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1、 胆总管结石系统回顾胆总管结石系统回顾 十二病区十二病区 目录目录010203040506疾病病因疾病病因病理基础病理基础 临床表现临床表现治疗方案治疗方案护理护理并发症并发症 一、疾病病因一、疾病病因胆总管的解剖结构：胆总管是肝总管和胆囊管在肝十二指肠韧带内汇合而成的人体器官部位，向下与胰管相会合，全长约7cm 9cm，直径0 .6cm0 .8cm。胆总管分为十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁内段四段，在肝胰壶腹周围有肝胰壶腹括约肌包绕。胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数位胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端，可分为继发性结石和原发性结石 。（该患者检查提示
2、：胆总管结石）继发性结石的诱因：胆囊结石转移 胆囊切除继发 原发性肝内胆管结石下落原发性结石的诱因：胆管狭窄 胆道感染 胆道寄生虫 胆汁成分改变 胆汁：是一种消化液，有乳化脂肪的作用，约75%由肝细胞生成，25%由胆管细胞生成，储存于胆囊内。成人每日分泌量约6001000ml。输胆管道输胆管道肝左管肝左管 肝总管肝总管肝右管肝右管 胆总管胆总管 胆囊胆囊 胆囊管胆囊管 肝胰壶腹肝胰壶腹 胰胰 胰管胰管 开口于十二指肠大乳头开口于十二指肠大乳头动画动画动画动画二、病理基础二、病理基础胆总管结石所致的病理生理改变与结石的部位、大小及病史长短有关。结石主要导致：肝胆管梗阻：胆管炎：胆源性胰腺炎：肝胆
3、管癌三、临床表现三、临床表现（1）上上腹腹痛痛：剑剑突突下下疼疼痛痛或或右右上上腹腹疼疼痛痛，呈呈阵阵发发性性刀刀割割样样绞绞痛痛，或或持持续续性性疼疼痛痛伴伴阵阵发发性性加加剧剧。疼疼痛痛向向右右后后肩肩放放射射，伴伴恶恶心心呕呕吐吐。系系结结石石嵌嵌顿顿于于胆胆总总管管下下端端或或壶壶腹腹部部刺刺激激胆胆管管平平滑滑肌肌或或Oddi括括约约肌肌痉痉挛挛所所致致（患患者者上上腹腹部部持持续续性性疼疼痛痛拌拌阵阵发性加剧，伴恶心情况发性加剧，伴恶心情况） （2）寒寒战战、高高热热：于于剧剧烈烈腹腹痛痛后后出出现现寒寒战战高高热热，体体温温可可达达3940，呈呈弛弛张张热热。系系梗梗阻阻胆胆管管
4、继继发发感感染染后后，脓脓性性胆胆汁汁和和细细菌菌逆逆流流随随肝肝静静脉脉扩扩散散所所致致。（患患者者入入院院前前伴伴发发热热，具体体温未测，入院当天体温最高具体体温未测，入院当天体温最高37.6）（3）黄黄疸疸：结结石石堵堵塞塞胆胆管管后后，胆胆红红素素逆逆流流入入血血，病病人人出出现现黄黄疸疸。由由于于黄黄疸疸的的程程度度与与梗梗阻阻的的程程度度，是是否否继继发发感感染染及及阻阻塞塞的的解解释释是是否否松松动动有有关关，故故临临床床上上，黄黄疸疸多多呈呈间间歇歇性性和和波波动动性性。（患患者者皮皮肤肤巩巩膜膜轻轻度度黄黄染染、尿尿色色无无明明显显变变黄黄、大大便颜色正常、皮肤无瘙痒便颜色正
5、常、皮肤无瘙痒）（4）严重者还会出现）严重者还会出现休克、意识障碍休克、意识障碍等。等。本本病病较较胆胆囊囊结结石石发发病病急急，症症状状严严重重，治治疗疗困困难难。发发作作时时阵阵发发性性上上腹腹部部绞绞痛痛，寒寒战战发发热热和和黄黄疸疸三三者者并并存存（夏夏科科三三联联征征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。，是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。辅助检查辅助检查实验室检查：血血白白细细胞胞及及中中性性粒粒细细胞胞计计数数增增高高、血血清清胆胆红红素素升升高高、转转氨氨酶酶及及碱碱性性磷磷酸酸酶酶升升高高，尿尿胆胆红红素素升升高高。（患患者者实实验验室室检检查查结结果果示示转转氨氨酶酶升升高
6、高，其其余余指指标标均均在在正正常常范范围内围内）影像学检查：影像学检查：1.B超超检检查查：可可发发现现结结石石并并明明确确其其大大小小和和部部位位，作作为为首选检查。首选检查。2.CT、MRI、MRCP等等检检查查：可可显显示示梗梗阻阻部部位位、程程度度及及结结石石大大小小、数数量量等等。（4-13日日我我院院CT示示：胆胆总总管管中中下下段段结结石石、肝肝内内外外胆胆管管扩扩张张，胆胆囊囊结结石石，胆胆囊囊炎炎。4-17日日MR示示：胆胆总总管管中上段多发结石。中上段多发结石。） 3.PCT或或ERCP检检查查：为为有有创创检检查查，仅仅用用于于诊诊断断困困难难及准备手术的病人。及准备手
7、术的病人。四、治疗方案四、治疗方案外科手术治疗：外科手术治疗：胆胆总总管管切切开开取取石石、T管管引引流流术术：为为首首选选方方法法，可可保保留留正正常的常的Oddi括约肌功能。（括约肌功能。（该患者行此手术治疗该患者行此手术治疗） 胆胆肠肠吻吻合合术术：胆胆总总管管空空肠肠Roux-en-Y吻吻合合术术或或胆胆总总管管十十二指肠吻合术。二指肠吻合术。 Oddi括约肌成形术括约肌成形术微微创创外外科科治治疗疗：经经内内镜镜Oddi括括约约肌肌切切开开取取石石术术，适适用用于于结石数量不多、高龄或伴有重要脏器疾病不能耐受手术者。结石数量不多、高龄或伴有重要脏器疾病不能耐受手术者。胆总管切开取石、
8、T管引流术手术分析图手术分析图非手术治疗非手术治疗:应用抗生素（应用抗生素（患者入院后予头孢曲松钠对症处理患者入院后予头孢曲松钠对症处理）解痉解痉利胆利胆:包括中药及中成药。包括中药及中成药。纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱加强营养支持和补充维生素，禁食病人应使用肠外营养加强营养支持和补充维生素，禁食病人应使用肠外营养护肝及纠正凝血功能异常的治疗护肝及纠正凝血功能异常的治疗五、护理五、护理术前护理：术前护理：病情观察病情观察：若病人出现寒战、高热、腹痛、黄疸等情况，应考虑发生急性胆管炎，及时报告医生，积极处理。缓解疼痛缓解疼痛：观察疼痛的部位、性质、发作的时间，诱因及缓
9、解的相关因素，对诊断明确且剧烈疼痛者，可给予消炎利胆、解痉镇痛药物。禁用吗啡，以免引起括约肌痉挛。降低体温降低体温：根据病人的体温情况，采取物理降温或药物降温；遵医嘱应用抗生素，以控制感染，恢复正常体温。营营养养支支持持：予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的普通饮食或半流饮食。因为脂肪饮食可促进胆囊收缩排出消化，会加剧疼痛。纠纠正正凝凝血血功功能能障障碍碍：肝功能受损者肌内注射维生素K110mg，每日2次，纠正凝血功能，预防术后出血。保保护护皮皮肤肤完完整整性性：指指导导病病人人修修剪剪指指甲甲，不不可可用用手手抓抓挠挠皮皮肤肤，防止破损。保持皮肤清洁，用温水擦浴，穿棉质衣裤防止破损。保持
10、皮肤清洁，用温水擦浴，穿棉质衣裤。术术前前宣宣教教：为病人进行术前准备及宣教，如备皮、配血、禁食水、肠道准备等，为病人讲解大概的手术过程及术后的活动、饮食等情况。术后护理：病病情情观观察察：观观察察生生命命体体征征、腹腹部部体体征征及及引引流流情情况况，评评估估有有无无出出血血及及胆胆汁汁渗渗漏漏。对对术术前前有有黄黄疸疸的的病病人人，观观察察记记录录大大便便的的颜颜色色并并监监测测血血清清胆胆红红素素变变化化。（该该患患者者术术后后的的血血清清胆胆红红素较术前均有所提升）素较术前均有所提升）营营养养支支持持：术术后后禁禁食食、胃胃肠肠减减压压期期间间通通过过肠肠外外营营养养途途径径补补充充足
11、足够够的的热热量量、氨氨基基酸酸、维维生生素素、水水、电电解解质质等等，维维持持病病人人良良好好的的营营养养状状态态。胃胃管管拔拔除除后后根根据据病病人人胃胃肠肠功功能能恢恢复复情情况况，由由无无脂脂流流质质逐逐渐渐过过渡渡至至低低脂脂饮饮食食。（患患者者术术后后的的电电解解质质情情况况，钾钾较较术术前前升升高高，白白蛋蛋白白总总蛋蛋白白较较术术前前升升高高，钙钙较较前降低。）前降低。）疼疼痛痛：观观察察记记录录疼疼痛痛部部位位、性性质质及及持持续续时时间间，重重视视病病人人的的主主诉诉，分分散散患患者者对对疼疼痛痛的的注注意意力力（患患者者术术毕毕带带回回镇镇痛痛泵泵，教会患者使用镇痛泵的方
12、法教会患者使用镇痛泵的方法）。）。心心理理护护理理：多多于于患患者者沟沟通通交交流流，了了解解患患者者的的心心理理、家家庭庭、社会状况，给予相应的心理护理。社会状况，给予相应的心理护理。健健康康指指导导:根根据据患患者者对对疾疾病病的的了了解解程程度度，给给予予疾疾病病相相关关知知识识介绍、饮食指导、用药指导、活动与休息的指导等。介绍、饮食指导、用药指导、活动与休息的指导等。术后T管的引流护理：1、T管妥善固定：T管接引流袋后，用胶布固定于腹壁皮肤上，防管道脱落。2、保持T管有效引流：（1）平卧位引流管高度应低于腋中线，站立或活动时应低于腹部切口，防引流液逆流。（2）T管不可受压、扭曲、折叠，
13、应经常挤捏。（3）定时更换体位，防引流管斜面紧贴组织造成引流不畅。（4）血块及小结石堵塞管腔时，应反复挤压引流管或等到渗盐缓慢低压冲洗。3、观察并记录引流液的色、量、性状：正常成人每日胆汗分泌量约为600-1000ml或800-1200ml，呈黄色、稠厚无渣。术生24h内引流量约为300-500ml，恢复饮食后可境到每日600-700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后1-2天胆汗量混浊的淡红色或淡黄色，以后逐渐加深，呈黄色。4、严格无菌操作，预防感染：（1）按无菌操作更换引流袋。（2）在改变体位或活动时注意引流管的水平高度不要超过腹部切口高度，防引流液返流。（3）遵医嘱预防性用抗生素
14、。5、保护引流管口周围皮肤：每日用75%酒精或0.5%碘伏消毒，T管周围垫以无菌纱布，局部涂氧化锌软膏或皮肤保护膜，防止胆汁浸渍皮肤引起破溃或感染，保持敷料清洁干燥，如有渗液，及时更换敷料。6、拔管：（1）、拔管指征：术后两周，病人无腹痛、发热，黄疸消退，血象、血清胆红素正常胆汗引流是减少，每日少于200ml，色清亮胆道造影显示胆管通畅，或胆道镜证实胆管无狭窄、结石、异物夹管试验阴性：饭前饭后各夹管1小时，逐渐增加到全天夹管1-2天无不适主诉。同时满足以上4个条件，可拔管。（2）、拔管方法：拔管前先行T管造影，如显示通畅，再开放引流2-3天，使造影剂完全排出。继续夹管2-3天，仍无症状后给予拔
15、管。（3）、拔管后护理：拔管后局部伤口用凡士林纱布堵塞，1-2天会自行封闭。拔管一周内，观察病人体温、有无黄疸及腹部症状，应警惕胆汁性腹膜炎的发生。六、并发症的观察及护理六、并发症的观察及护理（1）、出血：可能发生腹腔或胆管内。腹腔内出血，多发生在术后24-48h小时内，可能与术中血管结扎线脱落、肝断面渗血及凝血功能有关。胆管内出血，术后早期或后期均可发生，多为结石、炎症引起血管壁糜烂、溃疡或术中操作不慎引起。护理:严密观察生命体征及腹部体征：腹腔引流管引流大量血性液体超过100ml/h、持续3小时以上并伴有心率加快、血压波动时，提示腹腔内出血；胆管内出血表现为T管引流出血性胆汁或鲜血，粪便呈
16、柏油样，可伴有心率增快、血压下降等休克表现。及时报告医生，防止发生低血容性休克。改善和纠正凝血功能。(该患者术后暂未发生出血的表现)（2）、胆瘘：胆管损伤、胆总管下段梗阻、T管脱出所致。病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁液，常提示发生胆瘘。护理：引流胆汁：将漏出的胆汁充分引流至体外是治疗胆瘘最重要的原则；维持水、电解质平衡：长期大量胆瘘者应补液并维持水、电解质平衡；防止胆汁刺激和损伤皮肤：及时更换引流管周围被胆汁浸湿的敷料，给予氧化锌软膏涂敷局部皮肤。(该患者术后暂未发生胆瘘的表现)胆总管结石（中医）胆总管结石（中医）胁痛（胆石症）胁痛（胆石症）定义：定义： 胆石
17、症是胆管或胆囊产生胆石而引起剧烈的腹痛、黄疸、发烧等症状之疾病，称为“胆石症”。胆石症是最常见的胆道疾病。胆石症以胆绞痛或右上腹压痛，恶心、呕吐、畏寒、发热、黄疸及胆心综合征为主要临床表现。中医辨证分型：中医辨证分型：肝气郁结证肝气郁结证（患者属该分型患者属该分型）瘀血阻络证瘀血阻络证湿热蕴结证湿热蕴结证肝阴不足证肝阴不足证肝气郁结证的症状：胁肋胀痛，灼痛拒按，走窜不定，胸闷口苦，泛恶欲吐，厌食油腻，或兼身热恶寒，身目黄疸，小便黄赤，舌苔黄腻，脉弦数。 治法：疏肝理气。 代表方：柴胡疏肝散加减。常用药：柴胡、枳壳、香附。川栋子、白芍、甘草、川芎等。中医护理：1.有胆石症者出现剧痛、辗转不宁，及时汇报医生予以处理；（患者在科室使用耳穴埋豆止痛治疗，取穴肝、胆、交感、神门等穴。）2.有便秘腹胀者，予穴位按摩，指导患者清淡饮食，保持大便通畅；（患者在科室使用超短波理疗缓解腹胀促进肠蠕动，取穴天枢、中脘、足三里等穴。）3.饮食忌辛辣、油腻、海腥之物，宜食疏肝理气食物之物，如山楂、大枣、丝瓜、芹菜等；（医嘱予全流饮食，指导患者进食丝瓜蛋汤。）4.情志护理：可通过开导法，解除患者不良情绪，从而使患者心境坦然，精神愉快，气血调和，脏腑气血旺盛，促使疾病早愈。
