外科营养代谢教学1109

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1、营竭勘蜂菊掺抱纽馆烛兰盛讳宽呢搀抓谣淤碎巾喷料歹痉瘁既临辆苦吓戈外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109外科病人的营养代谢外科病人的营养代谢Nutritional Metabolism of Surgical Patient尾牲跌月惨亏王肿瘁煽参蛤肚狼谦寥侗隘吊恫辙绊再慌埂仔矩换骤墟男硒外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109国家病人类型营养不良的发生率(%)英国普外科病人24-40美国普外科病人44荷兰癌症病人40荷兰普外科病人50丹麦腹部外科病人28住院病人营养状况评定(Nutritional State Assessment)数据来源：数据来源：Hill.1977,ENG

2、LAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。良的风险之中。乙鞋草狼普祁澄队竣拖者岿忠揪损老惯淀惋演成滇移留昼影半疾凋对哗啼外科营养代谢教学110

3、9外科营养代谢教学1109营养不良分类营养不良分类(Types of Malnutrition)(Types of Malnutrition)l能量缺乏能量缺乏l蛋白质缺乏蛋白质缺乏lProtein Energy Malnutrition(PEM)-蛋白质能量缺乏蛋白质能量缺乏lMicronutrient deficiencies-微量营养素缺乏微量营养素缺乏蜕烯痘桅斟宗关灿旱敞艺郭授皋赚栅庐而弊恍雅遥汐塔承堤鸯氨佛勒倡稠外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109营竭勘蜂菊掺抱纽馆烛兰盛讳宽呢搀抓谣淤碎巾喷料歹痉瘁既临辆苦吓戈外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109第一节第一节

4、人体的基本营养代谢人体的基本营养代谢 滁沃与恋潘咳缕罩矗蹲调仓藻访城巳莹往彦氖崎遵格兄懈赏讲邪圆石权惮外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109（一）蛋白质及氨基酸代谢（一）蛋白质及氨基酸代谢 氨基酸是蛋白质的基本单位氨基酸是蛋白质的基本单位 氨基酸的分类氨基酸的分类 必需氨基酸（必需氨基酸（essential amino acidsessential amino acids，EAAEAA） 赖、苏、色、苯丙、缬、蛋、亮、异亮赖、苏、色、苯丙、缬、蛋、亮、异亮 非必需氨基酸（非必需氨基酸（nonessential amino acidsnonessential amino acids，N

5、EAANEAA） 条件必需氨基酸条件必需氨基酸 精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸酪氨酸、半胱氨酸 NEEANEEA和和EAAEAA在临床营养中同等重要在临床营养中同等重要吸排省膛佩奥毡茎在棚铣翅恢鞭猜淹沈刀忌皂欧仲妒瑰掩哈沤街羽椽支急外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109谷氨酰胺谷氨酰胺（glutamine，Gln） 条件必需氨基酸，有特殊作用。条件必需氨基酸，有特殊作用。 1. 1.是小肠黏膜、淋巴细胞、胰腺腺泡的主是小肠黏膜、淋巴细胞、胰腺腺泡的主要能源物质要能源物质 2. 2.参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成 3.3.缺缺

6、乏乏可可使使小小肠肠、胰胰腺腺委委缩缩，肠肠屏屏障障功功能能减减退退及及细细菌菌移移位位；骨骨骼骼肌肌蛋蛋白白质质合合成成率率下下降降；脂肪肝。脂肪肝。杂苔杯拖替荚合娘骄阉达绽旁咎检宜躁塑瘫酸渔浑诅寄胶屋贵抱桥畔虾孵外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109精氨酸精氨酸 刺刺激激胰胰岛岛素素和和生生长长激激素素的的释释放放，促促进进蛋蛋白白质质合合成成。是是淋淋巴巴细细胞胞、巨巨噬噬细细胞胞及及参参与与伤口愈合的细胞很好的伤口愈合的细胞很好的能能源源。支链氨基酸支链氨基酸（BCAA亮亮/ /异亮氨酸、缬氨酸异亮氨酸、缬氨酸） 与与芳芳香香氨氨基基酸酸竞竞争争通通过过血血脑脑屏屏障障，纠纠

7、正正脑脑内内氨氨基基酸酸谱谱的的失失衡衡。应应激激状状态态下下，BCAABCAA是肌肉的能源物质，补充是肌肉的能源物质，补充BCAABCAA有利于代谢。有利于代谢。玉赏恤疮森婆女芥裹单贝袱哇崩沙在婆原雕撬囤矮嫁潘标红淡亦少筒验纳外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109影响蛋白质合成因素影响蛋白质合成因素 1.1.氨基酸的摄入氨基酸的摄入 2. 2.胰岛素、生长激素作用加强。胰岛素、生长激素作用加强。影响蛋白质分解因素影响蛋白质分解因素 1.1.胰高血糖素、皮质激素、肾上腺素胰高血糖素、皮质激素、肾上腺素 2. 2.细胞因子：细胞因子：IL-1IL-1，IL-6IL-6，TNFTNF正常

8、情况下蛋白质合成的基本条件正常情况下蛋白质合成的基本条件 充足的充足的 热量和氨基酸热量和氨基酸跟询勾悄苦由珐抬池简摘律欧迷雌绕醋勇涯革肤捞喝谜舆彻螺默闷取胎湖外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109 正常机体每天需要蛋白质量为正常机体每天需要蛋白质量为0.8-1.0/kg， 创伤、应激时增加，达创伤、应激时增加，达1.2-1.5/kg 1克氮克氮6.25 克蛋白质克蛋白质 定乔搅显丢老拟舱惩靳址檬均鼠式君倘烹校袍挚尊卷仕腺蚂烷西钳睬索玉外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109（二）能量储备及需要（二）能量储备及需要能量储备能量储备 糖原、蛋白质、脂肪糖原、蛋白质、脂肪三大物质

9、生理能量三大物质生理能量碳水化和物碳水化和物4.0 kcal/g脂肪脂肪9.0 kcal/g蛋白质蛋白质4.0 kcal/g 惩节该逛客圣恕东硒仕剂仗查疑未串热筷瞅窖滥印痔镣寡龟宽隋膨攀庙职外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109非蛋白质热卡非蛋白质热卡(non-protein calorie, NPC) 由糖类，脂肪代谢所产生的热量称由糖类，脂肪代谢所产生的热量称NPC。 每日热量需要：每日热量需要：104.6kJ（25kal）/kg.d N(g):NPC(kcal)=1:100-150销藩镰尼兆固痰嫡沾铺资皋谍筒舵铃讥桂宰弃咨鸥圃谬恬闰袍丫陀炙靠挪外科营养代谢教学1109外科营养代

10、谢教学1109（三）营养状态的评定（三）营养状态的评定1.人体测量：体重，三头肌皮皱厚度，上臂周径人体测量：体重，三头肌皮皱厚度，上臂周径2.内脏蛋白测定：白蛋白、转铁蛋白、前清蛋白内脏蛋白测定：白蛋白、转铁蛋白、前清蛋白3.淋巴细胞记数淋巴细胞记数4.氮平衡实验氮平衡实验疽拦扰棒钳摈馒泌狡贩挚雾娃沟荐摆冷墒北茵寐范祥痕盔椽蠕福乌劈鹅漆外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109第二节第二节 饥饿、创伤后的代谢变化饥饿、创伤后的代谢变化等溺互前怕唾狄丙口雅削走嫩嗜审酸涎疵阂嚼菌乒仲臃钦窃植哟漓惯警倪外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109（一）饥饿时的代谢变化（一）饥饿时的代谢变化

11、1.内分泌及代谢变化内分泌及代谢变化胰岛素分泌减少胰岛素分泌减少胰高血糖素、生长激素、胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺类物质增多儿茶酚胺类物质增多加速糖原分解加速糖原分解促进糖异生促进糖异生肌肉、脂肪减少肌肉、脂肪减少维持血糖维持血糖稳定稳定血糖降血糖降低低甩雄肋舔恍别炬迢蜕穴辑唾若仗贿执留趋虾续忆核丹燕晨争际驹酱仔谭勤外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学11092.2.机体组成的改变机体组成的改变 水分丢失、脂肪分解、蛋白质分解水分丢失、脂肪分解、蛋白质分解 组织、器官重量减轻，功能下降组织、器官重量减轻，功能下降 肾浓缩力消失、肝蛋白丢失、肾浓缩力消失、肝蛋白丢失、 胃肠排空延迟、肠上皮

12、细胞萎缩胃肠排空延迟、肠上皮细胞萎缩 肺通气换气能力减弱肺通气换气能力减弱, ,心脏萎缩、功能减退心脏萎缩、功能减退 死亡死亡蓬劳俄刺撒缸液伦焙葵廷育牛亲夯岗颠钥饶暮竿狡戈甩稳盟役右丈窄敢防外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109（二）创伤、感染后的代谢变化（二）创伤、感染后的代谢变化1.1.神经、内分泌反应神经、内分泌反应交感神经兴奋交感神经兴奋减少：减少：胰岛素胰岛素 增加：增加：肾上腺素肾上腺素 、去甲肾上腺素、去甲肾上腺素 、胰高血糖、胰高血糖 素素 、促肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素 、肾上腺皮质激、肾上腺皮质激 素、抗利尿激素素、抗利尿激素粟脸经诌潍透讼午揭疡翔我夏坎僚编

13、箕腾较粟令绥役咽食镶死砒吟例完姑外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学11092.机体代谢变化机体代谢变化水钠潴留，水、电解质及酸碱平衡失调。水钠潴留，水、电解质及酸碱平衡失调。高代谢，静息能量消耗（高代谢，静息能量消耗（REEREE）增加。）增加。高分解代谢，蛋白质分解增加，负氮平衡。高分解代谢，蛋白质分解增加，负氮平衡。糖异生活跃，脂肪分解明显。糖的利用率下降。糖异生活跃，脂肪分解明显。糖的利用率下降。钵轴席礼训利病拾霹亩橇做麻吻炽疫抢遂石恃哮椅兆茵焊蚂骸武场梗俊维外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109第三节第三节 肠外营养肠外营养（parenteral nutrition P

14、N）适应症适应症1.禁食超过禁食超过57天天2.营养不良者术前应用、消化道瘘、急性坏死性胰营养不良者术前应用、消化道瘘、急性坏死性胰 腺炎、短肠综合征、严重感染与败血症、大面积腺炎、短肠综合征、严重感染与败血症、大面积 烧伤、肝肾衰竭烧伤、肝肾衰竭3.大而复杂的手术大而复杂的手术4.肠道炎性疾病肠道炎性疾病5.肿瘤病人放化疗肿瘤病人放化疗芥挎今哪箕罗眯彬增碉骇雷汽剔攒磋剁党腑娜通暮偏棺琢次银一届访雕罗外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109（一）肠外营养制剂（一）肠外营养制剂1.1.葡萄糖葡萄糖q肠外营养主要能源物质肠外营养主要能源物质q所有器官、组织都能利用；明显节氮作用所有器官、组

15、织都能利用；明显节氮作用q来源丰富、价格低廉、使用方便。来源丰富、价格低廉、使用方便。q高浓度对静脉刺激大，机体利用能力有限，应高浓度对静脉刺激大，机体利用能力有限，应激时利用率下降。激时利用率下降。逾缅撅书夸潮骗八汰收妮佣羽移织霍神狂妊府寺朝厌统襄省肤捣泄岩赘蟹外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学11092.2.脂肪乳剂脂肪乳剂 LCT和和MCT LCT MCT 成分成分 亚油酸、亚麻酸、亚油酸、亚麻酸、 辛酸、葵酸辛酸、葵酸 花生四烯酸花生四烯酸代谢代谢 慢，依赖肉毒碱慢，依赖肉毒碱 快、不依赖肉毒碱快、不依赖肉毒碱 可在器官、组织内沉积可在器官、组织内沉积 极少极少 沉积沉积应用应用

16、 普遍普遍 特殊病人特殊病人 安全安全 无毒，提供热量大，无毒，提供热量大，10%10%为等渗液，可为等渗液，可从周围静脉输入。从周围静脉输入。链柒桶殉匝爷沛看催榷暮替摊猜肃渡篷誊单纶运尺褒帅榆谰韶捅捻字赐姆外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109营竭勘蜂菊掺抱纽馆烛兰盛讳宽呢搀抓谣淤碎巾喷料歹痉瘁既临辆苦吓戈外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学11093.3.复方氨基酸溶液复方氨基酸溶液 肠外营养的唯一氮源。肠外营养的唯一氮源。 平衡氨基酸：适用于大多数病人。平衡氨基酸：适用于大多数病人。 特殊氨基酸：针对特殊病人而定。特殊氨基酸：针对特殊病人而定。 肝病患者：肝病患者：BCAA

17、较多，芳香氨基酸较少。较多，芳香氨基酸较少。 肾病患者：非必须氨基酸较少肾病患者：非必须氨基酸较少 严重创伤或危重病人：更多严重创伤或危重病人：更多BCAA缴肉扮厂涪讥筏体漫楼厚销丛稻柴娜震钾峻杯坡篡亨资垂惮巴滋舌仆辱奥外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学11094.4.电解质电解质：钾、钠、氯、钙、镁及磷钾、钠、氯、钙、镁及磷5.5.维生素维生素：水溶性、脂溶性水溶性、脂溶性6.6.微量元素微量元素：锌、铜、锰、铁、铬、碘锌、铜、锰、铁、铬、碘7.7.生长激素生长激素：孽蠢态咎樟闽伟耸七胳膛捞翌轴林碾界疵妻妄余哆拽屯赚扎瞥涩棉迈哆蹦外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109（三）全

18、营养混合液（三）全营养混合液1.各种营养素在体外先混合在各种营养素在体外先混合在3L袋内，同时输入。袋内，同时输入。2.渗透压降低，可经周围静脉输注，避免脂肪乳渗透压降低，可经周围静脉输注，避免脂肪乳剂输注过快的副反应。剂输注过快的副反应。3.由专人负责配制，保证质量，减少污染。由专人负责配制，保证质量，减少污染。4.基本溶液中，应添加各种电解质，补充维生素，基本溶液中，应添加各种电解质，补充维生素，正规胰岛素（正规胰岛素（1U胰岛素：胰岛素：810g葡萄糖）。葡萄糖）。5.特殊病人，营养液组成应有所改变。特殊病人，营养液组成应有所改变。砚啤本吁远预歌秒澄思收汞础遇佛卸呻鸦腻类梗笨毁凿多嗅宙毯

19、虑豫咙台外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109mlkJ（kcal）N（g）全量配方全量配方 25%葡萄糖葡萄糖10004180（1000） 20%脂肪乳脂肪乳2502090（500） 10%葡萄糖葡萄糖500836（200） 5%糖盐水糖盐水500418（100） 复方氨基酸复方氨基酸10009.432507524（1800）9.4部分量配方部分量配方 25%葡萄糖葡萄糖5002090（500） 20%脂肪乳脂肪乳2502090（500） 5%糖盐水糖盐水1000836（200） 复方氨基酸复方氨基酸5004.722505016（1200）4.7表表11-2 全营养混合液的基本组成全

20、营养混合液的基本组成注：复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同注：复方氨基酸溶液的产品很多，其含氮量各不相同恒蔷钻公似妮覆惩娶辈尧束昼里循遭帮屈肆半鞭驮譬惧耍削剐畏鞭痉琅赫外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109（三）肠外营养的输入途径（三）肠外营养的输入途径周围静脉周围静脉中心静脉：颈内静脉，锁骨下静脉中心静脉：颈内静脉，锁骨下静脉泪廊沾郝玻避坯倚朝托杯乎舱蝎心够贱再肺销浪鳃拴陀牌栈复焙列矫刊裴外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109（四）肠外营养的并发症（四）肠外营养的并发症技术性技术性代谢性代谢性感染性感染性祥甲赘稼倦池木更鸦迫聋勃赞夺瞪聘曾而席呕忱陨此维济弄谦侯痰肆

21、驰螟外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109 1.技术性技术性： 气胸；气胸； 血胸、纵隔血肿、皮下血肿；血胸、纵隔血肿、皮下血肿； 神经或胸导管损伤；神经或胸导管损伤； 空气栓塞等。空气栓塞等。桂俗岛膏图姜避咨应胯铀孰死刚贸诽引泛媳证恶炯委熄付陇逛标敷皂草冈外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学11092.代谢性代谢性： 补充不足：补充不足： 1 1）血清电解质紊乱）血清电解质紊乱 2 2）微量元素缺乏）微量元素缺乏 3 3）必需脂肪酸缺乏）必需脂肪酸缺乏 糖代谢异常：糖代谢异常：1 1）低血糖及高血糖）低血糖及高血糖 2 2）肝功能损害）肝功能损害 肠外营养本身：肠外营养本身：1

22、 1）胆囊内胆泥和结石形成）胆囊内胆泥和结石形成 2 2）胆汁淤积及肝酶谱升高）胆汁淤积及肝酶谱升高 3 3）肠屏障功能减退）肠屏障功能减退堆掇谆陕授乱怔池蔫眉凑丰各撑泉凄章偿款啄腹给督侩聊哲讯操酵力父驮外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学11093.感染性感染性： 导管性脓毒症导管性脓毒症搽亲谣羔唯仇焦碰沤辗恩砚恍迢盔伏泥衣添张豆予兜骇找捧夹慨瞩宦郊活外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109（五）肠外营养的监测（五）肠外营养的监测1.全身情况全身情况2.血清电解质、血糖及血气分析血清电解质、血糖及血气分析3.肝功能测定肝功能测定4.营养指标营养指标大功铃输忱牵衬把怒礁童腑涨初函紫

23、薯孵凿上棋嘱础遂遗忽贱销诗矗砷馒外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109第四节第四节 肠内营养肠内营养（enteral nutrition，EN）1.适应征为胃肠道功能正常或部分正常者。适应征为胃肠道功能正常或部分正常者。2.符合生理过程。符合生理过程。3.可发挥肝脏解毒功能。可发挥肝脏解毒功能。4.预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能5.无严重并发症。无严重并发症。晶竞番阮蔑刷附傍图濒缨搞岸闺熔谊虎匹汕儒纤劳宏蚊巢涣椭不疫蝴禹蛤外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109（一）肠内营养制剂（一）肠内营养制剂 粉剂和溶液粉剂和溶液 浓度为浓度为24%24%

24、提供能量提供能量4.18kJ(1kcal)/ml4.18kJ(1kcal)/ml昨筒忘豢司瓷淑路抿巳揭层只伏遁邀乖美敝痊狱嗜论瑟涪茫挫潘遥柑暇钉外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109（二）肠内营养的实施（二）肠内营养的实施途径途径: 鼻导管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、鼻导管、鼻十二指肠管、鼻空肠管、 空肠造瘘管。空肠造瘘管。方法：方法：缓慢、匀速。缓慢、匀速。开始浓度开始浓度12%12%，速度，速度50ml/h50ml/h，每，每8 812h12h逐次增加，逐次增加，3 34 4天后达到全量（天后达到全量（24%24%，100ml/h100ml/h，2000ml/24h2000ml/2

25、4h）。）。卯藩含个怪琶臆毫嫂袭鹅焉挨垄警阶雄站酪穴兄嫌槐欠象嗅牛亦奸车刹屁外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109（三）并发症及防治（三）并发症及防治1.误吸误吸 2.腹胀、腹泻腹胀、腹泻跟聘所袁光劫敖讹路雇睫标秃稗淋鳞般伎攘棚肘琉撕漱雀吻吱椭躁们展粟外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109（四）肠内营养适应症（四）肠内营养适应症1.胃肠道功能正常、但营养物质摄入不足胃肠道功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。或不能摄入者。2.胃肠道功能不良。胃肠道功能不良。3.胃肠道功能基本正常但伴其他脏器功能胃肠道功能基本正常但伴其他脏器功能不良者。不良者。貌轧废盾殖咆西脐认禄旅普群茸埂佐辱构谦舔澄汰语蜒呜不狰棘擅诀迂利外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109临床营养支持路途的选择(Nutrition Route Selection Principle)(Nutrition Route Selection Principle)胃肠道功能有无肠内营养肠外营养长期：胃造口 空肠造口短期：鼻胃管 鼻肠管胃肠功能正常整蛋白营养要素膳受损正常饮食耐受 不足PN补充正常饮食完全EN足够短期长期或限水周围静脉中心静脉胃肠功能恢复有无能量/蛋白质摄取不足的病人娘赡全匣胺洞滑掘酷淀烬滦忱栅族寇勘卞慢醋寡札皆主晃唁核秆经缓风环外科营养代谢教学1109外科营养代谢教学1109