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1、血血 液液 透透 析析 室室 管管 理理 标标 准准 规规 程程 长沙市中心医院血透室 吴传芳LOGO内容提要内容提要血液透析管理标准操作规程血液透析管理标准操作规程 血液净化感染控制标准操作规程血液净化感染控制标准操作规程 透析液和设备维护管理标准规程透析液和设备维护管理标准规程 Click to add title in here 4123一、血液透析管理标准操作规程一、血液透析管理标准操作规程（一）血透室（中心）（一）血透室（中心） 建立及资格认定建立及资格认定 经过县级或县级以上卫生行政部门批准的医疗机构。新建的血透室（中心）应向县级或县级以上卫生行政部门提出申请，并经该级卫生行政部门
2、认可的专家委员会审核合格后，由县级或县级以上卫生行政部门审批后准入。一、血液透析管理标准操作规程一、血液透析管理标准操作规程（二）血透室结构布局（二）血透室结构布局 合理布局、通道分开合理布局、通道分开 医护办公室、生活区、清洁库房医护办公室、生活区、清洁库房 水处理间、配液间水处理间、配液间 透析准备室（治疗室）透析准备室（治疗室） 透析室、候诊室透析室、候诊室 处置室等处置室等 清洁区清洁区清洁区清洁区 半清洁区半清洁区半清洁区半清洁区 污染区污染区污染区污染区有条件的设专用手术室、更衣室、接诊室、独立卫生间等有条件的设专用手术室、更衣室、接诊室、独立卫生间等有条件的设专用手术室、更衣室、
3、接诊室、独立卫生间等有条件的设专用手术室、更衣室、接诊室、独立卫生间等一、血液透析管理标准操作规程一、血液透析管理标准操作规程患者通道患者通道候诊候诊室室更衣更衣室室接诊接诊区区透析透析室室 要求：不拥挤 舒 适 更衣 换鞋 称体重、测血压脉搏 分配透析单元 确定治疗方案 开药品处方、化验单 类环境 空气清新（二）血透室结构布局（二）血透室结构布局一、血液透析管理标准操作规程一、血液透析管理标准操作规程 透析透析治疗室治疗室双路电力供应双路电力供应或透析机有蓄电池或透析机有蓄电池类类环境环境有空气消毒装置有空气消毒装置空调空调 通风设施通风设施地面用防酸材料，设地漏地面用防酸材料，设地漏用物用
4、物治疗车（含操作必备用物）治疗车（含操作必备用物）抢救车（含必备抢救药品及抢救车（含必备抢救药品及物品）物品）抢救设备（心电监护仪、除抢救设备（心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器）颤仪、简易呼吸器）透析单元透析单元1台透析机台透析机+1张床（椅）张床（椅）电插座、供反渗水接口电插座、供反渗水接口废液排水接口废液排水接口供氧装置、中心负压吸引装置供氧装置、中心负压吸引装置（二）血透室结构布局（二）血透室结构布局（二）血透室结构布局（二）血透室结构布局类环境类环境存放耗材存放耗材面积面积1.5倍、设地漏倍、设地漏隔音通风供水压合要求隔音通风供水压合要求一、血液透析管理标准操作规程一、血液透析管理标准操
5、作规程内瘘手术内瘘手术置管拔管换药置管拔管换药类环境类环境配药配药治疗室治疗室专用专用手术室手术室水处理间水处理间库房库房（二）血透室结构布局（二）血透室结构布局一、血液透析管理标准操作规程一、血液透析管理标准操作规程处置室处置室处置室处置室医护办公及生活用房医护办公及生活用房医护办公及生活用房医护办公及生活用房 办公室办公室 卫生间卫生间值班室值班室 暂存生活垃圾和医用垃圾暂存生活垃圾和医用垃圾 分开存放分开存放 按医疗废物处理要求处理按医疗废物处理要求处理（二）血透室结构布局（二）血透室结构布局用餐室用餐室一、血液透析管理标准操作规程一、血液透析管理标准操作规程透析液配置制度透析液配置制度
6、病历管理制度病历管理制度复用室制度复用室制度人员培训制度人员培训制度设备维护制度设备维护制度水处理间制度水处理间制度质量管理制度质量管理制度库房制度库房制度应急预案应急预案消毒隔离制度消毒隔离制度护理制度护理制度医疗制度医疗制度 详细的详细的规章制度规章制度重在执行重在执行（三）血透室管理规程（三）血透室管理规程一、血液透析管理标准操作规程一、血液透析管理标准操作规程医院感染医院感染控制管理控制管理Title in here3.透析器复透析器复用的管理用的管理（三）血透室管理规程（三）血透室管理规程2.透析病历透析病历登记与管理登记与管理一、血液透析管理标准操作规程一、血液透析管理标准操作规程
7、严格执行医院感染管理及消严格执行医院感染管理及消毒隔离制度毒隔离制度有效空气消毒，细菌培养空有效空气消毒，细菌培养空气气500cfu/m3，物表10cfu/m3乙肝丙肝分区分机透析、治乙肝丙肝分区分机透析、治疗车专用、护士相对固定疗车专用、护士相对固定床单一人一换，所有物品及床单一人一换，所有物品及地面消毒地面消毒（三）血透室管理规程（三）血透室管理规程血源性疾病检查制度血源性疾病检查制度透析管路预冲后透析管路预冲后4h内使用内使用重复使用的消毒用品标明重复使用的消毒用品标明有效期有效期严格执行一次性使用物品严格执行一次性使用物品制度制度透析废水排入医疗污水系透析废水排入医疗污水系统统医疗垃圾
8、按要求处理医疗垃圾按要求处理感染控制感染控制管理要求管理要求一、血液透析管理标准操作规程一、血液透析管理标准操作规程（四）血液净化治（四）血液净化治（四）血液净化治（四）血液净化治疗专业人员资格疗专业人员资格疗专业人员资格疗专业人员资格1.肾脏病专业主治医生及以上人员肾脏病专业主治医生及以上人员2.具有血液净化从业资质具有血液净化从业资质3.内瘘手术由二级及以上医院，具内瘘手术由二级及以上医院，具有相应资质的医生进行。有相应资质的医生进行。1.透析机透析机20台，配备专职技术员台，配备专职技术员2.透析机透析机20台，技术员可兼任台，技术员可兼任3.中专学历中专学历4.具备机械和电子学知识及一
9、定的具备机械和电子学知识及一定的医疗知识医疗知识5.熟悉透析设备的性能结构及维修熟悉透析设备的性能结构及维修6.负责透析用水和透析液的质量监负责透析用水和透析液的质量监测测7.负责所有设备运行情况的登记负责所有设备运行情况的登记1.配备具有血液净化从业资质配备具有血液净化从业资质的护士长和的护士长和 护士组长、护士护士组长、护士2.每个护士最多同时负责每个护士最多同时负责5至至6台机器的操作及观察台机器的操作及观察3.严格执行操作规程，熟练透严格执行操作规程，熟练透析机操作析机操作4.正确执行医嘱，密切巡视观正确执行医嘱，密切巡视观察，做好记录察，做好记录. 医生医生 工程技术工程技术人员人员
10、 护士护士二、血液净化感染控制操作规程二、血液净化感染控制操作规程手卫生手卫生设备设备合理合理布局布局感染患者感染患者用物专用用物专用HIV专院专院透析透析防护设备防护设备乙肝丙肝乙肝丙肝分区分机分区分机治疗治疗护士相对护士相对固定固定基本设施基本设施手套、口罩手套、口罩工作服等工作服等 或转腹膜透析或转腹膜透析 有标示有标示（一）血透室感染控制基本设施要求（一）血透室感染控制基本设施要求（二）治疗前准备（二）治疗前准备输血常输血常规检查规检查风险风险告知告知签知情签知情同意书同意书建档建档 首次透析患者新转入患者长期透析患者半年复 查一次 可能传播疾病 透析治疗知情同意书透析器复用知情同意书
11、 阳性患者在相关文件、病历上明确标示 1234戴手套、围裙戴手套、围裙戴面罩、护目镜戴面罩、护目镜戴手套戴手套处理后洗手处理后洗手（三）工作人员着装（三）工作人员着装洗手洗手穿戴个人防护设施穿戴个人防护设施穿工作服穿工作服换鞋换鞋更衣室更衣室工作区工作区处理废物处理废物复用复用透析器透析器从工作人员通道进入血透室从工作人员通道进入血透室（四）工作人员手卫生（四）工作人员手卫生卫生部2009年手卫生规范：1.接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂消毒：2.接触患者或透析区内可能被污染的物体表面时应戴手套。3.进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂消毒：深静脉插管；静脉穿刺；注射药物；抽血；处理血标本
12、、伤口、置管部位；处理和清洗透析机时。4.接触不同患者、进入不同治疗区、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。（四）工作人员手卫生（四）工作人员手卫生卫生部2009年手卫生规范：5.以下情况应洗手或用快速手消毒剂消毒：操作前后；脱去个人保护装置后；从同一患者的污染部位移到清洁部位时；接触患者粘膜、破损皮肤和伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；触摸被污染的物品后。不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管不能将传染病区患者的物品带入非传染病区.1.在治疗室准备 2.物品清洁或符合消毒要求3.将所需物品放入治疗车.治疗车不能在传染病区和非传染
13、病区交叉使用物品物品物品物品准备准备准备准备 0101物品物品物品物品 0303治疗治疗治疗治疗 车车车车 0202操作操作操作操作 0404CompanyLOGO（五）治疗物品的转运（五）治疗物品的转运（六）透析机消毒（六）透析机消毒透析机外部消毒透析机外部消毒透析机外部消毒透析机外部消毒透析机内部消毒透析机内部消毒透析机内部消毒透析机内部消毒 透析后按机器要求对机器透析后按机器要求对机器内部进行消毒内部进行消毒 透析时发生破膜、传感器透析时发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时机器渗漏，在透析结束时机器立即消毒立即消毒 无肉眼可见污染：用无肉眼可见污染：用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒含氯消
14、毒剂擦拭消毒 如果血液污染透析机：用如果血液污染透析机：用1500mg/L含氯消毒剂擦拭掉血迹后，含氯消毒剂擦拭掉血迹后，再用再用500mg/L含氯消毒剂擦拭含氯消毒剂擦拭消毒。消毒。（七）透析消耗品使用消毒处理（七）透析消耗品使用消毒处理1.严格执行国家药监局关于一次性使用物品的相关制度。l一次性物品用于一个患者后按医疗废物处理要求进行处理。2.经国家药监局批准的可复用透析器才能复用l必须遵照卫生部制定的血液透析器复用操作规范进行操作。l透析管路不能复用。l乙肝、丙肝、HIV、梅毒阳性患者不得复用透析器。感染控制监测感染控制监测1.透析室空气2.物体和机器表面3.医务人员手1.新透析患者2.
15、转入患者3. 长期透析患者每半年检测一次1.HBV抗原阳性者：检测HBV-DNA、肝功能2.HCV抗体阳性者：检测HCV-RNA、肝功能3.转氨酶异常增高者： HBV-DNA和HCV-RNA定量检查1.透析过程中出现乙肝、丙肝阳性者：立即对密切接触者检测2.怀疑感染者：如病毒检测阴性，在13月后复测空气和物表监测每月一次空气和物表监测每月一次传染病检测传染病检测阳性患者阳性患者感染或怀疑感染者感染或怀疑感染者（八）感染控制监测（八）感染控制监测细菌培养细菌培养输血常规检测输血常规检测建议对乙肝阴性患者接种乙肝疫苗建议对乙肝阴性患者接种乙肝疫苗紧急处理紧急处理紧急处理紧急处理 0101填表填表填
16、表填表 0202预防预防预防预防 0303针刺伤针刺伤n 掌握和遵循血透室感染控制制度及规范掌握和遵循血透室感染控制制度及规范n 定期检测乙肝、丙肝标志物定期检测乙肝、丙肝标志物n 乙肝阴性的人员建议注射乙肝疫苗乙肝阴性的人员建议注射乙肝疫苗（九）医护人员感染及监测（九）医护人员感染及监测挤挤挤冲冲消消填填医务人员职医务人员职业暴露登记表业暴露登记表院感科备案院感科备案24h内注射乙肝内注射乙肝免疫高价球蛋白免疫高价球蛋白(十十)传染病报告传染病报告按照国家有关传染病报告制度报告传染病管理科按照国家有关传染病报告制度报告传染病管理科新发的乙肝新发的乙肝新发的丙肝新发的丙肝其他传染病其他传染病三
17、、血液净化透析液和设备维修管三、血液净化透析液和设备维修管 理标准操作规程理标准操作规程一、水处理系统分类一、水处理系统分类n单级反渗透水处理系统n双级反渗透水处理系统水处理间：干燥、水处理间：干燥、水电分开；水电分开；每半年技术参数每半年技术参数校对校对做好维护保养记录做好维护保养记录水处理设备建档、水处理设备建档、每日记录每日记录滤砂、活性碳、滤砂、活性碳、阴阳离子树脂、阴阳离子树脂、反渗膜根据水质反渗膜根据水质情况更换情况更换每天进行维护和每天进行维护和保养：冲洗、还保养：冲洗、还原、消毒原、消毒M1M2M4M3（二）水处理系统的运行与保养（二）水处理系统的运行与保养（三）透析用水的水质监控（三）透析用水的水质监控电导率正常值：10us/cm纯水PH值：57细菌培养每月一次：200Cfu/ml内毒素：每三月测一次， 2EU/ml化学污染物：每年测一次Thank You!Thanks
