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1、內瘘的并发症与处理內瘘的并发症与处理1n n培训人员培训人员培训人员培训人员 李俊李俊李俊李俊n n培训时间培训时间培训时间培训时间 2016.3.242016.3.24n n培训地点培训地点培训地点培训地点 示教室示教室示教室示教室n n培训对象培训对象培训对象培训对象 N0.N1.N2.N3.N4N0.N1.N2.N3.N4级护士级护士级护士级护士2 概述概述概述概述： 动静脉内瘘是将动脉与静脉吻合而形成的血管通路，是维持性血液透析患者常动静脉内瘘是将动脉与静脉吻合而形成的血管通路，是维持性血液透析患者常用的血管通路，具有安全、血流量充分、感染机会少等优点。一般内瘘的使用的血管通路，具有安
2、全、血流量充分、感染机会少等优点。一般内瘘的使用可维持用可维持4 45 5年。年。 3并发症与处理并发症与处理n n1 1 血栓血栓n n2 2 感染感染n n3 3 血管狭窄血管狭窄n n4 4 血管瘤、静脉瘤样扩张或假性动脉瘤血管瘤、静脉瘤样扩张或假性动脉瘤n n5 5 心力衰竭心力衰竭n n6 6 肿胀手综合征肿胀手综合征n n7 7 窃血综合征窃血综合征41 1 血栓血栓病因：病因：常与内瘘使用不当有关，多发生在血管狭窄处。高凝状态、低血压、压迫时间过长、常与内瘘使用不当有关，多发生在血管狭窄处。高凝状态、低血压、压迫时间过长、低温等是常见诱因。低温等是常见诱因。预防与处理：预防与处理
3、：血栓形成血栓形成24h24h内，可采用局部血管内注射尿激酶等进行药物溶栓，也可在内，可采用局部血管内注射尿激酶等进行药物溶栓，也可在X X线下将线下将导管插人血栓部位灌注溶栓剂。此外，瘘管血栓形成后也可采用取栓术治疗，成功导管插人血栓部位灌注溶栓剂。此外，瘘管血栓形成后也可采用取栓术治疗，成功率可达率可达9090以上；虽然血栓形成以上；虽然血栓形成l l周后瘘管血流仍可以重建，但还是提倡尽可能在周后瘘管血流仍可以重建，但还是提倡尽可能在血栓尚未机化前行取栓术。目前常用的取栓术方法包括血栓尚未机化前行取栓术。目前常用的取栓术方法包括FogartyFogarty导管取栓术及手术导管取栓术及手术切
4、开取栓术。切开取栓术。52 2 感染感染病因病因：瘘管附近部位皮肤等感染，以及长期透析患者伴有的免疫功能缺陷。：瘘管附近部位皮肤等感染，以及长期透析患者伴有的免疫功能缺陷。预防及处理预防及处理n n感染部位应禁止穿刺，手臂制动。感染部位应禁止穿刺，手臂制动。n n在病原微生物监测的基础上使用抗生素，初始经验治疗推荐采用广谱的万古在病原微生物监测的基础上使用抗生素，初始经验治疗推荐采用广谱的万古霉素联合应用一种头孢类或青霉素类药物，并根据药敏结果调整抗生素的应霉素联合应用一种头孢类或青霉素类药物，并根据药敏结果调整抗生素的应用；初次自体内瘘感染治疗时间至少用；初次自体内瘘感染治疗时间至少6 6周
5、。周。n n极少数情况下瘘管感染需要立即进行外科手术，切除瘘管可以用自体静脉移极少数情况下瘘管感染需要立即进行外科手术，切除瘘管可以用自体静脉移植吻合，也可以在缺损部位的近端进行再次吻合。植吻合，也可以在缺损部位的近端进行再次吻合。63 3 血管狭窄血管狭窄n n病因：血管狭窄易发生在瘘口，与手术操作不当或局部增生有关。病因：血管狭窄易发生在瘘口，与手术操作不当或局部增生有关。n n预防及处理：有条件可行经皮血管内成形术和（或）放置支架；也可再次手预防及处理：有条件可行经皮血管内成形术和（或）放置支架；也可再次手术重建内瘘。术重建内瘘。74 4 血管瘤、静脉瘤样扩张或假性动脉瘤血管瘤、静脉瘤样
6、扩张或假性动脉瘤病因：血管比较表浅、穿刺方法不当或内瘘血流量较大。病因：血管比较表浅、穿刺方法不当或内瘘血流量较大。预防及处理预防及处理n n禁止在任何类型的动脉瘤上穿刺，其表面较薄弱易于发生破溃及感染。禁止在任何类型的动脉瘤上穿刺，其表面较薄弱易于发生破溃及感染。n n静脉流出道的动脉瘤可采取血管成形术。静脉流出道的动脉瘤可采取血管成形术。n n切除血管瘤，重新吻合血管，重建内瘘。切除血管瘤，重新吻合血管，重建内瘘。n n用用PTFEPTFE血管做旁路搭桥手术；避免在瘘管穿刺部位放支架。血管做旁路搭桥手术；避免在瘘管穿刺部位放支架。85 5 心力衰竭心力衰竭 n n吻合口径大或近心部位的内瘘
7、，在合并贫血、高血压及其他器质性心脏病或吻合口径大或近心部位的内瘘，在合并贫血、高血压及其他器质性心脏病或慢性心功能不全等基础疾病时，容易发生心力衰竭。一般上臂动静脉内瘘吻慢性心功能不全等基础疾病时，容易发生心力衰竭。一般上臂动静脉内瘘吻合口直径应限制在合口直径应限制在7mm7mm以下，同时应积极治疗基础疾病。前臂内瘘发生心衰以下，同时应积极治疗基础疾病。前臂内瘘发生心衰比较少见，一旦发生，可采用内瘘包扎压迫，必要时采取外科手术缩小瘘口。比较少见，一旦发生，可采用内瘘包扎压迫，必要时采取外科手术缩小瘘口。反复心衰者必须闭合内瘘，改用长期留置导管或腹透的方式治疗。反复心衰者必须闭合内瘘，改用长期
8、留置导管或腹透的方式治疗。96 6 肿胀手综合征肿胀手综合征n n由于回流静脉被阻断或者动脉血流压力的影响，造成肢体远端静脉回流障碍由于回流静脉被阻断或者动脉血流压力的影响，造成肢体远端静脉回流障碍所致。如果血管吻合后静脉流出道梗阻，动脉血流通过侧支循环流经手部静所致。如果血管吻合后静脉流出道梗阻，动脉血流通过侧支循环流经手部静脉或尺侧静脉（贵要静脉）或深静脉，严重影响手部静脉的回流，可出现较脉或尺侧静脉（贵要静脉）或深静脉，严重影响手部静脉的回流，可出现较严重的肿胀手。早期可以通过抬高术侧肢体、握拳增加回流，减轻水肿，较严重的肿胀手。早期可以通过抬高术侧肢体、握拳增加回流，减轻水肿，较长时间
9、或严重的肿胀必须结扎内瘘，更换部位重新制作内瘘。长时间或严重的肿胀必须结扎内瘘，更换部位重新制作内瘘。107 7 窃血综合征窃血综合征n n 侧侧吻合或端侧吻合特别是伴糖尿病或其他疾病引起的血管结构异常或动脉侧侧吻合或端侧吻合特别是伴糖尿病或其他疾病引起的血管结构异常或动脉粥样硬化的患者，易于发生血管通路相关性的窃血综合征，导致肢体末端缺粥样硬化的患者，易于发生血管通路相关性的窃血综合征，导致肢体末端缺血，在手术后数小时到数月出现。轻度缺血时患者感觉肢体发凉，测量相应血，在手术后数小时到数月出现。轻度缺血时患者感觉肢体发凉，测量相应部位皮肤温度下降，可随时间推移逐渐好转，一般对症治疗即可。如果
10、上述部位皮肤温度下降，可随时间推移逐渐好转，一般对症治疗即可。如果上述治疗不见好转，患者感到手部疼痛及麻木，检查时发现手背水肿或发绀，部治疗不见好转，患者感到手部疼痛及麻木，检查时发现手背水肿或发绀，部分出现手指末端的坏死等病变加重表现，则应当进行外科处理。治疗方式与分出现手指末端的坏死等病变加重表现，则应当进行外科处理。治疗方式与窃血综合征发生的原因有关，动脉吻合口近心端的狭窄应行血管成形术，但窃血综合征发生的原因有关，动脉吻合口近心端的狭窄应行血管成形术，但进展性全身动脉钙化的患者除外。高流量引起的窃血综合征需要减少瘘管的进展性全身动脉钙化的患者除外。高流量引起的窃血综合征需要减少瘘管的流量，传统的吻合口后静脉段结扎并不理想，减小吻合口直径或在远端重新流量，传统的吻合口后静脉段结扎并不理想，减小吻合口直径或在远端重新吻合对减少血流量可能更为有效。吻合对减少血流量可能更为有效。11
