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1、出血性脑梗死出血性脑梗死 概概 述述出血性脑梗死（出血性脑梗死（Hemorrhagicinfarction，HI）是是指梗死区内继发性出血，脑指梗死区内继发性出血，脑CT扫描显示在原有的低密度扫描显示在原有的低密度区内出现散在或局限性高密度影。区内出现散在或局限性高密度影。脑梗死出血性转化是脑梗死出血性转化是脑梗死的自然转归过程之一，亦可脑梗死的自然转归过程之一，亦可出现于溶栓及抗凝治疗之后，大多为无症状性脑梗死出出现于溶栓及抗凝治疗之后，大多为无症状性脑梗死出血性转化，但严重者可导致病情急剧恶化，甚至使患者血性转化，但严重者可导致病情急剧恶化，甚至使患者死亡。死亡。概概 述述出血性脑梗死（出
2、血性脑梗死（Hemorrhagicinfarction，HI）在脑梗死期间，由于缺血区血管重新恢复血流灌注，在脑梗死期间，由于缺血区血管重新恢复血流灌注，导致的梗死区内出现继发性出血导致的梗死区内出现继发性出血动脉血栓栓塞性脑梗死和心源性栓塞性脑梗死容易造动脉血栓栓塞性脑梗死和心源性栓塞性脑梗死容易造成出血性脑梗死成出血性脑梗死 概概 述述v发生率约发生率约3040，发生率与梗死面积成正比，发生率与梗死面积成正比 v梗塞面积大于同侧半球梗塞面积大于同侧半球1/2的大面积梗死几乎不可的大面积梗死几乎不可避免地都会合并出血避免地都会合并出血 v心源性梗塞时出血转化达心源性梗塞时出血转化达71%，9
3、5%的出血性梗死的出血性梗死为心源性卒中为心源性卒中 v脑栓塞发病脑栓塞发病3天内自发出血约占天内自发出血约占20%，1周内占周内占46%，2周占周占38%，3周占周占15%，绝大多数发生在，绝大多数发生在脑栓塞后脑栓塞后2周内周内 病病 因因v1.心源性脑栓塞：最常见，约占心源性脑栓塞：最常见，约占50% 如房颤、风湿性心脏病瓣膜疾病、细菌性心内膜炎、如房颤、风湿性心脏病瓣膜疾病、细菌性心内膜炎、二尖瓣脱垂、二尖瓣环状钙化、心房黏液瘤、左室附二尖瓣脱垂、二尖瓣环状钙化、心房黏液瘤、左室附壁血栓等壁血栓等 心脏疾病在心律骤变时栓子脱落引起脑部栓塞的血管心脏疾病在心律骤变时栓子脱落引起脑部栓塞的
4、血管易于再通，受损血管壁脆弱易破，当血液重新涌入时易于再通，受损血管壁脆弱易破，当血液重新涌入时即发生栓塞区出血即发生栓塞区出血 病因病因v2.大面积脑梗死大面积脑梗死 ：出血性脑梗死的形成与梗死面积有着密切的关系出血性脑梗死的形成与梗死面积有着密切的关系 块状效应（块状效应（mass effect ） ：易发生梗死区出血易发生梗死区出血 常见部位：大脑皮质梗死的中心区常见部位：大脑皮质梗死的中心区 、梗死的周、梗死的周边部分边部分 （分水岭梗死（分水岭梗死 ），而皮质下梗死出血少），而皮质下梗死出血少见见 病因病因v3、抗凝、溶栓治疗、抗凝、溶栓治疗v4、其他、其他脑梗死脑梗死脑梗死脑梗死溶
5、栓后颅内出血溶栓后颅内出血溶栓后颅内出血溶栓后颅内出血病因总结病因总结v总之，出血性脑梗死的发生主要和心脏疾病总之，出血性脑梗死的发生主要和心脏疾病引起的脑栓塞有关、和梗死面积大小有关、引起的脑栓塞有关、和梗死面积大小有关、和梗死后的时间及溶栓、抗凝、血管扩张药和梗死后的时间及溶栓、抗凝、血管扩张药的使用有关。的使用有关。v1、“栓子迁移栓子迁移”学说：学说：脑动脉被栓塞后栓子发生碎裂、溶解，或脑动脉被栓塞后栓子发生碎裂、溶解，或者栓塞远端血管麻痹扩张使栓子随血流者栓塞远端血管麻痹扩张使栓子随血流移向远端，此时远端的血管由于已发生移向远端，此时远端的血管由于已发生缺血坏死，在血压的作用下破裂出
6、血而缺血坏死，在血压的作用下破裂出血而形成形成HI。发生机制发生机制v2、大面积脑梗死以及梗死后大范围水肿：、大面积脑梗死以及梗死后大范围水肿：是是HI的独立危险因素，梗死面积大于同侧的独立危险因素，梗死面积大于同侧大脑半球大脑半球1/2的大面积脑梗塞患者，几乎的大面积脑梗塞患者，几乎不可避免的会发生出血性脑梗死不可避免的会发生出血性脑梗死发生机制发生机制v3、侧支循环形成、侧支循环形成 ：v脑梗死后，由于脑水肿使脑梗死区内及其周围脑梗死后，由于脑水肿使脑梗死区内及其周围组织的毛细血管受压而发生缺血坏死和内皮损组织的毛细血管受压而发生缺血坏死和内皮损害。当脑水肿开始消退时，侧枝循环逐步开放，害
7、。当脑水肿开始消退时，侧枝循环逐步开放，发生坏死的毛细血管破裂，引起梗死灶内及其发生坏死的毛细血管破裂，引起梗死灶内及其周围的点状和片状出血。周围的点状和片状出血。v另外，当闭塞的动脉在发病早期开通时，因脑另外，当闭塞的动脉在发病早期开通时，因脑水肿压迫导致静脉回流障碍，易使血流淤滞，水肿压迫导致静脉回流障碍，易使血流淤滞，毛细血管破裂导致毛细血管破裂导致HI。这种类型的。这种类型的HI多发生在多发生在皮质表面，呈不规则型，多成斑点或片状。皮质表面，呈不规则型，多成斑点或片状。发生机制发生机制v4、抗凝、溶栓治疗、抗凝、溶栓治疗 ：开始溶栓的时间与开始溶栓的时间与HI的发生关系密切，在的发生关
8、系密切，在3小时的时间窗内开始溶栓，极少发生小时的时间窗内开始溶栓，极少发生HI，随着时间窗的延长，合并，随着时间窗的延长，合并HI的几率逐的几率逐渐增加。渐增加。发生机制发生机制v5、高血糖：、高血糖：v合并糖尿病及其严重程度，可能是出血合并糖尿病及其严重程度，可能是出血性脑梗死的危险因素之一。其机制可能性脑梗死的危险因素之一。其机制可能是，高血糖时梗死局部酸中毒使血管内是，高血糖时梗死局部酸中毒使血管内皮受损，毛细血管易破裂出血。皮受损，毛细血管易破裂出血。发生机制发生机制机制总结机制总结v综合上述，其发病机制非常复杂，但发生的综合上述，其发病机制非常复杂，但发生的基本条件不外乎缺血后血管
9、壁的损伤，软化、基本条件不外乎缺血后血管壁的损伤，软化、坏死的脑组织水肿程度的增减，血流动力学坏死的脑组织水肿程度的增减，血流动力学的改变，病灶区血流的再通，再灌注压增高的改变，病灶区血流的再通，再灌注压增高或梗死边缘侧支循环开放，继发性纤溶及凝或梗死边缘侧支循环开放，继发性纤溶及凝血障碍等，最关键的机制是血流的再灌注。血障碍等，最关键的机制是血流的再灌注。 病理病理 v肉眼表现：红色软化灶肉眼表现：红色软化灶v镜下：软化区的格子细胞内含大量含铁血黄素，镜下：软化区的格子细胞内含大量含铁血黄素，使组织呈黄色或棕色使组织呈黄色或棕色临床特征临床特征v发病年龄：老年多见发病年龄：老年多见v起病状态
10、：安静状态下或急骤发病起病状态：安静状态下或急骤发病v严重可伴意识障碍和颅内高压症状严重可伴意识障碍和颅内高压症状分类分类根据出血性脑梗死的发生时间分两型根据出血性脑梗死的发生时间分两型 v(1)早发型：脑梗死后早发型：脑梗死后3天出血量大者预后天出血量大者预后差、病死率高差、病死率高 v(2)晚发型：脑梗死晚发型：脑梗死8天后天后 此型多预后好此型多预后好早发型早发型: :梗塞第二天复查梗塞第二天复查CTCT晚发型：一周后复查晚发型：一周后复查CT分类分类根据临床症状演变分根据临床症状演变分3型型 v(1)轻型：发生时间晚，多在原来脑梗死轻型：发生时间晚，多在原来脑梗死78天后发生，预后同原
11、来的脑梗死天后发生，预后同原来的脑梗死 v(2)中型：发病时间在脑梗死后中型：发病时间在脑梗死后47天发生，天发生，可在原来的基础上病情加重，一般无意识障碍、可在原来的基础上病情加重，一般无意识障碍、预后较好预后较好 v(3)重型：发生在脑梗死重型：发生在脑梗死3天内，原有神经天内，原有神经系统症状和体征突然明显加重，有意识障碍、系统症状和体征突然明显加重，有意识障碍、瞳孔改变及相关并发症，预后较差瞳孔改变及相关并发症，预后较差并发症并发症v1、肺部感染：主要并发症之一、肺部感染：主要并发症之一v2、上消化道出血：严重并发症之一、上消化道出血：严重并发症之一v3、褥疮、褥疮v4、泌尿道感染、泌
12、尿道感染v5、其他、其他检查方法检查方法 v常用常用CT扫描扫描v好发部位：常见于颈内动脉供血区（大脑皮质或中央好发部位：常见于颈内动脉供血区（大脑皮质或中央灰质，并累及白质）灰质，并累及白质）v在低密度梗塞的背景上有散在、不均匀的高密度出血在低密度梗塞的背景上有散在、不均匀的高密度出血区，其密度不如血肿高，亦不如血肿均匀一致。区，其密度不如血肿高，亦不如血肿均匀一致。v出血量大时，在低密度区中有高密度的血肿影。出血量大时，在低密度区中有高密度的血肿影。 检查方法检查方法根据根据CT表现可分为表现可分为3型：型： v（1）中心型：在低密度梗死灶中心可见片状）中心型：在低密度梗死灶中心可见片状高
13、密度出血灶高密度出血灶v（2）边缘型：高密度出血灶位于梗死边缘）边缘型：高密度出血灶位于梗死边缘 （3）混合型：中心和边缘均有斑片状出血）混合型：中心和边缘均有斑片状出血 检查方法检查方法vMRIv特点：梗塞区特点：梗塞区T1WI呈较低信号呈较低信号,T2WI呈高信呈高信号号v出血信号出血信号T1WI ：超急性期、急性期、慢性期：超急性期、急性期、慢性期以等或低信号为主以等或低信号为主;亚急性期以高信号为主亚急性期以高信号为主vT2WI：超急性期、急性期、亚急性早期、慢：超急性期、急性期、亚急性早期、慢性期血肿周围区以低信号为主；亚急性晚期性期血肿周围区以低信号为主；亚急性晚期以高信号为主以高
14、信号为主诊断诊断v1、根据病史、临床表现、根据病史、临床表现v2、影像学检查：、影像学检查：CT扫描或扫描或MRI检查检查v3、脑脊液检查、脑脊液检查v4、有引起脑栓塞的原发疾病、有引起脑栓塞的原发疾病v5、排除原发性脑出血、脑瘤性出血等颅内出、排除原发性脑出血、脑瘤性出血等颅内出血性疾病血性疾病鉴别诊断鉴别诊断v1、原发性脑出血：自从、原发性脑出血：自从CT问世以来脑出血问世以来脑出血临床诊断已不难临床诊断已不难 v2、脑瘤性出血：平时多有颅内压增高的症状，、脑瘤性出血：平时多有颅内压增高的症状，检查有视盘水肿及神经系统定位体征，在此检查有视盘水肿及神经系统定位体征，在此基础上病情突然加重基
15、础上病情突然加重治疗治疗治疗原则治疗原则 (1)轻型出血性脑梗死：无需特殊治疗轻型出血性脑梗死：无需特殊治疗 (2)中、重型出血性脑梗死：应按脑出血治疗中、重型出血性脑梗死：应按脑出血治疗 (3)脑血肿较大者或以破入脑室系统者：尽早行脑血肿较大者或以破入脑室系统者：尽早行血肿引流术血肿清除术或去骨瓣减压术血肿引流术血肿清除术或去骨瓣减压术 治疗治疗v立即停用抗凝剂、溶栓药、扩容剂与扩血管药：以立即停用抗凝剂、溶栓药、扩容剂与扩血管药：以免促进进一步出血、血肿扩大及助长脑水肿免促进进一步出血、血肿扩大及助长脑水肿v止血药：曾有人主张短期（止血药：曾有人主张短期（3-7天）使用，但天）使用，但Le
16、e及及其同仁（其同仁（1995-1999)研究表明每研究表明每1ml血液凝固可产血液凝固可产生生260-360U的凝血酶（其生成量与血肿周围的脑水的凝血酶（其生成量与血肿周围的脑水肿成正相关）。因此，止血药的使用有促进脑水肿肿成正相关）。因此，止血药的使用有促进脑水肿之嫌，不宜使用之嫌，不宜使用血压的管理（调控同一般脑梗死）血压的管理（调控同一般脑梗死）控制高血压控制高血压 v保持血压保持血压 180100mmHgv降压不可过速、过低降压不可过速、过低v密切观察血压的变化和调整头位（床头高度）密切观察血压的变化和调整头位（床头高度） v过高过高抬高床头约抬高床头约30度度 - 45度度 v正常
17、正常床头放下床头放下v过低过低头位放低头位放低v持续过低持续过低升压药升压药血糖的管理血糖的管理（调控亦同一般脑梗（调控亦同一般脑梗死）死）v出血性脑梗死后应激作用促进高血糖，后者出血性脑梗死后应激作用促进高血糖，后者又增强病灶周围局部酸中毒，使得脑缺血恶又增强病灶周围局部酸中毒，使得脑缺血恶化化v凡凡HI伴血糖升高者，均应及时应用胰岛素等伴血糖升高者，均应及时应用胰岛素等药物调控血糖使其正常化药物调控血糖使其正常化v急性期不宜应用葡萄糖液尤其是高渗糖液急性期不宜应用葡萄糖液尤其是高渗糖液控制脑水肿、降低颅内压（治疗重控制脑水肿、降低颅内压（治疗重点）点）v20甘露醇甘露醇250m1，静脉滴注
18、（，静脉滴注（30min），），每日每日2 - 4次次v甘油果糖甘油果糖250 - 500ml，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日1 - 2次次v速尿速尿 20 - 40mg，静脉注射，每，静脉注射，每8 - 12小时小时v白蛋白白蛋白 10-20g，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日1次次神经保护治疗神经保护治疗v钙离子拮抗剂：钙离子拮抗剂：尼莫地平尼莫地平( (尼莫通尼莫通) )、桂利嗪、桂利嗪( (脑益嗪脑益嗪) )等，对于低血压颅内压增高者慎用等，对于低血压颅内压增高者慎用 v神经细胞保护剂和脑代谢赋活剂神经细胞保护剂和脑代谢赋活剂 ：如：脑如：脑蛋白水解物、胞磷胆碱蛋白水解物、胞磷胆碱( (
19、胞二磷胆碱胞二磷胆碱) )、三磷、三磷腺苷腺苷(ATP)(ATP)、辅酶、辅酶A A、吡拉西坦、吡拉西坦( (脑复康脑复康) )、奥、奥拉西坦等拉西坦等 v自由基清除剂：依达拉奉自由基清除剂：依达拉奉亚低温治疗亚低温治疗 适应症：对于严重患者，伴有意识障碍，尤适应症：对于严重患者，伴有意识障碍，尤其是在急性期其是在急性期 应用时间：尽量在发病应用时间：尽量在发病6h6h内给予内给予 方式：头部冰帽方式：头部冰帽+ +冰毯冰毯+ +大动脉冰敷大动脉冰敷 对症治疗对症治疗 v控制癫痫发作控制癫痫发作 v镇静镇静 v畅通气道、排痰畅通气道、排痰v留置尿管留置尿管v预防应激性溃疡预防应激性溃疡康复治疗
20、康复治疗 v如病情允许，争取早日康复治疗如病情允许，争取早日康复治疗v同时辅以针灸，按摩理疗等，以减轻病残率同时辅以针灸，按摩理疗等，以减轻病残率提高生存质量提高生存质量v积极鼓励患者进行日常生活训练等积极鼓励患者进行日常生活训练等 小结小结vHI危险因素：大面积脑梗塞危险因素：大面积脑梗塞 心源性脑梗塞心源性脑梗塞 接接受溶栓抗凝治疗受溶栓抗凝治疗 糖尿病糖尿病 高血压。高血压。v对于脑梗塞患者病情稳定或好转后突然出现对于脑梗塞患者病情稳定或好转后突然出现头痛、呕吐、头痛、呕吐、 意识障碍加重、抽搐，原有神意识障碍加重、抽搐，原有神经系统体征加重，出现新的局灶性体征应高经系统体征加重，出现新的局灶性体征应高度怀疑本病。度怀疑本病。vCT可明确诊断。可明确诊断。v“中性治疗中性治疗”为主为主
