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1、机械通气的机械通气的临床指征床指征通气机通气机通气机通气机(Ventilator)(Ventilator)：为增加或代替患：为增加或代替患：为增加或代替患：为增加或代替患者的自主通气而设计的者的自主通气而设计的者的自主通气而设计的者的自主通气而设计的一种装置一种装置一种装置一种装置机械通气是一种呼吸机械通气是一种呼吸机械通气是一种呼吸机械通气是一种呼吸支持技术支持技术支持技术支持技术机械通气的广泛应用将严重呼吸衰竭的机械通气的广泛应用将严重呼吸衰竭的机械通气的广泛应用将严重呼吸衰竭的机械通气的广泛应用将严重呼吸衰竭的救治提高到崭新水平救治提高到崭新水平救治提高到崭新水平救治提高到崭新水平概述概
2、述7/27/20242机械通气的临床指征负压通气负压通气负压通气负压通气早期的呼吸机早期的呼吸机7/27/20243机械通气的临床指征早期的呼吸机早期的呼吸机7/27/20244机械通气的临床指征氧代谢藕联氧代谢藕联7/27/20245机械通气的临床指征1.1.1.1.改善肺的气体交换改善肺的气体交换改善肺的气体交换改善肺的气体交换2.2.2.2.纠正严重呼吸性酸中毒纠正严重呼吸性酸中毒纠正严重呼吸性酸中毒纠正严重呼吸性酸中毒3.3.3.3.纠正低氧血症，缓解组织缺氧纠正低氧血症，缓解组织缺氧纠正低氧血症，缓解组织缺氧纠正低氧血症，缓解组织缺氧4.4.4.4.缓解呼吸窘迫缓解呼吸窘迫缓解呼吸窘
3、迫缓解呼吸窘迫5.5.5.5.降低呼吸氧耗降低呼吸氧耗降低呼吸氧耗降低呼吸氧耗6.6.6.6.逆转呼吸肌的疲劳，改变压力逆转呼吸肌的疲劳，改变压力逆转呼吸肌的疲劳，改变压力逆转呼吸肌的疲劳，改变压力- - - -容量关系容量关系容量关系容量关系7.7.7.7.预防和逆转肺不张预防和逆转肺不张预防和逆转肺不张预防和逆转肺不张8. 8. 8. 8. 改善顺应性改善顺应性改善顺应性改善顺应性9.9.9.9.预防通气机相关肺损伤预防通气机相关肺损伤预防通气机相关肺损伤预防通气机相关肺损伤10.10.10.10.其他其他其他其他允许镇静剂和肌松剂的应用允许镇静剂和肌松剂的应用允许镇静剂和肌松剂的应用允许
4、镇静剂和肌松剂的应用降低颅内压降低颅内压降低颅内压降低颅内压( ( ( (过度通气疗法过度通气疗法过度通气疗法过度通气疗法) ) ) )维持胸壁的稳定性维持胸壁的稳定性维持胸壁的稳定性维持胸壁的稳定性有利于肺和气道的愈合有利于肺和气道的愈合有利于肺和气道的愈合有利于肺和气道的愈合避免并发症避免并发症避免并发症避免并发症机械通气的目的机械通气的目的7/27/20246机械通气的临床指征 通气力学通气力学通气力学通气力学 呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率 35 35次次次次/min/min 每分通气量每分通气量每分通气量每分通气量320L/min20L/min 最大吸气压最大吸气压最大吸气压最大吸
5、气压 20cmH 20cmH2 2O(O(绝对值绝对值绝对值绝对值) ) 肺活量肺活量肺活量肺活量15ml/kg0.6) 0.6) 5060mmHg 5060mmHg PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 200350450mmHg=1.0 ) 350450mmHg成人机械通气的生理学指标成人机械通气的生理学指标7/27/20248机械通气的临床指征没有绝对、只有相对禁忌症！没有绝对、只有相对禁忌症！没有绝对、只有相对禁忌症！没有绝对、只有相对禁忌症！1.气胸没有引流气胸没有引流气胸没有引流气胸没有引流2.肺内大出血肺内大出血肺内大出血肺内大出血3.急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性
6、心肌梗死4.休克休克休克休克5.肺大疱肺大疱肺大疱肺大疱机械通气的禁忌症机械通气的禁忌症7/27/20249机械通气的临床指征面面面面( (鼻鼻鼻鼻) )罩罩罩罩无创性通气无创性通气无创性通气无创性通气有创性通气有创性通气有创性通气有创性通气气管插管气管插管气管插管气管插管( (经口或经鼻经口或经鼻经口或经鼻经口或经鼻) )和气管切开和气管切开和气管切开和气管切开人人- -机的连接机的连接7/27/202410机械通气的临床指征 NIPPV NIPPV：减少并发症，减少住院时间和费用；即使：减少并发症，减少住院时间和费用；即使：减少并发症，减少住院时间和费用；即使：减少并发症，减少住院时间和费
7、用；即使昏迷病人也可试用昏迷病人也可试用昏迷病人也可试用昏迷病人也可试用,0.51h,0.51h内清醒。内清醒。内清醒。内清醒。 NIPPVNIPPV疗效与操作者经验和床旁调节相关，需加强监护。疗效与操作者经验和床旁调节相关，需加强监护。疗效与操作者经验和床旁调节相关，需加强监护。疗效与操作者经验和床旁调节相关，需加强监护。 应用后血流动力学不稳定，呼吸困难加重，意识状态恶化，应用后血流动力学不稳定，呼吸困难加重，意识状态恶化，应用后血流动力学不稳定，呼吸困难加重，意识状态恶化，应用后血流动力学不稳定，呼吸困难加重，意识状态恶化，分泌物不能有效清除，或不能耐受面罩者及时改用气管插分泌物不能有效
8、清除，或不能耐受面罩者及时改用气管插分泌物不能有效清除，或不能耐受面罩者及时改用气管插分泌物不能有效清除，或不能耐受面罩者及时改用气管插管管管管。 无创与有创通气的选择无创与有创通气的选择7/27/202411机械通气的临床指征选择选择NIPPV需考虑的因素需考虑的因素判断病人是否需要辅助通气判断病人是否需要辅助通气判断病人是否需要辅助通气判断病人是否需要辅助通气 临床表现：呼吸困难（临床表现：呼吸困难（临床表现：呼吸困难（临床表现：呼吸困难（f 24bpmf 24bpm）, ,辅佐肌呼吸或腹部矛盾呼吸运动。辅佐肌呼吸或腹部矛盾呼吸运动。辅佐肌呼吸或腹部矛盾呼吸运动。辅佐肌呼吸或腹部矛盾呼吸运
9、动。 血气监测：血气监测：血气监测：血气监测： PaCOPaCO2 245mmHg45mmHg，PaOPaO2 2 60mmHg 60mmHg，pH7.35pH7.35。排除排除排除排除NPPVNPPV的危险因素的危险因素的危险因素的危险因素 呼吸停止呼吸停止呼吸停止呼吸停止/ /暂停暂停暂停暂停 病情不稳定：低血压休克，心功能不全，严重心律失常或心肌缺血病情不稳定：低血压休克，心功能不全，严重心律失常或心肌缺血病情不稳定：低血压休克，心功能不全，严重心律失常或心肌缺血病情不稳定：低血压休克，心功能不全，严重心律失常或心肌缺血 气道状况：气道状况：气道状况：气道状况： 咳嗽、咳嗽、咳嗽、咳嗽、
10、 吞咽反射消失，分泌物过多吞咽反射消失，分泌物过多吞咽反射消失，分泌物过多吞咽反射消失，分泌物过多 烦躁烦躁烦躁烦躁/ /不配合，意识障碍或昏迷不配合，意识障碍或昏迷不配合，意识障碍或昏迷不配合，意识障碍或昏迷 消化道：大出血或呕吐、返流、未控制的胃肠道出血等消化道：大出血或呕吐、返流、未控制的胃肠道出血等消化道：大出血或呕吐、返流、未控制的胃肠道出血等消化道：大出血或呕吐、返流、未控制的胃肠道出血等 不宜使用面罩：面部畸形、创伤、手术不宜使用面罩：面部畸形、创伤、手术不宜使用面罩：面部畸形、创伤、手术不宜使用面罩：面部畸形、创伤、手术 合并其他可能影响合并其他可能影响合并其他可能影响合并其他
11、可能影响NIPPVNIPPV的情况的情况的情况的情况7/27/202412机械通气的临床指征NIPPV的一般指征的一般指征气道状况好的呼衰病人首选气道状况好的呼衰病人首选气道状况好的呼衰病人首选气道状况好的呼衰病人首选NIPPVNIPPV 自主呼吸良好，能合作自主呼吸良好，能合作自主呼吸良好，能合作自主呼吸良好，能合作 血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定血流动力学稳定 呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率 3030次次次次/min/min 脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度(SpO(SpO2 2)0.90)0.90（吸氧吸氧吸氧吸氧4 L/min4 L/min） Pa
12、OPaO2 2 60mmHg30304040次次次次/ /分分分分 或或或或 6 68 8次次次次/ /分，或呼吸节律分，或呼吸节律分，或呼吸节律分，或呼吸节律 不规则，叹气样呼吸，呼吸暂停不规则，叹气样呼吸，呼吸暂停不规则，叹气样呼吸，呼吸暂停不规则，叹气样呼吸，呼吸暂停2. 2. 潮气量潮气量潮气量潮气量200250ml200250ml3. 3. 最大吸气压最大吸气压最大吸气压最大吸气压2025cmH2025cmH2 2O O ( (绝对值绝对值绝对值绝对值) )以以以以COPDCOPD为例为例为例为例气管插管通气的时机气管插管通气的时机7/27/202415机械通气的临床指征动脉血气指标
13、动脉血气指标动脉血气指标动脉血气指标1. 1. 在合理氧疗情况下，动脉血在合理氧疗情况下，动脉血在合理氧疗情况下，动脉血在合理氧疗情况下，动脉血 氧分压氧分压氧分压氧分压(PaO(PaO2 2)40mmHg)80mmHg()80mmHg(需考虑缓解需考虑缓解需考虑缓解需考虑缓解 期的基础水平期的基础水平期的基础水平期的基础水平) )，并呈进行性，并呈进行性，并呈进行性，并呈进行性 升高，尤其是伴有严重的失升高，尤其是伴有严重的失升高，尤其是伴有严重的失升高，尤其是伴有严重的失 代偿性呼吸性酸中毒代偿性呼吸性酸中毒代偿性呼吸性酸中毒代偿性呼吸性酸中毒 3. 3. 动脉血动脉血动脉血动脉血pH7.
14、20pH7.207. 257. 25以以以以COPDCOPD为例为例为例为例气管插管通气的时机气管插管通气的时机7/27/202416机械通气的临床指征 易耐受，增加患者舒易耐受，增加患者舒易耐受，增加患者舒易耐受，增加患者舒 舒适感，保留时间较长舒适感，保留时间较长舒适感，保留时间较长舒适感，保留时间较长 易于固定，可提供较稳定易于固定，可提供较稳定易于固定，可提供较稳定易于固定，可提供较稳定的人工气道的人工气道的人工气道的人工气道 便于口腔护理，允许口腔便于口腔护理，允许口腔便于口腔护理，允许口腔便于口腔护理，允许口腔闭合闭合闭合闭合 插入容易，适于急救场合插入容易，适于急救场合插入容易，
15、适于急救场合插入容易，适于急救场合 插管的管腔较大，气流阻插管的管腔较大，气流阻插管的管腔较大，气流阻插管的管腔较大，气流阻力较小力较小力较小力较小 吸痰容易，不易发生中心吸痰容易，不易发生中心吸痰容易，不易发生中心吸痰容易，不易发生中心气道的分泌物潴留气道的分泌物潴留气道的分泌物潴留气道的分泌物潴留经鼻插管经鼻插管经鼻插管经鼻插管经口插管经口插管经口插管经口插管经鼻与经口插管的优点经鼻与经口插管的优点7/27/202417机械通气的临床指征 管腔较小，气流阻力较大管腔较小，气流阻力较大管腔较小，气流阻力较大管腔较小，气流阻力较大 吸痰不方便，管腔容易阻塞吸痰不方便，管腔容易阻塞吸痰不方便，管
16、腔容易阻塞吸痰不方便，管腔容易阻塞 不易迅速插入，不适于急救不易迅速插入，不适于急救不易迅速插入，不适于急救不易迅速插入，不适于急救场合场合场合场合 易产生鼻出血，出血素质者易产生鼻出血，出血素质者易产生鼻出血，出血素质者易产生鼻出血，出血素质者禁用禁用禁用禁用 易发生鼻窦炎、中耳炎等易发生鼻窦炎、中耳炎等易发生鼻窦炎、中耳炎等易发生鼻窦炎、中耳炎等 容易移位，脱出容易移位，脱出容易移位，脱出容易移位，脱出 不易长期耐受不易长期耐受不易长期耐受不易长期耐受 不能闭口，口腔护理不便不能闭口，口腔护理不便不能闭口，口腔护理不便不能闭口，口腔护理不便 可发生牙齿、口咽损伤可发生牙齿、口咽损伤可发生牙
17、齿、口咽损伤可发生牙齿、口咽损伤 插管管腔较大，易损伤声门插管管腔较大，易损伤声门插管管腔较大，易损伤声门插管管腔较大，易损伤声门 拔管后易遗留声门功能异常拔管后易遗留声门功能异常拔管后易遗留声门功能异常拔管后易遗留声门功能异常经鼻插管经鼻插管经鼻插管经鼻插管经口插管经口插管经口插管经口插管经鼻与经口插管的缺点经鼻与经口插管的缺点7/27/202418机械通气的临床指征1. 1.肺疾病：肺疾病：肺疾病：肺疾病： 分泌物、感染、支气管痉挛、肺不张分泌物、感染、支气管痉挛、肺不张分泌物、感染、支气管痉挛、肺不张分泌物、感染、支气管痉挛、肺不张 ARDSARDS、液体过度负荷、液体过度负荷、液体过度
18、负荷、液体过度负荷2. 2. 心脏疾病：充血性心衰心脏疾病：充血性心衰心脏疾病：充血性心衰心脏疾病：充血性心衰3. 3. 药物：血管扩张剂药物：血管扩张剂药物：血管扩张剂药物：血管扩张剂( (如硝普钠如硝普钠如硝普钠如硝普钠) )4. 4. 平均气道压平均气道压平均气道压平均气道压5. FiO5. FiO2 2机械通气时影响机械通气时影响PaO2的因素的因素7/27/202419机械通气的临床指征目标值：目标值：FiOFiO2 20.660mmHg60mmHg，SaOSaO2 290%90%1.1.增加增加增加增加FiOFiO2 2：尽快纠正严重缺氧，使：尽快纠正严重缺氧，使：尽快纠正严重缺氧
19、，使：尽快纠正严重缺氧，使PaOPaO2 2和和和和SaOSaO2 2达目标值以后，达目标值以后，达目标值以后，达目标值以后， 逐渐降低逐渐降低逐渐降低逐渐降低FiOFiO2 2；2. 2. 加用加用加用加用PEEPPEEP：从：从：从：从3-5cmH3-5cmH2 2OO开始逐渐增加，直至达目标值；开始逐渐增加，直至达目标值；开始逐渐增加，直至达目标值；开始逐渐增加，直至达目标值； 一般一般一般一般ARDS 8-12cmHARDS 8-12cmH2 2OO，非，非，非，非ARDS 3-5cmHARDS 3-5cmH2 2OO3. 3. 延长吸气时间：增加吸延长吸气时间：增加吸延长吸气时间：增
20、加吸延长吸气时间：增加吸/ /呼气时比，直至反比通气呼气时比，直至反比通气呼气时比，直至反比通气呼气时比，直至反比通气4. 4. 降低氧耗：止惊、高温者退热，烦燥者给予镇静降低氧耗：止惊、高温者退热，烦燥者给予镇静降低氧耗：止惊、高温者退热，烦燥者给予镇静降低氧耗：止惊、高温者退热，烦燥者给予镇静5. 5. 增加氧输送量：纠正严重贫血、休克、心衰、心律失常，增加心输出量增加氧输送量：纠正严重贫血、休克、心衰、心律失常，增加心输出量增加氧输送量：纠正严重贫血、休克、心衰、心律失常，增加心输出量增加氧输送量：纠正严重贫血、休克、心衰、心律失常，增加心输出量 纠正严重低氧血症的措施纠正严重低氧血症的措施7/27/202420机械通气的临床指征关于通气的指征与时机关于通气的指征与时机没有适用各种疾病的统一指征没有适用各种疾病的统一指征没有适用各种疾病的统一指征没有适用各种疾病的统一指征基于临床经验基于临床经验基于临床经验基于临床经验不断评估与观察不断评估与观察不断评估与观察不断评估与观察结合本单位的实际结合本单位的实际结合本单位的实际结合本单位的实际生理学指标生理学指标生理学指标生理学指标7/27/202421机械通气的临床指征7/27/202422机械通气的临床指征
