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1、胰岛素及其类似物 使用与注射管理 胰岛素及类似物的使用胰岛素及类似物的使用 降糖激素 胰岛素胰岛素 升糖激素 皮质醇皮质醇 甲状腺素甲状腺素 生长激素生长激素 肾上腺素肾上腺素 胰高糖素胰高糖素 胰岛素胰岛素体内唯一的降糖激素体内唯一的降糖激素胰岛素结构胰岛素结构胰岛素的结构胰岛素由胰岛细胞分泌，是由51个氨基酸组成的双链多肽 激素。分子量为5734D酸性，等电点为酸性，等电点为5.35.3A链：21个氨基酸 B链：30个氨基酸A链与B链由三条二硫键连接而成B链链A链链ssssss胰岛素分泌胰岛素分泌正常人胰岛素的生理性分泌可分为基础胰岛正常人胰岛素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素
2、分泌。素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的40-40-50%(50%(约约24U/24U/天天),),其主要的生理作用是调节其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器官肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器官对葡萄糖需要之间的平衡。对葡萄糖需要之间的平衡。胰岛素分泌胰岛素分泌餐时胰岛素分泌约为餐时胰岛素分泌约为24-26U/24-26U/天天, ,其主要生理其主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存时吸收的葡萄糖的利用和储存 低低血血糖糖时时( (血血糖糖30mg/d
3、l 30mg/dl ):):胰胰岛岛素素停停止止 分泌分泌胰岛素的代谢胰岛素的代谢内内源源胰胰岛岛素素先先进进入入肝肝脏脏,50%-60%,50%-60%在在肝肝脏脏代代谢谢; ;门门脉脉血血胰胰岛岛素素是是外外周周动动脉脉的的2-32-3倍倍, ,静静脉的脉的3-43-4倍倍半衰期半衰期: :内源胰岛素内源胰岛素5 5分钟分钟, , 静脉注射外源胰岛素静脉注射外源胰岛素2020分钟分钟基础和进餐时的胰岛素分泌模式基础和进餐时的胰岛素分泌模式108607 8 9 10 11 12 12 3 4 56 7 8 9A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础胰岛素基础血糖基础血糖胰岛素
4、胰岛素(mu/L)(mu/L)血糖血糖( (mmolmmol/L)/L)时 间餐后血糖餐后血糖餐时胰岛素分泌餐时胰岛素分泌 胰岛素的种类胰岛素的种类n速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物:诺和锐、优泌乐诺和锐、优泌乐 标识（黄）标识（黄）n短效胰岛素：优泌林短效胰岛素：优泌林R、诺和灵、诺和灵R 标识（黄）标识（黄）n中效胰岛素：中效胰岛素：优泌林优泌林N、诺和灵、诺和灵N 标识（绿）标识（绿）n长效胰岛素及类似物：诺和平、来得时长效胰岛素及类似物：诺和平、来得时n预混胰岛素：诺和灵预混胰岛素：诺和灵30R、50R、优泌林、优泌林70/30标识（红棕色）标识（红棕色） 胰岛素的种类胰岛素的种类n动
5、物胰岛素：牛胰岛素、猪胰岛素动物胰岛素：牛胰岛素、猪胰岛素n人胰岛素：基因重组人胰岛素人胰岛素：基因重组人胰岛素 : “优泌林优泌林”系列系列 “诺和灵诺和灵”系列系列n人胰岛素类似物：人胰岛素类似物：“优泌乐优泌乐”系列系列 “诺和锐诺和锐”系列系列 来得时来得时利用生物工程技术对人胰岛素进行修饰，得到分子结构和人胰利用生物工程技术对人胰岛素进行修饰，得到分子结构和人胰岛素略有差异，但功能效用方面要优于人胰岛素的胰岛素类似物岛素略有差异，但功能效用方面要优于人胰岛素的胰岛素类似物胰岛素的分类(1)按来源分类：按来源分类：动物胰岛素 人胰岛素 胰岛素类似物动物胰岛素： 猪胰岛素 牛胰岛素胰岛素
6、的分类（2）动物胰岛素的缺点：与人体胰岛素结构不同，容易产生抗体。纯度较差，易引起过敏反应。容易引起注射部位脂质营养不良：萎缩或肥大。规格少，不能满足患者的需要。胰岛素的分类（3）人胰岛素半生物合成人胰岛素基因重组人胰岛素：大肠杆菌、酵母 将人胰岛素的合成基因移植到细菌的基因上，细菌在繁殖的过程中也合成人胰岛素，然后再提纯。获取大肠杆菌质粒质粒作为DNA载体胰岛素基因插入质粒胰岛素基因重组DNA重组DNA随细胞复制胰岛素的分类（4）人胰岛素的优点：与人体胰脏分泌的胰岛素在结构、化学及生物特性上完全相同。能使胰岛素的注射剂量降低20%；可以显著地改善血糖控制；可以明显降低低血糖和过敏反应、脂肪组
7、织肥大、萎缩等副反应的发生。胰岛素的分类（5）胰岛素类似物：超短效胰岛素（优泌乐、诺和锐）在胰岛素B链第28位容易聚合的关键部位采用基因技术将其替换成其他氨基酸。优泌乐： B28脯氨酸 赖氨酸 B29赖氨酸 脯氨酸 诺和锐： B28脯氨酸 天门冬氨酸胰岛素的分类（6）速效胰岛素类似物的优点：比常规胰岛素吸收更为迅速，代谢快，作用时间短，更好的降低餐后1小时和2小时的血糖。较少发生低血糖。更灵活的生活方式。在胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对血糖的控制更有效。胰岛素的分类（7）慢作用长效胰岛素类似物：诺和平：在B链碳末端加14碳的脂肪酸链，可与血循环的白蛋白结合，也可与靶组织中白蛋白结合，复合物延长
8、了其半衰期（约14小时）来得时（甘精胰岛素）：在A链21位和B链碳末端修饰，PH4.0时稳定，在皮下中性环境中形成微沉淀，缓慢释放。胰岛素的分类（8）慢作用长效胰岛素类似物的优点：延长作用时间，没有药物作用峰值。控制基础血糖，不易引起低血糖。每天只注射一次（睡前注射）。胰岛素的分类（9）按作用时间分类按作用时间分类超短效： Lispro（优泌乐） Aspart(诺和锐）短效胰岛素R-Insulin： 动物、优泌林R 、诺和灵R中效胰岛素NPH：优泌林N 、诺和灵N预混胰岛素：优泌林70/30 ，诺和灵30R诺和灵50R，长效胰岛素： 锌悬浊液：PZI（动物）长效人胰岛素类似物： Detemir
9、，Glargin 胰岛素的种类胰岛素的种类胰岛素的种类胰岛素的种类诺和锐与人胰岛素相比诺和锐诺和锐人胰岛素人胰岛素起效时间起效时间10-20分钟分钟30分钟分钟达峰时间达峰时间40-60分钟分钟1.5-2.5小时小时作用持续时间作用持续时间3-5小时小时7-8小时小时诺和锐30和人胰岛素30R的药代动力学起效时间（分）最大效应时间（小时）维持时间（小时）诺和锐诺和锐3010201424人胰岛素人胰岛素30R302824Slide No. 预混胰岛素类似物诺和锐30组组 成成3030% %诺和锐诺和锐 3030精蛋白结合结晶精蛋白结合结晶精蛋白结合结晶精蛋白结合结晶门冬胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素
10、门冬胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素3030% %人胰岛素人胰岛素30R30R可溶性人胰岛素可溶性人胰岛素可溶性人胰岛素可溶性人胰岛素中效胰岛素中效胰岛素中效胰岛素中效胰岛素 ( ( ( (NPH)NPH)NPH)NPH)双相混悬双相混悬: : 胰岛素的贮存胰岛素的贮存未开封已开封已开封2-8（冷藏室）（冷藏室）可可维持至维持至瓶身上瓶身上注注明的有效期限明的有效期限25 1个个月月一一般般型型笔笔型型7.0 7.07.0 非空腹非空腹 4.4-8.0 10.0 10.04.4-8.0 10.0 10.0糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（% %） 7.5 7.5 血压（血压（mmHgm
11、mHg） 130/80130/80 140/90 140/90 体重指数（体重指数（Kg/mKg/m ） M25 M27 M27 F24 F26 F26总胆固醇（总胆固醇（mmolmmol/L/L） 4.5 4.5 6.01.1 1.1-0.9 1.1 1.1-0.9 0.9甘油三酯（甘油三酯（mmolmmol/L/L） 1.5 2.2 2.2 1.5 2.2 2.2 LDL-C 4.5LDL-C 4.5 良好良好 一般一般 不良不良 胰岛素治疗的副反应胰岛素治疗的副反应低血糖：低血糖：多见于注射剂量过大，未按时进餐、运多见于注射剂量过大，未按时进餐、运动过度、肝肾功能不全的病人动过度、肝肾功
12、能不全的病人过敏反应：过敏反应：注射部位瘙痒，荨麻疹样皮疹，可伴注射部位瘙痒，荨麻疹样皮疹，可伴注射部位瘙痒，荨麻疹样皮疹，可伴注射部位瘙痒，荨麻疹样皮疹，可伴有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状局部脂肪营养不良局部脂肪营养不良水钠储留水钠储留胰岛素抗药性：胰岛素抗药性：无无DKADKA及胰岛素抵抗因素存在下，及胰岛素抵抗因素存在下，每日胰岛素用量每日胰岛素用量 100/200100/200单位。单位。 使用胰岛素的注意事项使用胰岛素的注意事项 为了避免胰岛素所引起的低血糖反应，必为了避免胰岛素所引起的低血糖反
13、应，必须保持每天规律、定量、定时的饮食习惯、须保持每天规律、定量、定时的饮食习惯、保持正常、规律的活动。保持正常、规律的活动。 在使用胰岛素期间要密切监测血糖的情况，在使用胰岛素期间要密切监测血糖的情况，这是胰岛素剂量调整的依据这是胰岛素剂量调整的依据胰岛素注射管理胰岛素注射管理的意义胰岛素注射管理的意义确保准确剂量的胰岛素被恰当吸收确保准确剂量的胰岛素被恰当吸收尽可能减少注射的不良反应尽可能减少注射的不良反应将患者的不适感降到最低将患者的不适感降到最低胰岛素注射装置胰岛素注射装置胰岛素吸收的影响因素胰岛素吸收的影响因素胰岛素类型和剂量胰岛素类型和剂量中长效胰岛素吸收慢，短效速效吸收快中长效胰
14、岛素吸收慢，短效速效吸收快大剂量高浓度的胰岛素吸收延缓，建议剂量大于大剂量高浓度的胰岛素吸收延缓，建议剂量大于40 IU40 IU时分次给药时分次给药患者因素患者因素运动、按摩注射部位、高温增加胰岛素吸收速度运动、按摩注射部位、高温增加胰岛素吸收速度环境温度低、吸烟减慢胰岛素吸收速度环境温度低、吸烟减慢胰岛素吸收速度注射技术注射技术确保胰岛素注射到皮下组织确保胰岛素注射到皮下组织注射部位注射部位腹部吸收最快，依次为上臂、臀部，大腿吸收最腹部吸收最快，依次为上臂、臀部，大腿吸收最慢慢 胰岛素注射部位的选择胰岛素注射部位的选择手臂手臂 9 mm 75 分钟分钟85%腹部腹部 14 mm 60分钟分
15、钟 100%大腿大腿 7 mm 90分钟分钟 70%15 mm75分钟分钟85%23 mm60分钟分钟100%14 mm90分钟分钟70%不同胰岛素注射部位皮下组织厚度、吸收速度、吸收率不同胰岛素注射部位皮下组织厚度、吸收速度、吸收率胰岛素注射部位的选择胰岛素注射部位的选择9例例1型糖尿病患者不同注射部位的皮下脂肪厚度及予型糖尿病患者不同注射部位的皮下脂肪厚度及予125I 标记的未修饰人胰标记的未修饰人胰岛素（岛素（5 U；10 U/ml）175 min后剩余的后剩余的125I 放射活性放射活性Diabet Med. 1992 Apr;9(3):236-9同一部位不同区域皮下组织层厚度及胰岛素
16、吸收速度不同同一部位不同区域皮下组织层厚度及胰岛素吸收速度不同 皮下脂肪组织的厚度及注射胰岛素皮下脂肪组织的厚度及注射胰岛素175min后剩余胰岛素量后剩余胰岛素量 胰岛素注射部位的选择胰岛素注射部位的选择优先选择腹部优先选择腹部 腹部的皮下组织较肥厚可减腹部的皮下组织较肥厚可减少注射至肌肉层的风险少注射至肌肉层的风险胰岛素吸收快、吸收速度恒胰岛素吸收快、吸收速度恒定，不易受温度、运动影响定，不易受温度、运动影响注射方便注射方便易捏起腹部皮肤易捏起腹部皮肤大腿大腿 避开大腿内侧避开大腿内侧避开大腿内侧避开大腿内侧 须捏起皮肤须捏起皮肤须捏起皮肤须捏起皮肤臀部适合注射中长效胰岛素臀部适合注射中长
17、效胰岛素 臀部的皮下层较厚臀部的皮下层较厚臀部的皮下层较厚臀部的皮下层较厚 无须捏起皮肤也无肌肉注无须捏起皮肤也无肌肉注无须捏起皮肤也无肌肉注无须捏起皮肤也无肌肉注 射风险射风险射风险射风险最不适合自我注射的部最不适合自我注射的部位是手臂位是手臂 手臂皮下组织较薄，易注射至手臂皮下组织较薄，易注射至手臂皮下组织较薄，易注射至手臂皮下组织较薄，易注射至 肌肉层肌肉层肌肉层肌肉层 自我注射时无法自己捏起皮肤自我注射时无法自己捏起皮肤自我注射时无法自己捏起皮肤自我注射时无法自己捏起皮肤正确选择胰岛素注射的部位正确选择胰岛素注射的部位胰岛素注射部位胰岛素注射部位腹部腹部 推荐脐周或脐下半推荐脐周或脐下
18、半径为径为410cm410cm的范围，的范围，越接近身体两侧皮下越接近身体两侧皮下组织层越薄组织层越薄大腿前侧和外侧大腿前侧和外侧 大腿内侧分布较多大腿内侧分布较多的血管和神经的血管和神经上臂上臂臀部臀部人体正面人体正面人体背面人体背面胰岛素注射部位的选择胰岛素注射部位的选择中长效胰岛素中长效胰岛素( (例如睡前注射的中效胰岛或长效胰例如睡前注射的中效胰岛或长效胰岛素类似物理想的注射部位为岛素类似物理想的注射部位为 大腿或臀部大腿或臀部如果存在脂肪增生、皮肤移植或躯体残障（如关如果存在脂肪增生、皮肤移植或躯体残障（如关节炎、瘫痪等）节炎、瘫痪等） 可选择臀部代替大腿。可选择臀部代替大腿。 短效
19、胰岛素或速效胰岛素类似物理想的注射部位为短效胰岛素或速效胰岛素类似物理想的注射部位为 腹部腹部胰岛素注射部位的选择胰岛素注射部位的选择 预混胰岛素或胰岛素类似物预混胰岛素或胰岛素类似物 理想的注射部位为理想的注射部位为 早晨早晨 腹部腹部 傍晚傍晚 大腿或臀部大腿或臀部同一部位多次注射的弊端同一部位多次注射的弊端 形成皮下脂肪硬结：形成皮下脂肪硬结：由于胰岛素杂质或同一部位反复注射引起由于胰岛素杂质或同一部位反复注射引起不易用肉眼观察，但手触摸可感觉得到不易用肉眼观察，但手触摸可感觉得到影响胰岛素的吸收，所需胰岛素的剂量会越影响胰岛素的吸收，所需胰岛素的剂量会越来越大来越大影响个人外观形象，加
20、大精神压力影响个人外观形象，加大精神压力引起对注射的恐惧或抵抗不利于控制血糖引起对注射的恐惧或抵抗不利于控制血糖胰岛素注射部位的轮换胰岛素注射部位的轮换不同注射部位间的轮换不同注射部位间的轮换为确保胰岛素吸收速度一为确保胰岛素吸收速度一致，减少血糖波动，每天致，减少血糖波动，每天注射的时间及同一时间点注射的时间及同一时间点注射的区域应相同。注射的区域应相同。例如：医生推荐每天早晨例如：医生推荐每天早晨的胰岛素注射部位在腹部的胰岛素注射部位在腹部, ,那您就不要随意更改至其那您就不要随意更改至其它部位它部位胰岛素注射部位的轮换胰岛素注射部位的轮换1 1、左边一周，右、左边一周，右 边一周边一周,
21、 ,部位对部位对称轮换称轮换2 2、一次左边、一次左边, ,一次一次右边右边, ,部位对称部位对称轮换轮换 同一注射部位内的区域轮换同一注射部位内的区域轮换应从上次的注射点移开约应从上次的注射点移开约2手指宽度的距离进行下一次注手指宽度的距离进行下一次注射，尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点射，尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点 注射点与注射点之间，距离约注射点与注射点之间，距离约2 2指宽指宽胰岛素注射部位的轮换胰岛素注射部位的轮换正确注射胰岛素正确注射胰岛素理想吸收区域只有当胰岛素有效注射到皮下层时，只有当胰岛素有效注射到皮下层时，才能确保有效的吸收。才能确保有效的吸收。正确注射胰
22、岛素正确注射胰岛素n注射至肌肉层的危害注射至肌肉层的危害可能胰岛素渗出、疼痛或免疫反应可能胰岛素渗出、疼痛或免疫反应n注射至表皮层层的危害注射至表皮层层的危害加快胰岛素的吸收速度，导致体内血糖控制不稳定加快胰岛素的吸收速度，导致体内血糖控制不稳定增加疼痛感增加疼痛感 胰岛素注射的方法胰岛素注射的方法n注射前清洁双手注射前清洁双手n注射时胰岛素的温度应接近室温注射时胰岛素的温度应接近室温,避免过低的温避免过低的温度造成注射时的不适感度造成注射时的不适感n如注射混悬胰岛素时如注射混悬胰岛素时,应充分摇匀应充分摇匀,n注射前需排净药液及针头中的气体注射前需排净药液及针头中的气体将注射笔放置在两手掌中
23、间，水平滚动将注射笔放置在两手掌中间，水平滚动10次次, 通过肘关节和前臂上下翻动通过肘关节和前臂上下翻动10次次 注注:以上操作过程必须重复数次，直至胰岛以上操作过程必须重复数次，直至胰岛素转变成均匀一致的云雾状白色液体素转变成均匀一致的云雾状白色液体 胰岛素注射的方法胰岛素注射的方法n注射部位皮肤应无感染、损伤、脂肪增生注射部位皮肤应无感染、损伤、脂肪增生n消毒注射部位后，待皮肤上的消毒液完全挥发消毒注射部位后，待皮肤上的消毒液完全挥发后再进行注射后再进行注射n捏起皮肤，使针头与皮肤呈捏起皮肤，使针头与皮肤呈45度或度或90度角快速度角快速进针进针Evidence-based clinic
24、al guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus, 2nd edition，2006, page 526mm8mm12mm胰岛素的注射方法胰岛素的注射方法捏起皮肤注射捏起皮肤注射正确捏起皮肤的方正确捏起皮肤的方法：用拇指和食指法：用拇指和食指捏起皮肤捏起皮肤 不正确捏起皮肤的方法：不正确捏起皮肤的方法：用多个手指捏起皮肤可能用多个手指捏起皮肤可能会捏起肌肉层会捏起肌肉层 胰岛素注射的方法胰岛素注射的方法n完成注射时，应等待至少完成注射时，应等待至少6秒后再将针头拔出，秒后再将针头拔出，以避免漏夜现象
25、的发生以避免漏夜现象的发生n注射完成后应立即将针头从注射笔上取下，以注射完成后应立即将针头从注射笔上取下，以免空气进入药液，影响注射剂量的准确性免空气进入药液，影响注射剂量的准确性n应避免注射部位的剧烈运动，运动会加快胰岛应避免注射部位的剧烈运动，运动会加快胰岛素的吸收，出现低血糖现象素的吸收，出现低血糖现象 关于消毒针头关于消毒针头n胰岛素注射笔的针头是一次性使用无菌的注射胰岛素注射笔的针头是一次性使用无菌的注射针头，使用前无须做任何消毒针头，使用前无须做任何消毒n酒精消毒存在的问题酒精消毒存在的问题酒精擦拭会破坏针头表面的硅化层，从而增加注酒精擦拭会破坏针头表面的硅化层，从而增加注射时的疼
26、痛感射时的疼痛感常用消毒液，如碘酒、碘伏、酒精等，都可能影常用消毒液，如碘酒、碘伏、酒精等，都可能影响胰岛素的效能响胰岛素的效能目前尚没有关于这些消毒液用于胰岛素注射方面目前尚没有关于这些消毒液用于胰岛素注射方面的安全性报道的安全性报道 针头重复使用安全吗？针头重复使用安全吗？重复使用会造成针尖的变形，甚至部分折断在体内。重复使用会造成针尖的变形，甚至部分折断在体内。而通常用肉眼是很难发现这些变化的而通常用肉眼是很难发现这些变化的使用前使用前使用一次使用一次使用两次使用两次使用六次使用六次针头重复使用的危害针头重复使用的危害增加注射疼痛感增加注射疼痛感会造成肉眼不易发现的针尖弯曲成钩形，导致注
27、射部位流会造成肉眼不易发现的针尖弯曲成钩形，导致注射部位流血、擦伤，增加了患者注射的疼痛感血、擦伤，增加了患者注射的疼痛感断针的几率增加断针的几率增加多次重复使用使针尖部分可能折断在人体内而引起严重后多次重复使用使针尖部分可能折断在人体内而引起严重后果果感染机会增加感染机会增加针头阻塞针头阻塞使用过的针管内残留的胰岛素形成结晶造成阻塞使用过的针管内残留的胰岛素形成结晶造成阻塞BMJ. 1991 Jul 6;303(6793):26-7 Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diab
28、etes mellitus, 2nd edition，2006, page 48针头重复使用的危害针头重复使用的危害 导致皮下脂肪组织增生导致皮下脂肪组织增生未采用正确的注射部位的轮换模式未采用正确的注射部位的轮换模式重复使用针头重复使用针头下腹部皮下组织增生下腹部皮下组织增生上腹部皮下组织增生上腹部皮下组织增生针头重复使用的危害针头重复使用的危害温度降低时，胰温度降低时，胰岛素体积收缩导岛素体积收缩导致空气进入笔芯，致空气进入笔芯，产生气泡，影响产生气泡，影响注射剂量的准确注射剂量的准确性性卡式瓶内进入的气泡卡式瓶内进入的气泡针头重复使用的危害针头重复使用的危害 皮下组织增生的不良后果皮下组
29、织增生的不良后果胰岛素吸收不稳定，无法平稳有效地控制血糖胰岛素吸收不稳定，无法平稳有效地控制血糖所需的胰岛素剂量将越来越大所需的胰岛素剂量将越来越大影响个人外观形象，加大精神压力，不利于糖影响个人外观形象，加大精神压力，不利于糖尿病病情的控制尿病病情的控制针头重复使用的危害针头重复使用的危害 如何避免或减少皮下组织增生如何避免或减少皮下组织增生采用正确的注射部位的轮换模式采用正确的注射部位的轮换模式避免重复使用胰岛素注射器避免重复使用胰岛素注射器/ /针头针头定期用指尖或掌心轻按每一个注射部位定期用指尖或掌心轻按每一个注射部位, ,如感觉有肿块或表皮凹陷如感觉有肿块或表皮凹陷, ,应避免再在该应避免再在该部位注射部位注射, ,直至该现象消失直至该现象消失
