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1、严重多发性骨折的救治严重多发性骨折的救治 惠州市中心人民医院创伤骨科邹菁近年来由于城市交通运输业、建筑业等的飞速发展，严重创伤患者呈逐年增加趋势，如何提高危重患者的救治成功率成为创伤骨科及相关科室的研究热点之一。自上世纪90年代损害控制（damage control，DC）理念的提出以来，已被越来越多的创伤骨科医师所接受，并逐渐得到应用和推广。 1. 正确评估多发伤伤情正确评估多发伤伤情 为了正确地评估多发伤伤情，就需要制定一个评价标准进行量化，为此，学者们在此领域进行了一系列深入细致的研究。1971年由美国医学会(AMA)、机动车医学促进会(AAAM)和汽车工程师协会(SAE)的35位学者制
2、定的第一版简明损伤定级标准（The abbreviated scale，AIS）。是以损伤部位（头颈、面、胸、腹与盆腔、四肢与骨盆、体表）为基础，按损伤的严重度分为6级（轻、中、较严重、严重、危重、最危重伤），即AIS1、AIS2、AIS3、AIS4、AIS5、AIS6分。1974年Baker对AIS评分方法进行改良，认为取其中三个不同部位最高AIS值评分的平方和（即injury severity score, ISS)能更好的反映伤情，此后该评分方法被广泛应用于临床，取得了可喜的成果。AIS-ISS评分系统先后于76年、80年、85年、90年,、98年、2005年进行了修订版。我国1993年
3、多发伤学术会议推荐按AIS-90版标准来计算ISS值，并将ISS值列为主要的院内评分方法加以推广。严重多发伤（severy multiple injury）是单一创伤因素造成2个或2个以上解剖部位损伤且至少1个部位威胁生命，多发伤不是各部位创伤的简单叠加，而是伤情彼此掩盖、有互相作用的症候群。多发伤是与单发伤（isolated injury）相对而言，单一解剖部位的多处损伤不应称作为“多发伤”。大多数学者认为严重多发伤是指AIS评分大于或等于16分的。我们基于严重多发伤的定义，认为既然是两处或两处以上的损伤，且其中一处是危及生命的伤，故ISS创伤评分应是42+12大于或等于17分。2. 严重多
4、发伤的分类严重多发伤的分类 在严重多发伤的救治过程中，有必要对多发伤进行必要的分类，便于相关专业的创伤医师及时介入。颅脑型严重多发伤颅脑型严重多发伤 该型损伤本身对全身影响大，其伤情特点是多变、易变、突变，抢救措施不及时、不正确，常导致高死亡率。临床检查中要重视CT动态观察在诊断中的价值，在处理颅内、外出血时要兼顾二者，不能顾此失彼。另外，在诊断过程中，避免因病人出现昏迷，不能配合检查而出现误诊或漏诊。在救治过程中一旦明确颅内活动性出血手术应早期介入，快捷、有效的颅内血肿清除有利于多发伤的整体救治。 胸腹腔脏器型严重多发伤胸腹腔脏器型严重多发伤 该型损伤是导致休克的主要原因，特别是胸腔出血，挤
5、压肺脏进一步加重呼吸功能降低，加重组织缺氧。加之部分伤者胸廓的完整性遭到破坏及血气胸对肺组织的压迫，气体交换减少，加重机体缺氧。腹腔内肝脏、脾脏等实质性器官破裂后，出血凶猛，不易自止，此型内脏损伤容易漏诊，在不明原因的抗休克无效时，要充分考虑到内脏损伤的可能，及时影像学检查及腹腔穿刺。 骨关节型严重多发伤骨关节型严重多发伤 包括：脊柱骨折并不全瘫/全瘫 (脊柱脊髓型)的严重多发伤，下肢膝关节以上离断（肢体离断型）的严重多发伤，大血管(股A以上)损伤与出血20%(大血管型)的严重多发伤，单一骨折与出血20%（骨盆型）的严重多发伤，多发骨折（多发骨折型）的严重多发伤等。这一类型严重多发伤以骨关节损
6、伤为主，在处理上应遵循生命第一，肢体第二的原则，避免为了保肢，耗费过长的时间延误救治生命。脊柱脊髓型严重多发伤的发生率高达10 %25 % ，最常见的并发伤是四肢创伤。脊柱脊髓型严重多发伤具有病情严重 ,并发伤复杂，并发症多且相互掩盖易延误治疗时机等特点。手术时机取决于脊髓损伤和全身情况的稳定性，对脊髓损伤不稳定或进行性瘫痪而全身情况较好者，可尽快作脊柱脊髓手术；对脊髓损伤不稳定或进行性瘫痪而全身情况较差者，迅速调整全身状况，待其改善后较早手术；对脊髓损伤稳定或好转而全身情况较差者，可直到伤后21d才行脊柱脊髓伤的手术。（4）混合型严重多发伤）混合型严重多发伤 此种类型为上述三种严重多发伤两种
7、或两种以上的损伤，最常见。在全身多部位出现多发伤，且均较严重时，应遵循先抢救生命，后注重功能或肢体的原则。先解决危及生命的病症，如抗休克，肋骨骨折固定，胸腔闭式引流，腹部脏器修补及止血；简单四肢骨折固定或者外固定；尽量争取时间早期修复血管通血，人造血管的应用可以争取1h以上恢复肢体血运；早期修复神经及骨筋膜室切开减张。 3.损害控制技术策略损害控制技术策略 损害控制手术（damage control operation，DCO）概念的出现是多发伤救治发展史的里程碑。简短的DCO腹部剖腹术最早于1983年由Stone提出，是针对当时腹部严重创伤所采取的一种复杂的分步手术。1993年Rotondo
8、首次提出“损害控制”这一概念，并明确了具体实施程序。即在救治严重创伤、大量失血的病人时，根据病人的生理耐受程度，采用分阶段的方式直至完成确定性手术治疗。 “白金十分”和“黄金1小时”强调现场及早期抢救，对严重多发伤患者来说尤为重要，早一分钟就多一份生存的希望。对严重多发伤患者进行插管、通气和恢复血容量等措施无效后的病人、或预计将无效的病人需立即采取损害控制外科技术。 建立快速输液通道早期输液以生理盐水及林格液为主，随后以输血、血浆为主，输液同时检测血压、尿量、中心静脉压；必须立即抢救生命的手术如体腔减压手术包括气管切开术、张力性气胸胸腔闭式引流、急性心包填塞切开减压术、硬膜外血肿清除术或离断失
9、活肢体等。控制出血大量出血必须行止血控制手术，主要方法有局部压迫填塞（棉垫、Folly气球囊等）、血管结扎、钳夹、栓塞等；患者若处于濒死状态患者若处于濒死状态不能马上手术的，尽快控制创面渗血和污染、冲洗、包扎、暂时关闭创口或腹腔，在重症监护病房(1CU)稳定生理系统后再进行最终手术。骨折临时固定其它部位行救命手术的同时，以简单、快速、稳固和干扰全身生理小为原则，对四肢和骨盆骨折以外固定器临时固定。实践证明，由于严重创伤患者常处于休克、濒死状态，如果对其进行长时间、复杂的常规手术，势必会给其带来“雪上加霜”的打击，患者往往在术中死亡或术后带来严重并发症。严重创伤患者最常见的是致命性“三联症”即低
10、体温、代谢性酸中毒及凝血病，这三大症状会互相强化，形成恶性循环。DCO就是及时打断三联征的恶性循环，以最大限度地减少对病人生理功能的干扰，降低伤者术后并发症的发生率及死亡率。结论严重多发伤的损害控制手术包括3个阶段：第一阶段为抢救生命、控制出血和不稳定骨折的早期临时固定；第二阶段为ICU的复苏和全身生理状态的调整；第三阶段是病人情况允许时延期的确定性手术。损害控制手术可以阻断或明显减轻创伤后全身免疫炎症反应综合症(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)，避免过大、时间过长的手术对机体的二次打击，以及进一步诱发多器官功能不全综合症（MODS）或多器官功能衰竭（MOF）。
