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1、WDD-2-060612主要内容主要内容目前糖尿病治目前糖尿病治疗达达标的的现状状治治疗达达标的重要性的重要性达达标控制的控制的标准准如何治如何治疗达达标全球全球2 2型糖尿病患病率的分布型糖尿病患病率的分布Diabetes, Atlas 2000I.D.F. : 国国际糖尿病联盟际糖尿病联盟0 00.50.51 11.51.52 22.52.53 319941994年年19971997年年20002000年年20102010年年20252025年年患者人数（亿）患者人数（亿）糖尿病流行情况（糖尿病流行情况（全球全球）WHO 2001糖尿病流行情况（糖尿病流行情况（中国中国）0.00%0.00
2、%0.50%0.50%1.00%1.00%1.50%1.50%2.00%2.00%2.50%2.50%3.00%3.00%3.50%3.50%19801980年年19941994年年19961996年年患病率（患病率（%)%)现有糖尿病患者现有糖尿病患者3 3千万，千万，IGTIGT约约3 34 4千万，其中超过千万，其中超过9595为为2 2型糖尿病型糖尿病中国糖尿病全国性调查血糖控制情况（中国）血糖控制情况（中国）25.925.929.529.544.644.60 01010% %2020% %3030% %4040% %5050% %6.5%7.5%7.5%18.418.415.915.
3、965.765.70 01010% %2020% %3030% %4040% %5050% %6060% %7070% %6.17.07.0HbA1cFBG不同血糖水平的患者比例不同血糖水平的患者比例(%)DCDCP, China 1997and 2001糖尿病治疗糖尿病治疗达标形势不容乐观达标形势不容乐观全球有糖尿病患者全球有糖尿病患者1.751.75亿，我国的糖尿病患，我国的糖尿病患者达者达30003000多万，居世界第二位多万，居世界第二位在我国在我国30003000多万的糖尿病患者中主多万的糖尿病患者中主动就就诊的的只占只占1/31/3，其中，其中实现糖化血糖化血红蛋白达蛋白达标即小于
4、即小于6.5%6.5%的比例只有不到的比例只有不到25.9% 25.9% DCDEP China 1997 and 2001 Diabetey Care27：1047-1053，2004主要内容主要内容目前糖尿病治目前糖尿病治疗达达标的的现状状治治疗达达标的重要性的重要性达达标控制的控制的标准准如何治如何治疗达达标UKPDS: BMJ:321:405-412 英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究血糖与并发症观察性研究结论血糖与并发症观察性研究结论英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究血糖与并发症观察性研究的结论血糖与并发症观察性研究的结论与与HbA1cHbA1c正常者正常者(6%)(6%
5、)相比，血糖愈高并相比，血糖愈高并发症症发生率愈高，且不存在明生率愈高，且不存在明显的的发生生并并发症的血糖症的血糖阈值微血管病微血管病变大血管病大血管病变卒中及心衰卒中及心衰高血糖高血糖UKPDS: BMJ:321:405-412 主要内容主要内容目前糖尿病治目前糖尿病治疗达达标的的现状状治治疗达达标的重要性的重要性达达标控制的控制的标准准如何治如何治疗达达标糖尿病治疗达标的定义糖尿病治疗达标的定义糖尿病病人血糖控制是否糖尿病病人血糖控制是否满意的主要指意的主要指标空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖糖化血糖化血红蛋白（蛋白（HbA1c)HbA1c)空腹和餐后空腹和餐后2 2小小时血糖水平是反映
6、短期血糖血糖水平是反映短期血糖控制情况控制情况糖化血糖化血红蛋白可以反映近蛋白可以反映近2 23 3个月内血糖个月内血糖的平均水平的平均水平 ，是目前国，是目前国际公公认的血糖控制的血糖控制是否达是否达标的的“金金标准准”美国糖尿病美国糖尿病协会会标准：准：HbA1c7.0%HbA1c7.0%国国际糖尿病糖尿病联盟及中国盟及中国标准：准： HbA1c6.5%HbA1c6.5%英国前瞻性糖尿病研究：英国前瞻性糖尿病研究：HbA1cHbA1c的控制的控制没有域没有域值越接近生理指越接近生理指标越理想越理想糖尿病防治指南一致强调糖尿病防治指南一致强调糖化血红蛋白达标糖化血红蛋白达标什么是糖化血红蛋白
7、什么是糖化血红蛋白糖化血糖化血红蛋白（蛋白（ HbA1c HbA1c ） HbA1c = HbA1c = 糖化血糖化血红蛋白蛋白值越高，就表示和葡萄糖越高，就表示和葡萄糖结合合的血的血红蛋白数量越多，也就意味着血蛋白数量越多，也就意味着血红蛋白蛋白结合氧的能力就越差，合氧的能力就越差，细胞就容易缺氧胞就容易缺氧血血红蛋白一旦与糖蛋白一旦与糖结合，就不再分离，只有合，就不再分离，只有当当红细胞破坏才能消失。而胞破坏才能消失。而红细胞的寿命是胞的寿命是2 23 3个月，因此糖化血个月，因此糖化血红蛋白可以反映近蛋白可以反映近2 23 3个月内血糖的平均水平个月内血糖的平均水平 与葡萄糖结合的血红蛋
8、白与葡萄糖结合的血红蛋白血红蛋白总数血红蛋白总数HbA1C PPGFPG+糖化血红蛋白的检测糖化血红蛋白的检测无需空腹，在医院采血用生化无需空腹，在医院采血用生化仪即可即可检测血糖控制未达到目血糖控制未达到目标或治或治疗方案方案调整后，糖整后，糖尿病患者尿病患者应每每3 3个月个月检查一次一次HbA1c HbA1c 血糖控制达到目血糖控制达到目标的糖尿病患者的糖尿病患者应每年至少每年至少检查2 2次次HbA1cHbA1c糖化血糖化血红蛋白蛋白检测数数值的意的意义：每增加：每增加1% 1% 的的HbA1cHbA1c ，就相当于，就相当于2323个月内平均血糖增个月内平均血糖增高高1.11.7mm
9、ol/L1.11.7mmol/L（南京军医学院学报,2003,25:4;299）主要内容主要内容目前糖尿病治目前糖尿病治疗达达标的的现状状治治疗达达标的重要性的重要性达达标控制的控制的标准准如何治如何治疗达达标糖尿病治疗的五驾马车饮食控制食控制运运动糖尿病教育糖尿病教育药物治物治疗自我自我监测为什么为什么HbA1cHbA1c达标困难？达标困难？ 糖尿病自然病程糖尿病自然病程 胰胰岛 细胞胞进行性衰竭行性衰竭阶梯治梯治疗方案方案 延延长了达了达标时间诊断时间（年）诊断时间（年）B B细胞功能细胞功能(%)(%)Adapted from UKPDS Group. Diabetes. 1995;44
10、:1249.N = 376诊断糖尿病时诊断糖尿病时B B细胞功能细胞功能降低超过降低超过50%50%随着病程的延长随着病程的延长B B细胞功细胞功能逐渐下降能逐渐下降2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 细胞功能进行性下降细胞功能进行性下降UKPDSUKPDS显示未用药患者的自然病程显示未用药患者的自然病程目前治疗目前治疗2 2型糖尿病的阶梯方案型糖尿病的阶梯方案 胰岛素胰岛素 口服药物口服药物口服药联合治疗口服药联合治疗 口服药单药治疗口服药单药治疗饮食饮食 /运动运动这对于多数同时存在胰岛素缺乏和胰岛素抵抗的这对于多数同时存在胰岛素缺乏和胰岛素抵抗的2 2型糖尿病患者是不合理的型糖尿病患者是不合
11、理的UKPDS UKPDS 显示显示6 6年内单独饮食治疗使年内单独饮食治疗使356356例患者的胰腺功能降低了例患者的胰腺功能降低了50%50%HbA1c英国前瞻性糖尿病研究英国前瞻性糖尿病研究 2 2型糖尿病单一药物疗效型糖尿病单一药物疗效单用格列苯用格列苯脲、氯磺丙磺丙脲、胰、胰岛素、二甲双胍素、二甲双胍( (肥胖肥胖) )HbAHbA1c1c控制在控制在8%8%以下病例以下病例 3 3年年 半数半数 6 6年年 35-38% 35-38% 9 9年年 16-21% 16-21%结论：单一一药物治物治疗效差，逐年减退。早期效差，逐年减退。早期联合治合治疗对强化血糖控制、延化血糖控制、延缓
12、胰胰岛细胞功能衰竭至关重要胞功能衰竭至关重要实际上大部分2型糖尿病患者要达到建议的血糖控制目标需要外源的胰岛素治疗胰岛素治疗对胰岛素治疗对2 2型糖尿病患者的积极作用型糖尿病患者的积极作用补充胰岛素分泌的不足补充胰岛素分泌的不足纠正高糖对纠正高糖对 - -细胞和全身各系统的细胞和全身各系统的毒性作用毒性作用改善内源性胰岛素分泌改善内源性胰岛素分泌胰岛素由人体自然产生，不存在肝胰岛素由人体自然产生，不存在肝肾副作用肾副作用2 2型糖尿病胰岛素治疗的进阶方案型糖尿病胰岛素治疗的进阶方案 口服降糖口服降糖药联合治合治疗，血糖控制无法达，血糖控制无法达标第第1阶段段 白天白天口服降糖口服降糖药睡前胰睡
13、前胰岛素素 血糖控制无法达血糖控制无法达标第第2阶段段 停用停用口服降糖口服降糖药，每天二次胰每天二次胰岛素素 血糖控制无法达血糖控制无法达标第第3阶段段 每天多次胰每天多次胰岛素素2 2型糖尿病在中晚期开始型糖尿病在中晚期开始胰岛素治疗存在的不足胰岛素治疗存在的不足延延长了治了治疗达达标时间胰胰岛 细胞功能没有得到及胞功能没有得到及时保保护高糖毒性持高糖毒性持续时间长2 2型糖尿病早期胰岛素型糖尿病早期胰岛素治疗的优越性治疗的优越性更早更早纠正高糖毒性，正高糖毒性，缩短高糖不良短高糖不良影响的影响的时间保保护胰胰岛 细胞功能胞功能部分部分2 2型糖尿病患者仍可改用口服型糖尿病患者仍可改用口服
14、药物治物治疗胰岛素治疗的注意事项胰岛素治疗的注意事项选择最佳最佳剂型的胰型的胰岛素素经常常监测血糖血糖定定时定量定量进餐餐适当运适当运动，运，运动的的时间也宜固定也宜固定注意低血糖反注意低血糖反应好的胰岛素剂型好的胰岛素剂型应满足的标准应满足的标准尽可能模尽可能模拟生理胰生理胰岛素分泌模式素分泌模式简便易用，减少注射次数便易用，减少注射次数 提高依从性提高依从性让患者更容易患者更容易坚持使持使用用综合考合考虑更更经济胰岛素是如何分类的？胰岛素是如何分类的？按照来源可分为：动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类似物按照来源可分为：动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类似物 按作用时间长短可分为：超短效胰岛素
15、、短效胰岛素、中效胰岛素、按作用时间长短可分为：超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、预混胰岛素预混胰岛素胰岛素治疗的里程碑胰岛素治疗的里程碑动物胰物胰岛素素人胰人胰岛素素胰胰岛素素类似物似物抗原性抗原性更符合生理的胰岛素分泌模式更符合生理的胰岛素分泌模式目前目前短效短效胰岛素治疗胰岛素治疗存在存在的问题的问题皮下注射起效时间慢皮下注射起效时间慢作用时间长作用时间长早期餐后高血糖和随后的下一餐前早期餐后高血糖和随后的下一餐前的低血糖危险升高的低血糖危险升高餐前餐前3030分钟注射胰岛素分钟注射胰岛素依从性差依从性差 超过超过3/43/4的患者无法的患者无法在餐前在餐前3030分钟注射胰岛素分钟
16、注射胰岛素13%13%23%23%64%64%30min30min15-30min15-30min15min15minOvermann H, Heinemann L. Injection-meal interval: recommendations of diabetologists and how patients handle it. Diabetes Res Clin Prac 1999; 43: 137-142.临床需要起效更快的胰岛素制剂临床需要起效更快的胰岛素制剂 速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物各种胰岛素作用时间对比各种胰岛素作用时间对比0 2 4 6 8 10 12 14 16
17、 18 20 22 24 (小时小时)血浆胰岛素浓度血浆胰岛素浓度速效胰岛速效胰岛素类似物素类似物常规人常规人胰岛素胰岛素NPH胰岛素胰岛素时间（小时）时间（小时）理想的与进餐相关的胰岛素治疗模式理想的与进餐相关的胰岛素治疗模式胰岛素类似物的优势胰岛素类似物的优势速效胰速效胰岛素素类似物能似物能够更好的模更好的模拟生理生理性胰性胰岛素分泌，与人胰素分泌，与人胰岛素相比起效快，素相比起效快，达峰高更好的控制餐后血糖，更少的夜达峰高更好的控制餐后血糖，更少的夜间及及严重低血糖重低血糖发生率生率预混胰混胰岛素素类似物保留了速效胰似物保留了速效胰岛素素类似物的似物的优势的同的同时提供基提供基础胰胰岛素
18、分泌素分泌特充注射装置更加特充注射装置更加简单方便方便常规人胰岛素常规人胰岛素速效胰岛素类似物的迅速解离胰岛素类似物胰岛素类似物AspartAspart，LisproLispro峰值时间峰值时间=80=80120 120 分分峰值时间峰值时间=40=4050 50 分分毛细血管壁毛细血管壁皮下组织皮下组织组成成 预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物-诺和锐诺和锐 303030%诺和锐诺和锐 3030精蛋白结合结晶门冬胰岛素精蛋白结合结晶门冬胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素30%人胰岛素人胰岛素30R30R可溶性人胰岛素可溶性人胰岛素中效胰岛素中效胰岛素 ( (NPH)NPH)双相混悬双相混悬: :龟兔接
19、力跑生理胰岛素曲线生理胰岛素曲线诺和锐诺和锐诺和锐诺和锐3030曲线曲线曲线曲线人胰岛素人胰岛素30R30R诺和锐诺和锐3030与人胰岛素与人胰岛素30R30R对比对比生理胰岛素曲线生理胰岛素曲线诺和锐诺和锐30303030与人胰岛素与人胰岛素30R相比，诺和锐相比，诺和锐 30能够能够更好的模更好的模拟生理性胰生理性胰岛素分泌素分泌更好的改善餐后血糖控制更好的改善餐后血糖控制更少的更少的严重和夜重和夜间低血糖低血糖餐前立即注射，无需等待，更加灵活方便餐前立即注射，无需等待，更加灵活方便诺和锐30较NPH更好的改善HbA1c诺和锐诺和锐3030( (n = 66) = 66)NPH( (n =
20、 = 6666) )糖化血红蛋白改变糖化血红蛋白改变 (%)(%)-1.0-0.8-0.6-0.4-0.20.0p = 0.03Christiansen JS et al. Diabetes, Obesity & Metabolism 2003;5(6):445-452胰岛素注射系统发展趋势胰岛素注射系统发展趋势操作简便、易教易用，是注射系统的发展趋势操作简便、易教易用，是注射系统的发展趋势 92%92%的糖尿病患者认为的糖尿病患者认为特充装置容易学会和使用特充装置容易学会和使用来自英国权威调研机构益世公司在中国的调研结果来自英国权威调研机构益世公司在中国的调研结果 特充装置特充装置 诺和笔诺
21、和笔 3 3使用口服药治疗患者使用口服药治疗患者（100100）特充装置特充装置 诺和笔诺和笔 3 3 合计（合计（200200） 特充装置特充装置 诺和笔诺和笔 3 3使用胰岛素治疗患者使用胰岛素治疗患者（100100）在无并发症的糖尿病患者中不同HbA1c 水平下医疗费用的变化Gilmer TP, OConnor PJ, Manning WG, Rush WA. Diabetes Care, 20(12): 1847 1853, 1997血糖控制、并发症血糖控制、并发症与医疗费用之间的关系与医疗费用之间的关系Gilmer TP, OConnor PJ, Manning WG, Rush W
22、A. Diabetes Care, 20(12): 1847 1853, 1997无并发症无并发症有并发症有并发症结论：结论：无并发症患者三年医疗费用为无并发症患者三年医疗费用为 $ 10439$ 10439有并发症患者三年医疗费用为有并发症患者三年医疗费用为 $ 44417$ 44417当当HbA1c HbA1c 水平大于水平大于6%6%以后，以后，HbA1c HbA1c 水平水平 每升高每升高1%1%医疗费用将平均增加医疗费用将平均增加10%10%Gilmer TP, OConnor PJ, Manning WG, Rush WA. Diabetes Care, 20(12): 1847 1853, 1997代谢控制状态与糖尿病费用的相关关系达标控制的经济原则并发症多发并发症多发较少并发症较少并发症早期防治花费不足早期防治花费不足晚期治疗费用巨大晚期治疗费用巨大早期防治花费足早期防治花费足未来的综合治未来的综合治疗费用节省疗费用节省选择最佳治疗方式选择最佳治疗方式更有效模拟更有效模拟 生理状态生理状态更方便更方便更经济更经济医患共同的目标提高生活质量提高生活质量减少并发症减少并发症延长寿命延长寿命增加治疗增加治疗达标率达标率
