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1、 病例讨论患者女性患者女性, 55, 55岁，体重岁，体重58kg58kg术前诊断为术前诊断为“ “胆囊结石胆囊结石” ”，拟于全麻下行腹腔，拟于全麻下行腹腔镜下胆囊切除术镜下胆囊切除术心电图示：心电图示：IIII导导 、avFavF导导 S-TS-T段弓背向上抬高段弓背向上抬高0.05mv0.05mv，其余各项检查未见明显异常，其余各项检查未见明显异常病史：糖尿病病史病史：糖尿病病史3 3年，年，ASAASA分级分级级级过敏史：对阿司匹林过敏（鼻塞）过敏史：对阿司匹林过敏（鼻塞）病例介绍麻醉经过（13:5013:50）入室：常规监测，静输）入室：常规监测，静输 LRLR诱导前诱导前 ：BP
2、150/70mmHgBP 150/70mmHg、HR 85bpmHR 85bpm、SpOSpO2 2 96% 96%（14:00 14:00 ）诱导：咪达唑仑）诱导：咪达唑仑 3mg3mg、舒芬太尼、舒芬太尼 2020g g、丙泊酚丙泊酚 80mg80mg、罗库溴铵、罗库溴铵40mg40mg诱导给药后诱导给药后 BP 60/38 mmHgBP 60/38 mmHg， HR60HR60 80bpm80bpm，随即，随即直视下顺利完成经口直视下顺利完成经口7.0#7.0#气管导管插入气管导管插入插管刺激插管刺激+ +二次麻黄素二次麻黄素 10mg10mg静注静注, BP, BP无明显变化，无明显变
3、化，随之随之BP BP 、SpOSpO2 2均不能测出均不能测出听诊双肺呼吸音听诊双肺呼吸音“ “遥远遥远” ”，胃部无气泡音，手控挤，胃部无气泡音，手控挤压呼吸囊阻力甚大压呼吸囊阻力甚大病例介绍面临问题 ？l诱导后血压剧降至不能测出lHR 6080bpml手控呼吸阻力甚大l双肺呼吸音“遥远”lSpO2测不出循环改变 原因？诊断？气道改变 原因？诊断？二者之间的关系？如何处理？病例介绍初步诊断-过敏性休克l与诱导药物时间关联l突发性休克排除缺氧、二氧化碳潴留缺氧、二氧化碳潴留难以用一般的麻醉药物循环抑制解释难以用一般的麻醉药物循环抑制解释麻黄素无反应麻黄素无反应l支气管痉挛支气管痉挛可排除麻醉
4、机等因素可排除麻醉机等因素导管位置正确导管位置正确下呼吸道梗阻，排除痰液等因素下呼吸道梗阻，排除痰液等因素病例介绍紧急处理紧急处理 (14:10) (14:10)麻黄碱麻黄碱 10mg210mg2次次(14:20)(14:20)静注副肾静注副肾50g450g4次，次，10g/kg/min10g/kg/min泵注泵注(14:23 15:00(14:23 15:00）静注氢考）静注氢考100mg100mg、甲强龙、甲强龙80mg80mg， 5% 5% NaHCONaHCO3 3 80 ml 80 ml， 呋塞米呋塞米 20mg20mg (14:25) BP 80/45 mmHg (14:25) B
5、P 80/45 mmHg， HR 120 HR 120 bpmbpm (14:30) BP 125/75 mmHg (14:30) BP 125/75 mmHg，HR 110 HR 110 bpmbpm，气道阻力正，气道阻力正常，双肺呼吸音清，常，双肺呼吸音清，SpOSpO2 2 99% 99%(15:07)(15:07)恢复呼吸，恢复呼吸， 50min50min后清醒拔管，送后清醒拔管，送ICUICU监护监护病例介绍其它结果（1515：0303）血气：）血气：PH 7.36 KPH 7.36 K+ + 3.6 PCO 3.6 PCO2 241.1 41.1 HCOHCO3 3- 23.5-
6、23.5（1515：52 52 ）血气：）血气： PH 7.3 KPH 7.3 K+ + 3.8 PCO 3.8 PCO2 247 47 HCOHCO3 3- 24.7- 24.7入量：入量：LR 500ml4LR 500ml4，羟乙基淀粉，羟乙基淀粉500ml1500ml1，NaHCONaHCO3 3 80 ml 80 ml，共，共2580ml 2580ml 病例介绍 定义o过敏反应是指已产生免疫的机体再次接受相同抗原刺激时所发生的组织损伤或功能紊乱的反应。反应的特点是发作迅速、反应强烈、消退较快；一般不会破坏组织细胞，也不会引起组织严重损伤，有明显的遗传倾向和个体差异o过敏性休克是外界某些
7、抗原性物质进入已致敏的机体后，通过免疫机制在短时间内触发的一种严重的全身性过敏性反应，多突然发生且严重程度剧烈，若不及时处理，常可危及生命。过敏反应分型、机制I I型是由免疫球蛋白型是由免疫球蛋白IgEIgE所介导的、涉及肥大细所介导的、涉及肥大细胞和嗜碱性粒细胞的超敏反应胞和嗜碱性粒细胞的超敏反应II II型是由型是由IgEIgE和和IgMIgM以及补体介导的细胞毒性反以及补体介导的细胞毒性反应应型是免疫复合物形成后沉积导致的组织损伤型是免疫复合物形成后沉积导致的组织损伤型是型是T T淋巴细胞介导的迟发型过敏反应淋巴细胞介导的迟发型过敏反应知识复习过敏反应发生概况危险人群：食物、药物过敏者危
8、险人群：食物、药物过敏者, ,哮喘合并食物过敏哮喘合并食物过敏者者, ,严重哮喘患者严重哮喘患者, , 和有严重过敏反应发作病史者和有严重过敏反应发作病史者发生率：约为发生率：约为1/10,00020,0001/10,00020,000女性女性70%70%，男性，男性30%30%，以，以40504050岁最高，岁最高，约约60%60%过敏性休克发生于给药后过敏性休克发生于给药后5min5min内，内，30min30min以内以内30%30%，少数患者首次发作后8小时内可再次休克，72小时内仍有可能知识复习过敏反应发生概况过敏性休克死亡率约为过敏性休克死亡率约为6%6%50%50%致死性过敏性休
9、克由药物诱发致死性过敏性休克由药物诱发, , 多于用药后多于用药后5 5分分钟死亡钟死亡致死的主要原因是急性呼吸道阻塞致死的主要原因是急性呼吸道阻塞(59%)(59%)，其次是，其次是循环系统衰竭循环系统衰竭(15%)(15%)症状出现越早患者预后越差 麻醉期间过敏反应常与麻醉药物关联麻醉期间过敏反应常与麻醉药物关联，具有突具有突发性和难以预测的特点，一旦发生有可能威胁病人发性和难以预测的特点，一旦发生有可能威胁病人的生命，时刻警惕。的生命，时刻警惕。知识复习易引起过敏反应的药物 致敏原致敏原 发生率发生率( () ) 常见药物或器材常见药物或器材肌松药肌松药 69.2 69.2 琥珀胆碱，罗
10、库溴铵，阿曲库铵琥珀胆碱，罗库溴铵，阿曲库铵橡胶乳胶橡胶乳胶 12.1 12.1 乳胶手套，导管，止血带乳胶手套，导管，止血带抗生素抗生素 8.0 8.0 青霉素，其他青霉素，其他-内酰胺类内酰胺类镇静催眠药镇静催眠药 3.7 3.7 丙泊酚，硫喷妥钠丙泊酚，硫喷妥钠胶体溶液胶体溶液 2.7 2.7 右旋糖酐，明胶类等右旋糖酐，明胶类等阿片类药阿片类药 1.4 1.4 吗啡，哌替啶吗啡，哌替啶其他其他 2.9 2.9 抑肽酶，局麻药等抑肽酶，局麻药等知识复习过敏反应表现过敏反应表现o过敏反应大部分有心血管系统表现、 支气管痉挛和皮肤、粘膜症状，部分患者仅有 12 种表现。oI 级，仅表现为皮肤
11、潮红、出现皮疹、斑丘疹和寻麻疹；oII 级，皮肤外，低血压、心动过速；呼吸困难和胃肠道症状；oIII 级，皮肤症状；心动过速或心动过缓和心律紊乱；支气管痉挛以及胃肠功能紊乱oIV 级，心脏停搏。诊断及鉴别诊断o出现可疑临床症状时 全麻应除外全麻过深、肺栓塞、气胸、心包填塞、气道高敏感（支气管哮喘）和失血性休克等。 椎管内麻醉应除外全脊麻和局麻药中毒 神经阻滞应排除局麻药过量和局麻药中毒过敏反应预防 过敏史：过敏原、频率、症状、体征、最近发作时间 减少不必要的用药，尽量采用口服制剂 过敏体质病人用药后观察1520分钟，必须接受有诱发本症可能的药品前，宜先使用抗组胺药物或强的松2030mg 对高度
12、怀疑可能发生过敏反应的病人时必须提前准备好抗过敏药物和应急抢救措施。知识复习治治 疗疗o立即停止给予可疑药物。o稳定循环快速输注电解质溶液，维持有效循环容量。 小剂量肾上腺素是过敏性休克的首选。一般来说，多用肌肉注射法给药，肌注剂量 0.20.5 mg（1：1000），每 1520 分钟重复给药一次。给予 25g/kg（0.050.1mg )稀释静注，必要时加量重复，继之将 1mg稀释至250ml以14g/min静滴持续静脉输注苯肾、 去甲、血管加压素和胰高血糖素。o缓解支气管痉挛纯氧，必要时插管机械通气。吸入沙丁胺醇或溴化异丙托铵。给予吸入麻醉药，加深麻醉。可静注氯胺酮 12mg/kg 和氨茶碱 o肾上腺皮质激素地塞米松并非首选，起效慢，达峰时间长 氢化可的松12mg/kg，可 6h 后重复，24h 不超过 300mgo抗组胺药物联合应用：异丙嗪+雷尼替丁 Thank you
