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1、肾挫伤的护理查房主讲1患者孙春言，男性，57岁，汉族，已婚，从事木工。因“挤压致胸部，腰背部疼痛一小时”于2015-1-19入急诊。急诊CT示左肾挫伤，胸部多根肋骨骨折；即予留置导尿，引流出肉眼血尿，同时予清创缝合、补液、抗炎、止血等治疗，半小时后复查腹部CT示肾脏挫伤处较前略有增加，向家属交代病情，患者家属充分考虑后，同意住我院治疗，于18时平车推入病房；体格检查：T 36.8，P96次/分，R18次/分，BP136/97mmHg;神志清楚，痛苦面貌。专科检查：左颞部头皮挫裂伤已缝合；腰背部明显皮肤挫伤，左肾区叩痛明显，右肾区无叩击痛，肠鸣音正常，尿管在位，引流出肉眼血尿。辅助检查:CT示颅
2、内未见血肿及挫伤征象，左侧颞部软组织肿胀，左侧7-12肋骨骨折，右侧5-8肋骨骨折，左侧少量胸腔积液，左肾挫伤出血及明显包膜下血肿，周围少许渗出液，骨盆及腰椎平扫未见明显骨折及脱位征象；初步诊断：左肾挫裂伤；多处肋骨骨折；软组织挫伤；医嘱给予I级护理、禁食、吸氧、心电监护、留置导尿、胸壁外固定，并予抗感染、化痰、止血、营养支持等对症治疗；于21日禁食改为流质；于22日I级护理改II级护理。2概念 肾挫伤是一种比较多见的肾损伤，肾组织损伤较轻，肾包膜和肾盂大多保持完整，肾实质内产生瘀血或血肿，并有少量血液流入肾盂导致血尿。肾挫伤在X线造影片上可不显示形态上的改变。一般均能自行愈合而不造成严重后果
3、。3(一)受伤机制 肾损伤可分为闭合性和开放性损伤两大类，以闭合性损伤最为常见。1.闭合性损伤未与体外交通的肾损伤称为闭合性肾损伤。其受伤机制为： 肾脏位于腹膜后有一定的活动度，当受到暴力作用时，碰撞于 脊柱或肋骨上，形成一种反向作用力，使肾脏发生裂伤； 肋骨或脊椎横突的骨折断端刺破肾脏； 肾脏受外力作用挤压在坚实的脊柱上引起的挫裂； 由高处坠跌时肾蒂受牵扯面撕裂。 病因及发病机制42.根据暴力的方向闭合式肾损伤可以分为： 直接暴力：肾区受到直接打击，如伤员跌倒时腰部垫在硬物 上，或车辆的撞击等； 间接暴力：自高处跌落，臀部或双足着地时，因腰背肌肉 强烈收缩，肾脏受到剧烈震动而受伤； 器械伤：
4、进行肾囊封闭，肾穿刺活检或逆行插管时，可能造成肾损伤。开放性损伤战伤多原于此类，如弹片及刺刀伤 等。常合并有其他脏器损伤 5(二)病因 1.直接暴力：肾区受到直接打击，伤员跌倒在一坚硬的物体上，或被挤压于 两个外来暴力的中间。 2.间接暴力：自高处跌落时，双足或臀部着地，由于剧烈的震动而伤及肾脏。 穿刺伤常为贯通伤，可以损伤全肾或其一部，一般均伴发腹腔或 胸腔其它内脏损伤。 3.自发破裂：肾也可无明显外来暴力而自发破裂，这类“自发性”的肾破裂常 由于肾脏已有病变，如肾盂积水、肿瘤、结石和慢性炎症等所引 起。6临床表现临床表现（一）症状和体征：根据受伤史、症状表现及尿液检查，即可对肾损伤作出初步
5、诊断。血尿为诊断肾损伤的重要依据之一，对不能自行排尿的伤员，应导尿进行检查。KUB、IVU可了解骨折、肾实质破裂及肾周围血肿情况。B超可初步了解肾实质的伤情。CT为无创性检查，可精确了解肾实质损伤及血、尿外渗情况，并能及时发现合并伤。肾损伤出现典型腹膜刺激症状或移动性浊音时，应警惕合并腹内脏器损伤的可能。腹腔穿刺有一定诊断价值。71.血尿：重度损伤可出现肉眼血尿，轻度损伤则表现为显微镜下血尿，若输尿管、肾盂断裂或肾蒂血管断裂时可无血尿。2.休克：严重肾损伤尤其合并有其他脏器损伤时。表现有创伤性休克和出血性休克，甚至危及生命。3.疼痛及腹部包块：疼痛由局部软组织伤或骨折所致，也可由肾包膜张力增加
6、引起；有时还可因输尿管血块阻塞引起肾绞痛。当肾周围血肿和尿外渗形成时，局部发生肿胀而形成肿块。4.高热：由于血、尿外渗后引起肾周感染所致。5.伤口流血：刀伤或穿透伤累及肾脏时，伤口可流出大量鲜血。出血量与肾损伤程度以及是否合并有其他脏器或血管的损伤有关。8并发症并发症 肾损伤后并发症分为早期和晚期两类：所谓早期并发症是指损伤后6周之内所发生的那些威胁病人生命，或者使损伤的肾脏丧失的情况，如继发性出血、尿外渗、肾周围脓肿、急性肾小管坏死、尿瘘等。晚期并发症包括高血压、肾积水、结石、慢性肾盂肾炎、慢性肾功衰竭、动静脉瘘等。这两类并发症大都发生于严重肾损伤之后，个别例外。高血压是晚期并发症中最常见者
7、，发病率为0.7%33%。主要原因是由于肾缺血引起肾素-血管紧张素系统活性增加，如肾蒂周围血肿、肾周围血肿、肾被膜下血肿机化、肾实质广泛瘢痕形成、肾内假性动脉瘤等对肾实质压迫造成供血不足，导致近球细胞及颗粒斑分泌肾素增多而继发肾素性高血压。对此应长期随诊观察。9辅助检查辅助检查1. CT检查：在诊断及随访中有十分重要的价值。病人全身情况允许的情况下，应作为首选的检查。它不仅可以准确了解肾实质损伤的程度、范围以及血、尿外渗的情况，还可同时明确有无其他腹腔脏器的损伤。2. B超检查：可初步了解肾损伤的程度以及肾周围血肿和尿外渗的情况。3. X线检查：根据排泄性尿路造影时造影剂外漏的情况，可了解肾损
8、伤的程度和范围，并可了解两侧肾功能的情况。当排泄性尿路造影不显影，且疑有肾蒂血管伤时，可行肾动脉造影检查，但应在病情稳定时方可实施。肾动脉造影可发现有造影剂外溢以及肾血管较大分支阻塞。在肾动脉造影确诊后，还可行选择性肾动脉分支栓塞以控制出血。10 4. 放射性同位素扫描：对肾损伤的诊断及随诊检查也有一定帮助，扫描方法简单而安全，可根据情况采用。5. 尿常规检查：对腰腹部受伤且疑有肾损伤的病人应立即行尿常规检查，了解出血情况。必要时导尿，留尿进行比色观察。但血尿的多少有时与损伤的程度不一定成比例。11治疗治疗 (一)非手术治疗1.大多数可以通过非手术治疗而保留肾脏，约74%获得成功，肾脏损伤患者
9、经过积极的保守治疗和密切的临床观察，其中大部分患者病情可以渐趋平稳，血尿停止，肿块缩小，并发症少，一般无重大后遗症，有效的保守治疗，不仅可降低肾脏切除率，而且能有效地减少并发症。非手术治疗包括紧急处理和一般治疗，紧急处理包括迅速的输血，输液，复苏。对严重肾损伤患者，即使血压在正常范围，亦应采取防止休克的治疗，并密切观察血压、脉搏等生命体征变化及腹部肿块大小，血尿颜色等变化，对伴有休克的患者应在休克被纠正并处于稳定情况之后，尽快进行必要的检查，以确定肾脏损伤的程度和范围，便于选择下一步的治疗方案。12绝对卧床休息。卧床休息的时间，因肾脏损伤的程度而异，肾脏裂伤应卧床休息46周，23个月不宜参加体
10、力劳动和竞技运动。 止血、镇静：应立即给予有效的止血药物，以减少继续出血的可能，由于肾损伤出血引起肾周血肿、肾纤维膜及肾周筋膜受牵拉而出现腰部胀痛或出血进入集合系统，血凝块引起输尿管梗阻，出现肾绞痛。故肾损伤患者多有明显的疼痛表现，而疼痛又会引起患者烦躁、不安、活动，进而加重肾脏出血。因此，应给予必要的镇静处理。 感染的防治及补液：应给予广谱抗生素，预防感染，防止血肿感染形成脓肿，并注意补入足够的能量、血容量，维持水、电解质平衡，及时补充机体在非常态下的代谢需要。 13 保持两便通畅，严重肾损伤患者应立即给予保留导尿，一方面有利于观察尿液颜色变化，另一方面能防止患者排尿时加重肾脏损伤。必要时给
11、予缓泻剂帮助患者通便。防止用力排便，增加腹压，引起继发性出血可能。 非手术治疗的注意事项：密切注意生命体征变化，在肾损伤的非手术治疗过程中，特别是第1周，应严密观察 患者血压、脉搏、呼吸等生命体征。绝对卧床休息，对于防止再出血至关重要。观察尿液颜色变化，如果尿液逐渐转清，局部症状逐渐改善，提示出血停止，若尿液突然转清，而出现腹部疼痛加重。可能是血凝块堵塞输尿管所致。而不能盲目认为 血停止。观察局部包块大小，对于可触及肿块的患者，入院时及时给予标记肿块范围，并观察其大小的变化。14 2.多发伤病人肾损伤的处理：多发伤意味着能量大，尿路罹伤率高，伤势重；尿路器官损伤的发生率比非多发伤者高2.48倍
12、，而且肾损伤多在中度以上。多发性损伤的病人，因深度休克，血尿不严重，尿路损伤常被忽略，故多数病人得不到检查，只有43.8%能够完成IVU，与非多发伤的76.6%形成鲜明对比。鉴于此，对多发伤伴有肾损伤者，处理应采取较积极的措施。伴其他脏器伤的处理：伴胰腺损伤：为了避免术后发生并发症，既往肾切除率高达33%。如处理得当，就能最大限度地保留肾组织。手术时应注意：严密缝合肾脏集合系统，且张力不能过大；将大网膜、筋膜或结肠置于肾和胰腺之间；充分引流，而且两个引流分别从不同部位引出。15伴结肠损伤：肾损伤与结肠同时损伤约占全部肾损伤病人的2.5%，处理不当，极有可能发生感染性尿囊肿和肾周围脓肿。目前所采
13、取的处理原则：75%由开放伤所致，故而积极手术探查。术前影像学检查难以对肾损伤做出分类时，应当剖腹探查，既可了解肾损伤的真实情况，又可使结肠损伤得到及时治疗。肾损伤的处理原则与通常无异，即便有粪便污染依然如此，包括取除无生机的组织，止血、缝合集合系统、覆盖创面，肾被膜不能应用时，可以大网膜片或腹膜片作覆盖材料。结肠伤和肾脏伤较近者，应以大网膜片将其隔开。血管损伤者，并不因结肠伤而放弃修补 放置引流。 伴腔静脉损伤：这些伤员伤势极其严重，往往由于致命出血而死亡。为了挽救病人生命，关键在于各级抢救成员从受伤地点起就应积极复苏，尽快送往附近医院：一旦患者入院，在积极抢救休克之同时经腹进行探查，靠近肾
14、门处切开后腹膜，直达肾蒂血管或腔静脉，迅速控制出血，清理手术野，依据伤情给予修补。16(二)手术治疗肾部引流：肾损伤的病人早期手术常可达到完全修复的目的，引流只是作为整个手术的一部分。但在尿外渗伴感染、肾周血肿继发感染、病情危重又不了解对侧肾脏情况时，则只能单作引流术。如发现腹膜破裂，应吸尽腹腔内的血液和尿液，然后修补腹膜裂口，在腹膜外放置引流。引流必须彻底。引流不彻底常是肾周感染不能控制、大量纤维疤痕形成的原因。如能放置硅胶负压球引流，效果最佳。术后引流至少留置7天，每日引流量少于10ml，连续3天后才能拔除。如肾脏损伤严重而患者处于危险状态时，应用填塞法止血(大的出血点加以结扎)；等待患者
15、情况好转时，再行肾切除术。 肾修补术或部分肾切除术：肾实质裂伤可用丝线缝合。修补集合系统裂口应用可吸收缝线，如垫入脂肪块或肌肉块可防止缝线切割。失去活力的破碎组织应清创。如无明显感染，一般不必留置内支架或造瘘。创面应彻底引流。在平时的闭合性肾损伤，这些方法的疗效是良好的。但在战时有感染的贯通伤，结果多不满意。因肾实质感染、坏死和晚期出血等常需第二次手术，甚或被迫切除全肾。 17肾切除术：应尽一切力量保留伤肾。但肾切除术较修补术简易，既能解除出血原因和感染来源，亦可避免再度手术和晚期残疾的后患。在病情危重需行肾切除时必须证实对侧肾功能良好后才能进行。至少应打开腹膜，查清对侧肾脏情况。肾切除适应于
16、:无法控制的大出血；广泛的肾裂伤，尤其是战时的贯通伤；无法修复的肾蒂严重损伤伤肾原有病；理改变且无法修复者，如肾肿瘤、肾脓肿、巨大结石和肾积水。肾错构瘤易发生破裂出血，但属良性。且肿瘤常为多发并可能侵犯双肾，故应尽量争取作部分肾切除。18肾血管修复手术：肾动脉是终末分支，结扎其任一支动脉即可致相应肾实质梗死。而肾静脉分支间有广泛交通，只要保留其一条较粗的分支通畅即不影响肾功能。左肾静脉尚通过精索静脉(或卵巢静脉)和肾上腺静脉等分支回流。故可在这些分支的近腔静脉端结扎肾静脉主干而不影响肾血液循环。因此，在肾静脉损伤时左肾有较多的挽救机会。对冲伤引起的肾动脉血栓形成一旦经动脉造影证实即应手术取栓。
17、文献有报告伤后9天仍取栓成功的病例，故应积极争取。动静脉瘘和主动脉瘤应予修补，如在肾实质内则可行部分肾切除。 肾动脉栓塞疗法：通过选择性动脉造影的检查注入栓塞剂可达到满意的止血效果。常用的栓塞剂为可吸收的自体血块和明胶海绵碎片。如先注入少量正肾上腺素溶液使正常肾血管收缩，可达到使栓塞剂较集中于受伤部位的目的。 目前国内外已可用冷冻的肾脏保存液灌注肾脏并冷冻保存72小时而不影响肾功能的恢复，故有可能经工作台仔细修复伤肾后冷冻保存，待病人情况稳定后再行植入髂窝。19治愈标准保留肾脏治疗者：症状消失，尿液正常，无尿瘘形成，静脉尿 路造影显示无异常。 切除伤肾治疗者：伤口愈合良好，无术后并发症。好转标
18、准持续或间歇性镜下血尿。 伤口未全愈合或有尿瘘形成或反复出现泌尿系感染。 形成肾周包裹形囊肿或肾性高血压。直接死于肾损伤的病例不 多见。大多死亡病例是由于其它重要脏器（肝、脾、胰、十二 脂肠等）的损伤所致。预防需要早发现早治疗。20 肾损伤的大部分患者可以通过保守治疗而获治愈，但部分肾损伤患者应及时给予手术治疗，否则会引起更严重的后果。对于保守治疗的患者，在非手术治疗过程中，应密切观察病情的变化，做必要的手术治疗准备。在下列情况下应手术治疗：开放性肾损伤或贯通肾损伤患者应急诊手术，术中不仅需要修补损伤的肾脏，还应注意其他脏器的损伤情况以及有无异物的存等； 合并有胸、腹腔脏器损伤者； 严重休克经
19、大量输血补液仍不能矫正或血压回升的短期内又下降，提示有大出血可能者； 非手术治疗过程中，肾区肿块不断增大，肉眼血尿持续不减，患者血红蛋白逐渐下降，短期内出现贫血者； 静脉尿路造影或CT增强扫描显示造影剂明显外渗等； 经较长时期的非手术治疗，仍反复出现血尿或合并感染或继发性高血压等。 21护理措施护理措施(一)非手术治疗病人的护理1.一般护理绝对卧床休息2-4周,即使血尿消失,仍需继续卧床休息至预定时间，过早、过多离床活动，均有可能再度发生出血。2.病情观察动态观察血尿颜色的变化，每2-4小时留取一份尿液于试管内，若血尿颜色逐渐加深，说明出血加重准确测量并记录腰腹部肿块的大小、观察腹膜刺激症状的
20、轻重，以判断渗血、渗尿情况，若肿块逐渐增大，说明有进行性出血或尿外渗定时观测体温和血白细胞计数，以判断有无继发感染定时检测血红蛋白和血细胞比容，以了解出血情况及其变化3.维持水、电解质及血容量的平衡：及时输液，保持足够尿量，在病情允许情况下，应鼓励病人经口摄入；使用止血药物，减少或控制出血；根据病情及时补充血容量，预防休克的发生4.对症护理给予高热者物理或药物降温；腰腹部疼痛明显者，可给予止痛、镇静剂，以减轻疼痛、避免躁动而加重出血22(二)手术治疗病人的护理1.术前护理(1)病情观察:密切观察生命体征,每隔1-2小时测量血压脉搏、呼吸一次,并注意病人全身症状(2)防治休克:保证休克病人输血、
21、输液的通畅,补充血容量(3)术前准备:有手术指征者,在抗休克同时,积极进行各项术前准备,危重病人尽量少搬动,以免加重损伤和休克(4)心理护理:关心、帮助病人和家属了解治疗的方法,解释手术治疗的必要性和重要性,解除思想顾虑,以取得配合2.术后护理(1)一般护理:麻醉作用消失后血压平稳者,为利于引流和呼吸,可取半卧位,肾损伤修补、肾周引流术后病人需卧床休息2-4周,禁食2-3日待肠蠕动恢复后开始进食(2)预防感染:定时观察体温,了解血、尿白细胞计数变化,及时发现有无感染,严格无菌操作,加强损伤局部的护理,早期应用广谱抗生素,预防感染23(3)伤口护理:保持手术切口清洁干燥换药时注意无菌操作(4)引
22、流管的护理:妥善固定肾周围引流管及集尿袋,防止牵拉和滑脱,保持引流通畅,翻身活动时避免引流管被拉出、扭曲及引流袋接口脱落观察引流物的量、颜色、性质和气味引流管一般于术后3-4日拔除,若发生感染和尿瘘,则应延长拔管时间。 (5)心理护理:术后给予病人和家属心理上的支持,解释术后恢复过程,术后疼痛、胃肠功能不良多为暂时性,各种引流管安放的意义,以及积极配合治疗和护理对康复的意义24健康教育健康教育1.需长期卧床的严重肾损伤病人,应适时翻身和改变体位,预防压疮;并进行肌锻炼,防止四肢肌萎缩2.说明保留各引流管的意义及注意事项3.绝对卧床休息有利于预防肾再度出血,因为肾挫裂伤4-6周后肾组织才趋于愈合,过早活动易使血管内凝血块脱落,可发生继发性出血,伤后2-3个月内不宜参加体力劳动或剧烈运动4.严重损伤致肾切除后,病人应注意保护对侧肾,尽量不服用对肾有损害的药物,如氨基糖苷类抗生素,必要时在医生指导下服药,以免造成健侧肾功能损害25
