抗心律失常药的分类ppt课件

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1、抗心律失常药的分类抗心律失常药的分类抗心律失常药的分类抗心律失常药的分类类：阻滞快钠通道，产生膜稳定作用类：阻滞快钠通道，产生膜稳定作用类：阻滞快钠通道，产生膜稳定作用类：阻滞快钠通道，产生膜稳定作用a a：改变动作电位除极，中度延长复极，心电图：改变动作电位除极，中度延长复极，心电图：改变动作电位除极，中度延长复极，心电图：改变动作电位除极，中度延长复极，心电图 PRPR、QRSQRS、QTQTb b：改变动作电位除极，缩短复极，缩短：改变动作电位除极，缩短复极，缩短：改变动作电位除极，缩短复极，缩短：改变动作电位除极，缩短复极，缩短QTQT，提高，提高，提高，提高 颤动阈颤动阈颤动阈颤动阈

2、c c：明显抑制动作电位除极：明显抑制动作电位除极：明显抑制动作电位除极：明显抑制动作电位除极, ,对复极无作用对复极无作用对复极无作用对复极无作用,PR,PR、QRSQRS , QT , QT不变不变不变不变类：类：类：类：-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂类：延长动作电位复极相类：延长动作电位复极相类：延长动作电位复极相类：延长动作电位复极相类：钙通道阻滞剂类：钙通道阻滞剂类：钙通道阻滞剂类：钙通道阻滞剂类：降低舒张期缓慢除极的坡度类：降低舒张期缓慢除极的坡度类：降低舒张期缓慢除极的坡度类：降低舒张期缓慢除极的坡度1 1抗心律失常药的分类抗心律失常药的分类抗心律失常药的分类抗心律失

3、常药的分类a Ajmaline, Cibenzoline, Disopyramide, a Ajmaline, Cibenzoline, Disopyramide, Hydroquinidine, Lorajmine, Pirmenol, Hydroquinidine, Lorajmine, Pirmenol, Procainamide, Quinidine, RecainamProcainamide, Quinidine, Recainamb Aprindine, Barucainide, Lignocaine, Mexilitine, Phenytoin, b Aprindine, Bar

4、ucainide, Lignocaine, Mexilitine, Phenytoin, Recainam, TocainideRecainam, Tocainidec Diprafenone, Encainide, Flecainide, c Diprafenone, Encainide, Flecainide, Indecainide,Lorcainide, Pilsicainide, Indecainide,Lorcainide, Pilsicainide, Propafenone, Recainam Propafenone, Recainam2 2抗心律失常药的分类抗心律失常药的分类抗

5、心律失常药的分类抗心律失常药的分类：所有：所有：所有：所有-受体阻滞剂，受体阻滞剂，受体阻滞剂，受体阻滞剂，Sotalol, BretyliumSotalol, Bretylium：Acecainide, Almokalant,Acecainide, Almokalant, Amiodarone, Amiodarone, Azimilide, Azimilide, Bretylium, Banaftine, Bretylium, Banaftine, Cibenzoline, Dofetilide, Dronedarone, Cibenzoline, Dofetilide, Dronedaro

6、ne, Ibutilide, Sematilide, Ibutilide, Sematilide, Sotalol,Sotalol,：Cibenzoline, Diltiazem, VarapamilCibenzoline, Diltiazem, Varapamil：AlinidineAlinidine3 3抗心律失常药物的分类与临床抗心律失常药物的分类与临床抗心律失常药物的分类与临床抗心律失常药物的分类与临床n nSicilian gambitSicilian gambit分类分类分类分类 根据药物作用的离子通道、受体和跨膜泵分类根据药物作用的离子通道、受体和跨膜泵分类根据药物作用的离子通道

7、、受体和跨膜泵分类根据药物作用的离子通道、受体和跨膜泵分类 分类更加科学、准确分类更加科学、准确分类更加科学、准确分类更加科学、准确 实践中难以应用和普及实践中难以应用和普及实践中难以应用和普及实践中难以应用和普及4 4室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗5 5室性心律失常的分类室性心律失常的分类室性心律失常的分类室性心律失常的分类n n以心脏基础分类以心脏基础分类以心脏基础分类以心脏基础分类 不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病不合并器质性心脏病 合并器质性心脏病合并器质性心脏病合并器质性心脏病合并器质性心脏病n n以预后分类以预后分类以预后分类以预后分类 良性：无器质性心

8、脏病者发生的室良性：无器质性心脏病者发生的室良性：无器质性心脏病者发生的室良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性性心律失常，一般为室性早搏或短阵室性心动过心动过心动过心动过 速。速。速。速。 潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状的短阵室性心动过速。动过速。动过速。动过速。 恶性：有

9、器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性心动过速或心室颤动。 6 6室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理n n无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速n n有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和

10、非持续性室速n n有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤7 7无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定：良性室性早搏的确定： 应该避免将器质性心脏病漏诊的情况应该避免将器质性心脏病漏诊的情况应该避免将器质性心脏病漏诊的情况应该避免将器质性心脏病漏诊的情况 目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据。目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据。目前存在的更明显的问题是

11、将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据。目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心脏病的诊断根据。 年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病 室室室室性性性性早早早早搏搏搏搏确确确确实实实实可可可可以以以以与与与与某某某某些些些些心心心心血血血血管管管管系系系系统统统统的的的的疾疾疾疾病病病病并并并并存存存存，但但但但互互互互相相相相之之之之间间间间却却却却没没没没有有有有因因因因果果果果关系关系关系关系 医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性

12、。医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。8 8无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏无器质性心脏病的室性早搏 首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗，首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗，首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗，首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗， 从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治

13、疗从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选对症状明显而一时无法耐受者，可以首选-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 可可可可短短短短时时时时间间间间应应应应用用用用抗抗抗抗心心心心律律律律失失失失常常常常药药药药，可可可可选选选选IbIbIbIb类类类类（如如如如美美美美西西西西律律律律）和和和和IcIcIcIc类类类类（如如如如普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮）以以以以缓缓缓缓解解解解症症症症状，以利患者逐渐适应和耐受状，以利患者逐渐适应和耐受状，以利患者逐渐适应和耐受状，以利患者

14、逐渐适应和耐受 不宜选用不宜选用不宜选用不宜选用IaIaIaIa类或类或类或类或IIIIIIIIIIII类药物类药物类药物类药物 尽量不要用数早搏或尽量不要用数早搏或尽量不要用数早搏或尽量不要用数早搏或HolterHolterHolterHolter的方法来评价所谓的的方法来评价所谓的的方法来评价所谓的的方法来评价所谓的“治疗效果治疗效果治疗效果治疗效果”9 9无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速n n发作时的治疗：发作时的治疗：发作时的治疗：发作时的治疗： 对对对对起起起起源源源源于于于于右右右右室室室室流流流流出出出出道道道道的的的的特特特特发发

15、发发性性性性室室室室速速速速可可可可选选选选用用用用维维维维拉拉拉拉帕帕帕帕米米米米、普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮、-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂、腺腺腺腺苷或利多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激苷或利多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激苷或利多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激苷或利多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激 对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效 持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电

16、转复持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复1010无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速n n预防复发的药物治疗：预防复发的药物治疗：预防复发的药物治疗：预防复发的药物治疗： 对对对对右右右右室室室室流流流流出出出出道道道道室室室室速速速速，-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂，维维维维拉拉拉拉帕帕帕帕米米米米和和和和地地地地尔尔尔尔硫硫硫硫卓卓卓卓。如如如如果果果果无无无无效效效效，可可可可换换换换用用用用IcIc类类类类（如如如如普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮、氟

17、氟氟氟卡卡卡卡尼尼尼尼）或或或或IaIa类类类类（如如如如普普普普鲁鲁鲁鲁卡卡卡卡因因因因胺胺胺胺，奎奎奎奎尼尼尼尼丁丁丁丁）药药药药物物物物，胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮和和和和索索索索他他他他洛洛洛洛尔的有效率为尔的有效率为尔的有效率为尔的有效率为50%50%左右左右左右左右 对左室特发性室速，可选用维拉帕米，对左室特发性室速，可选用维拉帕米，对左室特发性室速，可选用维拉帕米，对左室特发性室速，可选用维拉帕米，160-320mg/160-320mg/天天天天 特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消融根治，成功率很高特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消融根治，成功率很高特发性室

18、速（右室流出道和左室分支性）可用射频消融根治，成功率很高特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消融根治，成功率很高1111室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理n n无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速n n有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速n n有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏

19、病的持续室速和室颤1212室性心律失常室性心律失常室性心律失常室性心律失常 一级预防一级预防一级预防一级预防有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失常发作 二级预防二级预防二级预防二级预防 已有威胁生命的室性心律失常史已有威胁生命的室性心律失常史已有威胁生命的室性心律失常史已有威胁生命的室性心律失常史1313无威胁生命快速室性心律失常发作史无威胁生命快速室性心律失常发作史 心肌梗塞后心肌梗塞后 心力衰竭，心力衰竭，EF 频发室早伴晚电位阳性、频发室早伴晚电位阳性、H

20、RV 电生理诱发电生理诱发 + 一级预防研究的主要对象一级预防研究的主要对象一级预防研究的主要对象一级预防研究的主要对象1414CASTCAST 观察疾病：冠心病并室性心律失常观察疾病：冠心病并室性心律失常观察疾病：冠心病并室性心律失常观察疾病：冠心病并室性心律失常 目的：在心肌梗死病人中，评价抑制无症状或轻症室性心律失常是否可降低心律失目的：在心肌梗死病人中，评价抑制无症状或轻症室性心律失常是否可降低心律失目的：在心肌梗死病人中，评价抑制无症状或轻症室性心律失常是否可降低心律失目的：在心肌梗死病人中，评价抑制无症状或轻症室性心律失常是否可降低心律失常死亡常死亡常死亡常死亡 设计：设计：设计：

21、设计： 随机，开放随机，开放随机，开放随机，开放- -双盲，安慰剂对照，多中心试验双盲，安慰剂对照，多中心试验双盲，安慰剂对照，多中心试验双盲，安慰剂对照，多中心试验 病人：病人：病人：病人：23092309例心肌梗死后例心肌梗死后例心肌梗死后例心肌梗死后6 6天天天天 2 2年，室早年，室早年，室早年，室早6 6次次次次/ /小时，梗死后小时，梗死后小时，梗死后小时，梗死后9090天以上者要求天以上者要求天以上者要求天以上者要求LVEF0.40LVEF0.40 治疗：开放期治疗：开放期治疗：开放期治疗：开放期1515天，使用天，使用天，使用天，使用3 3种抗心律失常药中的一种（英卡尼，氟卡尼

22、或莫雷西嗪）种抗心律失常药中的一种（英卡尼，氟卡尼或莫雷西嗪）种抗心律失常药中的一种（英卡尼，氟卡尼或莫雷西嗪）种抗心律失常药中的一种（英卡尼，氟卡尼或莫雷西嗪），使室早减少，使室早减少，使室早减少，使室早减少80%80%，室速减少，室速减少，室速减少，室速减少90%90%，然后进入随机，然后进入随机，然后进入随机，然后进入随机 N Engl J Med, 1991, 324: 781-788N Engl J Med, 1991, 324: 781-788 N N Engl J Med, 1992, 327Engl J Med, 1992, 327：227-233227-2331515CAST

23、CAST 结果（结果（结果（结果（1 1） 14981498例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组例被分配在英卡尼和氟卡尼或安慰剂组 总死亡率安慰剂组总死亡率安慰剂组总死亡率安慰剂组总死亡率安慰剂组3.0%3.0%，用药组，用药组，用药组，用药组7.7%7.7%，RR=2.5RR=2.5 心律失常死亡安慰剂组心律失常死亡安慰剂组心律失常死亡安慰剂组心律失常死亡安慰剂组1.2%1.2%，用药组，用药组，用药组，用药组4.5%4.5%，RR=3.6RR=3.6 用药组因心脏骤停需心肺复苏者是安慰剂组的用药组因心脏骤停需心肺复苏者是安慰

24、剂组的用药组因心脏骤停需心肺复苏者是安慰剂组的用药组因心脏骤停需心肺复苏者是安慰剂组的2.382.38倍倍倍倍 任何亚组分析均揭示用药组死亡率高于安慰剂组任何亚组分析均揭示用药组死亡率高于安慰剂组任何亚组分析均揭示用药组死亡率高于安慰剂组任何亚组分析均揭示用药组死亡率高于安慰剂组1616CASTCAST 结果（结果（结果（结果（2 2） 13741374例进入莫雷西嗪试验例进入莫雷西嗪试验例进入莫雷西嗪试验例进入莫雷西嗪试验 1414天心脏骤停安慰剂组天心脏骤停安慰剂组天心脏骤停安慰剂组天心脏骤停安慰剂组0.5%0.5%，用药组，用药组，用药组，用药组2.6%2.6%，RR=5.6RR=5.6

25、 2 2年生存率二组无异年生存率二组无异年生存率二组无异年生存率二组无异 莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰剂组莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰剂组莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰剂组莫雷西嗪组非致命性副作用明显多于安慰剂组1717CASTCAST 结论：结论：结论：结论： 在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中在心肌梗死半轻度室性心律失常患者中 英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心律失常和再次心肌梗死的死英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心律失常和再次心肌梗死的死英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却

26、使心律失常和再次心肌梗死的死英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但却使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高亡率增高亡率增高亡率增高 莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，长期服用对预后无莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，长期服用对预后无莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，长期服用对预后无莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，长期服用对预后无任何益处任何益处任何益处任何益处1818B-HATB-HATB-HATB-HAT试验试验试验试验1919心衰病人应用心衰病人应用心衰病人应用心衰病人应用-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂多中

27、心临床试验中死亡率结果多中心临床试验中死亡率结果多中心临床试验中死亡率结果多中心临床试验中死亡率结果2020-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂多中心临床试验中多中心临床试验中多中心临床试验中多中心临床试验中猝死的发生率猝死的发生率猝死的发生率猝死的发生率2121ATMAATMA 结论：对新近有心肌梗塞或心力衰竭的患者预防性应用胺碘酮可减少其结论：对新近有心肌梗塞或心力衰竭的患者预防性应用胺碘酮可减少其结论：对新近有心肌梗塞或心力衰竭的患者预防性应用胺碘酮可减少其结论：对新近有心肌梗塞或心力衰竭的患者预防性应用胺碘酮可减少其心律失常心律失常心律失常心律失常/ /猝死的发生率，并减少猝死的

28、发生率，并减少猝死的发生率，并减少猝死的发生率，并减少13%13%13%13%的总死亡率的总死亡率的总死亡率的总死亡率2222SWORDSWORD 观察疾病：充血性心力衰竭观察疾病：充血性心力衰竭观察疾病：充血性心力衰竭观察疾病：充血性心力衰竭 目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中评价目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中评价目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中评价目的：在心肌梗死后伴左室功能不全的病人中评价d-d-索他洛尔降低死亡率的作用索他洛尔降低死亡率的作用索他洛尔降低死亡率的作用索他洛尔降低死亡率的作用 设计：随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验设计：随机，双盲，安慰剂对照，多

29、中心试验设计：随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验设计：随机，双盲，安慰剂对照，多中心试验 病人：病人：病人：病人：31213121例心肌梗死后病人，例心肌梗死后病人，例心肌梗死后病人，例心肌梗死后病人，LVEF0.40LVEF0.40，心功能，心功能，心功能，心功能级级级级 随访：平均随访：平均随访：平均随访：平均148148天天天天 治疗：治疗：治疗：治疗：d-d-索他洛尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔100100200mg bid200mg bid或安慰剂或安慰剂或安慰剂或安慰剂2323SWORDSWORD 结果：结果：结果：结果：2424SWORDSWORD 结果：结果：结果：结果： 非致命性

30、心脏事件二组发生率相当非致命性心脏事件二组发生率相当非致命性心脏事件二组发生率相当非致命性心脏事件二组发生率相当 索他洛尔的副作用在索他洛尔的副作用在索他洛尔的副作用在索他洛尔的副作用在LVEF0.31LVEF0.310.400.40的病人中较的病人中较的病人中较的病人中较LVEF0.30LVEF0.30的病人常见的病人常见的病人常见的病人常见 因因因因d-d-索他洛尔使死亡率增加，试验提前结束索他洛尔使死亡率增加，试验提前结束索他洛尔使死亡率增加，试验提前结束索他洛尔使死亡率增加，试验提前结束 结论：在心肌梗死和左室射血分数下降的病人中，结论：在心肌梗死和左室射血分数下降的病人中，结论：在心

31、肌梗死和左室射血分数下降的病人中，结论：在心肌梗死和左室射血分数下降的病人中，d-d-索他洛尔增加总死亡率和心索他洛尔增加总死亡率和心索他洛尔增加总死亡率和心索他洛尔增加总死亡率和心脏死亡，可能系心律失常死亡所致脏死亡，可能系心律失常死亡所致脏死亡，可能系心律失常死亡所致脏死亡，可能系心律失常死亡所致2525有器质性心脏病的室性早博有器质性心脏病的室性早博有器质性心脏病的室性早博有器质性心脏病的室性早博n n基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务n n注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因注意寻找有无造成早

32、搏的诱因注意寻找有无造成早搏的诱因 n n心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素- -血管紧张素系统的激活，血管紧张素系统的激活，血管紧张素系统的激活，血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。电解质紊乱等使猝死的危险增加。电解质紊乱等使猝死的危险增加。电解质紊乱等使猝死的危险增加。 -受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效效

33、效效n n一般不要使用一般不要使用一般不要使用一般不要使用I I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用IIIIII类药物类药物类药物类药物 2626有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速n n发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆发生于器质性心脏病患

34、者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆n n应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因n n心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 2727有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速n n可以诱发持续室速：可以诱发持续室速：可以诱发持续

35、室速：可以诱发持续室速： 安装安装安装安装ICDICD（MADITMADIT适应症）适应症）适应症）适应症） 无条件安装者按持续性室速进行药物治疗无条件安装者按持续性室速进行药物治疗无条件安装者按持续性室速进行药物治疗无条件安装者按持续性室速进行药物治疗n n未诱发持续室速：未诱发持续室速：未诱发持续室速：未诱发持续室速： 药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗2828有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速药物治疗：药物治疗：药物治疗：药物治疗：n n治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病n n纠正如

36、心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因n n应用应用应用应用-阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后n n对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防

37、或减少发作心律失常药，预防或减少发作心律失常药，预防或减少发作心律失常药，预防或减少发作 2929室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理室性心律失常的危险分层和处理n n无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速无器质性心脏病的室早和室速n n有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速有器质性心脏病的室早和非持续性室速n n有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤有器质性心脏病的持续室速和室颤3030有器

38、质性心脏病的持续室速、室颤有器质性心脏病的持续室速、室颤有器质性心脏病的持续室速、室颤有器质性心脏病的持续室速、室颤 （摘自（摘自“ “心律失常药物治疗建议心律失常药物治疗建议” ”）n n发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死n n除除除除了了了了治治治治疗疗疗疗基基基基础础础础心心心心脏脏脏脏病病病病、认认认认真真真真寻寻寻寻找找找找可可可可能能能能存存存存在在在在的的的的诱

39、诱诱诱发发发发因因因因素素素素外外外外，必必必必须须须须及及及及时时时时治治治治疗疗疗疗室室室室速速速速本本本本身身身身n n常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等n n对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发3131需要急诊处理的快速心律失常需要急诊处理的快速心律失常需要急诊处理的快速心律失常需要急

40、诊处理的快速心律失常室性心律失常室性心律失常室性心律失常室性心律失常l l室室室室性性性性心心心心动动动动过过过过速速速速：不不不不合合合合并并并并器器器器质质质质性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病的的的的偶偶偶偶发发发发短短短短阵阵阵阵室室室室速速速速可可可可以以以以观观观观察察察察。持持持持续续续续室室室室速速速速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。l l心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤

41、。心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。l l某某某某些些些些室室室室性性性性早早早早搏搏搏搏：并并并并非非非非所所所所有有有有室室室室早早早早都都都都需需需需急急急急诊诊诊诊处处处处理理理理，只只只只是是是是合合合合并并并并于于于于心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血，急急急急性性性性或或或或严严严严重重重重心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全，或或或或某某某某些些些些特特特特殊殊殊殊情情情情况况况况（如如如如低低低低血血血血钾钾钾钾、洋洋洋洋地地地地黄黄黄黄中中中中毒毒毒毒、QTQT延延延延长长长长综综综综合合合合征征征

42、征、可可可可诱诱诱诱发发发发严严严严重重重重心心心心律律律律失失失失常常常常等等等等）才才才才应应应应该该该该急急急急诊诊诊诊治治治治疗疗疗疗，而而而而且且且且处处处处理理理理的的的的主主主主要要要要措措措措施施施施是是是是原原原原发发发发病病病病和和和和诱发因素的治疗。诱发因素的治疗。诱发因素的治疗。诱发因素的治疗。3232持续室速：终止发作持续室速：终止发作持续室速：终止发作持续室速：终止发作血流动力学稳定的室速：血流动力学稳定的室速：血流动力学稳定的室速：血流动力学稳定的室速： 可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺（应用的药

43、物为静脉普鲁卡因胺（应用的药物为静脉普鲁卡因胺（应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a a）、索他洛尔（）、索他洛尔（）、索他洛尔（）、索他洛尔（a a）、胺碘酮（）、胺碘酮（）、胺碘酮（）、胺碘酮（b b）和）和）和）和-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便于接续使用其他药物利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便于接续使用其他药物利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便于接续使用其他药物利多卡因终止室速相对疗效不好，但半衰期短，便于接续使用其他药物 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好

44、的病人首先考虑胺碘酮 心功能好者也可试用普罗帕酮心功能好者也可试用普罗帕酮心功能好者也可试用普罗帕酮心功能好者也可试用普罗帕酮 可以使用电转复可以使用电转复可以使用电转复可以使用电转复 原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复原则上试用一种药物，若无效，应尽快电转复3333持续室速：终止发作持续室速：终止发作持续室速：终止发作持续室速：终止发作n n对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物对反复多次发作者，应在电转复的基础上

45、使用药物n n可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止n n可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合b b类药物（利多卡因、美西律）或类药物（利多卡因、美西律）或类药物（利多卡因、美西律）或类药物（利多卡因、美西律）或-阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）3434室颤和有血流动力学障碍的持续室速：室颤和有血

46、流动力学障碍的持续室速：室颤和有血流动力学障碍的持续室速：室颤和有血流动力学障碍的持续室速：终止发作终止发作终止发作终止发作 首先进行首先进行首先进行首先进行3 3次除颤（次除颤（次除颤（次除颤（类）类）类）类） 不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气不能转复或无法维持稳定灌注节律者应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等）管插管等）管插管等）管插管等） 抗心律失常药首选胺碘酮（抗心律失常药首选胺碘酮（抗心律失常药首选

47、胺碘酮（抗心律失常药首选胺碘酮（b b） 利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）3535ICDICDICDICD在二级预防中的应用在二级预防中的应用在二级预防中的应用在二级预防中的应用（摘自（摘自20022002年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）指南）n n非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停 (I.(I.证据级别证据级别证据级别证据级别A

48、)A)n n与器质性心脏病有关的自发持续性室速与器质性心脏病有关的自发持续性室速与器质性心脏病有关的自发持续性室速与器质性心脏病有关的自发持续性室速 (I.(I.证据级别证据级别证据级别证据级别B)B)n n晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不可耐受或不优先考虑治疗无效，不可耐受或不优先考虑治疗无效，不可耐受或不优先考虑治疗无效，不可耐受或不优先考虑

49、 (I.(I.证据级别证据级别证据级别证据级别B)B)n n无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗 (I.(I.证据级别证据级别证据级别证据级别C)C)3636持续室速或室颤：预防发作持续室速或室颤：预防发作持续室速或室颤：预防发作持续室速或室颤：预防发作类药物在治疗中的地位明显下降类药物在治疗中的地位明显下降类药物在治疗中的地位明显下降类药物在治疗中的地位明显下降 a a类类类类药药药药物物物物只只只只有有有有静静静静脉脉脉脉普普普普鲁鲁鲁鲁卡卡卡卡因因因

50、因胺胺胺胺适适适适用用用用于于于于急急急急性性性性治治治治疗疗疗疗，其其其其他他他他a a药药药药物物物物若若若若无无无无明明明明确确确确适适适适应应应应症症症症不应使用不应使用不应使用不应使用 b b类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用类美西律仍在使用。在单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用 c c类类类类药药药药我我我我国国国国现现现现常常常常用用用用者者者者为为为为普普普普罗罗罗罗帕帕帕帕酮酮酮酮。莫莫莫莫雷雷雷雷西西西西嗪嗪嗪嗪也也也也认认认认为为

51、为为属属属属c c类类类类。由由由由于于于于明明明明显显显显的的的的负负负负性性性性肌肌肌肌力力力力作作作作用用用用，负负负负性性性性传传传传导导导导作作作作用用用用，促促促促心心心心律律律律失失失失常常常常作作作作用用用用，在在在在心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血和和和和心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全时时时时耐耐耐耐受受受受性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。性下降，在伴有器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用。3737持续室速或室颤：预防发作持续室

52、速或室颤：预防发作持续室速或室颤：预防发作持续室速或室颤：预防发作-阻滞剂的应用日益增多阻滞剂的应用日益增多阻滞剂的应用日益增多阻滞剂的应用日益增多 -阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂能能能能够够够够减减减减少少少少猝猝猝猝死死死死，改改改改善善善善心心心心功功功功能能能能，改改改改善善善善缺缺缺缺血血血血，减减减减少少少少心心心心衰衰衰衰病病病病人人人人的的的的总总总总死死死死亡亡亡亡率率率率，提提提提倡使用倡使用倡使用倡使用 在在在在已已已已使使使使用用用用胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮的的的的病病病病人人人人，联联联联合合合合使使使使用用用用-阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂的的的的呼呼呼呼声声声声甚甚甚甚高

53、高高高，一一一一般般般般用用用用于于于于单单单单独独独独胺胺胺胺碘碘碘碘酮酮酮酮疗疗疗疗效不理想者效不理想者效不理想者效不理想者 不不不不宜宜宜宜用用用用具具具具有有有有内内内内源源源源性性性性拟拟拟拟交交交交感感感感作作作作用用用用的的的的药药药药品品品品。其其其其他他他他制制制制剂剂剂剂目目目目前前前前没没没没有有有有直直直直接接接接比比比比较较较较的的的的材材材材料料料料证证证证实实实实哪哪哪哪一种有特殊的优越性一种有特殊的优越性一种有特殊的优越性一种有特殊的优越性抗心律失常药物预防发作目前以抗心律失常药物预防发作目前以抗心律失常药物预防发作目前以抗心律失常药物预防发作目前以类胺碘酮为主

54、类胺碘酮为主类胺碘酮为主类胺碘酮为主3838室上性心律失常室上性心律失常3939需要急诊处理的快速心律失常需要急诊处理的快速心律失常需要急诊处理的快速心律失常需要急诊处理的快速心律失常室上性心律失常室上性心律失常室上性心律失常室上性心律失常n n窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。热，缺氧等），而不是强行减慢心率。热，缺氧等），而不是强

55、行减慢心率。热，缺氧等），而不是强行减慢心率。n n房房房房性性性性心心心心动动动动过过过过速速速速：主主主主要要要要指指指指持持持持续续续续、无无无无休休休休止止止止发发发发作作作作和和和和某某某某些些些些频频频频繁繁繁繁的的的的短短短短阵阵阵阵发发发发作作作作。折折折折返返返返性性性性者者者者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。4040需要急诊处理的快速心律

56、失常需要急诊处理的快速心律失常需要急诊处理的快速心律失常需要急诊处理的快速心律失常l l室上性心动过速：一般均可以终止发作。室上性心动过速：一般均可以终止发作。室上性心动过速：一般均可以终止发作。室上性心动过速：一般均可以终止发作。l l心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流慢心室率为急

57、诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。4141室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速 首先试用首先试用首先试用

58、首先试用迷走神经刺激。迷走神经刺激。迷走神经刺激。迷走神经刺激。 无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）和腺苷无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）和腺苷无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）和腺苷无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）和腺苷 也可选用也可选用也可选用也可选用 阻滞剂、普罗帕酮、地高辛。阻滞剂、普罗帕酮、地高辛。阻滞剂、普罗帕酮、地高辛。阻滞剂、普罗帕酮、地高辛。 药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。

59、4242室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心律失常的急诊药物治疗房颤房颤房颤房颤/ /房扑房扑房扑房扑 血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复 控控控控制制制制心心心心室室室室率率率率：血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学稳稳稳稳定定定定的的的的快快快快速速速速房房房房颤颤颤颤、房房房房扑扑扑扑，不不不不论论论论

60、持持持持续续续续时时时时间间间间长长长长短短短短，均均均均需需需需用用用用药药药药物物物物控制室率。控制室率。控制室率。控制室率。 心心心心功功功功能能能能正正正正常常常常者者者者可可可可用用用用 阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂、钙钙钙钙拮拮拮拮抗抗抗抗剂剂剂剂、地地地地高高高高辛辛辛辛（b b）。对对对对常常常常规规规规控控控控制制制制室室室室率率率率措措措措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。 心功能受损（心功能受损（心功能受损（心功能受损（LVEFLVEF40%40%）时可考虑地高辛、地

61、尔硫卓、胺碘酮。）时可考虑地高辛、地尔硫卓、胺碘酮。）时可考虑地高辛、地尔硫卓、胺碘酮。）时可考虑地高辛、地尔硫卓、胺碘酮。4343室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心律失常的急诊药物治疗房颤房颤房颤房颤/ /房扑房扑房扑房扑 预激伴房颤预激伴房颤预激伴房颤预激伴房颤/ /房扑一般应立即电转复。若考虑药物治疗时：房扑一般应立即电转复。若考虑药物治疗时：房扑一般应立即电转复。若考虑药物治疗时：房扑一般应立即电转复。若考虑药物治疗时： 心功能正常者：普罗帕酮、索他洛尔，普鲁卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。心功能正常者：普罗帕酮、索他洛尔，普鲁卡因胺、

62、胺碘酮、氟卡胺。心功能正常者：普罗帕酮、索他洛尔，普鲁卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。心功能正常者：普罗帕酮、索他洛尔，普鲁卡因胺、胺碘酮、氟卡胺。 心功能受损者只能选择胺碘酮（心功能受损者只能选择胺碘酮（心功能受损者只能选择胺碘酮（心功能受损者只能选择胺碘酮（b b）。）。）。）。4444室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心律失常的急诊药物治疗室上性心律失常的急诊药物治疗房颤房颤房颤房颤/ /房扑房扑房扑房扑 转复窦律：转复窦律：转复窦律：转复窦律： 电转复效果最确实，成功率高，副作用小。电转复效果最确实，成功率高，副作用小。电转复效果最确实，成功率高，副作用小。电转复效

63、果最确实，成功率高，副作用小。 心心心心功功功功能能能能正正正正常常常常者者者者也也也也可可可可试试试试用用用用静静静静脉脉脉脉药药药药物物物物转转转转复复复复：伊伊伊伊步步步步利利利利特特特特（a a）、氟氟氟氟卡卡卡卡胺胺胺胺（a a）、普罗帕酮（普罗帕酮（普罗帕酮（普罗帕酮（a a）、普鲁卡因胺（）、普鲁卡因胺（）、普鲁卡因胺（）、普鲁卡因胺（a a）、胺碘酮（）、胺碘酮（）、胺碘酮（）、胺碘酮（a a）、索他洛尔（）、索他洛尔（）、索他洛尔（）、索他洛尔（b b）。）。）。）。 顿服普罗帕酮顿服普罗帕酮顿服普罗帕酮顿服普罗帕酮600mg600mg。 心功能受损时选用静脉胺碘酮（心功能受

64、损时选用静脉胺碘酮（心功能受损时选用静脉胺碘酮（心功能受损时选用静脉胺碘酮（b b）。）。）。）。 目目目目前前前前新新新新开开开开发发发发的的的的类类类类药药药药物物物物许许许许多多多多有有有有转转转转复复复复房房房房颤颤颤颤的的的的作作作作用用用用，如如如如多多多多非非非非利利利利特特特特（dofetilidedofetilidedofetilidedofetilide），替他沙米（替他沙米（替他沙米（替他沙米（TedisamilTedisamilTedisamilTedisamil）等）等）等）等4545室上性心律失常的慢性治疗室上性心律失常的慢性治疗室上性心律失常的慢性治疗室上性心律失

65、常的慢性治疗n n室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速室上性心动过速: : 首选射频消融首选射频消融首选射频消融首选射频消融 药物治疗不合并器质性心脏病者可考虑药物治疗不合并器质性心脏病者可考虑药物治疗不合并器质性心脏病者可考虑药物治疗不合并器质性心脏病者可考虑IcIc类药物，无效可使用胺碘酮。钙拮类药物，无效可使用胺碘酮。钙拮类药物，无效可使用胺碘酮。钙拮类药物，无效可使用胺碘酮。钙拮抗剂疗效较差抗剂疗效较差抗剂疗效较差抗剂疗效较差 有器质性心脏病患者应使用胺碘酮有器质性心脏病患者应使用胺碘酮有器质性心脏病患者应使用胺碘酮有器质性心脏病患者应使用胺碘酮4646室上性心律失常的慢性治疗室

66、上性心律失常的慢性治疗室上性心律失常的慢性治疗室上性心律失常的慢性治疗 室上性早搏：包括房性早搏和交界性早搏室上性早搏：包括房性早搏和交界性早搏室上性早搏：包括房性早搏和交界性早搏室上性早搏：包括房性早搏和交界性早搏 是否合并其它心律失常，如房颤。若合并按房颤处理是否合并其它心律失常，如房颤。若合并按房颤处理是否合并其它心律失常，如房颤。若合并按房颤处理是否合并其它心律失常，如房颤。若合并按房颤处理 不合并其它心律失常者可以观察，早搏多且影响患者者可使用抗心律失常药不合并其它心律失常者可以观察，早搏多且影响患者者可使用抗心律失常药不合并其它心律失常者可以观察，早搏多且影响患者者可使用抗心律失常

67、药不合并其它心律失常者可以观察，早搏多且影响患者者可使用抗心律失常药控制症状，如控制症状，如控制症状，如控制症状，如-阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，阻滞剂，IcIc类药物。不主张使用胺碘酮类药物。不主张使用胺碘酮类药物。不主张使用胺碘酮类药物。不主张使用胺碘酮4747心房颤动心房颤动心房颤动心房颤动 房颤病人维持窦性心律的好处房颤病人维持窦性心律的好处房颤病人维持窦性心律的好处房颤病人维持窦性心律的好处 症状少，运动耐受性好症状少，运动耐受性好症状少，运动耐受性好症状少，运动耐受性好 卒中的危险小卒中的危险小卒中的危险小卒中的危险小 不用长期抗凝不用长期抗凝不用长期抗凝不用长期抗凝 生活质量高生活质

68、量高生活质量高生活质量高 生存改善生存改善生存改善生存改善是否如此是否如此?4848AFFIRM AFFIRM AFFIRM AFFIRM 试验试验试验试验 目的：在房颤病人中比较维持窦律或控制心室率的疗效，主要是总死亡率的目的：在房颤病人中比较维持窦律或控制心室率的疗效，主要是总死亡率的目的：在房颤病人中比较维持窦律或控制心室率的疗效，主要是总死亡率的目的：在房颤病人中比较维持窦律或控制心室率的疗效，主要是总死亡率的比较比较比较比较 病人：病人：病人：病人：40604060例房颤病人，例房颤病人，例房颤病人，例房颤病人，6565岁以上，岁以上，岁以上，岁以上，1212周内至少有一次房颤发作，

69、至少具周内至少有一次房颤发作，至少具周内至少有一次房颤发作，至少具周内至少有一次房颤发作，至少具备一项卒中的危险因素，可耐受抗凝治疗备一项卒中的危险因素，可耐受抗凝治疗备一项卒中的危险因素，可耐受抗凝治疗备一项卒中的危险因素，可耐受抗凝治疗 随机：分为二组，一组用抗心律失常药维持窦律，另一组用药控制心室率随机：分为二组，一组用抗心律失常药维持窦律，另一组用药控制心室率随机：分为二组，一组用抗心律失常药维持窦律，另一组用药控制心室率随机：分为二组，一组用抗心律失常药维持窦律，另一组用药控制心室率 随访：平均随访：平均随访：平均随访：平均3.53.5年年年年4949AFFIRM AFFIRM AF

70、FIRM AFFIRM 试验试验试验试验结果结果结果结果n n 二组临床特征具有可比性二组临床特征具有可比性二组临床特征具有可比性二组临床特征具有可比性 总死亡率二组无统计学差异：室率控制组总死亡率二组无统计学差异：室率控制组总死亡率二组无统计学差异：室率控制组总死亡率二组无统计学差异：室率控制组306306人，维持窦律组人，维持窦律组人，维持窦律组人，维持窦律组356356人（人（人（人（p=0.058p=0.058） 死亡、卒中、大出血和心脏骤停的联合终点二组无差异死亡、卒中、大出血和心脏骤停的联合终点二组无差异死亡、卒中、大出血和心脏骤停的联合终点二组无差异死亡、卒中、大出血和心脏骤停的

71、联合终点二组无差异 住院率分别为住院率分别为住院率分别为住院率分别为70%70%和和和和78%78% 卒中在维持窦律组更多一些卒中在维持窦律组更多一些卒中在维持窦律组更多一些卒中在维持窦律组更多一些5050AFFIRM AFFIRM AFFIRM AFFIRM 试验试验试验试验结论：结论：结论：结论： 在持续房颤的病人，控制心室率是可以接受的一线治疗在持续房颤的病人，控制心室率是可以接受的一线治疗在持续房颤的病人，控制心室率是可以接受的一线治疗在持续房颤的病人，控制心室率是可以接受的一线治疗 维持窦律的特殊效益没有得到证实维持窦律的特殊效益没有得到证实维持窦律的特殊效益没有得到证实维持窦律的特

72、殊效益没有得到证实 有卒中危险的所有房颤患者进行持续抗凝是有利的有卒中危险的所有房颤患者进行持续抗凝是有利的有卒中危险的所有房颤患者进行持续抗凝是有利的有卒中危险的所有房颤患者进行持续抗凝是有利的5151谁适用于谁适用于谁适用于谁适用于AFFIRMAFFIRMAFFIRMAFFIRM试验的结果？试验的结果？试验的结果？试验的结果？n nAFFIRMAFFIRM试验并不能推广到所有房颤病人试验并不能推广到所有房颤病人试验并不能推广到所有房颤病人试验并不能推广到所有房颤病人n n其结果仅适用于其结果仅适用于其结果仅适用于其结果仅适用于 老年人老年人老年人老年人 既有控制心室率的适应症也有转复窦律的

73、适应症既有控制心室率的适应症也有转复窦律的适应症既有控制心室率的适应症也有转复窦律的适应症既有控制心室率的适应症也有转复窦律的适应症5252转复还是控制心室率转复还是控制心室率转复还是控制心室率转复还是控制心室率n nAFFIRMAFFIRM试验后，房颤指南中有关其入选适应症人群的处理内容可能需要更试验后，房颤指南中有关其入选适应症人群的处理内容可能需要更试验后，房颤指南中有关其入选适应症人群的处理内容可能需要更试验后，房颤指南中有关其入选适应症人群的处理内容可能需要更新新新新n n在在在在AFFIRMAFFIRM试验适应症的人群中，控制心室率的地位应该提到与维持窦律相试验适应症的人群中，控制

74、心室率的地位应该提到与维持窦律相试验适应症的人群中，控制心室率的地位应该提到与维持窦律相试验适应症的人群中，控制心室率的地位应该提到与维持窦律相同的高度同的高度同的高度同的高度5353转复还是控制心室率转复还是控制心室率转复还是控制心室率转复还是控制心室率n n虽然有了虽然有了虽然有了虽然有了AFFIRMAFFIRM的结果，的结果，的结果，的结果，ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC对房颤处理的指南的其他内容仍然有对房颤处理的指南的其他内容仍然有对房颤处理的指南的其他内容仍然有对房颤处理的指南的其他内容仍然有实践的指导意义实践的指导意义实践的指导意义实践的指导意义n n要根据病人的具体

75、情况决定是转复还是控制心室率要根据病人的具体情况决定是转复还是控制心室率要根据病人的具体情况决定是转复还是控制心室率要根据病人的具体情况决定是转复还是控制心室率n n不是不是不是不是AFFIRMAFFIRM试验的入选适应症的病人，不能照搬试验的入选适应症的病人，不能照搬试验的入选适应症的病人，不能照搬试验的入选适应症的病人，不能照搬AFFIRMAFFIRM试验的结果。在这些情试验的结果。在这些情试验的结果。在这些情试验的结果。在这些情况中，若有转复的适应症，仍应该转复况中，若有转复的适应症，仍应该转复况中，若有转复的适应症，仍应该转复况中，若有转复的适应症，仍应该转复5454房颤指南中房颤指南

76、中药物和电转复的建议药物和电转复的建议n n类：类：类：类： 1.1.伴有伴有伴有伴有AMIAMI、有症状的低血压、心绞痛、心衰的快速阵发房颤，药物治疗措施不能、有症状的低血压、心绞痛、心衰的快速阵发房颤，药物治疗措施不能、有症状的低血压、心绞痛、心衰的快速阵发房颤，药物治疗措施不能、有症状的低血压、心绞痛、心衰的快速阵发房颤，药物治疗措施不能立即取得疗效，应立即电转复立即取得疗效，应立即电转复立即取得疗效，应立即电转复立即取得疗效，应立即电转复 2.2.虽无血流动力学不稳定但房颤的症状不可接受，可以转复虽无血流动力学不稳定但房颤的症状不可接受，可以转复虽无血流动力学不稳定但房颤的症状不可接受

77、，可以转复虽无血流动力学不稳定但房颤的症状不可接受，可以转复n na a类类类类 1.1.第一次发生的房颤，为尽快转复为窦律，可以用药物或电转复第一次发生的房颤，为尽快转复为窦律，可以用药物或电转复第一次发生的房颤，为尽快转复为窦律，可以用药物或电转复第一次发生的房颤，为尽快转复为窦律，可以用药物或电转复 2.2.持续房颤估计不会很快复发者可以电转复持续房颤估计不会很快复发者可以电转复持续房颤估计不会很快复发者可以电转复持续房颤估计不会很快复发者可以电转复 3.3.第一次成功转复但因未用抗心律失常药而复发，可以转复，并用药物预防复发第一次成功转复但因未用抗心律失常药而复发，可以转复，并用药物预

78、防复发第一次成功转复但因未用抗心律失常药而复发，可以转复，并用药物预防复发第一次成功转复但因未用抗心律失常药而复发，可以转复，并用药物预防复发5555房颤指南中房颤指南中药物和电转复的建议药物和电转复的建议n nb b类：类：类：类： 1.1.持续性房颤进行药物转复持续性房颤进行药物转复持续性房颤进行药物转复持续性房颤进行药物转复 2.2.院外病人对首次发作的阵发或持续的房颤进行药物转复，尽管这种转复方法的院外病人对首次发作的阵发或持续的房颤进行药物转复，尽管这种转复方法的院外病人对首次发作的阵发或持续的房颤进行药物转复，尽管这种转复方法的院外病人对首次发作的阵发或持续的房颤进行药物转复，尽管

79、这种转复方法的安全性已经证实安全性已经证实安全性已经证实安全性已经证实n n类：类：类：类： 1.1.在短时间内房颤与窦律交替出现者进行电转复在短时间内房颤与窦律交替出现者进行电转复在短时间内房颤与窦律交替出现者进行电转复在短时间内房颤与窦律交替出现者进行电转复 2.2.病人转复并用抗心律失常药物维持治疗而复发者再次进行转复病人转复并用抗心律失常药物维持治疗而复发者再次进行转复病人转复并用抗心律失常药物维持治疗而复发者再次进行转复病人转复并用抗心律失常药物维持治疗而复发者再次进行转复5656如何确定是否应除颤如何确定是否应除颤如何确定是否应除颤如何确定是否应除颤n n是否有急诊转复的适应症？是

80、否有急诊转复的适应症？是否有急诊转复的适应症？是否有急诊转复的适应症？ AMIAMI 出现心绞痛或心绞痛加重出现心绞痛或心绞痛加重出现心绞痛或心绞痛加重出现心绞痛或心绞痛加重 有血流动力学变化，如出现心衰或心衰加有血流动力学变化，如出现心衰或心衰加有血流动力学变化，如出现心衰或心衰加有血流动力学变化，如出现心衰或心衰加重重重重 可能进展为恶性心律失常，如预激综合征可能进展为恶性心律失常，如预激综合征可能进展为恶性心律失常，如预激综合征可能进展为恶性心律失常，如预激综合征 单纯心室率控制不能解决问题单纯心室率控制不能解决问题单纯心室率控制不能解决问题单纯心室率控制不能解决问题5757如何确定是否

81、应除颤如何确定是否应除颤如何确定是否应除颤如何确定是否应除颤n n转复后病人是否能获益？转复后病人是否能获益？转复后病人是否能获益？转复后病人是否能获益？ 心功能改善心功能改善心功能改善心功能改善 减少血栓栓塞危险减少血栓栓塞危险减少血栓栓塞危险减少血栓栓塞危险 减少症状，提高生活质量减少症状，提高生活质量减少症状，提高生活质量减少症状，提高生活质量n n转复后维持窦律的可能性有多大？转复后维持窦律的可能性有多大？转复后维持窦律的可能性有多大？转复后维持窦律的可能性有多大？ 房颤持续的时间房颤持续的时间房颤持续的时间房颤持续的时间 左房的大小左房的大小左房的大小左房的大小 基础心脏病情况，是否

82、为瓣膜病基础心脏病情况，是否为瓣膜病基础心脏病情况，是否为瓣膜病基础心脏病情况，是否为瓣膜病 年龄年龄年龄年龄 能否耐受抗心律失常药物治疗能否耐受抗心律失常药物治疗能否耐受抗心律失常药物治疗能否耐受抗心律失常药物治疗5858转复方法转复方法转复方法转复方法药物转复药物转复药物转复药物转复电转复电转复电转复电转复疗效疗效疗效疗效稍差稍差稍差稍差较好较好较好较好麻醉麻醉麻醉麻醉不需不需不需不需需要需要需要需要栓塞并发症栓塞并发症栓塞并发症栓塞并发症相似相似相似相似相似相似相似相似抗凝指征抗凝指征抗凝指征抗凝指征相同相同相同相同相同相同相同相同5959药物转复药物转复药物转复药物转复n n方法简单，

83、但疗效稍差。主要危险是抗心律失常药的毒付作用方法简单，但疗效稍差。主要危险是抗心律失常药的毒付作用方法简单，但疗效稍差。主要危险是抗心律失常药的毒付作用方法简单，但疗效稍差。主要危险是抗心律失常药的毒付作用n n发作发作发作发作7 7天之内者较有效天之内者较有效天之内者较有效天之内者较有效n n对短效的药物，主要疗效在对短效的药物，主要疗效在对短效的药物，主要疗效在对短效的药物，主要疗效在2424小时之内，小时之内，小时之内，小时之内，2424小时以上逐渐减低，对持续房颤疗小时以上逐渐减低，对持续房颤疗小时以上逐渐减低，对持续房颤疗小时以上逐渐减低，对持续房颤疗效较差效较差效较差效较差n n对

84、房颤和房扑的疗效差别不清对房颤和房扑的疗效差别不清对房颤和房扑的疗效差别不清对房颤和房扑的疗效差别不清n n注意与华发林的相互作用注意与华发林的相互作用注意与华发林的相互作用注意与华发林的相互作用6060药物转复药物转复药物转复药物转复发作发作发作发作7 7天内的药物转复天内的药物转复天内的药物转复天内的药物转复药物药物药物药物给药途径给药途径给药途径给药途径适应症适应症适应症适应症证据水平证据水平证据水平证据水平证实有效的药物证实有效的药物证实有效的药物证实有效的药物 Dofetilide Dofetilide口服口服口服口服A A 氟卡胺氟卡胺氟卡胺氟卡胺口服口服口服口服A A 依布利特依

85、布利特依布利特依布利特静脉静脉静脉静脉A A 普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮口服、静脉口服、静脉口服、静脉口服、静脉A A 胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮口服、静脉口服、静脉口服、静脉口服、静脉a aA A 奎尼丁奎尼丁奎尼丁奎尼丁口服口服口服口服b bB B疗效较差的药物疗效较差的药物疗效较差的药物疗效较差的药物 普鲁卡因胺普鲁卡因胺普鲁卡因胺普鲁卡因胺静脉静脉静脉静脉b bC C 地高辛地高辛地高辛地高辛口服、静脉口服、静脉口服、静脉口服、静脉A A 索他洛尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔口服、静脉口服、静脉口服、静脉口服、静脉A A6161药物转复药物转复药物转复药物转复发作发作发作发作7 7天以

86、上的药物转复天以上的药物转复天以上的药物转复天以上的药物转复药物药物药物药物给药途径给药途径给药途径给药途径适应症适应症适应症适应症证据水平证据水平证据水平证据水平证实有效的药物证实有效的药物证实有效的药物证实有效的药物 Dofetilide Dofetilide口服口服口服口服A A 胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮口服、静脉口服、静脉口服、静脉口服、静脉a aA A 依布利特依布利特依布利特依布利特静脉静脉静脉静脉a aA A 氟卡胺氟卡胺氟卡胺氟卡胺口服口服口服口服b bB B 普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮口服、静脉口服、静脉口服、静脉口服、静脉b bB B 奎尼丁奎尼丁奎尼丁奎尼丁口服口服

87、口服口服b bB B疗效较差的药物疗效较差的药物疗效较差的药物疗效较差的药物 普鲁卡因胺普鲁卡因胺普鲁卡因胺普鲁卡因胺静脉静脉静脉静脉b bC C 索他洛尔索他洛尔索他洛尔索他洛尔口服、静脉口服、静脉口服、静脉口服、静脉A A 地高辛地高辛地高辛地高辛口服、静脉口服、静脉口服、静脉口服、静脉C C6262窦律的维持窦律的维持窦律的维持窦律的维持药物预防阵发房颤的发作药物预防阵发房颤的发作药物预防阵发房颤的发作药物预防阵发房颤的发作 维持治疗的目的维持治疗的目的维持治疗的目的维持治疗的目的: : : :减轻症状，预防心动过速性心肌病，是否能预防栓塞不详减轻症状，预防心动过速性心肌病，是否能预防栓

88、塞不详减轻症状，预防心动过速性心肌病，是否能预防栓塞不详减轻症状，预防心动过速性心肌病，是否能预防栓塞不详 指证：阵发房颤有明显症状，转复后复发，能耐受抗心律失常药治疗指证：阵发房颤有明显症状，转复后复发，能耐受抗心律失常药治疗指证：阵发房颤有明显症状，转复后复发，能耐受抗心律失常药治疗指证：阵发房颤有明显症状，转复后复发，能耐受抗心律失常药治疗 治疗目标：与持续房颤的复发有所不同，即使有发作，但频率减少，持续时间治疗目标：与持续房颤的复发有所不同，即使有发作，但频率减少，持续时间治疗目标：与持续房颤的复发有所不同，即使有发作，但频率减少，持续时间治疗目标：与持续房颤的复发有所不同，即使有发作

89、，但频率减少，持续时间缩短，症状减轻即可缩短，症状减轻即可缩短，症状减轻即可缩短，症状减轻即可 复发的预示因素：器质性心脏病（特别是风湿性心脏病），年龄，左房扩大等复发的预示因素：器质性心脏病（特别是风湿性心脏病），年龄，左房扩大等复发的预示因素：器质性心脏病（特别是风湿性心脏病），年龄，左房扩大等复发的预示因素：器质性心脏病（特别是风湿性心脏病），年龄，左房扩大等6363窦律的维持窦律的维持窦律的维持窦律的维持一般原则一般原则一般原则一般原则 单一用药无效，可考虑联合用药，如单一用药无效，可考虑联合用药，如单一用药无效，可考虑联合用药，如单一用药无效，可考虑联合用药，如-阻滞剂，索他洛尔，胺

90、碘酮加阻滞剂，索他洛尔，胺碘酮加阻滞剂，索他洛尔，胺碘酮加阻滞剂，索他洛尔，胺碘酮加c c类药类药类药类药 注意药物相互作用，特别是促心律失常作用，在冠心病和心衰时尤其容易发生注意药物相互作用，特别是促心律失常作用，在冠心病和心衰时尤其容易发生注意药物相互作用，特别是促心律失常作用，在冠心病和心衰时尤其容易发生注意药物相互作用，特别是促心律失常作用，在冠心病和心衰时尤其容易发生 用用用用c c类药时类药时类药时类药时QRSQRS宽度较用药前不应超过宽度较用药前不应超过宽度较用药前不应超过宽度较用药前不应超过150%150%，用，用，用，用a a和和和和类药时类药时类药时类药时QTQT不应超过不

91、应超过不应超过不应超过520ms520ms（胺碘酮除外）（胺碘酮除外）（胺碘酮除外）（胺碘酮除外） 定期复查血钾，肾功能，评价左室功能定期复查血钾，肾功能，评价左室功能定期复查血钾，肾功能，评价左室功能定期复查血钾，肾功能，评价左室功能6464窦律的维持窦律的维持窦律的维持窦律的维持6565药物维持窦律的建议药物维持窦律的建议药物维持窦律的建议药物维持窦律的建议n n类：类：类：类： 1.1.主要基于安全性来选择给有明显症状的房颤病人用药维持室率主要基于安全性来选择给有明显症状的房颤病人用药维持室率主要基于安全性来选择给有明显症状的房颤病人用药维持室率主要基于安全性来选择给有明显症状的房颤病人

92、用药维持室率 2.2.开始抗心律失常药治疗前治疗促发和可逆性原因开始抗心律失常药治疗前治疗促发和可逆性原因开始抗心律失常药治疗前治疗促发和可逆性原因开始抗心律失常药治疗前治疗促发和可逆性原因n na a 1. 1.用药物维持窦律预防心动过速性心肌病用药物维持窦律预防心动过速性心肌病用药物维持窦律预防心动过速性心肌病用药物维持窦律预防心动过速性心肌病 2.2.较少的发作和可耐受的症状可认为是治疗成功较少的发作和可耐受的症状可认为是治疗成功较少的发作和可耐受的症状可认为是治疗成功较少的发作和可耐受的症状可认为是治疗成功 3.3.经过仔细选择，某些病人可在家中开始用药经过仔细选择，某些病人可在家中开

93、始用药经过仔细选择，某些病人可在家中开始用药经过仔细选择，某些病人可在家中开始用药6666药物维持窦律的建议药物维持窦律的建议药物维持窦律的建议药物维持窦律的建议n nb b类：类：类：类： 1.1.在无症状的病人中维持窦律预防心房重塑在无症状的病人中维持窦律预防心房重塑在无症状的病人中维持窦律预防心房重塑在无症状的病人中维持窦律预防心房重塑 2.2.在选择的病人中以药物维持窦律来预防在选择的病人中以药物维持窦律来预防在选择的病人中以药物维持窦律来预防在选择的病人中以药物维持窦律来预防 血栓栓塞和心衰血栓栓塞和心衰血栓栓塞和心衰血栓栓塞和心衰 3.3.单一药物无效后使用联合用药单一药物无效后使

94、用联合用药单一药物无效后使用联合用药单一药物无效后使用联合用药n n类：类：类：类： 1.1.已有明确的促心律失常作用而仍用此药来维持窦律已有明确的促心律失常作用而仍用此药来维持窦律已有明确的促心律失常作用而仍用此药来维持窦律已有明确的促心律失常作用而仍用此药来维持窦律 2.2.在重度窦房结功能和房室传导障碍的病人中使用药物来维持窦律在重度窦房结功能和房室传导障碍的病人中使用药物来维持窦律在重度窦房结功能和房室传导障碍的病人中使用药物来维持窦律在重度窦房结功能和房室传导障碍的病人中使用药物来维持窦律6767抗心律失常药物的应用现状抗心律失常药物的应用现状6868抗心律失常药物的应用情况抗心律失

95、常药物的应用情况抗心律失常药物的应用情况抗心律失常药物的应用情况n n在器质性心脏病中在器质性心脏病中在器质性心脏病中在器质性心脏病中 类抗心律失常药物的应用正日趋减少类抗心律失常药物的应用正日趋减少类抗心律失常药物的应用正日趋减少类抗心律失常药物的应用正日趋减少 -阻滞剂已成为治疗的基石阻滞剂已成为治疗的基石阻滞剂已成为治疗的基石阻滞剂已成为治疗的基石 类抗心律失常药物胺碘酮异军突起类抗心律失常药物胺碘酮异军突起类抗心律失常药物胺碘酮异军突起类抗心律失常药物胺碘酮异军突起 同是同是同是同是“ “一类一类一类一类” ”的药物，临床试验的结果截然不同，应因病因人而异的药物，临床试验的结果截然不同

96、，应因病因人而异的药物，临床试验的结果截然不同，应因病因人而异的药物，临床试验的结果截然不同，应因病因人而异6969Ia Ia 奎尼丁奎尼丁奎尼丁奎尼丁n n在预防房颤、房扑的汇萃分析中，奎尼丁的在预防房颤、房扑的汇萃分析中，奎尼丁的在预防房颤、房扑的汇萃分析中，奎尼丁的在预防房颤、房扑的汇萃分析中，奎尼丁的死亡率较对照组提高了死亡率较对照组提高了死亡率较对照组提高了死亡率较对照组提高了3 3倍倍倍倍n n在非致命室速病人中，奎尼丁的死亡率高于在非致命室速病人中，奎尼丁的死亡率高于在非致命室速病人中，奎尼丁的死亡率高于在非致命室速病人中，奎尼丁的死亡率高于其它抗心律失常药其它抗心律失常药其它抗

97、心律失常药其它抗心律失常药n n目前一般不作首选药物，只在其它药无效或目前一般不作首选药物，只在其它药无效或目前一般不作首选药物，只在其它药无效或目前一般不作首选药物，只在其它药无效或有禁忌时应用有禁忌时应用有禁忌时应用有禁忌时应用7070IaIa 普鲁卡因胺普鲁卡因胺n n电生理效应与奎尼丁相似电生理效应与奎尼丁相似电生理效应与奎尼丁相似电生理效应与奎尼丁相似n n口服作用时间短，有活性代谢产物，不良反应较多，特别是可引起红斑狼疮样综合口服作用时间短，有活性代谢产物，不良反应较多，特别是可引起红斑狼疮样综合口服作用时间短，有活性代谢产物，不良反应较多，特别是可引起红斑狼疮样综合口服作用时间短

98、，有活性代谢产物，不良反应较多，特别是可引起红斑狼疮样综合征征征征n n目前仅推荐用其静脉制剂目前仅推荐用其静脉制剂目前仅推荐用其静脉制剂目前仅推荐用其静脉制剂 抑制房性及室性心律失常抑制房性及室性心律失常抑制房性及室性心律失常抑制房性及室性心律失常 转复各种室上性心律失常（转复各种室上性心律失常（转复各种室上性心律失常（转复各种室上性心律失常（a a） 控制快速房颤的室率（控制快速房颤的室率（控制快速房颤的室率（控制快速房颤的室率（b b） 未明确诊断的宽未明确诊断的宽未明确诊断的宽未明确诊断的宽QRSQRS心动过速心动过速心动过速心动过速7171Ib Ib 利多卡因利多卡因利多卡因利多卡因

99、 可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人 室颤室颤室颤室颤/ / / /无脉搏室速除颤后（未确定类）无脉搏室速除颤后（未确定类）无脉搏室速除颤后（未确定类）无脉搏室速除颤后（未确定类） 控制有血流动力学影响的室早（未确定类）控制有血流动力学影响的室早（未确定类）控制有血流动力学影响的室早（未确定类）控制有血流动力学影响的室早（未确定类） 血流动力学稳定的室速（血流动力学稳定的室速（血流动力学稳定的室速（血流动力学稳定的室速（bbbb）

100、 不推荐用于无室早的不推荐用于无室早的不推荐用于无室早的不推荐用于无室早的AMIAMIAMIAMI的预防的预防的预防的预防 静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）7272 胺碘酮胺碘酮 bb级级bb级级bb级级利多卡因利多卡因未确定级别未确定级别/b级级I 心室纤颤或无脉搏室性心动过速心室纤颤或无脉搏室性心动过速II 不定起源的宽不定起源的宽QRS综合波心动过速综合波心动过速III 血流动力学稳定血流动力学稳定(单形性单形性) 室性心动室性心动 速、多形性室性心动过速速、多

101、形性室性心动过速2000200020002000年国际指南年国际指南年国际指南年国际指南关于关于关于关于ACLSACLSACLSACLS建议的变化建议的变化建议的变化建议的变化7373IbIb 盐酸美西律盐酸美西律盐酸美西律盐酸美西律n n药效学与利多卡因相似药效学与利多卡因相似药效学与利多卡因相似药效学与利多卡因相似n n口服吸收完全，口服吸收完全，口服吸收完全，口服吸收完全，T1/2 10-12T1/2 10-12小时，口服作用小时，口服作用小时，口服作用小时，口服作用时间持续时间持续时间持续时间持续8 8小时小时小时小时n n胃肠道反应最常见，其次为头晕、震颤胃肠道反应最常见，其次为头晕

102、、震颤胃肠道反应最常见，其次为头晕、震颤胃肠道反应最常见，其次为头晕、震颤n n目前应用呈下降趋势，目前应用呈下降趋势，目前应用呈下降趋势，目前应用呈下降趋势，n n应避免用长期用于无症状的室性早搏应避免用长期用于无症状的室性早搏应避免用长期用于无症状的室性早搏应避免用长期用于无症状的室性早搏n n在危及生命的心律失常中有在危及生命的心律失常中有在危及生命的心律失常中有在危及生命的心律失常中有10%10%使其恶化使其恶化使其恶化使其恶化7474ICIC 盐酸普罗帕酮盐酸普罗帕酮盐酸普罗帕酮盐酸普罗帕酮 注意事项注意事项注意事项注意事项n n使心电图使心电图使心电图使心电图PRPR、QRSQRS

103、时限延长，应监测心电图时限延长，应监测心电图时限延长，应监测心电图时限延长，应监测心电图n n血药浓度与剂量不成比例增高，加量时要小心血药浓度与剂量不成比例增高，加量时要小心血药浓度与剂量不成比例增高，加量时要小心血药浓度与剂量不成比例增高，加量时要小心n n注意血压、心功能变化注意血压、心功能变化注意血压、心功能变化注意血压、心功能变化 使用现状使用现状使用现状使用现状n n多用于无器质心脏病或心功能较好的患者多用于无器质心脏病或心功能较好的患者多用于无器质心脏病或心功能较好的患者多用于无器质心脏病或心功能较好的患者n n静脉较广泛用于室上速的终止静脉较广泛用于室上速的终止静脉较广泛用于室上

104、速的终止静脉较广泛用于室上速的终止n n用于房颤的终止和维持治疗用于房颤的终止和维持治疗用于房颤的终止和维持治疗用于房颤的终止和维持治疗n n不主张用于有器质性心脏病的室性心律失常不主张用于有器质性心脏病的室性心律失常不主张用于有器质性心脏病的室性心律失常不主张用于有器质性心脏病的室性心律失常n n尚无大规模临床试验证实其对预后的影响尚无大规模临床试验证实其对预后的影响尚无大规模临床试验证实其对预后的影响尚无大规模临床试验证实其对预后的影响7575 受体阻滞剂应用现状受体阻滞剂应用现状受体阻滞剂应用现状受体阻滞剂应用现状n n主要用于冠心病、高血压的治疗主要用于冠心病、高血压的治疗主要用于冠心

105、病、高血压的治疗主要用于冠心病、高血压的治疗n n在器质性心脏病中，主要用于改善预后，可以减少死亡率，减少猝死在器质性心脏病中，主要用于改善预后，可以减少死亡率，减少猝死在器质性心脏病中，主要用于改善预后，可以减少死亡率，减少猝死在器质性心脏病中，主要用于改善预后，可以减少死亡率，减少猝死n n在恶性心律失常中，可配合其它抗心律失常药使用在恶性心律失常中，可配合其它抗心律失常药使用在恶性心律失常中，可配合其它抗心律失常药使用在恶性心律失常中，可配合其它抗心律失常药使用n n可用于非器质性心脏病的良性心律失常，有利改善症状可用于非器质性心脏病的良性心律失常，有利改善症状可用于非器质性心脏病的良性

106、心律失常，有利改善症状可用于非器质性心脏病的良性心律失常，有利改善症状7676 胺碘酮胺碘酮n nCASTCAST试验后，本药应用逐渐增多试验后，本药应用逐渐增多试验后，本药应用逐渐增多试验后，本药应用逐渐增多n n对心功能抑制小，可用于心衰病人对心功能抑制小，可用于心衰病人对心功能抑制小，可用于心衰病人对心功能抑制小，可用于心衰病人n n危重心律失常病人主张早用，量要用足危重心律失常病人主张早用，量要用足危重心律失常病人主张早用，量要用足危重心律失常病人主张早用，量要用足n n非器质性心脏病的心律失常一般不宜应用非器质性心脏病的心律失常一般不宜应用非器质性心脏病的心律失常一般不宜应用非器质性

107、心脏病的心律失常一般不宜应用7777 胺碘酮胺碘酮 静脉胺碘酮的适应症：静脉胺碘酮的适应症：静脉胺碘酮的适应症：静脉胺碘酮的适应症： 除颤后的室颤除颤后的室颤除颤后的室颤除颤后的室颤/ /室速（室速（室速（室速（b b） 血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽QRSQRS心动过速（心动过速（心动过速（心动过速（b b） 控制快速房颤、房扑、房速的室率（控制快速房颤、房扑、房速的室率（控制快速房颤、房扑、房速的室率（控制快速房颤、房扑、房速的室

108、率（b b） 特别适用于有心功能受损的病人特别适用于有心功能受损的病人特别适用于有心功能受损的病人特别适用于有心功能受损的病人7878 胺碘酮胺碘酮 静脉胺碘酮静脉胺碘酮静脉胺碘酮静脉胺碘酮 促心律失常作用少促心律失常作用少促心律失常作用少促心律失常作用少 负荷量负荷量负荷量负荷量150mg150mg，1010分钟内注入。需要时以后还可再用分钟内注入。需要时以后还可再用分钟内注入。需要时以后还可再用分钟内注入。需要时以后还可再用 室颤抢救时可给室颤抢救时可给室颤抢救时可给室颤抢救时可给300mg300mg静注静注静注静注 维持量维持量维持量维持量1mg/1mg/分，分，分，分，6 6小时后减至

109、小时后减至小时后减至小时后减至0.5mg/0.5mg/分分分分 每日总量可达每日总量可达每日总量可达每日总量可达2g2g 主要副作用是低血压和心动过缓主要副作用是低血压和心动过缓主要副作用是低血压和心动过缓主要副作用是低血压和心动过缓7979口服胺碘酮：口服胺碘酮：房性心律失常房性心律失常( (房扑、房颤转律或转律后维持窦性心律房扑、房颤转律或转律后维持窦性心律) )结性心律失常结性心律失常室性心律失常室性心律失常( (治疗威胁生命的室性期前收缩及室速，预防室速及室颤治疗威胁生命的室性期前收缩及室速，预防室速及室颤) )伴伴-P-P-的心律失常的心律失常 胺碘酮胺碘酮8080 胺碘酮胺碘酮 在

110、下列适应征中首选胺碘酮：在下列适应征中首选胺碘酮：在下列适应征中首选胺碘酮：在下列适应征中首选胺碘酮：威胁生命的室速或室颤威胁生命的室速或室颤威胁生命的室速或室颤威胁生命的室速或室颤( (猝死存活者猝死存活者猝死存活者猝死存活者) )心肌梗塞后心律失常心肌梗塞后心律失常心肌梗塞后心律失常心肌梗塞后心律失常心律失常伴心功能不全心律失常伴心功能不全心律失常伴心功能不全心律失常伴心功能不全房颤、房扑的转律和窦律的维持房颤、房扑的转律和窦律的维持房颤、房扑的转律和窦律的维持房颤、房扑的转律和窦律的维持8181 盐酸索它洛尔盐酸索它洛尔盐酸索它洛尔盐酸索它洛尔n n同时具有同时具有同时具有同时具有类作用

111、和类作用和类作用和类作用和-阻滞剂作用，口服吸收完全，阻滞剂作用，口服吸收完全，阻滞剂作用，口服吸收完全，阻滞剂作用，口服吸收完全，2-32-3天可达稳态浓度，天可达稳态浓度，天可达稳态浓度，天可达稳态浓度，T1/2T1/2约约约约1212小时小时小时小时n n主要用于治疗危及生命的室性心律失常主要用于治疗危及生命的室性心律失常主要用于治疗危及生命的室性心律失常主要用于治疗危及生命的室性心律失常n n有促心律失常作用（扭转性室速）有促心律失常作用（扭转性室速）有促心律失常作用（扭转性室速）有促心律失常作用（扭转性室速）n n在在在在ESVENESVEN试验中，本品降低室速的复发，并试验中，本品

112、降低室速的复发，并试验中，本品降低室速的复发，并试验中，本品降低室速的复发，并降低心律失常死亡，心脏病死亡和总死亡率降低心律失常死亡，心脏病死亡和总死亡率降低心律失常死亡，心脏病死亡和总死亡率降低心律失常死亡，心脏病死亡和总死亡率n n在在在在SWORDSWORD试验中，试验中，试验中，试验中，D-D-索它洛尔增加心梗后病索它洛尔增加心梗后病索它洛尔增加心梗后病索它洛尔增加心梗后病人的总死亡率和心脏病死亡人的总死亡率和心脏病死亡人的总死亡率和心脏病死亡人的总死亡率和心脏病死亡8282IV IV IV IV 维拉帕米维拉帕米维拉帕米维拉帕米n n静脉用于终止室上性心动过速和某些特殊类型的室速静脉

113、用于终止室上性心动过速和某些特殊类型的室速静脉用于终止室上性心动过速和某些特殊类型的室速静脉用于终止室上性心动过速和某些特殊类型的室速n n可用于减慢房颤的心室率可用于减慢房颤的心室率可用于减慢房颤的心室率可用于减慢房颤的心室率n n口服目前应用较少，缓释制剂用于高血压的治疗口服目前应用较少，缓释制剂用于高血压的治疗口服目前应用较少，缓释制剂用于高血压的治疗口服目前应用较少，缓释制剂用于高血压的治疗8383IV IV IV IV 地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓地尔硫卓n n静脉用于终止室上性心动过速和控制房颤的心室率静脉用于终止室上性心动过速和控制房颤的心室率静脉用于终止室上性心动过速和控制房颤的心

114、室率静脉用于终止室上性心动过速和控制房颤的心室率n n静注负荷量静注负荷量静注负荷量静注负荷量15-25mg(0.25mg/kg)15-25mg(0.25mg/kg)15-25mg(0.25mg/kg)15-25mg(0.25mg/kg)，随后，随后，随后，随后5-15mg/h5-15mg/h5-15mg/h5-15mg/h静滴。如首剂负荷量心室率控静滴。如首剂负荷量心室率控静滴。如首剂负荷量心室率控静滴。如首剂负荷量心室率控制不满意，制不满意，制不满意，制不满意，15min15min15min15min内再给负荷量内再给负荷量内再给负荷量内再给负荷量n n口服用于治疗冠心病，高血压口服用于治疗冠心病，高血压口服用于治疗冠心病，高血压口服用于治疗冠心病，高血压8484