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1、共同关注血糖共同关注血糖 心内科医生站在糖尿病防治的上游防线心内科医生站在糖尿病防治的上游防线目目 录录糖尿病糖尿病让心血管疾病更危险让心血管疾病更危险心血管疾病合并高血糖的管理原则心血管疾病合并高血糖的管理原则Risk factors managementEarly interventionAll-sides glucose controlCombination rationalityHypoglycemia prevention 糖尿病与冠心病死亡风险相当糖尿病与冠心病死亡风险相当EAST-WESTEAST-WEST研究：研究：1818年随访结果年随访结果Auni Juutilainen.
2、Diabetes Care. 2005, 28: 2901-2907.糖尿病是冠心病的等危症糖尿病是冠心病的等危症Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.心血管事件每心血管事件每100100病人年病人年随访随访7 7年心血管发病率年心血管发病率(%)(%)n=6918.8非糖尿病无心肌梗死病史非糖尿病有心肌梗死病史糖尿病无心肌梗死病史糖尿病有心肌梗死病史n=1304n=169n=8903.00.57.83.23.545.020.2P0.001P0.001MIDMDM&MI01020304050糖尿病与心血管疾病之间的关系已日益引起重视糖
3、尿病与心血管疾病之间的关系已日益引起重视|美国心脏学会（American Heart Association）：“糖尿病就是心血管疾病”|2007年欧洲心脏病协会与欧洲糖尿病研究组织联合制定：糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病联合指南|Steven Haffner：像重视心肌梗死患者一样关注每一例高血糖患者RR 1995-1998 =1.42RR 1999-2002 =1.311995199619971998199920002001 2002年死亡率 (%)3020100不伴不伴伴来自瑞典国家登记处的MI患者伴糖尿病 (n= 14 873) 和不伴糖尿病 (n=50 009)糖尿病糖尿病Norha
4、mmar et al. Heart. 2007; 93:1577.AMI患者1年死亡率的时间变化AMIAMI伴糖尿病患者伴糖尿病患者1 1年死亡率显著高于不伴糖尿病患者年死亡率显著高于不伴糖尿病患者糖尿病Framingham随访随访:糖尿病显著增加糖尿病显著增加CVD事件事件(年龄年龄35-64)10920119638193*300246810年龄校正年龄校正 年率年率/1,000男性男性女性女性总总 CVDCHD心衰心衰间歇性跛行间歇性跛行卒中卒中危险比危险比Wilson PWF, Kannel WB. In: Hyperglycemia, Diabetes and Vascular Dis
5、ease.Ruderman N et al, eds. Oxford; 1992.所有P0.001，除 *P0.05. 不同糖耐量人群动脉粥样硬化不同糖耐量人群动脉粥样硬化组别组别例例数数IMT(mm)IMT异常异常例数例数 (%)IMT (Max)内膜内膜连续性连续性平均平均斑块数斑块数AS积分积分LCARCA 平均平均NGT910.750.190.720.170.730.159.30.920.251.550.290.250.602.352.48IGT570.810.270.790.190.800.2021.61.000. 322.101.370.350.690.720.17DM730.83
6、0.210.810.230.820.1928.71.000.292.411.300.490.800.720.17红色：与NGT组相比，P0.05Wen-sheng J, et al. Clin Endocrinol Metab. 2004, 20:136-139.在在美国因糖尿病慢性并发症住院的费用美国因糖尿病慢性并发症住院的费用美国糖尿病协会（ADA）1997年美国糖尿病的经济后果（Economic Consequences of Diabetes Mellitus in the US in 1997.）Alexandria, VA: American Diabetes Associatio
7、n, 1998:1-14.眼疾其他神经性疾病外周血管病 心血管疾病 （CVD）肾病 总费用120亿美元 CVD 占总费用的64% 中国中国77%77%冠心病患者合并高血糖冠心病患者合并高血糖Da-Yi Hu. European Heart Journal (2006) 27, 25732579.已知糖尿病新诊断糖尿病(OGTT)糖尿病前期新诊断糖尿病(FPG)正常血糖中国冠心病合并糖尿病患者血糖控制不理想中国冠心病合并糖尿病患者血糖控制不理想Da-Yi Hu. European Heart Journal (2006) 27, 25732579.血糖控制不理想患者中国心脏调查中国心脏调查目目
8、录录糖尿病糖尿病让心血管疾病更危险让心血管疾病更危险心血管疾病合并高血糖的管理原则心血管疾病合并高血糖的管理原则Risk factors managementEarly interventionAll-sides glucose controlCombination rationalityHypoglycemia prevention 各种危险因素互相影响各种危险因素互相影响加重心血管事件发生风险加重心血管事件发生风险Yusuf S, et al. Lancet. 2004;364:937-952.吸烟(1) 糖尿病(2) 高血压(3) 高血脂(4) 1+2+3 全部4项51225612864
9、32168421首次心梗比值比（99CI）大型国际病例对照研究29972个病例52个国家随访期：4年INTERHEART：各大危险因素对心肌梗死的影响研究各大危险因素对心肌梗死的影响研究R:Steno-2及其后续研究：及其后续研究：多重危险因素的综合干预多重危险因素的综合干预Peter Gaede，EASD 2007强化治疗：饮食运动降糖 、降压、调脂、阿司匹林R:8 8年主要复合心血管终点年主要复合心血管终点NEJM 2003, 348: 383传统治疗强化治疗危险比随访时间（月）常规治疗 80 72 70 63 59 50 44 41 13强化治疗 80 78 74 71 66 63 61
10、 59 19R:1313年死亡率显著下降年死亡率显著下降累积死亡发生率（%）随访时间（年）危险患者例数传统治疗 80 80 77 69 63 51 43 30 强化治疗 80 78 75 72 65 62 57 39常规治疗强化治疗2 2型糖尿病中晚期血糖强化干预难以获益型糖尿病中晚期血糖强化干预难以获益研究 名称患者 平均 年龄基线HbA1c（%）病史（年） 强化降糖组 vs. 常规降糖组ACCORD (n=10,251)628.110全因死亡率和心血管死亡率显著增加，非致死性卒中和CHF均无显著性变化，仅非致死性心梗显著下降ADVANCE(n=11,140)667.27复合主要终点显著下降
11、，主要大血管事件仅有下降趋势，但无显著性降低，主要微血管事件有显著下降VADT (n=1,791)609.411大血管事件发生风险无显著差异，甚至部分微血管病变亦无显著差异强化治疗对心血管终点事件的影响强化治疗对心血管终点事件的影响与血糖干预的时机有关与血糖干预的时机有关1,41,21,00,80,60,403691215182124DM duration(yrs)P=0.0001CVD Hozard Ratio 在糖尿病病程初期，强化治疗能够降低心血管终点事件发生风险；而在糖尿病病程后期，强化治疗可能增加心血管终点事件发生风险。 METABOLIC HEMODYNAMIC AL TERATI
12、ONS 血糖代谢障碍血糖代谢障碍 糖尿病糖尿病E:早期血糖应控制到接近正常水平早期血糖应控制到接近正常水平相相关关危危险险1.0CVD 微血管微血管 目标是将血糖控制接近正常 采取强化治疗 考虑病理生理基础 迅速处理所有CV危险因素血糖治疗DECODA：餐后血糖是心血管死亡的独立危险因素：餐后血糖是心血管死亡的独立危险因素(n=6,817)FPG (mmol/L)经经2hPG 校正校正2hPG(mmol/L)经经 FPG 校正校正00.51.01.52.02.53.03.56.16.16.97.07.87.811.011.1p=0.83p0.001多变项风险比Diabetologia 2004
13、;47:38594.MA:欧洲心血管疾病预防指南血糖控制目标欧洲心血管疾病预防指南血糖控制目标包括空腹血糖和餐后血糖的全面达标包括空腹血糖和餐后血糖的全面达标心血管疾病合并心血管疾病合并2 2型糖尿病患者控制目标型糖尿病患者控制目标指标控制目标HbA1cHbA1c（%）6.5（如能达到）血糖空腹/餐前mmol/L（mg/dl）6.0(110)（如能达到）餐后mmol/L（mg/dl）7.5(135)（如能达到）血压mmHg130/80总胆固醇mmol/L（mg/dl）mmol/L（mg/dl）4.5(175)4.0(155)（如能达到）LDL-cmmol/L（mg/dl）mmol/L（mg/d
14、l）2.5(100)2.0(80)（如能达到）N Engl J Med 2008;358:2630-33.ACCORD：肥胖患者降糖药物选择不当使体重进一步增加：肥胖患者降糖药物选择不当使体重进一步增加ACCORD入选患者平均体重指数30kg/m2，3种增加体重药物使用率至少77.3%，强化组近30患者体重增加10kg以上C:联合用药原则联合用药原则增加降糖效果的同时，尽量不增加或少增增加降糖效果的同时，尽量不增加或少增加副作用，包括：加副作用，包括：低血糖低血糖水肿水肿体重增加体重增加H:降糖的同时应密切关注低血糖的发生降糖的同时应密切关注低血糖的发生一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心一次
15、严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处范围所带来的益处Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912 H: VADT研究研究:低血糖是心血管死亡的重要危险因子低血糖是心血管死亡的重要危险因子低血糖HbA1cHDL年龄既往事件0 2 4 6 8 10 12 3.1 vs 0.78.0 vs 7.20.98/1.21 vs 1.262 vs 6635 vs 32危险比(CI)4.042(1.449,11.276) 1.213(1.038,1.417)0.
16、699(0.536,0.910)2.090(1.518,2.877)3.116(1.744,5.567)P 值0.010.020.010.010.01H:降糖药与抗糖药降糖药与抗糖药降血糖药：磺脲类磺脲类可引起低血糖可引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素胰岛素抗高血糖药物：双胍类：二甲双胍双胍类：二甲双胍单独不引起低血糖单独不引起低血糖噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮糖苷酶抑制剂：阿卡波糖糖苷酶抑制剂：阿卡波糖总总 结结糖尿病是心血管疾病的重要危险因素REACH策略心血管疾病合并高血糖的管理原则危险因素管理 Risk factors management早期血糖干预 Early intervention全方位血糖控制 All-sides glucose control合理配伍 Combination rationality低血糖预防 Hypoglycemia prevention
