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1、头晕和眩晕的诊治头晕和眩晕的诊治1头晕 Dizziness（非前庭系统性眩晕、假性眩晕）n头昏眼花、头重脚轻、头脑闷胀不适;n平衡三联投射到皮层平衡中枢的冲动不协调，不统一所致。n非前庭系统单独受累，无自身/外境旋转感及眩晕伴随症状， 为假性眩晕。2头晕常见病因n眼部疾病：眼肌麻痹、屈光不正、视网膜病变等n本体感觉性疾病：脊髓亚急性联合变性、慢性酒精中毒、 脊髓痨等n头部或颈椎损伤后3眩晕 Vertigon前庭系统前庭系统受累引起的空间定向感觉或平衡感觉障碍障碍，感到 周围物体/自身旋转、移动、摇晃或上下浮动的一种主观运动 错觉错觉。n四大特点：四大特点： 动动 （天旋地转） 倒倒 （平衡失调
2、、站立不稳、指物偏向、倾倒） 震震 （眼球震颤） 吐吐 （恶心、呕吐）4真性眩晕的分类n按病变部位分类n按症状分类n按伴随症状分类n眩晕的定位、定性分类5前庭前庭性眩性眩晕晕周围性周围性（耳性眩晕）中枢中枢性性（脑性眩晕） 耳源性病变：内耳耵聍、Meniere病、中耳 炎、迷路炎、迷路卒中、良性发作性位置性 眩晕、内耳药物中毒、晕动病等 神经源性病变：前庭神经元炎、听神经瘤、 桥小脑角肿瘤等 脑干：血管疾病、脑干肿瘤、延髓空洞症、多发性硬化、第四脑室肿瘤等 小脑：肿瘤、脓肿、出血、损伤等 大脑：颞叶肿瘤、血管性病变、颞叶癫痫等 颈椎病变：颈椎肥大性改变、颈椎间盘突出等按病变部位6眩晕的症状学分
3、类单次持续性眩晕 常见病因：迷路炎、前庭神经元炎、脑血管病、多发性硬化等 少见病因：迷路卒中、听神经瘤、梅毒性迷路炎等反复发作性眩晕 常见病因：Meniere病、偏头痛、椎-基底动脉供血不足等 少见病因：外淋巴瘘、耳硬化症、前庭发育不全等 常见病因：良性发作性位置性眩晕（后半规管）、中枢性位置性眩晕等 少见病因：良性发作性位置性眩晕（前、水平半规管）、酒精中毒等位置性眩晕7根据伴随症状分类伴有头痛的眩晕 小脑出血、蛛网膜下腔出血 偏头痛性眩晕伴有听觉症状的眩晕 突发性耳聋 Meniere病 神经血管压迫综合征单独眩晕 诱发性眩晕 特发性眩晕动头时：良性位置性眩晕转颈时：颈性眩晕上肢活动时：锁骨
4、下动脉盗血迁延性眩晕：前庭神经炎、脑干梗塞发作性眩晕：癫痫性眩晕、TIA8眩晕的定位、定性分类前庭周围性眩晕 有耳蜗症状迷路内病变：Meniere病、迟发性迷路积水、突发性耳聋迷路外病变：桥小脑角肿瘤、Rasmay-Hunt综合征、颞骨骨折 无耳蜗症状前庭神经病变：前庭神经元炎、良性阵发性位置性眩晕：嵴顶结石症、半规管结石症运动病前庭中枢性眩晕 血管性： Wallenberg综合征、椎-基底动脉供血不足、小脑出血 非血管性： 脑干肿瘤、颅颈畸形、脑干脑炎、非前庭性眩晕 眼疾病：眼肌麻痹、屈光不正、 本体感觉疾病： 亚急性联合变性、慢性酒精中毒、 全身疾病： 亚急性联合变性、慢性酒精中毒、颈部疾
5、病颈部疾病9眩晕发生机制n平衡三联平衡三联：视觉、深感觉和前庭系统感受外界物体的方位、自身的位置、姿势、运动方向，维持正常空间定向和平衡反射的传入经路。n视觉、深感觉和前庭系统的神经冲动在脑干网状结构、小脑内进行整合、调节。n前庭神经系统是人体辨别空间方位变化的主要结构，其病变是产生眩晕的主要原因。10前庭纤维联系11前庭的血液供应12诊 断 思 路正正确确引引导导和和问问询询症症状状“你觉得好像就要晕倒吗你觉得好像就要晕倒吗? ?”晕厥前晕厥前“你觉得行走或坐时有不稳吗你觉得行走或坐时有不稳吗? ?”失衡失衡“你你觉觉得得紧紧张张或或有有不不好好的的事事情情要要发发生吗生吗? ?”精神性精神
6、性“你觉得周围在转吗你觉得周围在转吗? ?”眩晕眩晕13诊断：病史要点诊断：病史要点1.1.性质：眩晕？还是头晕？或不平衡性质：眩晕？还是头晕？或不平衡? ?2.2.持续时间：持续时间：秒？分钟？小时？天？秒？分钟？小时？天？3.3.诱发因素：诱发因素：体位改变？压力变化？体位改变？压力变化？4.4.发作次数：发作次数：首次或反复发作首次或反复发作? ?5.5.相关症状：耳鸣、耳聋？共济、肌力？相关症状：耳鸣、耳聋？共济、肌力？6.6.既往史：耳疾、高血压、糖尿病等既往史：耳疾、高血压、糖尿病等7.7.其他：偏头痛史、感染史、服药史等其他：偏头痛史、感染史、服药史等14头晕头晕/眩晕诊断：体检
7、和辅助检查眩晕诊断：体检和辅助检查n检查要点检查要点n注意生命体征、脑神经、听力、共济运动n眩晕者常规查Dix-Hallpiken前庭功能：包括自发性眼震、倾倒、指物偏向、变温试验、旋转试验、直流电试验、位置试验、姿势图、视动性眼震试验、眼震电图检查等。n辅助检查：颈椎片、TCD、头颅CT或MRI、脑电图等。15头晕的主要病因头晕的主要病因病因病因范围范围%平均平均%前庭周围性前庭周围性 BPPV 4-4416 前庭神经元炎前庭神经元炎3-239 美尼埃病美尼埃病 0-104 其他其他0-3012前庭中枢性前庭中枢性 卒中卒中0-206 肿瘤肿瘤0-61 其他其他0-123精神精神精神障碍精神
8、障碍 2-2616 过度换气过度换气 0-244非前庭非精神性非前庭非精神性晕厥前晕厥前 0-166失衡失衡0-154 其他其他0-5316不明不明0-371416眩晕时程眩晕时程时间时间 周围性周围性 中枢性中枢性 秒秒 BPPVBPPV VB-TIA, VB-TIA, 癫痫先兆癫痫先兆 分分 迷路瘘迷路瘘 VB-TIA, VB-TIA, 偏头痛先兆偏头痛先兆（半）小时（半）小时 MeniMeni re re 病病 偏头痛偏头痛 天天 前庭神经元炎、迷路炎前庭神经元炎、迷路炎 卒中卒中 周，月周，月听神经瘤，药物听神经瘤，药物 MS,MS,小脑变性小脑变性17真性眩晕和假性眩晕的鉴别 n真性
9、眩晕真性眩晕：前庭系统疾病引起，四大临床特点：主观运动错觉（动）、平衡障碍（倒）、恶心呕吐（吐）、眼球震颤（震）n假性眩假性眩晕：头昏脑胀、头重脚轻、无转动感。 18周围性眩晕周围性眩晕中枢性眩晕中枢性眩晕眩晕性质突发、阵发性主主观观症症状状起病特点逐渐，持续性 持续时间 短，数分钟-数小时 久，数天数月、年 旋转性，或自身运动感 多向一侧移动 眩晕程度 较重 较轻 耳鸣耳聋 常有 不明显体位改变 眩晕加重 眩晕无明显变化 植物神经症状 明显 不明显 客客观观体体征征 自发眼震 水平或水平旋转性 水平、旋转或垂直 水平或水平旋转性，慢相向患侧，节律细小持续时间短，不超过1分钟 ，有2-20秒诱
10、发潜伏期 形式随病变部位不同而异，慢相向健侧，节律粗大持续时间长，常超过1分钟 ，但无诱发潜伏期 肢体偏斜倾倒 诱发眼震 与眼震慢相方向一致 与眼震慢相方向不一致 Brny试验 与眼震慢相方向一致 与眼震慢相方向不一致 前庭功能试验 无反应或反应减弱 常呈正常反应 脑干征候 无 可有 19临床常见头晕特点20Menieres 病n1861年法国内科医生Prosper Meniere首次报导，发病率为0.2% 。n病变涉及整个内耳：半规管和耳蜗。n三大主症：发作性眩晕、波动性，渐进性，感音性听力减退、耳鸣。内耳膜迷路积水所致。耳鸣、耳聋多为单侧性，但会波及对侧， 50%患者30年后双侧患病。可致
11、残，不致命。无其它神经系统损害表现。n大多数患者病因不明，可能与病毒感染、头部外伤、过敏、免疫性甲状腺疾病、遗传因素等有关。21良性阵发性位置性眩晕 (Benign Paroxysmal Positional Vertigo, BPPV)n眩晕常见原因,BPPV约占20%。n随年龄增大BPPV发生率上升，约50%老年人头晕是由BPPV引起（应该关注门诊老年头晕患者BPPV诊断）。前庭系统退化是主要原因，50岁以下发生BPPV与头部外伤，偏头痛相关。n头部相对于重力方向位置改变重力方向位置改变时常诱发，如起床、翻身、床上打滚、乘电梯、洗头、抬头等动作（ top shelf vertigo，顶层书
12、架性眩晕）。n症状间隙性发作，常持续几周，停止，然后复发。22BPPV临床特点n内耳迷路耳石器病变引起, BPPV又分为后半规管性、水平半规管性及混合性，后半规管性BPPV在临床上最常见 。nBPPV的临床表现有5个特征：（1）潜伏期：头位变化后14秒钟后才出现眩晕；（2）旋转性：眩晕具明显的旋转感，患者视物旋转或闭目有自身旋转感；（3）短暂性：眩晕在不到1分钟内自行停止；（4）转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕；（5）疲劳性：多次头位变化后,眩晕症状逐渐减轻。不伴耳鸣、耳聋及其他神经系统异常n发作性前庭周围性位置性眩晕，眼震易疲劳性。n预后良好，体位治疗有效。n缓解期无任何不适；可反复发作
13、。n （临床中有病人因为转脖时发生眩晕被诊断为颈性眩晕，应高度怀疑此类患者为BPPV，在下诊断前，应排除）23BPPVBPPV的病因假说的病因假说n半规管耳石症半规管耳石症 (canalithiasis) (canalithiasis) （常见）：耳石游离于半规管（常见）：耳石游离于半规管n壶腹嵴顶耳石症壶腹嵴顶耳石症(cupulolithiasis) (cupulolithiasis) （少见）：耳石黏附在壶腹嵴（少见）：耳石黏附在壶腹嵴原因：原因：1 1、耳石比重、耳石比重内淋内淋巴比重；巴比重； 2 2、椭圆囊与半规管、椭圆囊与半规管 的解剖关系所决定。的解剖关系所决定。24半规管结构示
14、意图25“耳石”移位引发BPPV26Dix-Hallpike检查n操作操作：患者坐于检查床上,头向一侧转45度；检查者迅速将患者由坐位变成平卧位,头向下垂30,观察患者双眼有无眼震。如果经过短暂潜伏期(1-5秒),患者出现眩晕和眼震发作即为阳性; n后半规管：如果头向右侧转45度时出现明显眩晕和向地、旋转、向上性眼震发作,则为右侧后半规管BPPV,反之为左侧后半规管BPPV;如果向两侧转头时均有明显的眩晕和向地、旋转、向上性眼震,则诊断为双侧后半规管受累。n前半规管：如果出现眩晕和向下型眼震发作,则判断为前半规管BPPV,此时如能进一步明确为离地、旋转、向下性眼震,诊断为对侧前半规管BPPV,
15、如果是向地、旋转、向下性眼震,诊断为同侧前半规管BPPV。27Dix-Hallpike检查28平卧侧头诱发试验 n操作方法操作方法：患者坐于检查床上,检查者手持患者头部；检查者迅速将患者由坐位变成平卧位,头向一侧旋转90度,观察患者双眼眼震情况。经过短暂潜伏期(l-3秒),患者出现眩晕和水平向地或水平离地性眼震发作即为阳性。n如果平卧头向右侧转90度时出现明显眩晕和水平向地性眼震,则为右侧水平半规管受累,病因为半规管耳石症,反之为左侧水平半规管受累;而如果出现水平离地性眼震,则眼震不明显侧为受累侧,病因为壶腹靖顶耳石症。29 后半规管后半规管 水平半规管水平半规管 前半规管前半规管n发病率(%
16、) 70-80 20 2n诱发试验 Dix-HallPike 平卧侧头 Dix-HallPike n眼震类型 向地、旋转、向上 水平向地(离地) 向下n潜伏期(秒) 1-5秒 无或1-3秒 1-5秒n持续时间(秒) 8-40 20-120 8-40n疲劳性 有 常无 有n自主神经症状 不明显 明显 不明显不同半规管BPPV的区别30BPPV治疗n自限性疾病，一般2个月内自行消失。n两个枕头，睡在健侧。晨起时动作要慢，在床边坐一会儿，避免低头捡东西和头部过份后仰。n可在诊室内行Epley 和 Semont 手法复位，有效率可达80%。使“耳石”从敏感的后半规管内移出到不敏感区域，大约需要15分钟
17、。31Epley 手法复位（针对后半规管耳石症） 患者坐于治疗台上，在治疗者帮助下迅速取仰卧悬头位，并向患侧扭转45； 头逐渐转正，然后继续向健侧偏45； 将患者头部连同身体向健侧翻转，使其侧卧于治疗台上，头部偏离仰卧位达135； 坐起，头前倾20度。 完成上述4个步骤为1个治疗循环，每一体位待眼震消失后再保持1min。32Barbecue翻滚法（针对水平半规管耳石症） n患者坐于治疗台上，在治疗者帮助下迅速平卧，头向健侧扭转90；n身体向健侧翻转，使面部朝下；n继续朝健侧方向翻转，使侧卧于患侧；n坐起。完成上述4个步骤为1个治疗循环，每一体位待眼震消失后再保持1min。33Semont 手法
18、复位患者坐于床沿，双脚下垂，头向健侧转45，并一直保持此头位；患者由坐位快速向患侧侧卧，此时后枕部靠床而鼻尖朝上； 将患者由患侧侧卧位迅速经坐位变成健侧侧 卧位，此时前额或鼻尖靠床而后枕部朝上； 缓慢坐起，头略前倾。每个步骤一般应维持至眼展消失或旋转感消失后再保持l分钟。34注意事项n对有严重颈椎病或严重心脏病患者采用手法复位治疗要慎重。治疗前要向患者详细介绍复位过程，解除患者顾虑及紧张情绪。部分患者可能出现恶心、呕吐、心慌、出汗等症状。 n手法复位治疗后嘱患者在3天内尽量保持直立头位，避免抬头、低头和弯腰等动作。睡眠时采取半卧仰卧位（3045），连续23天。对仍有眩晕发作的患者再次行手法复位
19、治疗。35颅内动脉局限性狭窄n老年人多见老年人多见，病因多为动脉粥样硬化斑块形成，高血压、糖尿病、动脉炎等。n局限性狭窄多为前循环颈内动脉、大脑中动脉水平段的，局部狭窄大于75%以上。n头晕发作与体位有关，站立、行走、运动时头晕加重，平躺休息后缓解。n发作密集，临床表现刻板。n可做CTA、MRA、TCD等相关脑血管检查，确诊需DSA脑血管造影。36前庭神经元炎 （vestibular neuritis）n可能为病毒感染引起； n青年多见，多在上呼吸道感染后发病； n突发起病、剧烈眩晕伴有眼球震颤；n无耳鸣、耳聋及其他神经系统异常；n持续数周、数月后可自行缓解。 37椎-基底动脉血液循环障碍 n
20、椎-基底动脉供血不足：发作性眩晕，可伴有颅神经损害表现.n迷路卒中：老年患者,有动脉粥样硬化，急骤起病，剧烈眩晕，伴恶心、呕吐及耳鸣、耳聋；n小脑后下动脉血栓形成：Wallenberg综合症。n颈椎病：由于颈椎增生，压迫椎动脉引起。发作性眩晕与头颈转动密切相关，伴枕部头痛、视觉症状、猝倒及上肢麻痛、颈项不适等。38锁骨下动脉盗血综合征(Subclavian steal syndrom, SSS)39SSS临床特点n多为老年患者多为老年患者,常见原因动脉粥样硬化,其次动脉炎。n椎-基底动脉供血不足表现：眩晕、晕厥、视物模糊、复视、共济失调、构音障碍、头痛等。n上肢缺血表现：上肢活动后无力而休息后
21、好转、发冷、疼痛、感觉异常、皮肤苍白或发紫，上肢抬高后症状加重。n患侧桡动脉、肱动脉、锁骨下动脉搏动减弱或消失，患侧血压较健侧低20mmHg以上。锁骨上区、锁骨下动脉区域可闻及收缩期血管杂音。n可行双上肢血压对比、TCD、动脉彩超等检查，确诊靠DSA血管造影。40眼源性眩晕 n严重的屈光不正、眼肌麻痹等引起；n眩晕常为外界来回摇晃不定，为了寻找最敏锐影象，两眼发生“寻找运动”n眼震幅度较大、钟摆样、无快慢相，闭目后眩晕消失nRomberg征阴性。 41小脑出血 n突发剧烈头痛、眩晕，恶心、呕吐严重；n共济失调症状明显；n多有高血压、动脉硬化史。42神经官能症 n多为头昏脑胀，或昏沉沉感觉； n
22、常伴有失眠、头痛、乏力、注意力不集中、记忆力下降、焦虑、抑郁等；n头昏症状与睡眠情况密切相关；n抗抑郁、抗焦虑治疗有效。43深感觉障碍性眩晕 n无旋转感，多为头重脚轻、站立不稳、踩棉花感；n闭眼后及夜间明显，睁眼后减轻或消失；n下肢深感觉障碍明显；nRomberg征（+） 44听神经瘤 n隐袭起病，缓慢进行性加重；n早期表现为一侧耳鸣、耳聋；n眩晕较轻，很少呈旋转性，患侧前庭功能减退；n随着病情进展，逐渐出现周围结构损害症状，如面神经麻痹、面部感觉减退、外展神经麻痹、小脑性共济失调等；nCT、MRI有助于确诊。45癫痫性眩晕n发作性眩晕；n可继发幻听、精神运动性发作；nEEG异常。46眩晕发作
23、时急症处理n抗组胺类药物：非那根、晕海宁抗组胺类药物：非那根、晕海宁n多巴受体阻滞剂：氯丙嗪多巴受体阻滞剂：氯丙嗪nGABAGABA类：类： 安定安定n抗胆碱类药物：抗胆碱类药物：654-2654-2、阿托品、阿托品n前庭抑制剂使用应不大于前庭抑制剂使用应不大于3天天47血管扩张剂 氟桂利嗪 10 mg q.d 盐酸罂粟碱 30-60mg t.i.d 或皮下、肌注、静注 前列素E2（PGE2: 凯时、保达新）：20-40g 加入 0.9%盐水100ml 静点3-5天 4%NaHCO3：40ml i.v. 或 200300ml i.v. drip, q.d X 5 days. (释放出CO2中和
24、病变局部的酸性代谢产物，扩张毛细血管，改善微循环，提高碱储备，促进营养过程正常化)。 5%CO2混合气吸入：改善内耳微循环，影响碳酸酐酶，将氢离子吸入蜗管，降低内淋巴 pH值而减轻症状。每次15分钟，1日3次。 纳洛酮0.4 - 0.8mg, 静点48眩晕急性期后，前庭代偿前庭代偿需36个月药物治疗应该规范治疗方案至少坚持23个月推荐方案：敏使朗612mg tid p.o. 促前庭康复剂敏使朗49慢性头晕的治疗n药物n 西比灵： 5 mg q.nn 新脑力隆： 1 # 早晚各一片n 天麻素胶囊： 2 # t.i.dn 天舒胶囊（天麻素、川芎嗪）：3粒 t.i.dn 松龄血脉康： 3粒 t.i.dn 刺五加软胶囊: 3粒 t.i.dn高压氧5051
