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1、抗病毒治疗常见问题分析及依从性策略掌握抗病毒治疗时机n例1：n 患者王XX,男，38岁 95年有单采血浆史。2004年普查HIV抗体阳性，CD4 240/mm3，无临床症状，未接受抗病毒治疗。n2006年当地查CD4 120/mm3，无临床症状，仍未接受抗病毒治疗及PCP预防治疗。n2008年3月以发热、渐进性呼吸困难20天转诊我院，入院后查CD4 39/mm3，动脉血气氧分压45mmHg，胸CT双肺片絮样病变。5天前在当地开始服用抗病毒药物（AZT+DDI+NVP)。n入院诊断：AIDS C3期 PCP（重度）I 型呼吸衰竭问题：n抗病毒治疗的最佳时机是什么？n此病例治疗过程中存在哪些问题？
2、n在今后的治疗过程中，该病例还可能遇到哪些困难？存在的问题：n是否对病人进行了艾滋病相关知识的充分告知、咨询等？n错过了很好的治疗时机：CD4 下降，尚未发生机会性感染；n未按照指南给予患者复方新诺明预防；n发生严重的机会性感染，未积极治疗控制病情，即给予抗病毒治疗，虽不能视为绝对禁忌，但效果差，还可能引发其他治疗矛盾。病例1：n后续治疗中可能出现的棘手问题：后续治疗中可能出现的棘手问题：n病人因严重的PCP 呼吸衰竭，导致服药困难，服药依从性下降；n如果患者出现过敏，难以分辨哪种药物引起（NVP? SMZ?)；n晚期病人已经存在粒细胞减少情况，AZT及大剂量SMZ的同时应用，会加重粒细胞减少
3、的可能，导致抗病毒及抗PCP治疗被迫终止；n晚期病人，同时抗病毒及抗PCP治疗，发生免疫重建综合征的几率增加，从而加重PCP的病情。成人成人青少年抗病毒治疗总体标准青少年抗病毒治疗总体标准临床标准临床标准实验室标准实验室标准处理意见处理意见急性感染期任何CD4值建议治疗WHO期任何CD4水平治疗WHO期任何CD4水平治疗建议任何分期CD4 200/mm3治疗WHO分期期，期 CD4计数在200-350之间，如果符合以下任何一条标准： a) 一年内CD4计数下降超过30%，或者CD4绝对数下降100/mm3 b)病毒载量在100,000拷贝/ml以上c)患者具有治疗意愿，并可以保证良好依从性建议
4、治疗抗病毒治疗的临床适宜性n总的原则总的原则：n在抗病毒治疗之前，先治疗致命的或者严重的机会性感染；n先治疗不稳定的慢性疾病：高血压、糖尿病等；n肝毒性（肝损伤）3级以上先保肝治疗；n合并结核时，先进行强化期抗结核治疗（根据CD4值，决定抗病毒治疗时间。）病例2：n患者丁XX,男，50岁，94年有输血史。6个月前开始发热，4个月前因长期发热在省人民医院发现感染HIV，诊断肺部感染转回当地治疗。曾经抗结核治疗1个月（板式药隔日服药），症状有所控制，结防部门告知不像结核，停抗结核治疗。n1个月前发热呈持续高热（39-40），当地抗感染治疗效果差，7天前开始抗病毒治疗（AZT+3TC+NVP),仍寒
5、战、高热到我院就诊。n门诊胸CT显示：双上肺片絮样影，右中下肺点片样影，血常规WBC7.8X109 N 75% 痰涂片抗酸杆菌3+，CD4 29/mm3。病例2：n艾滋病定点治疗机构与结防部门对病人的管理存在脱节现象； nHIVTB的抗病毒治疗时机？nHIVTB抗结核药的应用原则？nHIVTB抗病毒治疗方案的选择？ TB/HIV双重感染的治疗标准双重感染的治疗标准(WHO) CD4 计数计数 治疗推荐：优先考虑抗结核治疗治疗推荐：优先考虑抗结核治疗 CD4 350 mm3 先进行抗结核治疗，暂缓抗病毒治疗，同时在抗结核治疗8周在抗结核治疗结束时对患者进行抗病毒治疗。在抗结核治疗过程中出现期或期
6、除结核外其他疾病时，建议随时开始抗病毒治疗 HIVTB的抗结核治疗的抗结核治疗n通常推荐方案：2RHEZ4RH,但对晚期艾滋病患者抗结核治疗的疗程存在争议；n不推荐应用利福喷丁或其他抗结核药物的隔日给药方案；n利福平不能与蛋白酶抑制剂（茚地那韦、克立芝等）同时应用；HIVTB的推荐抗病毒治疗方案n推荐方案：AZTD4T+3TC+EFVn备选方案：AZT+3TC+ABCTDF AZTD4T+3TC+NVP药物不良反应的正确判断与处理药物不良反应的正确判断与处理n掌握抗病毒药物不良反应的特点n定期监测药物不良反应n告知患者服药后可能发生的不良反应的表现，及时向医生反馈n及时正确处理药物不良反应，必
7、要时调整治疗方案或停止抗病毒治疗抗病毒治疗常见的服药问题抗病毒治疗常见的服药问题：n“一旦开始抗病毒治疗后，就不能停药” 患者赵某某，女 56岁 4个月前开始服抗病毒药（DDI+D4T+NVP），服药2个月开始出皮疹，当地定点医疗机构考虑药物过敏，给予抗过敏治疗，无减轻。医生告知患者及家属“一旦开始治疗，不能停药，否则耐药”，转我院时仍未停止抗病毒治疗。入院诊断：重症红斑性剥脱性皮炎 入院不足24小时，患者死亡。 重症红斑性剥脱性皮炎抗病毒治疗常见的服药问题抗病毒治疗常见的服药问题:n“可能是某种药物的副作用，把它停了吧” 患者王某某,女 58岁,服抗病毒药物2年,方案：AZT+3TC+EFV
8、，未更改过治疗方案。3月前感胃脘部不适，消瘦，近1个月少量进食即感胃部不适，医生告知为EFV的副作用，停EFV观察。 来我院胃镜检查发现贲门肿物，钳夹出血，无法取活组织病检。抗病毒治疗常见的服药问题抗病毒治疗常见的服药问题n“按药物说明书吃药” 患者来自我省艾滋病低发地区的农村，或许发药人员未经过培训，真不知道如何服药；或许医务人员责任心不强，对病人、对工作敷衍塞责。 后果：服药错误或依从性差，最终治疗失败。抗病毒治疗常见的服药问题：抗病毒治疗常见的服药问题：n未告知患者正确的服药方法： 如：依非韦伦（EFV）早晨服； DDI咀嚼片未空腹或未嚼服； AZT一天2次，1次2片；n未告知患者正确的
9、停药方法： 含NVP或EFV的方案，同时停药抗病毒治疗常见的服药问题：抗病毒治疗常见的服药问题：n未告知患者常见的不良反应，未监测不良反应。 患者张某，以极度乏力、心慌、头晕就诊，查体重度贫血貌，血常规Hgb 32g/L 询问病史：抗病毒治疗（AZT+DDI+NVP）7个月，从未检查过血常规、肝功能等。关于抗病毒药物的更换n治疗方案的制定遵循一定的原则： 2NRTIs +1NNRTI 或2NRTIs+1PI（PI/r） 或3NRTIs（AZT+3TC+ABC-不作为一线方案）n由于药物不良反应更改方案：一般在同一类药物中调整，如AZT- D4T，NVP- EFVn如果考虑治疗失败，要考虑交叉耐
10、药问题：NVPEFV可能是无意义的。关于二线药物克力芝：n所有有效的二线ART方案中的PI，都是利托那韦增效后的PI方案（PI/r）n目前我国选用的是克力芝（落匹那韦/利托那韦）胶囊，成人3粒 BID，与食物同服。n克力芝主要副作用是腹泻，对症治疗多可缓解。n禁止与很多药物和用：西沙必利、三唑仑、辛伐他丁、利福平、利福喷丁等；依从性策略n治疗前患者依从性的评估n治疗前患者的依从性教育n治疗过程中服药依从性的督导n积极处理药物不良反应，避免或减少不良反应导致的依从性下降 治疗前患者依从性的评估治疗前至少预约治疗前至少预约2次门诊，每次间隔一定时间次门诊，每次间隔一定时间：n了解患者的职业背景：农
11、民、外出打工人员、干部职员、学生等n了解患者对服药治疗的态度：迫切、犹豫不决、无所谓、担心不良反应等治疗前患者依从性的评估n注意门诊沟通的技巧：医生的态度、语言n努力与患者建立信任关系：治疗前患者的依从性教育n治疗前告知患者病情，对服药依从性至关重要。n尽可能详细地向患者介绍HIV相关知识、治疗方案、药物信息。n根据患者的个体情况，帮助患者制定服药计划n采用正反两方面的事例教育患者： 良好依从性的意义、漏服药物的危害治疗过程中服药依从性的督导n每次随访要认真询问患者服药情况： “吃药了吗？” “药吃的怎么样？” “漏服过药物没有？漏服了几次”n如果患者有漏服药物情况，帮助患者查找原因，帮助患者
12、解决困难n通过患者的家人或朋友监督、提醒患者正确服药由于毒副作用漏服的比例0102030405060708090100发热发热s(0%)烧灼烧灼(0%)皮疹皮疹(11%)体型变化体型变化(13%)味觉改变味觉改变(14%)神经病变神经病变(15%)腹泻腹泻(16%)胃肠胀气胃肠胀气(17%)疲劳疲劳(26%)头痛头痛(26%)恶心或上腹痛恶心或上腹痛(36%)POZ, vol 6 no. 2 May, 1998呕吐呕吐(59%)怎样提高依从性对医生的要求： -必须更新有关HIV、ARV、 副作用及其药物之间相互作用的知识 -必须了解病人依从性和抗药性之间的关系 -必须在治疗中表现出信心怎样提高
13、依从性对医生的要求： -必须具有有效的沟通技巧，以确立同病人的信任关系-必须具有教育病人的技巧-必须了解和正确使用ARV药物治疗怎样提高依从性n保健人员方面：保健人员方面： -对全体保健人员进行改善依从性的新进展对全体保健人员进行改善依从性的新进展培训，使他们在加强病人依从性方面发挥培训，使他们在加强病人依从性方面发挥作用。作用。 -监测依从性，当病人依从性差时加强管理。监测依从性，当病人依从性差时加强管理。 -教育培训志愿者和病人团体参与。教育培训志愿者和病人团体参与。怎样提高依从性n药物组合方面：药物组合方面： -避免不利的药物相互作用； -简化组合，包括服药次数、药片数目和特殊饮食要求； -告之病人有关的药物副作用信息。依从性的监控n如果病人依从性较差，确定问题出在哪里： -副作用？忘记？药品不够？想省钱？怕别人知道？生活不规律？ -漏服的次数。n针对依从性差的原因制订干预措施。提高依从性的策略必须是:持续的-随访病人重复的-同样的信息修订的-要满足每个患者不断变化的 需要跨领域的-医生、护士、 药剂师、咨询师
