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1、1.一ARDS概念与诊断2在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性、进行性低氧性呼吸功能不全或衰竭病理生理特征：肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调临床表现：进行性低氧血症和呼吸窘迫肺部影像学：非均一性的渗出性病变ARDS概念3危险因素直接因素直接因素( (肺内肺内ARDS)ARDS)间接因素间接因素( (肺外肺外ARDS)ARDS)肺或胸部挫伤肺或胸部挫伤败血症，脓毒症败血症，脓毒症误吸误吸严重的非胸部创伤严重的非胸部创伤淹溺淹溺休克休克严重肺部感染严重肺部感染大量输血（输液）大量输血（输液）吸
2、入有毒气体吸入有毒气体重症胰腺炎重症胰腺炎氧中毒氧中毒药物过量药物过量脂肪栓塞脂肪栓塞体外循环体外循环肺移植再灌注损伤肺移植再灌注损伤 DICDIC4临床症状与体征临床症状与体征1.急性起病，在直接或间接肺损伤后12-48h内发病；常规吸氧低氧血症难以纠正2.肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音或呼吸音减低3.早期病变以间质性为主，胸部X线片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，散在斑片状密度增高阴影(弥漫性肺浸润影)4.无心功能不全证据Moore标准临床分期1.急性损伤期：以原发病表现为主要临床改变，可不表现出肺或ARDS症状，仅表现为呼吸频率加
3、快，过度通气2.稳定期：多在原发病2448h后，呼吸增快，轻度呼吸困难，PaO2下降，肺内分流增加，X片出现浸润影3.急性呼吸衰竭期：此期病情发展迅速，呼吸窘迫，肺部听诊湿罗音增多，PaO2进一步下降，吸氧难以纠正，X片出现典型的弥漫性浸润影（间质与肺泡水肿）4.终末期：X片呈“白肺”（毛玻璃状）5定义变迁v第一次世界大战1914-1918创伤相关性大片肺不张v第二次世界大战1939-1945创伤性湿肺v越南战争1961-1975休克肺v1967Ashbaugh首次报道AdultRespiratoryDistressSyndromev1992AECC欧美欧美联席会席会议AdultAcutevA
4、cuteLungInjury（ALI）v2005Delphi标准v2011BerlinDefinitionLancet.1967;2(7511):319-3236Advantage1.Simpleandeasytouse2.DifferentiateALIandARDS没有体现没有体现ARDSARDS本质（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎症反应）本质（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎症反应）诊断准确性不高诊断准确性不高We need a more accurate ALI/ARDS definitionWe need a more accurate ALI/ARDS definitionP
5、ulmonary-ArteryversusCentralVenousCathetertoGuideTreatmentofAcuteLungInjury.NEnglJMed2006;354:2213-2429%ARDS患者PAWP18mmHg（或CVP升高）,而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常或升高的心脏功能。结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性Disadvantage1.Acuteonset：notdefined2.PAOP：notmeasured3.PEEP/compliance/MAP：notconside
6、ration4.Riskfactors：notemphasized7（AECC）ARDS诊断断标准准1.病程：急性起病病程：急性起病2.低氧血症：低氧血症：PaO2/FiO2 200 mmHg3.胸片：双肺弥漫性浸胸片：双肺弥漫性浸润4.没有左心房高没有左心房高压的的证据，据，PAWP 18 mmHg没有体现没有体现ARDS的本质（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎症反应）的本质（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎症反应）ALI诊断标准诊断标准: PaO2/FiO2 300 mmHg8JAMA,2012Jun20;307(23):2526-339影像学改变：1.仍然认定双肺浸润改变诊断ARDS
7、，可以行CT检查较胸片更准确；2.双肺透光度减弱，不能完全用胸腔积液，大叶/肺不张或结节病变解释的3.病变累及的范围（3/4肺野）可能作为重度ARDS诊断的附加标准1.不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭;2.如果没有ARDS的危险因素时可行超声心动图等检查排除静水压性肺水肿1011Berlin：1.ARDS严重程度越高，死亡率越高2.ARDS严重程度越高，脱离呼吸机时间越短3.ARDS严重程度越高，呼吸机使用时间越长比较AECC标准Berlin能更有效、细化ARDS的严重程度，为ARDS的诊断及预后划定标准12二ARDS病理生理与发病机制13损伤损伤SIRSSIRS全身炎症反应失控全
8、身炎症反应失控器官功能障碍器官功能障碍MODSMODS 原因原因1.肺脏是唯一接受全部心排血量的器官，原位炎症介质+循环中全身各组织炎症细胞和介质损伤2.肺泡巨噬细胞释放炎症介质同时，产生大量局部趋化因子，引起中性粒细胞在肺内聚集3.肺有丰富的毛细血管网，血管内皮细胞在局部炎症反应中起积极作用肺脏是连续病理过程中最易受损的首位靶器官（受损时间最早、程度重、发生快）14基基本本病病理理生生理理改改变变15ARDSARDSARDS主要病生表现：主要病生表现：主要病生表现：1.早期（渗出期）：弥漫性肺损伤，肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞屏障的通透性增高，肺泡与肺间质内积聚大量的水肿液，其中富含蛋白
9、及以中性粒细胞为主的多种炎症细胞，透明膜形成及I型肺泡上皮或内皮细胞坏死、水肿2.亚急性期（增生期）：少数ARDS患者在发病第1周内可缓解，但多数患者在发病的5-7d后病情仍然进展，进入亚急性期。病理上可见肺间质和肺泡纤维化，II型肺泡上皮细胞增生，部分微血管破坏并出现大量新生血管3.晚期（纤维化期）：部分患者呼吸衰竭持续超过14d，病理上常表现为严重的肺纤维化，肺泡结构破坏和重建1617VolumePressureNORMALARDS顺应性曲线明显向右下移位肺内分流增加1.肺泡塌陷：ARDS重力依赖区炎症或不张区2.生理性低氧缩血管反应：障碍18NEnglJMed2000;342:13341
10、349.1920三ARDS治疗21(一)原发病治疗推荐意见推荐意见11：积极控制原发病是遏制：积极控制原发病是遏制ARDSARDS发展的必要措施发展的必要措施(推荐级别：推荐级别：EE级级)解读：解读：解读：全身性感染、创伤、休克、烧伤、全身性感染、创伤、休克、烧伤、SAPSAP等是导致等是导致ARDSARDS的常见病因的常见病因严重感染患者有严重感染患者有25%50%25%50%发生发生ARDSARDS，而且在感染、创伤等导致的，而且在感染、创伤等导致的MODSMODS中，中，肺是最早发生衰竭的器官肺是最早发生衰竭的器官控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗控制原发病，遏制
11、其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗ARDSARDS的必的必要措施要措施22(二)呼吸支持治疗1.1.氧疗氧疗推荐意见推荐意见22：氧疗是纠正：氧疗是纠正ARDSARDS患者低氧血症的基本手段患者低氧血症的基本手段(推荐级别：推荐级别：EE级级)解读：解读：解读：治疗目的是改善低氧血症，治疗目的是改善低氧血症，PaO26080mmHgPaO26080mmHg根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式，首先使用鼻导管，当需根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式，首先使用鼻导管，当需要较高的吸氧浓度时，可采用可调节吸氧浓度的文丘里面罩或带贮氧袋的非要较高的吸氧浓度时，可采用可调节吸氧浓
12、度的文丘里面罩或带贮氧袋的非重吸式氧气面罩重吸式氧气面罩ARDSARDS患者往往低氧血症严重，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气是最主要患者往往低氧血症严重，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气是最主要的呼吸支持手段的呼吸支持手段23(二)呼吸支持治疗2.2.无创机械通气无创机械通气推荐意见推荐意见33：预计病情能够短期缓解的早期：预计病情能够短期缓解的早期ARDSARDS患者可考虑应用无创机械通患者可考虑应用无创机械通气气(推荐级别：推荐级别：CC级级)解读：解读：解读：当当ARDSARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测
13、和随时可行气管插管时，可以尝试管插管时，可以尝试NIVNIV治疗治疗在治疗全身性感染引起的在治疗全身性感染引起的ARDSARDS时，如果预计患者的病情能够在时，如果预计患者的病情能够在4872h4872h内缓内缓解，可以考虑应用解，可以考虑应用NIVNIV推荐意见4：合并免疫功能低下的ARDS患者早期可首先试用无创机械通气(推荐级别：C级)24(二)呼吸支持治疗推荐意见推荐意见55：应用无创机械通气治疗：应用无创机械通气治疗ARDSARDS应严密监测患者的生命体征及治疗应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ARDSARDS
14、患者不宜应用无创机械患者不宜应用无创机械通气通气(推荐级别：推荐级别：CC级级)解读：解读：解读：NIVNIV治疗治疗112h2h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用NIVNIV若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIVNIV治疗失败，应及时改为有治疗失败，应及时改为有创通气创通气 NIVNIV禁忌症禁忌症神志不清神志不清血流动力学不稳定血流动力学不稳定气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩上消
15、化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术危及生命的低氧血症危及生命的低氧血症2526(二)呼吸支持治疗3.3.有创机械通气有创机械通气(1)(1)机械通气的时机选择机械通气的时机选择推荐意见推荐意见66：ARDSARDS患者应积极进行机械通气治疗患者应积极进行机械通气治疗(推荐级别：推荐级别：EE级级)解读：解读：解读：气管插管和有创机械通气优点气管插管和有创机械通气优点1.1.有效地改善低氧血症有效地改善低氧血症2.2.降低呼吸功降低呼吸功3.3.缓解呼吸窘迫缓解呼吸窘迫4.4.改善全身缺氧改善全身缺氧5.5.防止肺外器官功能损害防
16、止肺外器官功能损害27(二)呼吸支持治疗3.3.有创机械通气有创机械通气(2)(2)肺保护性通气肺保护性通气推荐意见推荐意见77：对对ARDSARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过台压不应超过303035cmH35cmH22O(O(推荐级别：推荐级别：BB级级)解读：解读：解读：由于由于ARDSARDS患者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或大潮气量通气患者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或大潮气量通气（1015ml/kg1015ml/kg）易导致肺泡过度膨胀和气道平台压过高，加重肺及肺外器官）易导致肺泡过度膨胀和
17、气道平台压过高，加重肺及肺外器官的损伤的损伤28(二)呼吸支持治疗气道平台压能够客观反映肺泡内压，其过度升高可导致呼吸机相关肺损伤气道平台压能够客观反映肺泡内压，其过度升高可导致呼吸机相关肺损伤若按气道平台压分组若按气道平台压分组(23(33cmH33cmH22O)O)，随气道平台压升高，随气道平台压升高，病死率显著升高病死率显著升高(P=0.002)(P=0.002)。而以气道平台压进行调整，不同潮气量通气组。而以气道平台压进行调整，不同潮气量通气组(56(56、7878、910910、1112ml/kg)1112ml/kg)病死率无显著差异病死率无显著差异(P=0.18)(P=0.18)，
18、并随气道平台压，并随气道平台压升高，病死率显著增加升高，病死率显著增加(P0.001)(P7.20，否则可考虑静脉输注碳酸氢钠30Over-stretchedOver-stretchedShearinjuryShearinjury小潮气量不能解决剪切伤小潮气量不能解决剪切伤31(二)呼吸支持治疗3.3.有创机械通气有创机械通气(3)(3)肺复张（肺复张（RMRM）推荐意见推荐意见88：可采用肺复张手法促进：可采用肺复张手法促进ARDSARDS患者塌陷肺泡复张，改善氧合患者塌陷肺泡复张，改善氧合(推推荐级别：荐级别：EE级级)解读：解读：解读：充分复张充分复张ARDSARDS塌陷肺泡是纠正低氧血
19、症和保证塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEPPEEP效应的重要手段效应的重要手段为限制气道平台压而被迫采取的小潮气量通气往往不利于为限制气道平台压而被迫采取的小潮气量通气往往不利于ARDSARDS塌陷肺泡的膨塌陷肺泡的膨胀胀肺外源性的肺外源性的ARDSARDS对肺复张手法的反应优于肺内源性的对肺复张手法的反应优于肺内源性的ARDSARDSARDSARDS病程也影响肺复张手法的效应，早期病程也影响肺复张手法的效应，早期ARDSARDS肺复张效果较好肺复张效果较好肺复张是肺复张是压力依赖性压力依赖性过程，肺复张手法可能影响患者的循环状态过程，肺复张手法可能影响患者的循环状态32SI：以CPAP或B
20、IPAP模式调节气道正压3045cmH2O，维持3040s设置吸气压在40cmH2O，按住吸气(InspHold)保持40sPEEP法：保持吸气压与PEEP差值不变，每30s递增PEEP5cmH2O,直到PEEP达35cmH2O，维持30s，随后吸气压与PEEP每30s递减5cmH2OPCV法：不中断通气；提供较高开放压；气流为减速波，可以使肺泡内的气体分布更均匀，有利于肺泡复张33肺复张注意事项肺复张注意事项1.动脉收缩压低于90mmHg或下降30mmHg2.HR达140次/分或增加20次/分3.SpO2下降至90%以下或下降超过5%4.出现心律失常肺复张效果判定：肺复张效果判定：影像学、功
21、能学和力学判断肺的可复张性1.动脉血氧合：当FiO2为100，PaO2350400mmHg或反复肺复张后PaO2/FiO2变化0.6，PEEP5cmH2O情况下，氧合指数150mmHg）的ARDS患者，早期、相对长时间的俯卧位治疗能够带来益处（即降低病死率）“早期”实施俯卧位具体时机为何时仍未确定，尚需进一步研究43(二)呼吸支持治疗3.3.有创机械通气有创机械通气(8)(8)镇静镇痛与肌松镇静镇痛与肌松推荐意见推荐意见1313：对机械通气的：对机械通气的ARDSARDS患者，应制定镇静方案患者，应制定镇静方案(镇静目标和评估镇静目标和评估)(推荐级别：推荐级别：BB级级)解读：解读：解读：机
22、械通气患者应考虑使用镇静镇痛剂，以缓解焦虑、躁动、疼痛，减少过度机械通气患者应考虑使用镇静镇痛剂，以缓解焦虑、躁动、疼痛，减少过度的氧耗的氧耗机械通气时以机械通气时以RamsayRamsay评分评分3434分作为镇静目标，并实施每日唤醒分作为镇静目标，并实施每日唤醒与持续镇静相比，每天间断镇静患者的机械通气时间、与持续镇静相比，每天间断镇静患者的机械通气时间、ICUICU住院时间和总住住院时间和总住院时间均明显缩短，气管切开率、镇静剂的用量及医疗费用均有所下降院时间均明显缩短，气管切开率、镇静剂的用量及医疗费用均有所下降44(二)呼吸支持治疗3.3.有创机械通气有创机械通气(8)(8)镇静镇痛
23、与肌松镇静镇痛与肌松推荐意见推荐意见1414：对机械通气的：对机械通气的ARDSARDS患者，不推荐常规使用肌松剂患者，不推荐常规使用肌松剂(推荐级别：推荐级别：EE级级)解读：解读：解读：危重患者应用肌松药后，可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加危重患者应用肌松药后，可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加VAPVAP发生率，并可能延长住院时间。发生率，并可能延长住院时间。机械通气的机械通气的ARDSARDS患者应尽量避免使用肌松药物。如确有必要使用肌松药物，患者应尽量避免使用肌松药物。如确有必要使用肌松药物，应监测肌松水平以指导用药剂量，以预防膈肌功能不全和应监测肌松水平以指导用药剂量
24、，以预防膈肌功能不全和VAPVAP的发生的发生45(二)呼吸支持治疗4.4.体外膜氧合技术体外膜氧合技术(ECMO)(ECMO)建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功能恢复建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功能恢复非对照临床研究提示，严重的非对照临床研究提示，严重的ARDSARDS患者应用患者应用ECMOECMO后存活率为后存活率为46%66%46%66%(IntensiveCareMed,1997,23:819835IntensiveCareMed,1997,23:819835)。但。但RCTRCT研究显示，研究显示，ECMOECMO并不改善并不改善ARDSARDS患者预后患者预后(AmJ
25、RespirCritCareMedAmJRespirCritCareMed，1994,149:2953051994,149:295305)随着随着ECMOECMO技术的改进，技术的改进，研究证明若肺损伤病理生理过程可逆，则研究证明若肺损伤病理生理过程可逆，则ECMOECMO可可降低患者死亡率降低患者死亡率需要进一步的大规模研究结果来证实需要进一步的大规模研究结果来证实ECMOECMO在在ARDSARDS治疗中的地位（治疗中的地位（20062006）46JAMA.2011Oct19;306(15):1659-68ECMO明显降低ARDS病死率47(二)呼吸支持治疗ECMOECMO：是呼吸衰竭的最
26、后防线吗？：是呼吸衰竭的最后防线吗？ECMOECMOECMO机械通气策略：机械通气策略：机械通气策略：11、改善氧合与通气、改善氧合与通气22、肺休息（低气道压力、肺休息（低气道压力PIP2025cmHPIP2025cmH22OO；低呼吸频率；低呼吸频率1025bpm1025bpm；低吸入氧浓；低吸入氧浓度度50%14d14d应用糖皮质激素会明显增加病死率应用糖皮质激素会明显增加病死率51(三)ARDS药物治疗3.3.一氧化氮一氧化氮(NO)(NO)吸入吸入推荐意见推荐意见1818：不推荐吸入：不推荐吸入NONO作为作为ARDSARDS的常规治疗的常规治疗(推荐级别：推荐级别：AA级级)解读：
27、解读：解读：NONO吸入可选择性扩张肺血管，显著降低肺动脉压，减少肺内分流，改善通气吸入可选择性扩张肺血管，显著降低肺动脉压，减少肺内分流，改善通气血流比例失调，并且可减少肺水肿形成血流比例失调，并且可减少肺水肿形成氧合改善效果也仅限于开始氧合改善效果也仅限于开始NONO吸入治疗的吸入治疗的24-48h24-48h内，内，NONO吸入并不能改善吸入并不能改善ARDSARDS的病死率的病死率吸入吸入NONO不宜作为不宜作为ARDSARDS的常规治疗手段，仅在一般治疗无效的严重低氧血症的常规治疗手段，仅在一般治疗无效的严重低氧血症时可考虑应用时可考虑应用52(三)ARDS药物治疗4.4.肺泡表面活
28、性物质肺泡表面活性物质暂无推荐意见暂无推荐意见解读：解读：解读：ARDSARDS患者存在肺泡表面活性物质减少或功能丧失，易引起肺泡塌陷。肺泡表患者存在肺泡表面活性物质减少或功能丧失，易引起肺泡塌陷。肺泡表面活性物质能降低肺泡表面张力，减轻肺炎症反应，阻止氧自由基对细胞膜面活性物质能降低肺泡表面张力，减轻肺炎症反应，阻止氧自由基对细胞膜的氧化损伤的氧化损伤尚未解决的问题：最佳用药剂量、具体给药时间、给药间隔和药物来源等尚未解决的问题：最佳用药剂量、具体给药时间、给药间隔和药物来源等尽管早期补充肺表面活性物质，有助于改善氧合，还不能将其作为尽管早期补充肺表面活性物质，有助于改善氧合，还不能将其作为
29、ARDSARDS的常的常规治疗手段。有必要进一步研究，明确其对规治疗手段。有必要进一步研究，明确其对ARDSARDS预后的影响预后的影响53(三)ARDS药物治疗5.5.其它：其它：前列腺素前列腺素E1E1（免疫免疫调节调节）N-N-乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸（乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸（抗氧化抗氧化剂剂）环氧化酶抑制剂（环氧化酶抑制剂（抗炎抗炎）细胞因子单克隆抗体或拮抗剂（细胞因子单克隆抗体或拮抗剂（减减轻轻肺肺损伤损伤）己酮可可碱及其衍化物利索茶碱（己酮可可碱及其衍化物利索茶碱（抗炎抗炎）重组人活化蛋白重组人活化蛋白CC（抗血栓、抗炎和抗血栓、抗炎和纤纤溶溶）酮康唑（酮康唑（抗真菌抗真菌药药、
30、抗炎、抗炎）鱼油鱼油（免疫免疫调节调节）推荐意见推荐意见1919：补充：补充EPAEPA和和-亚油酸，有助于改善亚油酸，有助于改善ARDSARDS患者氧合，缩短机械通患者氧合，缩短机械通气时间气时间(推荐级别：推荐级别：CC级级)解读：解读：解读：使肺泡灌洗液内中性粒细胞减少，使肺泡灌洗液内中性粒细胞减少，IL-8IL-8释放受到抑制，病死率降低；改善氧释放受到抑制，病死率降低；改善氧合和肺顺应性，明显缩短机械通气时间合和肺顺应性，明显缩短机械通气时间对于严重感染导致的对于严重感染导致的ARDSARDS，可补充，可补充EPAEPA和和-亚油酸，以改善氧合，缩短机械亚油酸，以改善氧合，缩短机械通气时间通气时间54小小 结结ARDS诊断需要不断完善预防ARDS发生及原发病治疗非常重要机械通气仍是主要措施目前没有一种可以依赖的特效药物指南指明方向，应注重个体化治疗5556
