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1、第十章 晶状体病n n晶状体（晶状体（lens)lens)：双：双凸形状，有弹性，凸形状，有弹性，是无血管的透明组是无血管的透明组织，具有复杂的代织，具有复杂的代谢过程。营养主要谢过程。营养主要来自房水和玻璃体。来自房水和玻璃体。它是眼屈光间质重它是眼屈光间质重要的组成成分。主要的组成成分。主要的病变是其透明要的病变是其透明度、位置的改变、度、位置的改变、先天性晶状体形成先天性晶状体形成和形态异常，都会和形态异常，都会严重影响视力。严重影响视力。第一节概述第一节白内障n n晶体混浊就称为白内障（cataract)，但只有对视力有影响时，才有临床意义。病因（Etiology)n n许多因素，如老
2、化、遗传、代谢异常、外伤、辐射、中毒、局部营养障碍等，引起晶状体囊膜损伤，使其通透性增加和丧失屏障作用，或导致晶状体代谢紊乱，都可使晶状体蛋白质发生变性，造成混浊。分类n n病因：分年龄相关性、外伤性、并发性、代谢性、中毒性、辐射性、发育性和后发性。n n发病年龄:先天性和后天获得性。n n混浊形态：点状、冠状、板层。n n混浊部位:皮质性、核性、囊膜下。n n混浊程度：未熟期、成熟期、过熟期。临床表现n n症状：视力障碍视力障碍n n对比敏感度下降对比敏感度下降n n屈光改变屈光改变n n单眼复视或多视单眼复视或多视n n畏光和眩光畏光和眩光n n色觉改变色觉改变n n视野改变视野改变n n
3、体征：晶状体混浊（晶状体混浊分类方法晶状体混浊（晶状体混浊分类方法 晶状体核硬度分级标准晶状体核硬度分级标准）年龄相关性白内障n n是中老年开始发生的晶状体混浊，随着年龄增加，患病率明显增高。由于它主要发生于老年人中，又称老年性白内障。分为皮质性、核性和后囊下三种类型。 病病 因因n n复杂，可能是环境、营养、代谢和遗传等多种因素对晶状体长期综合作用的结果。流行病学研究表明，紫外线照射过多、饮酒过多、吸烟多、妇女生育多、心血管疾病、高血压、精神病、机体外伤等与白内障的形成有关。n n1.皮质性白内障:最为常见。按其发展过程分为4期。n n(1)初发期:晶体皮质内出现空泡、水裂和板层分离。空泡为
4、圆形透明小泡，位于前后皮质中央部或晶状体缝附近。水裂的形态不一，从周边向中央逐渐扩大。板层分离多在皮质深层，呈羽毛状。楔形混浊常见。位于前后皮质，尖端向着晶体中心，基底位于赤道部。临床表现n n(2)未熟期：又称膨胀期。晶体混浊继续加重时，渗透压改变，在短期内有许多水分积聚，晶体急剧肿胀，体积变大，将虹膜向前推移，前房变浅，可诱发急性闭角型青光眼。晶体呈不均匀的灰白色混浊，视力明显减低。n n(3).成熟期：晶体内水分和分解产物从囊膜逸出，晶体又恢复到原来体积，前房深度恢复正常。晶体逐渐全部混浊。患眼视力降至眼前手动或光感。从初发期到成熟期可经10多个月至数十年不等。n n(4).过熟期:如果
5、成熟期持续时间过长，经数年后晶体内水分继续丢失，体积缩小，囊膜皱缩，出现不规则的白色斑点及胆固醇结晶，前房加深，虹膜震颤。晶体纤维分解液化，呈乳白色，棕黄色的晶体核沉于囊袋下方，可随体位变化而移动。称为Morgagnian白内障。当晶体核突然下沉后，视力可突然提高。n n过熟期白内障囊膜变性，通透性增加或出现细小的破裂。当液化的皮质漏出时，可发生晶体诱发的葡萄膜炎。长期存在于房水中的晶体皮质可沉积于房角，引起青光眼。称晶体溶解性青光眼。过熟期白内障的晶体悬韧带发生退行性变，容易发生晶体脱位。n n2.核性白内障n n较皮质性白内障少见，发病年龄较早，进展缓慢。混浊开始于胎儿核或成人核，前者多见
6、，逐渐发展到成人核完全混浊。初期晶体核呈黄色混浊，但很难与核硬化相鉴别。散瞳检查，在周边部环状红色反光中，中央有一暗影，眼底检查可由周边部看清。由于屈光力增加，可发生近视。可发生单眼复视或多视。核性白内障以后逐渐变为棕黄色或棕黑色。此时视力极度减退，眼底已看不清。n n3.后囊下白内障n n后囊下浅层皮质出现棕黄色混浊，为许多致密小点组成，其中有小空泡和结晶样颗粒，外观似锅巴状。由于混浊位于视轴，所以早期出现明显视力障碍。诊断n n散瞳后，以裂隙灯检查。根据晶体混浊的形态和视力情况可明确诊断。当视力减退与视力情况不符合时，应进一步检查，避免因晶体混浊而漏诊其他眼病。治疗n n目前药物治疗尚无肯
7、定疗效，因白内障影响生活和工作时，可考虑手术治疗。n n手术时机：以往认为最佳手术时机是白内障完全成熟时。目前因手术技术的进步，当视力低于0.3（或0.5），影响工作和生活时即可考虑手术n n手术适应症：手术适应症：视功能不能满足需要；妨碍眼后节病的治疗；引起其他眼病；美容需要n n禁忌症：禁忌症：不愿手术；没有影响生活质量；不能耐受手术n术前检查n n(1)全身检查：包括血压、血糖、心电图、胸片、肝功等。血糖应控制在8.3mmlo/L。n n(2)眼部检查:视力、光定位、眼压、角膜内皮、角膜曲率、IOL度数测算等。n n手术方法n n(1)白内障针拨术n n(2)白内障囊内摘出术，整个晶体连
8、同囊膜一起摘出。并发症较多。n n(3)白内障囊外摘出术。n n(4)白内障超声乳化吸出术联合人工晶体植入：应用超声波粉碎较硬的晶体核，吸出摘除白内障。为当今临床上最先进的白内障手术技术。n n(5)人工晶体植入术UY-55SB一体硬性一体硬性YA-60BB三体折叠式三体折叠式Phakic 6 ICL 前房型前房型先天性白内障n n为出生时或出生后第一年内发生的晶体混浊，可为家族性或散发性，可伴发或不伴发其他眼部异常或遗传性、系统性疾病。n n病因n n1.遗传因素:约1/2患者与遗传有关。遗传方式：常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传、X连锁隐性遗传。相关基因：晶状体基因突变、膜蛋白基因突变、
9、转录调节因子基因突变、细胞骨架蛋白基因突变n n2.环境因素:母亲怀孕头3个月宫内病毒性感染，如风疹、单纯疱疹病毒感染、带状疱疹、麻疹、水痘、流感病毒等，可引起胎儿的晶体混浊。此时，晶体囊膜尚未发育完全，不能抵御病毒侵犯。母亲怀孕期应用一些药物，如全身应用糖皮质激素、磺胺类药物，或暴露于X线。怀孕期内患有代谢性疾病，如糖尿病、甲状腺功能不足、营养和维生素极度缺乏等。n n3.原因不明：多为散发病例n n临床表现n n可为单眼或双眼。多数为静止性。少数出生后继续发展，也有直至儿童期才影响视力。一般根据晶体混浊部位、形态和程度分类。比较常见的有：n n其他：还有缝性白内障,为常染色体显性遗传，晶体
10、纤维前后缝出现各种形式的混浊，多为局限性，不发展，对视力影响不大；纺锤形白内障,为贯穿晶体前后轴，连接前后极的混浊；珊瑚状白内障,较少见，多有家族史。n n诊断：病史、晶状体混浊形态先天性白内障的治疗n n1.对视力影响不大的，如前极性、冠状和点状白内障，一般不需手术治疗，可定期观察。n n2.明显影响视力的完全白内障、绕核性白内障，可选择手术治疗。手术治疗愈早，获得良好视力的机会愈大。一般应尽早手术，但对因风疹病毒引起者不宜早手术，因手术可使潜伏在晶体内的病毒释放，引起虹膜睫状体炎，甚至眼球萎缩。n n3.无晶体眼需进行屈光矫正和视力训练，防治弱视，促进融合功能的发育。常用的方法有：n n眼
11、镜矫正n n角膜接触镜n nIOL植入外伤性白内障n n眼球钝伤、穿通伤和爆炸伤等引起晶体混浊称为外伤性白内障。多见于儿童或年轻人，常单眼发生。n n1.眼部钝挫伤所致白内障n n2.眼球穿通伤所致白内障n n3.眼部爆炸伤所致白内障n n4.电击伤所致白内障代谢性白内障n n因代谢障碍引起的晶体混浊称为代谢性白内障。n n1.糖尿病性白内障n n2.半乳糖性白内障n n3.手足搐搦性白内障并发性白内障n n是指眼内疾病引起晶体混浊。由于眼内炎症或退行性病变，使晶体营养或代谢发生障碍，导致混浊。常见于葡萄膜炎、视网膜色素变性、视网膜脱离、青光眼、眼内肿瘤、高度近视及低眼压等。n n临床表现：临
12、床表现：患者有原发病的表现。常为单眼。由眼前段疾病引起的多由皮质混浊开始。由后段疾病引起者，则先于晶体后极部囊膜及囊膜下皮质出现颗粒状灰黄色混浊，并有较多空泡形成，逐渐向晶体核心及周边发展。由青光眼引起者，多由前皮质和核开始混浊，由高度近视引起者多并发核性白内障。n n治疗：治疗：治疗原发病。已影响工作和生活，如青光眼定位准确，红绿色觉正常，可行白内障手术治疗。不同类型葡萄膜炎引起者，在控制炎症的同时，可考虑行手术治疗药物及中毒性白内障n n长期应用或接触对晶体有毒性作用的药物，或化学制剂可导致晶体混浊，称为药物及中毒性白内障。常见的药物有糖皮质激素、氯丙嗪、缩瞳剂等，化学药品有三硝基甲苯、二
13、硝基酚、萘和汞等。放射性白内障n n因放射线所致的晶体混浊，称为放射性白内障，也有人将其归为外伤性白内障。n n主要有以下类型：n n1.红外线所致白内障n n2.电离辐射性白内障n n3.微波所致白内障后发性白内障n n是指白内障囊外摘出术后，或外伤性白内障部分皮质吸收后所形成的晶体后囊膜混浊。n n病因：病因：术后晶体上皮细胞增生。n n临床表现：临床表现：白内障囊外摘出术后PCO的发生率可高达50%。儿童期白内障术后几乎均发生PCO。后囊膜出现厚薄不均的机化组织和Elschnig珠样小体。影响视力的程度与后囊混浊的程度有关。n n治疗：治疗：可用Nd:YAG激光将瞳孔区的后囊膜切开。如囊
14、膜过厚，也可行手术切开。第三节晶体异位和脱位n n正常情况下晶状体由晶体悬韧带悬挂于睫状体上，其轴与视轴几乎一致。由于先天性、外伤或病变等原因使晶体悬韧带缺损或破裂，可引起悬挂力减弱，导致晶体异位或半脱位，如果悬韧带发生完全断裂，可产生晶体完全脱位。病因病因n n先天性悬韧带发育不全或松弛无力n n外伤n n眼内病变:葡萄肿、牛眼或眼球扩张,眼内炎症晶体脱位的临床表现n n晶体的半脱位晶体的半脱位n n移位的晶体仍在瞳孔区，虹膜后面的玻璃体腔内。晶体不全脱位产生的症状取决于晶体脱位的程度。移位的晶体如仍在视轴上，则仅出现由于悬韧带松弛，晶体弯曲度增加引起的晶体性近视。如果晶体轴发生水平性、垂直
15、性或斜视性倾斜，可导致用眼镜或接触镜难以矫正的严重性散光。更常见的不全脱位是晶体纵向移位，可出现单眼复试。晶体全脱位n n异位的晶体离开瞳孔区，晶体可移位或产生：n n1.瞳孔嵌顿；n n2.晶体脱入前房；n n3.晶体脱入玻璃体腔，浮在玻璃体上或沉如玻璃体内；n n4.晶体通过角膜溃疡穿孔、巩膜破裂孔脱入结膜下或眼球筋膜下、甚至眼外。n n晶体完全离开瞳孔区后，视力为无晶体眼视力，前房变深，虹膜震颤，脱位的晶体在早期随着体位的改变常可移动。晶体脱位的诊断n n病史n n症状n n裂隙灯检查晶体脱位的治疗n n根据晶体脱位的程度进行治疗：根据晶体脱位的程度进行治疗：n n1.1.晶体全脱位：脱
16、入前房内或嵌于瞳孔区者应晶体全脱位：脱入前房内或嵌于瞳孔区者应立即手术摘出。脱入玻璃体内，如无症状可观立即手术摘出。脱入玻璃体内，如无症状可观察，如发生炎症，需将晶体手术摘出。察，如发生炎症，需将晶体手术摘出。n n2. 2.晶体半脱位：如晶体透明，无症状和并发症晶体半脱位：如晶体透明，无症状和并发症时，可不必手术。可试用眼镜矫正视力，如有时，可不必手术。可试用眼镜矫正视力，如有发生全脱位的可能，或眼镜不能矫正视力者，发生全脱位的可能，或眼镜不能矫正视力者，可考虑手术治疗。可考虑手术治疗。第四节晶状体先天异常n n晶状体先天异常包括晶状体形成的异常、形态异常、透明度异常和位置异常。n n一、晶状体形成异常晶状体形成异常包括先天性无晶状体、晶状体形成不全和双晶状体等，无特殊疗法。n n二、晶状体形态异常:球形晶状体、圆锥形晶状体、晶状体缺损、晶状体脐状缺陷。无症状和无并发证时一般不必治疗。对于球形晶状体并发青光眼者，应用睫状体麻痹剂使晶状体悬韧带拉紧，使晶状体后移，解除瞳孔阻滞。
