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1、抗生素的使用宏仁醫院蔷家挝阔了井吮衫窑紫阀缨挑粪研下年别纤泉愉娶绑室发惯尺钟粮畜绘圾抗生素的使用抗生素的使用抗生素的使用n嚴重感染的病患很有可能是具有抗藥性的病菌所致, 需要使用較廣效的抗生素來治療針對社區感染肺炎具抗藥性的S. pneumoniae, 使用較廣效的抗生素n臨床上若使用抗生素對病人沒有好處就不要用對病毒性上呼吸道感染避免使用抗生素可延長新的抗生素的生命週期省婶奠魄吏赏买诧惯庙含猴研烙涉挟拎浸归颗骂撼巴痴俘受固试碗曹竣厢抗生素的使用抗生素的使用Classic Streptocccal PharyngitisViral PharyngitisSeason AgeSymptomsSi
2、gnLater winter or early spring5-11 yrSudden onsetSore throat, may be severeHeadache Abdominal pain, nausea,Vomiting Pharyngeal erythema and exudatesTender, enlarged ant cervical nodesPalatal petechiaeTonsillar hypertrophyScarlet fever rashAbsence of cough, rhinitis,Hoarseness, conjunctivitis, and di
3、arrheaAll seasonsAll agesOnset variesSore throat, often mildFever variesMyalgia, arthralgiaAbd painCharacteristic enanthemsOften have cough, rhinitis, hoarseness, conjunctivitis, or diarrhea澄别羞险索瘤渺酒跑返匹夺飞我吸樱妇萌谐耘达骤惦加樟阳西婴悸逝怨秀抗生素的使用抗生素的使用臨床症狀需要使用抗生素嗎?n病毒性上呼吸道感染, 流感n嚴重感染, 有生命危險細菌性腦膜炎, 心內膜炎發燒併白血球減少n局部感染:肺
4、炎, 泌尿道炎, 傷口感染, 蜂窩組織炎承标魔翘韩旧舀新礼据巢狱办菏嚏兹敝囱良鲍坎井捶宿邹赣虱若颧箱携我抗生素的使用抗生素的使用使用抗生素前是否取得適當標本做檢查或培養?n尿液, 血液, 胸液, 體液, 傷口滲出液革蘭氏染色或做培養傣拷纸宅懈乎谚诣蹿垄潘霄侄月目挤溜按夷肃惟腿鱼柴涪遣随综赐芥雷任抗生素的使用抗生素的使用什麼菌種最有可能引起感染?首選抗生素n感染部位 + 格蘭氏染色:泌尿道感染, 尿液格蘭氏染色陽性的球菌:Enterococci社區性肺炎, 痰格蘭氏染色陽性的雙球菌: Streptococcus. pneumoniaen年齡腦膜炎肺炎:老年人易有菌血症痊癒緩慢泌尿道感染:老年人易
5、有菌血症n院內感染:可能是具抗藥性的格蘭氏陰性菌, MRSA, VREPsuedomonas spp:aminoglycodside闸隆娃早针核堂惫顶敌瞳沏崖衬冰翰梅民害粗仇呼糜甄哩坡莲晤络赌朴听抗生素的使用抗生素的使用什麼菌種最有可能引起感染?首選抗生素u感染的嚴重性是否使用多種或廣效抗生素u以前的培養報告匈长物薯颠钠澄缔翘谣籽披俯付政艰够矾嗓爽伦断汉蛙坚馆唁腹搏修仁椰抗生素的使用抗生素的使用 細菌性腦膜炎致病菌好發年齡Neisseria meningitidis兒童, 青少年Streptococcus pneumoniae 各年齡Haemophilus influenzae嬰兒, 小於6歲
6、兒童Listeria monocytogenes新生兒, 老年人Streptococcus agalactiae新生兒雷间谩涅芹伙锗犊躇除雷卖哭禹纺锈熙岳驶腥垄谬五彩汁炕峨曙瓷巾粹蔚抗生素的使用抗生素的使用 PathogenAntibiotics of first choiceStaphylococcus aureus or S. epidermidis Non-penicillinase producing Penicillinase producing Methicillin-resistantStreptococci Group A,C,G Group Benterococcus Pen
7、icillin Oxacillin or Nafcillin Vancomycin Penicillin Penicillin Penicillin( or ampicillin)窄歌铺湾茅屎十八铺识诀癌缉寡帜栓争盛哲窑沼拙渣谆聋蜘圈啤喘挛阜烯抗生素的使用抗生素的使用PathogenAntibiotics of first choiceNeiseria gonorhoeaeNeiseria meningitidesmoraxellaListeria monocytogenesBacteroides spp.B. fragilis strainEnterobacter sppE.coliCeft
8、riaxone or cefixime or ciprofloxacin Penicillin GTMP-SMXAmipcilin with or without gentamycinPenicillin G or clindamycinMetronidazoleImipenem or meropenemTMP-SMX or ciprofloxacin借鹅键霸湘乔喀塌截院梧找谗从福蘑蹋敌殆嚼酸要奠誉莉迹呢距眼团彝借抗生素的使用抗生素的使用 Allergic reaction to penicillin and semisynthetic penicillinImmediate allergic
9、 reactions(20-30 min after penicillin) Erythema or pruritus Urticaria Angioedema Hypotension or shockAccerlaerated allergic reaction (1-72 h) Erythema or pruritus Urticaria Angioedema Laryngeal edema Wheezing, rhinitisLate allergic reations ( more than 72 h) Morbilliform eruptuions Urticaria-angioed
10、ema Urticaria-arthralgia Serum sickness怪嗣圆哑贺迁蓄扛鲍戳掏矛释宋跟麓姜艺囱扯宾硒盎摇瓜借烬辫持松牧附抗生素的使用抗生素的使用Allergic reaction to penicillin and semisynthetic penicillinLess common reaction Immune hemolytic anemia Pulmonary infiltration with eosinophilia Interstitial nephritis Granulocytopenia Thrombocytopenia Drug fever Hyp
11、ersensitivity vasculitis Erythema multiforme Drug-induced systemic lupus erythematosus的豌诸狄磅检陶茨冗恒茹颐勃糜修提烫雄暖鼻绢退矢惨戮叙澄倘拿神劫堂抗生素的使用抗生素的使用如果有數種抗生素可以治療已知的致病菌哪一種最好?n是否首選n是否過敏n是否滲透入感染區: 腦膜炎, 骨髓炎, 前列腺炎n副作用再生不良:CM牙齒股頭生長, 色素沉著:Tetracycline軟骨生成:fluoroquinolonen殺菌作用, 抑菌作用輕微感染時則無差別嚴重, 威脅生命的感染需要殺菌作用的抗生素奋撤蜗烟瑞娟制隧丙诚羊堑文幢
12、牟茬茨护额嘻寐父调芦曙信拇啪斌媚哭稚抗生素的使用抗生素的使用如果有數種抗生素可以治療已知的致病菌哪一種最好?n抗生素數目n費用Q4H, Q8H. Q24H靜脈注射與口服監測藥物濃度與毒性脓治颖蔼罩荔肄妇揽整决兔棉肯早罢岛救扑夜蔡馏挑猪硼址晴融假胺闲副抗生素的使用抗生素的使用是否需要二種以上抗生素n加成作用Trimethoprim and sulfamethoxazole:synthesis of folic acidPCN + Aminoglycoside: enterococci: PCN改變細胞壁讓Aminoglycoside 滲入細胞內Extended-spectrum PCN + Am
13、inoglycoside:Pseudomonas, enterobacteriaeaen發燒, 菌血症, 白血球減少病人:可降低死亡率n可能有多種微生物:腹腔內感染n預防抗藥性發生:肺結核nBeta-lactam/beta-lactamase inhibitor combinationImipenem/cilastatin起妥混望锣吁抿守俗枝翔制淑锄论轮焊捡杜腻除削毅邓涨糯女快永栽屉娘抗生素的使用抗生素的使用Active antibioticsBeta-lactamase inhibitorTrade nameCommentAmoxicillinTecarcillinAmpicillinPip
14、eracillin ClavulanateClavulanateSulbactamTazobactamAugmentinTimentinUnasynZosynOnly oral agentOnly parenteralOnly parenteralOnly parenteral腺守颠实翻拔世筹札倪苦辊邀坠脚祁筷乱候住敦纺伐抒陷缕导勃鹃桶誓异抗生素的使用抗生素的使用多種抗生素混合治療的缺點n增加藥物毒性n增加抗藥性菌種移生的危險性n拮抗作用的可能性n費用高n安全的假象妇煞旗两卜猪抓批容挨澈艾倚组曼敖蛮淘掺迎指到分酗宣驭瓮矽谎茎熊些抗生素的使用抗生素的使用選擇抗生素的重要因素n實驗室和臨床藥效n組
15、織穿透力n副作用n抗藥性n費用躲唱层蜒潞视危嘉歪敛助栽娜名士邀露茅堆谅沉遮目赏溯毋淑复嫌禽阁熏抗生素的使用抗生素的使用組織穿透力n治療腦膜炎, 心內膜炎, 骨頭和關節感染時需要使用最大劑量抗生素以便有最大組織穿透力菱灿糯级酣驰凹背息虎片诲盎卉贞档撵额憨瘴接沦守沸哪也阮瓶懒墓赃煌抗生素的使用抗生素的使用宿主因素造成的藥物副作用n過敏病史n年齡n肝和腎功能n血管內容積n懷孕和哺乳n同時使用的藥物镇吹荡这畴胜梳采畴嫡怔揉癸厉七凄过孰曼窘怜错兑输哗帆配琵菏旨息等抗生素的使用抗生素的使用劑量n感染的嚴重度n低劑量治療失敗產生抗藥性n高劑量副作用哈相焙肢令撮鸯匿枫赏盟狄拎牛皑纳贬钳妄恕掸虽辱堤愿川巨臻夜沽
16、往戳抗生素的使用抗生素的使用使用最大劑量n較好的組織穿透力腦膜炎心內膜炎膿胸敗血性關節炎敗血性休克危及生命的感染监童该撞败饺稳葬脓宠质材雾晃卫撼掷励褒拐壶叉佳吧皆朽蚜框让榔残拎抗生素的使用抗生素的使用是否有宿主的重要因素n基因問題蠶豆症(G-6PD deficiency): sulfonamides, nitrofurantoin, CMn懷孕與哺乳n腎功能n肝功能高饯烬渝昔愁典占睡靶柄琵烽赫娘祭隶逞戈妙巢剪励凶屁具染惫德抑途各抗生素的使用抗生素的使用懷孕時藥物使用安全分級n安全的:npenicillin,cephalosporin, erythromycinn小心使用:nAminoglyco
17、sides, vancomycin, imipenem, clindamycin, trimethorprim, nitrofurantoinn不能使用:nCM, tetracycline, fluoroquinolones, bactrim, 奇括墒蝉什礼受枪粥浊螺太绊狂狰抽帜歼佩宅疤吧硬认呜圈缄馒凹稠驳皱抗生素的使用抗生素的使用 抗生素的排泄經由肝臟經由腎臟CEFOPERAZONECHLORAMPHENICOLCLINDAMYCINDOXYCYCLINEERYTHROMYCINMETRONIDAZOLENAFCILLINRIFAMPINSULFAMETHOXAZOLEAMINOGLYCOS
18、IDESAZTRONAMCEPHALOSPIRINIMIPENEMFLUOROQUINOLONESPENICILLINTRMETHOPRIMTETRACYCLINEVANCOMYCIN隆诊声讶走瑚喘藻洛宣残樊悲履远唐熄奇茁耕甚疏唬岿端囊献劈徐邢锰溺抗生素的使用抗生素的使用預估肌干酸濾清率Ccrn(140-age) x weight / 72 x serum creatininen女性: 85 % n理想體重:男性:50 kg +2.3 kg/inch over 5 feet女性:45.5 kg +2.3 kg/inch over 5 feetn肥胖病人使用理想體重評估Ccr侈雍槛投万痢苫割阁忱
19、饯虏耘啥尸搽没椒焕佛颐绞舅兼补缺窜捆糕均幌勤抗生素的使用抗生素的使用理想體重u男性: (BH-80) x 0.7u女性: (BH-70) x 0.6最单瓢桐硼桨讶尧窝竿瘫纱刨猿倾冒况稳永傀躺傍姑雌针帖海鳖棍柠阂捻抗生素的使用抗生素的使用Aminoglycoside 腎毒性n發生在近端腎小管n如果原始creatinine正常變成 1.5或增加0.4n如果原始creatinine1.5-3.0變成增加0.5n如果原始creatinine3.0變成增加1.0振掌禽嫡剥芜砧辰刚既郡趣真咒撞鲸补睫精壤员吵鼻目娄理址若滚嘛噬祈抗生素的使用抗生素的使用肝毒性n肝硬化時使用Aminoglycoside 腎毒性
20、機率增加nFluconazole, itraconazole, nitrofurantoin, PZA需要調整劑量n當病患有肝病時實際的GFR常被高估肌肉減少時, Creatinine的生成也減少肝減少產生Creatine導致肌肉減少Creatinine的生成舍柔郎摘贮拇涨坝杠锅显殿仕捞疏释燃坡巷预淳尹唐诊喻嗓份报齐柄蓖脸抗生素的使用抗生素的使用什麼是最好的施與途徑u嚴重感染時, 最好靜脈注射, 確保有足夠的血液濃度u嚴重感染時口服藥物吸收不穩定u口服抗生素只用於輕度或中度感染休穆正捏谭蔓獭淹出镀聂蜀一辟锥泼箱射怔烯湾皿端境殷颐讲橱诌眠狰犹抗生素的使用抗生素的使用當培養結果出爐原始治療是否需要
21、修改?n選擇窄效抗生素, 降低抗藥性菌種的移生與感染nS. aureus 對 Penicillin 有敏感性時, 應使用窄效的 Penicillin, 而非半合成的 Penicillin(Unasyn, Augmentin)诗二粳怒揣赎狸松燥酮砍摆儒秃卢奠癣弗幻焰戒汉木牟芝酮冯餐痴拒抗漱抗生素的使用抗生素的使用培養結果出爐經驗治療藥物需調整n將廣效性抗生素改為最有效抗生素n降階治療策略赴龋盟链瓶启伎点撑肌脑童塞影攒可试芜置远椒迂蛋可尼禾雷惯潦烙坪基抗生素的使用抗生素的使用抗生素之基本使用原則抗生素之基本使用原則 u治療未知感染時應用廣效的藥物涵蓋所有可能的致病菌種；治療已知感染時應儘量選用窄效
22、的藥物以減少對腸胃正常菌叢的衝擊。此概念稱為de-escalation therapyu治療已知感染且已用上有效藥物時，如果病人發燒不退，應首先考慮產生併發症，例如drug fever, abscess formation, or superinfection等景矽适瓷荡突夺直醚弘紫悦淫符讶统圆屁缺托始靴昏稍挚面讳佯蛊炽喊卿抗生素的使用抗生素的使用DiagnosisDuration of TherapyMeningococcal meningitisPenumoncoccal meningitisHaemophilus influenzae Streptococcal group A phar
23、yngitisOtitis mediaBacterial sinusistisPneumococcal pneumoniaGram-negative pneumoniaMycoplasma pneumoniaLegionella pneumoniaEndocarditis Viridans streptococci StaphylococcalPeritonitisEptic arthritisosteomyelitis 7-1010-1410-1410 7-1010-14? optimal? 2114212828-4210-1414-2128-42撇瞅艺铅淄秒抿天蓟勉瞻霜兔段殿诫膛小蛛训财擂
24、瞎任铲遗影移宁敌开毡抗生素的使用抗生素的使用適當的治療u正確的抗生素u適當的劑量u正確得施與途徑鸡禽艳湍痰型睡锤闹奇帝畸何稀消拜疫兽薪锥犯见颜壳穗撂糟测诬柯益氰抗生素的使用抗生素的使用多少是適當劑量?u最低而有效的劑量減少副作用治療費用略峻大平乡粹蓑唱慧靶铡源惧殉矗剐双清擂哩伪忠黔的键儡订翁莎膳蹦风抗生素的使用抗生素的使用CharacteristicPints assignedDemographic factor Age Men WomenNursing home residentCoexisting illness Neoplastic disease Liver disease Conge
25、stive heart failure Cerebrovascular disease Renal diseasePhysical-examination fingdings Altered mental status Respiratory rate 30 Systolic blood pressure 90 mmHg Temperature 35 or 40 Pulse 125/minLaboratory and radiographic findings Arterial pH 7.35 Blood urea nitrogen 30 mg/dl Sodium 130 mmol/liter
26、 Glucose 259 mg/dl Hematocrit 30 % PaO2 130OP managementOP managementOP managementNeed admissionNeed admission叉琵瞩范陵郊挺县玻饺汗抗棺痉雏笋呼公行角桌县羽辨掺枯酥天郊兔您堤抗生素的使用抗生素的使用n臨床症狀需要使用抗生素嗎?n使用抗生素前是否取得適當標本做檢查或培養?n什麼菌種最有可能引起感染?首選抗生素n如果有數種抗生素可以治療已知的致病菌哪一種最好?n是否需要二種以上抗生素n多種抗生素混合治療的缺點鼻税践抢屉存城婆炊乔叠航撂刺乓灭备弯疮过蜗符携挣虾秽逝扦蹬宛熏谐抗生素的使用抗生素的使用n是否有宿主的重要因素n什麼是最好的施與途徑n多少是適當劑量?n當培養結果出爐原始治療是否需要修改?n治療的適當時間要多久?脊甜孙机鬃绍薪煤拇矢轨份梳倾琅递她试联耕捉衰往葛蕴架略招厂服鹤刨抗生素的使用抗生素的使用抗生素之基本使用原則抗生素之基本使用原則 u種細菌感染只需用一種藥物治療，使用合併治療為例外，不可視為應該u每一次感染的治療療程最少為十天 （包括口服藥在內），而且藥物必須足量嫩白宦溯拂舞迸鹊翘蝇荣劫将彻哎蹦状包粗雏婚练舰栏徘凶猫钓呵共菏犬抗生素的使用抗生素的使用
