范围内；n n(3)(3)腹主动脉和腔静脉间淋巴结腹主动脉和腔静
40、脉间淋巴结腹主动脉和腔静脉间淋巴结腹主动脉和腔静脉间淋巴结n n在下腔静脉和主动脉之间。在下腔静脉和主动脉之间。在下腔静脉和主动脉之间。在下腔静脉和主动脉之间。 n n睾丸淋巴引流通常不经过髂淋巴结而是直接向腹睾丸淋巴引流通常不经过髂淋巴结而是直接向腹睾丸淋巴引流通常不经过髂淋巴结而是直接向腹睾丸淋巴引流通常不经过髂淋巴结而是直接向腹膜后淋巴结引流，睾丸肿瘤转移一般很少累及髂膜后淋巴结引流，睾丸肿瘤转移一般很少累及髂膜后淋巴结引流，睾丸肿瘤转移一般很少累及髂膜后淋巴结引流，睾丸肿瘤转移一般很少累及髂窝淋巴结。窝淋巴结。窝淋巴结。窝淋巴结。n n 睾丸淋巴主要引流至睾丸淋巴主要引流至睾丸淋巴主要
41、引流至睾丸淋巴主要引流至主动脉左侧淋巴结包主动脉左侧淋巴结包主动脉左侧淋巴结包主动脉左侧淋巴结包括左侧肾蒂的淋巴结，括左侧肾蒂的淋巴结，括左侧肾蒂的淋巴结，括左侧肾蒂的淋巴结，然后为腹主动脉和下然后为腹主动脉和下然后为腹主动脉和下然后为腹主动脉和下腔静脉间淋巴结，但腔静脉间淋巴结，但腔静脉间淋巴结，但腔静脉间淋巴结，但不会引流到腔静脉右不会引流到腔静脉右不会引流到腔静脉右不会引流到腔静脉右侧淋巴结。侧淋巴结。侧淋巴结。侧淋巴结。左 侧右右 侧侧n n 睾丸淋巴引流主要为睾丸淋巴引流主要为睾丸淋巴引流主要为睾丸淋巴引流主要为腹主动脉和下腔静脉腹主动脉和下腔静脉腹主动脉和下腔静脉腹主动脉和下腔静脉
42、间淋巴结，其次为右间淋巴结，其次为右间淋巴结，其次为右间淋巴结，其次为右肾蒂下方的下腔静脉肾蒂下方的下腔静脉肾蒂下方的下腔静脉肾蒂下方的下腔静脉右侧旁淋巴结，有小右侧旁淋巴结，有小右侧旁淋巴结，有小右侧旁淋巴结，有小部分为腹主动脉左侧部分为腹主动脉左侧部分为腹主动脉左侧部分为腹主动脉左侧旁淋巴结。旁淋巴结。旁淋巴结。旁淋巴结。（三）传统腹膜后淋巴结清扫术（三）传统腹膜后淋巴结清扫术1、经腰部切口（、经腰部切口（Roherts(1901) ）一般都是自患侧肾蒂上方一般都是自患侧肾蒂上方一般都是自患侧肾蒂上方一般都是自患侧肾蒂上方2 cm2 cm2 cm2 cm开始，向开始，向开始，向开始，向内达
43、同水平的腹主动脉与腔静脉之间，向下将内达同水平的腹主动脉与腔静脉之间，向下将内达同水平的腹主动脉与腔静脉之间，向下将内达同水平的腹主动脉与腔静脉之间，向下将肾筋膜内的所有脂肪、结缔组织及淋巴结进行肾筋膜内的所有脂肪、结缔组织及淋巴结进行肾筋膜内的所有脂肪、结缔组织及淋巴结进行肾筋膜内的所有脂肪、结缔组织及淋巴结进行清扫。在腹主动脉分叉处向患侧沿髂外动脉再清扫。在腹主动脉分叉处向患侧沿髂外动脉再清扫。在腹主动脉分叉处向患侧沿髂外动脉再清扫。在腹主动脉分叉处向患侧沿髂外动脉再清扫至腹股沟内环处。清扫至腹股沟内环处。清扫至腹股沟内环处。清扫至腹股沟内环处。 2、经第、经第10肋间胸腹联合切口（肋间胸
44、腹联合切口（Ray(1974) ）n n RayRayRayRay等等等等(1974)(1974)(1974)(1974)临床观察生殖细胞瘤，临床观察生殖细胞瘤，临床观察生殖细胞瘤，临床观察生殖细胞瘤，8080808085858585转移至同侧腹膜后淋巴结，转移至同侧腹膜后淋巴结，转移至同侧腹膜后淋巴结，转移至同侧腹膜后淋巴结，1313131320202020是同侧加是同侧加是同侧加是同侧加对侧。因此提出单侧清扫不彻底，应扩大清扫范对侧。因此提出单侧清扫不彻底，应扩大清扫范对侧。因此提出单侧清扫不彻底，应扩大清扫范对侧。因此提出单侧清扫不彻底，应扩大清扫范围。围。围。围。n n清扫范围：自双侧
45、肾蒂上方清扫范围：自双侧肾蒂上方清扫范围：自双侧肾蒂上方清扫范围：自双侧肾蒂上方2 cm2 cm2 cm2 cm平面以下的腹膜平面以下的腹膜平面以下的腹膜平面以下的腹膜后淋巴结完全清扫干净。后淋巴结完全清扫干净。后淋巴结完全清扫干净。后淋巴结完全清扫干净。 扩扩 大大 的的 RPLND清清 扫扫 范范 围围 n n手术过程大约手术过程大约手术过程大约手术过程大约2 23 3个小时，手术死亡率几乎可以个小时，手术死亡率几乎可以个小时，手术死亡率几乎可以个小时，手术死亡率几乎可以忽略，但术中、术后并发症仍多，约忽略，但术中、术后并发症仍多，约忽略，但术中、术后并发症仍多，约忽略，但术中、术后并发症
46、仍多，约5 52525。 n n并发症：并发症：并发症：并发症：n n血肿血肿血肿血肿n n射精功能障碍，不育射精功能障碍，不育射精功能障碍，不育射精功能障碍，不育n n射精延迟射精延迟射精延迟射精延迟n n逆向射精逆向射精逆向射精逆向射精n n不射精不射精不射精不射精n n肠粘连、梗阻肠粘连、梗阻肠粘连、梗阻肠粘连、梗阻n n淋巴漏淋巴漏淋巴漏淋巴漏n n （四）保留神经的腹膜后（四）保留神经的腹膜后 淋巴结清扫术淋巴结清扫术传统的传统的传统的传统的RPLNDRPLND损伤了腰部交感神经支干及部分损伤了腰部交感神经支干及部分损伤了腰部交感神经支干及部分损伤了腰部交感神经支干及部分盆神经丛（副
47、交感神经），几乎所有患者术后会盆神经丛（副交感神经），几乎所有患者术后会盆神经丛（副交感神经），几乎所有患者术后会盆神经丛（副交感神经），几乎所有患者术后会出现出现出现出现阳痿、射精障碍或不育阳痿、射精障碍或不育阳痿、射精障碍或不育阳痿、射精障碍或不育。这些并发症虽然不。这些并发症虽然不。这些并发症虽然不。这些并发症虽然不影响病人生命，却使患者特别是年轻的患者感到影响病人生命，却使患者特别是年轻的患者感到影响病人生命，却使患者特别是年轻的患者感到影响病人生命，却使患者特别是年轻的患者感到十分痛苦和难以接受。十分痛苦和难以接受。十分痛苦和难以接受。十分痛苦和难以接受。为避免和减少这一并发症的发生
48、，为避免和减少这一并发症的发生，Randall等建议采用所谓等建议采用所谓“翻卷分离术翻卷分离术”来来替代传统的大块清除，又称为替代传统的大块清除，又称为“保留神经保留神经的的RPLND”（Nerve-sparing retroperitoneal lymph node dissection）。）。 Jewett和和 Donohue（1988）首先描述）首先描述了保留神经的腹膜后淋巴清扫术，这一术了保留神经的腹膜后淋巴清扫术，这一术式几乎式几乎100%保存了低期别睾丸肿瘤患者的保存了低期别睾丸肿瘤患者的射精功能，甚至在一部分经过选择的高期射精功能，甚至在一部分经过选择的高期别睾丸肿瘤患者中取得
49、满意的效果别睾丸肿瘤患者中取得满意的效果 。保留射精神经的保留射精神经的RPLND术可达到保留顺术可达到保留顺行射精功能的目的，使逆行射精或不射精行射精功能的目的，使逆行射精或不射精的风险从的风险从100下将至大约下将至大约5左右。有资左右。有资料表明保留神经的料表明保留神经的RPLND，80的病人术的病人术后仍有性功能和生育能力。后仍有性功能和生育能力。Weissback曾对曾对40余所医院的保留抻经余所医院的保留抻经的的RPLND的资料进行了分析，认为此法并的资料进行了分析，认为此法并发症少，尤其是阳痿、射精障碍大大减少，发症少，尤其是阳痿、射精障碍大大减少，同时肿瘤复发率与大块清除术式亦
50、相仿。同时肿瘤复发率与大块清除术式亦相仿。手术体位手术体位 患者取患者取患者取患者取仰卧位，仰卧位，仰卧位，仰卧位，患侧患侧患侧患侧手臂抬高手臂抬高手臂抬高手臂抬高，腰部垫高约腰部垫高约腰部垫高约腰部垫高约3030。手术切口手术切口n n腹部正中切口腹部正中切口腹部正中切口腹部正中切口n n腹部旁正中切口腹部旁正中切口腹部旁正中切口腹部旁正中切口手术径路手术径路n nA A：右侧手术径路右侧手术径路右侧手术径路右侧手术径路：盲肠盲肠盲肠盲肠到屈氏韧带。或绕盲肠、到屈氏韧带。或绕盲肠、到屈氏韧带。或绕盲肠、到屈氏韧带。或绕盲肠、右结肠外侧腹膜右结肠外侧腹膜右结肠外侧腹膜右结肠外侧腹膜n nB B
51、：左侧手术径路左侧手术径路左侧手术径路左侧手术径路：左侧左侧左侧左侧结肠外侧腹膜结肠外侧腹膜结肠外侧腹膜结肠外侧腹膜右侧清扫区域右侧清扫区域n n上界上界上界上界：右肾肾蒂水平：右肾肾蒂水平：右肾肾蒂水平：右肾肾蒂水平n n下界下界下界下界：主动脉肠系膜：主动脉肠系膜：主动脉肠系膜：主动脉肠系膜下动脉分支处至右髂下动脉分支处至右髂下动脉分支处至右髂下动脉分支处至右髂总动脉分叉。总动脉分叉。总动脉分叉。总动脉分叉。 n n右侧右侧右侧右侧：右输尿管：右输尿管：右输尿管：右输尿管n n左侧左侧左侧左侧：左肾蒂和肠系：左肾蒂和肠系：左肾蒂和肠系：左肾蒂和肠系膜下动脉之间的主动膜下动脉之间的主动膜下动
52、脉之间的主动膜下动脉之间的主动脉左侧缘脉左侧缘脉左侧缘脉左侧缘右肾静脉右肾静脉腔静脉腔静脉腔静脉腔静脉左肾静脉左肾静脉腹主动脉腹主动脉右肾静脉右肾静脉左肾静脉左肾静脉腔静脉腔静脉腰静脉腰静脉腔静脉腔静脉交感神经支干交感神经支干左肾静脉左肾静脉肠系膜下动脉肠系膜下动脉（注意不结扎）（注意不结扎）整块切除整块切除悬吊保护悬吊保护的交感神的交感神经支干经支干左侧清扫区域左侧清扫区域n n上界上界上界上界：左肾肾蒂水平：左肾肾蒂水平：左肾肾蒂水平：左肾肾蒂水平n n下界下界下界下界：主动脉肠系膜：主动脉肠系膜：主动脉肠系膜：主动脉肠系膜下动脉分支处至左髂下动脉分支处至左髂下动脉分支处至左髂下动脉分支处
53、至左髂总动脉分叉总动脉分叉总动脉分叉总动脉分叉n n左侧左侧左侧左侧：左输尿管：左输尿管：左输尿管：左输尿管n n右侧右侧右侧右侧：左肾蒂和肠系：左肾蒂和肠系：左肾蒂和肠系：左肾蒂和肠系膜下动脉分支水平之膜下动脉分支水平之膜下动脉分支水平之膜下动脉分支水平之间的下腔静脉左侧缘间的下腔静脉左侧缘间的下腔静脉左侧缘间的下腔静脉左侧缘髂总髂总动脉动脉分叉分叉处处左肾静脉左肾静脉左肾左肾 左输尿管左输尿管 腔静脉腔静脉左精索静脉左精索静脉腹主动脉腹主动脉 左输尿管左输尿管切开腹主切开腹主动脉鞘动脉鞘腹主动脉左后腹主动脉左后方的交感链方的交感链保留的交保留的交感链及网感链及网状交感神状交感神经支干经支干
54、n n对于手术经验丰富及腹腔镜技术娴熟的临床医师，对于手术经验丰富及腹腔镜技术娴熟的临床医师，对于手术经验丰富及腹腔镜技术娴熟的临床医师，对于手术经验丰富及腹腔镜技术娴熟的临床医师，本手术也可在腹腔镜下进行。本手术也可在腹腔镜下进行。本手术也可在腹腔镜下进行。本手术也可在腹腔镜下进行。n n目前有目前有目前有目前有4 4篇文献对此进行了报道，篇文献对此进行了报道，篇文献对此进行了报道，篇文献对此进行了报道， Custureri F Custureri F 对对对对4 4例例例例 I I 期期期期NSGCTNSGCT患者行腹腔镜下保留神经的患者行腹腔镜下保留神经的患者行腹腔镜下保留神经的患者行腹
55、腔镜下保留神经的RPLNDRPLND术，术后随访术，术后随访术，术后随访术，术后随访16.316.3月（月（月（月（12-2112-21月），无射月），无射月），无射月），无射精及排尿功能障碍。精及排尿功能障碍。精及排尿功能障碍。精及排尿功能障碍。Custureri F et al. Custureri F et al. Hepatogastroenterology. Hepatogastroenterology. 20052005 n n Kaiho Y Kaiho Y 在腹腔镜手术中采用电刺激辨别射精神在腹腔镜手术中采用电刺激辨别射精神在腹腔镜手术中采用电刺激辨别射精神在腹腔镜手术中采用电
56、刺激辨别射精神经，从而更好的加以保护，避免射精障碍的发生。经，从而更好的加以保护，避免射精障碍的发生。经，从而更好的加以保护，避免射精障碍的发生。经，从而更好的加以保护，避免射精障碍的发生。Kaiho Y et al. Int J Urol. 2003Kaiho Y et al. Int J Urol. 2003 手术范例手术范例患者资料患者资料n n患者，男，患者，男，23 岁，发现右睾丸肿块岁，发现右睾丸肿块2周周n n睾丸根治性切除后病理显示：右侧睾丸睾丸根治性切除后病理显示：右侧睾丸NSGCTn n二周后行保留神经的二周后行保留神经的RPLND仰卧位，患侧仰卧位，患侧抬高抬高30腰桥抬
57、高，头低腰桥抬高，头低脚底位，患侧上脚底位，患侧上肢抬高固定肢抬高固定放置导尿管放置导尿管开始手术开始手术右腹正中旁切口右腹正中旁切口切开右侧升切开右侧升结肠外腹膜结肠外腹膜切开肝结切开肝结肠韧带肠韧带屈氏韧带屈氏韧带腔静脉腔静脉左肾静脉右肾静脉腹主动脉整块切除整块切除腔静脉腹主动脉 右精索静脉汇右精索静脉汇入腔静脉处入腔静脉处肠系膜下动脉肠系膜下动脉悬吊交感悬吊交感神经干神经干交感神经链交感神经链脊柱前韧带（发亮区）输尿管右肾静脉腔静脉腹主动脉手术完毕，手术完毕，清扫区域清扫区域清扫区域放清扫区域放置引流管置引流管我们的经验我们的经验n n下腔静脉后方或腹主动脉左侧找到腰交感下腔静脉后方或腹
58、主动脉左侧找到腰交感干干, ,如辨认困难可先追踪腰静脉或腰动脉如辨认困难可先追踪腰静脉或腰动脉, ,交感干位于其后方或侧面。交感干位于其后方或侧面。n n保证术野解剖清晰保证术野解剖清晰, ,淋巴管近端要结扎淋巴管近端要结扎, ,腰腰静脉不能保留时，可切断静脉不能保留时，可切断; ;遇到腰静脉出血遇到腰静脉出血时不要盲目钳夹时不要盲目钳夹( (可缝扎可缝扎) )。手术中注意保。手术中注意保护交感神经链，及主动脉周围的腹下交感护交感神经链，及主动脉周围的腹下交感神经丛。神经丛。n n腔静脉及腹主动脉后方及两者之间的软组腔静脉及腹主动脉后方及两者之间的软组织必须清扫干净，以达到脊柱前韧带（发织必须清扫干净，以达到脊柱前韧带（发亮区）为准。亮区）为准。n n笔者近年做了笔者近年做了1010余例保留神经的余例保留神经的RPLNDRPLND，患，患者术后均保留了勃起和射精功能，且无患者术后均保留了勃起和射精功能，且无患者肿瘤残留或复发。者肿瘤残留或复发。
