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1、“胸痛中心胸痛中心”建设建设: :专家专家共识与实践共识与实践丁荣晶丁荣晶北京大学人民医院心脏中心北京大学人民医院心脏中心“胸痛中心胸痛中心”概念及概念及发展展n全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE 医院n目前多个国家相继设立“胸痛中心”，美国“胸痛中心”已达5000余家n“胸痛中心”已从最初降低急性心肌梗死发生率和死亡率，演变为多学科合作对胸痛患者进行快速筛查、合理有效的诊治“胸痛中心胸痛中心”的的诊治治优势n“胸痛中心”在缩短救治时间、改善治疗预后、节约医疗资源等方面显现出巨大的优势降低胸痛确诊时间降低STEMI再灌注治疗时间缩短STEMI住院时间降低胸痛患者再
2、次就诊次数和再住院次数减少不必要检查和治疗费用改善患者健康相关生活质量和就诊满意度有关 CPOU 效力的前瞻性随机对照试验 Gomez (JACC 1996) 100 Gomez (JACC 1996) 100 名患者名患者名患者名患者 花花花花费费更低更低更低更低 ( ($898 对比比 $1,522)住院住院时间更短更短 (11.9 对比比 22.8 小小时)Roberts (JAMA 1997) 165名患者名患者名患者名患者 花花花花费费更低更低更低更低($1528对比比$2095)住院住院时间更短更短 (33.1 小小时对比比 44.8 小小时)Farkouh (NEJM 1998)
3、 424名患者名患者名患者名患者临床效力相似、所用床效力相似、所用资源减少源减少Goodacre (BMJ 2004) 972名患者名患者名患者名患者住院率降低住院率降低 (37%对比比 54%)无无论是效力、是效力、卫生生资源的利用、源的利用、还是开支都有所改善是开支都有所改善心梗漏诊率降低 (从4% 到 0.4%) ，同时收治入院的患者更少。 证据 Graff / CHEPER, Popep 0.001胸痛诊疗规范改善医生诊治能力一、当前一、当前“急性非急性非创伤性胸痛性胸痛” 救治存在的救治存在的问题急性胸痛急性胸痛n急诊科常见就诊症状n如何快速、准确诊断是难点和重点n与之相关的致命性疾
4、病包括：急性冠状动脉综合征（ACS）肺栓塞主动脉夹层张力性气胸等等我国胸痛病因组成24%11%北京进行的一项急诊胸痛注册研究胸痛漏胸痛漏诊和和误诊比例高比例高n连续入选北京市连续入选北京市1717所二、三级医院急诊患者所二、三级医院急诊患者56665666例例n胸痛患者中，胸痛患者中，ACSACS患者占患者占27.4%,27.4%,主动脉夹层占主动脉夹层占0.1%0.1%，肺栓塞，肺栓塞占占0.2%0.2%，非心源性胸痛占，非心源性胸痛占63.5%63.5%n急诊胸痛患者收住院比例急诊胸痛患者收住院比例12.3%12.3%北京进行的一项急诊胸痛注册研究本次就诊后30天随访无事件率院外死亡再次入
5、院失访25%75%风险高：高： 心血管病 = 我国死亡人数的36%我国居民首要死因数目大：数目大：“胸痛” = 占急诊就诊量的 11%责任重：任重：漏诊心肌梗死 = 2.3% (0-11%),原因何在?：病史：33% 不发生“胸痛”心电图：35% 未达诊断标准；8%“正常”!心肌标志物：44% 在到达急诊时正常关注急诊“胸痛”风险高、数目大、高、数目大、责任重：任重： 胸痛是造成急胸痛是造成急诊诊就就诊诊的第二大常的第二大常见见病因病因* *急诊“胸痛”- 责任重任重:在急在急诊诊室中被漏室中被漏诊诊的急性心肌缺血的急性心肌缺血 Pope et al. Pope et al. 急急急急诊诊室的
6、室的室的室的 10,689 10,689 位患者位患者位患者位患者 17% ACS = 8% MI + 9% UA17% ACS = 8% MI + 9% UA 漏漏漏漏诊诊的的的的 AMI = 2.1%AMI = 2.1% (95%CI 1.1-3.1%)(95%CI 1.1-3.1%) 漏漏漏漏诊诊 AMI AMI 的范的范的范的范围围： 0-11.1%0-11.1% 死亡死亡死亡死亡风险风险 死亡的可能性增加死亡的可能性增加死亡的可能性增加死亡的可能性增加 90%90% 漏漏漏漏诊诊的的的的 UA = 2.3%UA = 2.3% (95%CI 1.3-3.2%)(95%CI 1.3-3.
7、2%) 死亡死亡死亡死亡风险风险 死亡的可能性增加死亡的可能性增加死亡的可能性增加死亡的可能性增加 70%70%当前存在的主要当前存在的主要问题n胸痛缺乏规范诊断流程和治疗模式n胸痛治疗过度和治疗不足并存n医疗资源应用不合理二、二、我国建立我国建立“胸痛中心胸痛中心”及及规范范 “急性胸痛急性胸痛”救治流程的必要性救治流程的必要性CPACSCPACS研究提示研究提示: :我国我国ACSACS治治疗不足不足n患者求治延迟明显n从症状出现到入院诊治在二级医院为5小时，三级医院长达8小时 n诊断流程不规范n20的患者出院诊断存在错误 n治疗欠规范n1/3的STEMI患者接受了再灌注治疗，接近60的低
8、危ACS患者接受了介入检查和治疗，而2/3的高危ACS患者没有接受介入治疗 nACS患者临床预后差n二级医院心力衰竭发生率达到18 D2ND2N及及D2BD2B时间明明显延延长n平均开始溶栓时间(D2N)为83分钟n入门-球囊时间（D2B）为132分钟北京市关于STEMI急诊救治现状的多中心注册研究仅7%7%接受溶栓患者D2N时间30分钟仅22%22%接受溶栓患者D2B时间6h50%18.8%44.6%20.3%北京市STEMI急诊救治现状多中心注册研究 无晕厥发作、症状间断、症状能够耐受、未将症状归于心脏病是患者就医 延迟的独立预测因素及早意识到心脏病发作 (EHAC)如果如果 “从抵达医院
9、到球囊从抵达医院到球囊扩张”时间理想，但理想，但 “从梗死从梗死发生到抵达医院生到抵达医院” 时间拖延拖延 . . . . . 则结果依然是不理想的果依然是不理想的 可能是死亡或可能是死亡或终生的充血性心衰生的充血性心衰胸痛中心通胸痛中心通过教育有效降低死亡率教育有效降低死亡率n就医延迟是缺血性心脏病最终发展为致命性疾病的主要原因n无晕厥发作、症状间断、症状能够耐受、未将症状归于心脏病是患者就医延迟的独立预测因素在社区接受CPR培训未在社区接受CPR培训心脏骤停后CPR救治成功率(%)北京市心肌梗死患者心肺复苏现状研究22%7%各各级胸痛中心建胸痛中心建设n社区医院和二级医院参与胸痛中心建设决
10、定了中国胸痛中心建设的最终效果u三级医院胸痛中心建设u二级医院胸痛中心建设u社区医院胸痛中心建设美国救护车内部宛若小型急诊室“巨无霸”救护车救护车功能繁多堪比医院胸痛中心建立的前期准胸痛中心建立的前期准备1.学习专家共识文件，了解胸痛中心理念和模式2.成立胸痛中心工作小组3.在拟建胸痛中心进行胸痛现状和STEMI救治流程调查1个月，明确本中心胸痛救治中存在的问题4.改善胸痛救治流程并执行一个月5.胸痛中心工作小组自评6.确定流程通畅，提交书面申请报告7.“胸痛专家委员会”审核通过8.医务人员接受培训9.正式成立胸痛中心我国目前“胸痛中心”建设模式突出功能性整合北京大学人民医院突出电子信息网络建
11、设广州军总北京大学人民医院建设中突出实体和功能整合河南中医学院第一附属医院河南胸科医院在建中履行胸痛中心功能北京朝阳医院三、三、急性非急性非创伤性胸痛救治性胸痛救治规范流程范流程救治救治规范流程范流程n第一步：评估和紧急处理（见流程图1）n第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者，见流程图2，3院前和院中STEMI救治具体流程见流程图2、流程图3我国针对UA/NSTEMI患者诊治具体流程请见流程图2n第三步：经上述检查，未发现明确病因，症状提示为ACS，进入ACS筛查流程。（见流程图4）急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMSEMS:l 12导联心电图，12导联无线心电传输系统l 吸氧
12、，监测血压l 建立静脉通路l 嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mgl 如BP90/60mmHg，每5分钟舌下含服硝酸甘油1片，最多3次ST段抬高或新发LBBB按照STEMI救治流程操作是否濒死否是急诊室：l 吸氧l 心电、血压监护l 12导联心电图（如无）l 抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像l 床旁胸部X线检查，床旁超声心动图心肺复苏生命体征稳定高级生命支持否症状提示为ACS(见附件表1)是否非心源性胸痛见ACS救治流程危及生命的胸痛（心率110次/分，血压5分钟或含服NTG 1片无效呼叫EMS或直接急诊就诊EMS和急诊室首先处理如下：l备12导联心电图和12导联无线心电
13、传输系统l10分钟完成心电图，心肌标志物检查l监测血压、心率，l吸氧l建立静脉通路l嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mgl如确诊STEMI，推荐EMS院前溶栓l对患者进行ACS治疗方法介绍不能做PCI医院能做PCI医院，且D2B时间90min，可行直接PCI治疗 溶栓，Door-to-needle时间30分钟患者具有高危特征，胸痛发作3小时后就诊，出血高危患者,预计转院D2B时间90分钟具有高危特征，溶栓后即刻转院PCI预计D2B时间90min, 建议就近选择医院是是否否ST段下移或T波倒置，持续胸痛，肌钙蛋白阳性或血流动力学异常，确诊UA/NSTEMI收 入 院 ， 按 照UA/NST
14、EMI处理患者症状发作呼叫EMSEMS行心电图检查路径1#含服硝酸甘油不超过2#EMS通知急诊科有STEMI患者，如有可能传送ECG，建立静脉通路，抽血怀疑STEMI？是是急诊科呼叫术者和导管室工作人员，一个电话启动导管室确认已通知导管室人员到达，在30分钟内准备路径3#将患者直接转运至导管室（转运的患者）导管室最后检查或书写知情同意书开始PCI有PCI指征吗？是否收入CCU患者到达急诊科院前心电图提示STEMI？ 急诊科启动治疗签署进行导管操作的知情同意书急诊科与导管室联系，准备运送患者急诊科运送患者至导管室患者到达急诊科，没有院前心电图急诊科在10分钟内完成心电图继续在急诊科治疗，必要时取
15、消导管室否是急诊科通知导管室是导管室人员到达，在30分钟内准备完否路径2#确认是STEMI？确认已通知流程流程图3 3：急性：急性STST段抬高心肌梗死启段抬高心肌梗死启动PCIPCI路径路径流程流程图4 4：怀疑疑ACSACS救治流程救治流程胸痛（没有发现其他引起胸痛的病因），10分钟内完成心电图和心肌标志物检查心电图和心肌标志物正常，可能ACS进入胸痛中心观察到胸痛发作后10-12小时或入院后6小时，如胸痛持续，缩短心电图和心肌标志物复查时间没有复发胸痛，重复心电图检查和心肌标志物检查阴性复发缺血性胸痛伴心电图异常，或心肌标志物阳性，确诊ACS心脏负荷试验或CTA：中危患者出院前，低危患者出院后72小时内（危险分层见附件表2和附件3）负荷试验阳性或CTA阳性负荷试验阴性或CTA阴性 出院，提醒患者注意观察症状，社区医生随访30天再发胸痛，重新评估高危，中危（危险分层见附件4）收入院低危Am J Cardiol 2008;102:120124“胸痛中心胸痛中心”建建设的意的意义“我国医疗保健的质量参差不齐而且不够理想. . .”提高心脏病患者评估与管理的质量绩效已经成为医疗保健事业的当务之急n对管理式医疗理念的实践n开启心源性和非心源性性胸痛设立不同临床路径的大门n提高临床医生对胸痛诊断和鉴别诊断的能力n提高心肌梗死早期救治的能力n促进多学科优势整合，合理利用医疗资源
