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1、心胸外科常见病征的诊断思路咳 嗽n咳嗽是一种保护性反射动作，能将呼吸道内的异物或分泌物排出体外；另方面也为病理性，当呼吸道由于炎症、郁血、过敏、异物、肿瘤等因素刺激时，通过迷走神经分支反射到延髓咳嗽中枢，引起咳嗽反射。引起病理性咳嗽的常见疾病n呼吸道疾病：咽、喉、气管、支气管、肺部炎症性疾病；支气管扩张；喉、气管、肺良恶性肿瘤。n胸膜疾病：胸膜炎或胸膜受刺激的疾病。n心血管疾病：左心衰引起的肺淤血、肺水肿，或者栓子脱落引起的肺栓塞。n中枢神经因素。常见病理性咳嗽的疾病n慢性咽炎、慢性喉炎、气管炎、支气管炎、肺炎、支气管扩张、咽结核 、喉结核、肺结核、肺真菌病、肺吸虫病、肺包虫病、喉癌、肺癌、矽
2、肺等。咳嗽问诊要点n是否伴有咳痰：干咳胸膜炎、肺癌; 湿性慢支、支扩、肺脓肿（大量脓痰） 伴有血痰的咳嗽常见于肺结核、肺肿瘤、支扩、左心衰引起的肺淤血等。n病程：突然出现的咳嗽支气管异物、支气管受压等；慢性咳嗽慢支、支扩、结核、肿瘤。n与体位及时间是否有关：支扩和肺脓肿的排痰量常与体位改变有一定关系。 左心衰病人往往夜间咳嗽明显。咳嗽问诊要点n与体位及时间是否有关： 支扩和肺脓肿的排痰量常与体位改变有一定关系。 左心衰病人往往夜间咳嗽明显。体格检查n视诊：吸气性呼吸困难。n触诊：气管移位。n叩诊：高清音、浊音。n听诊：哮鸣音、湿 罗音。 辅助检查n化验：血常规、血培养、痰培养、结核菌素试验。n
3、胸透、胸片、胸部CT、胸部MR、纤支镜检查。n肺功能检查。诊断评价n咽炎: 突出症状为刺激性干咳，咽部检查可见充血及淋巴滤泡增生。n喉炎：以声音嘶哑为主，喉镜检查可见喉部黏膜充血、声带上分布有扩张的血管。n气管炎、支气管炎：咳嗽伴有脓性黏液痰，纤支镜检查可见气管、支气管壁黏膜充血和脓性分泌物黏附。n肺炎：常有发热、胸痛、咳嗽、血痰（铁锈色痰具有特征性），听诊肺部可闻及湿 罗音，化验可见白细胞总数学和中性分类均明显增高，胸透或、胸片检查表现肺部大片致密阴影。诊断评价n支气管扩张：典型是慢性咳嗽、咳脓性痰、反复咯血，支气管造影或薄层胸部CT可见囊状扩张的支气管。n肺脓肿：咳嗽伴有脓性臭味痰，咳痰量
4、与体位有关，肺部听诊可闻及湿 罗音，X线检查可见肺部致密阴影和空洞。n肺结核、肺癌：均有咯血性痰， X线胸片、胸部CT、胸部MR、纤支镜检查均有助于明确诊断。n左心衰引起的肺淤血：咳嗽伴有粉红色泡沫样痰，肺部听诊湿 罗音，X线检查可见两肺部淤血、心脏扩大，超声心动图显示心功能下降。胸痛胸痛是临床上常见的症状，其临床意义可大可小，有时起源于局部轻微损害，无关重要，但如果是内脏疾病所致，则往往有重要意义。炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物刺激、化学刺激外伤以及肿瘤等原因均可引起胸痛。常见的胸壁病变可致胸痛有：n皮肤及皮下组织病变：如皮肤或皮下组织损伤（擦伤、裂口等）、炎症（红、肿、热及压痛）
5、、带状疱疹（常发生于身体的一侧，沿神经分布的皮肤上出现丘疹，不久变为小水疱，内容水样澄清，小水疱经数天之后，被膜逐渐松弛，内容可呈脓样浑浊，最后干燥结痂）。n神经病变：如肋间神经炎（沿肋间神经分布的刺痛或灼痛）、胸段脊髓压迫症（如脊椎结核、脊髓硬脊膜外脓肿、脊髓和椎管内肿瘤等压迫胸段脊髓或神经根所致的肋间神经痛）。 常见的胸壁病变可致胸痛有：n肌肉病变（如肌肉损伤、肌炎及皮肌炎）。n骨骼及关节病变：（如类风湿性脊椎炎、骨折、骨肿瘤、化脓性骨髓炎、非化脓性肋软骨炎、胸椎骨质增生等）。常见胸腔脏器疾病引起的胸痛有：n胸膜病变：（如胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸）。n肺部病变：（如肺炎、肺结核、肺癌、
6、肺梗塞等）。 n心血管病变：（如冠心病、心肌病、瓣膜病所致的心绞痛，心包炎、胸主动脉瘤、先心病等）常见胸腔脏器疾病引起的胸痛有：n纵隔疾病：（如纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿）。n食管疾病：（如食管炎、食管癌、食管破裂、贲门失弛缓症）n其他疾病：（如膈下脓肿、肝脓肿等）。胸痛问诊要点n疼痛部位： 胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，并且局部都有明显压痛； 沿肋间神经分布的胸痛常见于带状疱疹、肋间神经炎；胸膜炎、胸膜肿瘤常见于深呼吸时病变部位所致的胸痛更加明显； 心绞痛常在胸骨后或心前区，且放射至左肩及左臂内侧； 食道、纵隔疾病所致的胸痛常在胸骨后方。胸痛问诊要点疼痛的性质：刺痛肋间神经炎；烧灼痛食
7、道炎；绞窄性伴窒息感心绞痛；闷痛肺癌；撕裂痛夹层主动脉瘤。胸痛问诊要点疼痛的影响因素：n体力活动诱发，硝酸甘油可缓解心绞痛；n咳嗽或深呼吸时加剧常见于胸膜炎、胸膜肿瘤；n胸廓活动时加剧常见于胸壁疾病；n吞咽食物时加剧常见于食道疾病。胸痛问诊要点疼痛的伴随症状：n气管、支气管疾病所致的胸痛常伴有咳嗽；n食管疾病所致的胸痛常伴有吞咽困难；n肺癌所致的胸痛常伴有痰中带血或咯血。体格检查n视诊：痛苦貌，脸色，举动。皮肤伤口、炎症性改变、带状疱疹n触诊：压痛部位，震颤。n叩诊：高清音、浊音。n听诊：哮鸣音、湿 罗音、心脏杂音。辅助检查n胸透、胸片、胸部CT、胸部MR、纤支镜检查、心电图、超声心动图、心血
8、管造影。诊断评价n胸壁外伤、炎症、肿瘤等疾病往往经视诊及触诊已可确诊。n对于胸腔脏器疾病引起的胸痛，除了作详细检查外，必要时借助胸透、胸片、胸部CT、胸部MR、纤支镜、心电图、超声心动图、心血管造影等检查，以协助诊断。咯血n喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出，称为咯血。n咯血应与呕血相区别。咯血常有喉痒感，血呈弱硷性、泡末状、鲜红色、常混有痰液，病人通常有肺或心脏病病史。呕血是呕出来的，血呈酸性、暗红色或咖啡样，常混有食物，病人通常有胃病或肝病病史。常见咯血的疾病n支气管疾病：支气管炎、支气管扩张、支气管肿瘤。n肺部疾病：肺炎、慢支、肺结核、肺脓肿、肺囊肿、肺癌。n心血管疾病：二尖瓣狭窄、肺水肿
9、、肺梗死。咯血问诊要点n区别咯血还是呕血。n咯血量：大量空洞肺结核、支扩；痰中带血肺癌、慢支。n性状：铁锈色大叶性肺炎；鲜血结核、支扩；粉红色泡沫样血痰左心衰肺淤血。n伴随症状：多年的咳嗽、呼吸困难多见于慢支、支扩；长期低热、盗汗、消瘦可见于肺结核。体格检查n视诊：呼吸困难、二尖瓣面容、发绀、杵状指等。n触诊：震颤。n听诊：哮鸣音、湿 罗音、心脏杂音。 辅助检查n胸透、胸片、胸部CT、胸部MR、纤支镜检查、超声心动图、心血管造影。诊断评价n首先应确定出血的部位，鼻咽部、胃肠道的出血不是咯血。纤支镜检查可以明确呼吸道出血的部位；胸透、胸片、胸部CT 可协助诊断。超声心动图、心血管造影可以帮助明确
10、心血管疾病。呼吸困难n呼吸困难是指病人主观上有空气不足或呼吸费力的感觉，而客观上表现为呼吸频率加快、呼吸幅度加深，可见呼吸辅助肌参与呼吸运动，严重者可呈端坐呼吸及发绀。引起呼吸困难的主要疾病n肺源性n吸气性呼吸困难：可见于喉水肿、喉癌、气管狭窄性疾患。n呼气性呼吸困难：可见于支气管炎、支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿。n混合性呼吸困难：大叶性肺炎、肺不张、急性肺水肿。 大量胸腔积液、自发性气胸。n心源性n呼吸困难是心功能不全（心力衰竭）的主要症状之一，尤其是左心衰时。n心包积液。引起呼吸困难的主要疾病n其它原因n中毒气性呼吸困难： 酸中毒、药物中毒、毒血症。n神经精神性呼吸困难： 癔病、重症脑部疾
11、病。n血原性呼吸困难：重症贫血、大出血或休克。呼吸困难问诊要点：n诱发原因：外伤，劳累、过敏、精神受到刺激等因素。n伴随症状：喉鸣、发热、胸痛、咳嗽、咳痰。n过去病史：有无慢支、糖尿病、心脏病、肾病、血液病病史。体格检查n重点是呼吸系统和心脏。n视诊：呼吸困难的表现方式和程度，吸气性呼吸困难表现为“三凹征”。n听诊：喉鸣音、哮鸣音、湿 罗音、心脏杂音均可提示存在不同的疾病。辅助检查n大部分病人需行X线胸片检查以及血气分析，肺功能检查对判断阻塞性或限制性肺疾患十分重要，对于心源性呼吸困难的病人，UCG可以明确大部分心源性因素，运动试验和EKG可以协助发现心律失常和缺血性心脏病。诊断评价n有75%
12、的患者其呼吸困难是由呼吸系统病变引起， X线胸片、血气分析，肺功能检查可协助诊断。当被怀疑心源性呼吸困难时，超声心动图、心电图可帮助明确心血管疾病。n吸气性呼吸困难提示上气道阻塞，呼气性呼吸困难提示下气道阻塞。吞咽困难n正常的吞咽功能发生障碍时称为吞咽困难。吞咽困难的疾病吞咽困难根据其病因可分为梗阻性和神经肌肉性两大类：n梗阻性吞咽困难：n咽、喉疾病：扁桃体脓肿、咽后壁脓肿。n食道疾病：食管狭窄、食管良性肿瘤、食管癌、食管内异物。n食管受压：纵隔肿瘤、心血管疾病。n神经肌肉源性吞咽困难： 常见的有贲门失弛缓症、重症肌无力、脑血管意外，舌咽、迷走神经麻痹。辅助检查nX线食道钡餐检查：可帮助确定和区别有无梗阻性病变和食管动力性异常。n上消化道内镜检查：可帮助确定病变的部位和性质。诊断评价n大多数患者根据完整的病史和体格检查就可确定其病因，进一步的辅助检查包括鼻咽镜检查、食道钡餐、上消化道内镜等。
