心血管病危险因素防治

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1、心血管疾病危险因素防治心血管疾病危险因素防治 民航医学中心（民航总医院）民航医学中心（民航总医院）北京大学民航临床医学院北京大学民航临床医学院季汉华季汉华1很多熟知的人都死于心脑血管疾病：很多熟知的人都死于心脑血管疾病：古月、马季、侯跃文、高秀敏、梁左古月、马季、侯跃文、高秀敏、梁左悲剧时刻有可能在你我身边上演悲剧时刻有可能在你我身边上演2心血管疾病的流行病学特征心血管疾病的流行病学特征心血管疾病的流行病学特征心血管疾病的流行病学特征我国心血管疾病死亡率每年1%递增。中国心血管病少于脑血管疾病北京17年（1992-2009）40岁以上无心血管危险因素占比从30%3%。人群分布:年龄：女性晚于男

2、性10年 性别：男女不同什么是心血管疾病？什么是心血管疾病？什么是心血管疾病？什么是心血管疾病？ 广义的心血管疾病（心脑血管疾病）主要包括冠心病和脑卒中冠心病：心绞痛、心肌梗死、心源性猝死脑卒中：脑血栓、脑栓塞、脑出血5中国心血管病报告中国心血管病报告2007标化死亡率标化死亡率(1/10万万)卒中和冠心病发病率持续增长卒中和冠心病发病率持续增长中国心血管疾病发病率持续升高中国心血管疾病发病率持续升高0306090120150198519901995200020052010 (年年)脑卒中脑卒中冠心病冠心病心血管疾病与哪些因素有关心血管疾病与哪些因素有关心血管疾病与哪些因素有关心血管疾病与哪些

3、因素有关 不可变的因素年龄：随着年龄增高发病率增加性别：男性高于女性冠心病家族史心血管疾病与哪些因素有关心血管疾病与哪些因素有关心血管疾病与哪些因素有关心血管疾病与哪些因素有关 可以改变的因素8常见心血管危险因素现状常见心血管危险因素现状患病率患病率患病人数患病人数高血压高血压18.8%1.6亿亿糖尿病糖尿病2.6%2000万万糖耐量异常糖耐量异常1.90%2000万万超重超重22.80%2亿亿肥胖肥胖7.10%6000万万高高TC(5.72mmol/L)2.90%1.6亿人次亿人次高高TG(1.7mmol/L)11.90%低低HDL(0.91mmol/L)7.40%Chin J hyper

4、vol 12 No.6 487-4899高血压流行病学高血压流行病学(Epidemiology)19915.11%我国高血压患病率和流行率存在地域、城乡和民族差别我国高血压患病率和流行率存在地域、城乡和民族差别197919597.73%11.88%4次大规模的成人血压普查次大规模的成人血压普查200218.8%10中国高血压治疗现状中国高血压治疗现状知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率 200548.4%38.5%9.5%200230.2%24.7%6.1%199126.6%12.2%2.9%2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南11血压的分类和标准(Classification and

5、 Criterion)类别类别收缩压收缩压mmHg舒张压舒张压mmHg正常血压正常血压901206080正常高值正常高值1201398089高血压高血压1级级14015990992级级1601791001093级级180110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压1409012JNC JNC 血压的分类和治疗血压的分类和治疗血压分类血压分类收缩压收缩压mmHg舒张压舒张压mmHg生活方生活方式改变式改变 初始药初始药 无强适应证无强适应证物治疗物治疗 有强适应证有强适应证正常正常120和和80鼓励鼓励无使用降压药指征无使用降压药指征根据强适应证选药根据强适应证选药高血压前期高血压前期120-139或

6、或80-90是是无使用降压药指征无使用降压药指征根据强适应证选药根据强适应证选药1期高血压期高血压140-159或或90-99是是DHCT、ACEI、ARB、 -blocker、CCB或或联合应用联合应用根据强适应证选药，根据强适应证选药，可选可选DHCT、ACEI、ARB、 -blocker、CCB2期高血压期高血压160或或100是是多数需多数需2种联合种联合DHCTACEI或或ARB或或 -blocker或或CCB根据强适应证选药，根据强适应证选药，可选可选DHCT、ACEI、ARB、 -blocker、CCB注：慢性肾脏病或糖尿病患者目标血压应注：慢性肾脏病或糖尿病患者目标血压应130

7、/80mmHg7065-94 岁20-3940-4950-5960-697060Am J Cardiol 2000;85:251255Phihppe 等对等对99 例冠心病患者进行有创性大动脉血压的测量例冠心病患者进行有创性大动脉血压的测量, 结结合冠状动脉造影资料分析合冠状动脉造影资料分析,得出得出PP是是冠状动脉疾病冠状动脉疾病有意义的危险有意义的危险预示因素预示因素脉压对心血管死亡预测价值在多种人群中得到证实o近年来研究证实, PP 是心血管疾病的独立危险因子, 其对心血管疾病危险的预测价值甚至大于SBP与DBP邵丽莉邵丽莉,等等. 临床心血管病杂志临床心血管病杂志. 2009, 25(

8、10):743-744有研究发现有研究发现, 在高血压控制良好的人群在高血压控制良好的人群, PP 仍然与心血管死亡相仍然与心血管死亡相关关, 这一结果在这一结果在糖尿病人群糖尿病人群中尤为显著中尤为显著New England Journal of Medicine, 1999;340:14-22内膜中层厚度的内膜中层厚度的五分位数五分位数0510152025303540451234513.618.422.240.97.8每每1000名病人名病人 年年出现心梗或中风的比率出现心梗或中风的比率颈动脉颈动脉IMT：心脑血管危险性的重要指标：心脑血管危险性的重要指标脑卒中的发生与颈动脉内中膜厚度脑卒

9、中的发生与颈动脉内中膜厚度(CIMT)密切相关密切相关30病理病理(Pathology)心肌细胞肥大心肌细胞肥大间质纤维化间质纤维化左室肥厚左室肥厚高血压高血压脑卒中脑卒中小动脉痉挛出血小动脉痉挛出血GRFGRF降低降低血肌酐增加血肌酐增加蛋白尿蛋白尿动脉硬化动脉硬化内皮功能受损内皮功能受损31临床表现及并发症(Clinical Manifestations (Clinical Manifestations and Complications)and Complications)器官受累症状：胸闷、气促、器官受累症状：胸闷、气促、心绞痛、多尿心绞痛、多尿常见症状：头晕、头痛、颈项板常见症状：头

10、晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸、视力模糊、鼻紧、疲劳、心悸、视力模糊、鼻出血出血起病缓慢、渐进起病缓慢、渐进缺乏特殊的临床表现缺乏特殊的临床表现症症状状Symptoms32Keith-Wagener眼底分级法眼底分级法眼底的改变可以反映高血压的严重程度眼底的改变可以反映高血压的严重程度o级：视网膜动脉变细、反光增强级：视网膜动脉变细、反光增强o级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫o级：眼底出血、棉絮状渗出级：眼底出血、棉絮状渗出o级：视乳头水肿级：视乳头水肿33o正常人动态血压曲线：呈双峰一谷，即上午正常人动态血压曲线：呈双峰一谷，即上午6-106-10时及下午

11、时及下午4-84-8时各有一高峰，时各有一高峰，夜间血压最低，起床活动后血压迅速升高。夜间血压最低，起床活动后血压迅速升高。o高血压标准：高血压标准：2424小时平均血压小时平均血压130/80mmHg,130/80mmHg, 白昼均值白昼均值 135/85135/85mmHgmmHg， 夜间均值夜间均值 120/70120/70mmHgmmHg。 o夜间血压下降百分率：白昼均值夜间血压下降百分率：白昼均值- -夜间均值夜间均值/ /白天均值。白天均值。 10-20% 10-20%芍型。芍型。10%10%非芍型。非芍型。o家庭自测血压：家庭自测血压：135/85mmHg135/85mmHg考虑

12、高血压考虑高血压o晨峰现象：起床后晨峰现象：起床后2hSBP2hSBP均值比夜间最低值均值比夜间最低值 35mmHg35mmHg 动态血压监测动态血压监测 (ABPM)(ABPM)2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南34预后预后(Prognosis) 高血压预后与血压升高水平、危险因素、靶高血压预后与血压升高水平、危险因素、靶器官损害有关器官损害有关 心血管危险分层：低危、中危、高危、极高心血管危险分层：低危、中危、高危、极高危危 分层标准根据血压升高水平、心血管其他危分层标准根据血压升高水平、心血管其他危险因素、糖尿病、靶器官损害、并发症险因素、糖尿病、靶器官损害、并发症35 年龄年

13、龄 吸烟吸烟 胆固醇胆固醇 早发心血管病家早发心血管病家族史族史 肥胖肥胖 缺乏体力活动缺乏体力活动危险因素危险因素 左心室肥厚左心室肥厚 动脉粥样斑块动脉粥样斑块 血肌酐升高血肌酐升高 白蛋白尿白蛋白尿靶器官靶器官损害损害 心脏疾病心脏疾病 脑血管疾病脑血管疾病 肾脏疾病肾脏疾病 血管疾病血管疾病 高血压性视网膜高血压性视网膜病变病变并发症并发症预后预后(Prognosis)36高血压(mm/Hg)其它风险因素，其它风险因素，OD或疾病或疾病正常正常SBP 120-129或或DBP 80-84正常高值正常高值SBP 130-139或或DBP 85-891度高血压度高血压SBP 140-149

14、或或DBP 90-992度高血压度高血压SBP 160-170或或DBP100-1093度高血压度高血压SBP180或或DBP 110无其它风险因素无其它风险因素低危低危中危中危高危高危1-2个风险因素个风险因素低危低危低危低危中危中危中危中危极高危极高危3个或更多的风险因素、个或更多的风险因素、MS、OD或或疾病疾病中危中危高危高危高危高危高危高危极高危极高危已有心血管疾病或肾脏疾病已有心血管疾病或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危MS:MS:代谢综合征；代谢综合征；OD:OD:亚临床器官损害亚临床器官损害依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管

15、风险分层预后预后(Prognosis)高血压治疗的目的高血压治疗的目的o使高血压患者的血压达标：使高血压患者的血压达标：降低血压至降低血压至“正常正常”范范围或围或“理想理想”水平；水平；o持久平稳有效控制高血压：持久平稳有效控制高血压：防止或减少心脑血管及防止或减少心脑血管及肾脏并发症；肾脏并发症；o最大限度降低心脑血管发病率和死亡率最大限度降低心脑血管发病率和死亡率降压治疗的益处降压治疗的益处SBP每降低每降低1012mmHg或或DBP每降低每降低5-6mmHgAdvances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2

16、004 No.1 P.32-34 -60-50-40-30-20-100-52-38-21-16致死致死/非致死性非致死性卒中卒中心衰心衰CVD死亡死亡致死致死/非致死性非致死性心血管事件心血管事件风风险险降降低低（）数据来自数据来自19651985年期间，年期间，17个大型随机对照临床试验，个大型随机对照临床试验，47 000多例高血压患者，经过多例高血压患者，经过35年治疗年治疗降低缺血性心降低缺血性心脏病死亡率脏病死亡率7%降低卒中死亡降低卒中死亡率率10%SBP平均降低平均降低2 mmHgSBPLewington S，et al. Lancet 2002; 360:1903-1913.

17、荟萃分析：荟萃分析：61个前瞻性观察研究，个前瞻性观察研究，1 000 000名成人，名成人，12 700 000患者患者-年年微小的血压差异带来较大的心血管获益微小的血压差异带来较大的心血管获益40治疗治疗(Treatment)血压控制血压控制目标值目标值降压药降压药治疗对象治疗对象改善生活行为改善生活行为多重心血管危险因素协同控制多重心血管危险因素协同控制41戒戒戒戒 烟烟烟烟适度饮酒适度饮酒适度饮酒适度饮酒限制钠盐摄入限制钠盐摄入限制钠盐摄入限制钠盐摄入饮食治疗饮食治疗饮食治疗饮食治疗减减减减 重重重重运运运运 动动动动治疗治疗(Treatment)42推荐收缩压降低减重维持正常体重 (

18、BMI 18.5-24.9)5-20 mm Hg/减重10 kg 饮食控制水果、蔬菜、低脂肪8-14 mm Hg限盐 6 g/日2-8 mm Hg锻炼规律的有氧运动(30分/天，5天/周)4-9 mm Hg中等量饮酒男 2 ,女 1 次/日2-4 mm Hg生活方式改变对血压的影响2010中国高血压防治指南中国高血压防治指南治疗治疗(Treatment)43药物治疗的原则药物治疗的原则o从低剂量开始从低剂量开始o合理的联合用药合理的联合用药o如果一个药物的疗效反应差或耐受性差，可如果一个药物的疗效反应差或耐受性差，可换另一类型药物而非加大剂量或加用第二个换另一类型药物而非加大剂量或加用第二个药

19、物药物o使用一天一次具有使用一天一次具有2424小时降压疗效的长效药小时降压疗效的长效药物物药物治疗药物治疗44 钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂 氨氯地平氨氯地平 非洛地平非洛地平 硝苯地平硝苯地平 维拉帕米维拉帕米 地尔硫卓地尔硫卓常用降压药物种类常用降压药物种类利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂噻嗪类噻嗪类袢利尿剂袢利尿剂保钾利尿剂保钾利尿剂血管紧张素转换血管紧张素转换血管紧张素转换血管紧张素转换酶抑制剂酶抑制剂酶抑制剂酶抑制剂卡托普利卡托普利依那普利依那普利 贝那普利贝那普利 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂阿替洛尔阿替洛尔美托洛尔美托洛尔比索洛尔比索洛尔血管紧张素血管紧张素血管紧张素血

20、管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂氯沙坦氯沙坦缬沙坦缬沙坦厄贝沙坦厄贝沙坦45o是最有价值的抗高血压药物之一，分三类：噻嗪是最有价值的抗高血压药物之一，分三类：噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂。类、袢利尿剂和保钾利尿剂。o机理：使细胞外液容量减低，利钠。机理：使细胞外液容量减低，利钠。o副作用：低钾、糖耐量降低、脂质代谢紊乱和阳副作用：低钾、糖耐量降低、脂质代谢紊乱和阳萎。萎。o代表药物：双氢克尿塞、托拉塞米、速尿、武都代表药物：双氢克尿塞、托拉塞米、速尿、武都力。力。利尿剂利尿剂46o机理：使心排血量降低，抑制肾素释放并通过交机理：使心排血量降低，抑制肾素释放并通过交感神经突触前膜

21、使神经递质释放减少，从而使血感神经突触前膜使神经递质释放减少，从而使血压降低。压降低。o副作用：抑制心肌收缩力、房室传导及窦性心律，副作用：抑制心肌收缩力、房室传导及窦性心律，可引起血脂升高、低血糖、末梢循环障碍、乏力可引起血脂升高、低血糖、末梢循环障碍、乏力及加重气管痉挛。及加重气管痉挛。o代表药物：比索洛尔（博苏）、美托洛尔（倍他代表药物：比索洛尔（博苏）、美托洛尔（倍他乐克）。乐克）。 受体阻滞剂受体阻滞剂47钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂o机理：阻滞钙离子机理：阻滞钙离子L L通道，抑制血管平滑肌及心肌钙通道，抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流，从而使血管平滑肌松弛、心肌收缩力降离子内流，从而使

22、血管平滑肌松弛、心肌收缩力降低，使血压下降。低，使血压下降。o副作用：心率增快、充血、潮红、头痛、下肢水肿副作用：心率增快、充血、潮红、头痛、下肢水肿等。等。o品种：氨氯地平（络活喜、压氏达）、硝苯地平品种：氨氯地平（络活喜、压氏达）、硝苯地平（拜新同、益心平）、非洛地平（波依定）、合心（拜新同、益心平）、非洛地平（波依定）、合心爽、尼群地平。爽、尼群地平。48血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)o机理：通过抑制机理：通过抑制ACEACE使血管紧张素使血管紧张素IIII生成减少，同生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，两者均有利于血时抑制激肽酶使缓激肽降解减

23、少，两者均有利于血管扩张，使血压降低。另外管扩张，使血压降低。另外ACEIACEI还有改善心功能、还有改善心功能、逆转左室肥厚、抑制左室重朔、保护肾功能的作用。逆转左室肥厚、抑制左室重朔、保护肾功能的作用。o副作用：干咳，另高血钾、怀孕、肾动脉狭窄者禁副作用：干咳，另高血钾、怀孕、肾动脉狭窄者禁用。用。o品种：洛丁新、蒙诺、达爽、雅施达等。品种：洛丁新、蒙诺、达爽、雅施达等。49血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂受体拮抗剂o机理：阻滞血管紧张素机理：阻滞血管紧张素IIII受体，充分有效地阻断受体，充分有效地阻断血管紧张素对血管收缩、水钠潴留及细胞增生等血管紧张素对血管收缩、水钠潴留及细胞增

24、生等不良作用。不良作用。o副作用：几乎没有副作用（与安慰剂相同），不副作用：几乎没有副作用（与安慰剂相同），不引起咳嗽反应是其特点。引起咳嗽反应是其特点。o品种：科素亚、代文、安搏维、美卡素、傲坦。品种：科素亚、代文、安搏维、美卡素、傲坦。50联合用药的必要性联合用药的必要性 单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理预多种机理 联合用药一般只需起始剂量，不良反应发生联合用药一般只需起始剂量，不良反应发生减少减少 单药治疗只能使单药治疗只能使40-50%40-50%病人血压达标病人血压达标 联合用药可使患者有效率提高到联合用药可使患者有效率提高到75

25、-90%75-90%51联合治疗的原则联合治疗的原则o药代动力学和药效学上可以互补药代动力学和药效学上可以互补o避免联合应用降压原理相近的药物（避免联合应用降压原理相近的药物（ACEI和和B、ARB和和B）o较单药治疗提高疗效、加强靶器官保护作用较单药治疗提高疗效、加强靶器官保护作用o减少及抵消不良副作用减少及抵消不良副作用o联合应用长效药物，合理选用长效和短效药物联合应用长效药物，合理选用长效和短效药物o简化治疗方法，尽可能降低费用简化治疗方法，尽可能降低费用52随访与监测随访与监测o多数患者应每月随诊，调整用药直至达标。多数患者应每月随诊，调整用药直至达标。o2 2期高血压或有合并症者应增

26、加随访次数。期高血压或有合并症者应增加随访次数。o每年至少监测每年至少监测1 1至至2 2次血钾和肌酐。次血钾和肌酐。o注意：未控制好的高血压患者服用小剂量阿斯匹注意：未控制好的高血压患者服用小剂量阿斯匹林会增加脑出血危险，只有血压有效控制的前体林会增加脑出血危险，只有血压有效控制的前体下，才提倡应用小剂量阿斯匹林。下，才提倡应用小剂量阿斯匹林。53血血 脂脂血脂：是血浆中的中性脂肪（甘油三酯）、胆是血浆中的中性脂肪（甘油三酯）、胆固醇和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称。固醇和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称。血脂中的主要成分是甘油三酯和胆固醇血脂中的主要成分是甘油三酯和胆固醇54

27、高脂血症高脂血症定义：定义：各种原因导致的血浆中胆固醇和各种原因导致的血浆中胆固醇和/ /或甘或甘 油三酯水平升高的一类疾病。油三酯水平升高的一类疾病。正常人的血脂水平：正常人的血脂水平： 血总胆固醇血总胆固醇（TC） 5.2 mmol/L 甘油三酯（甘油三酯（TG） 1.7 mmol/L LDL-C “致动脉粥样硬化性脂蛋白致动脉粥样硬化性脂蛋白” 1.04 mmol/L55高脂血症分类：1、 高胆固醇血症高胆固醇血症 2、 高甘油三脂血症高甘油三脂血症 3 、混合性高脂血症、混合性高脂血症 4 、低高密度脂蛋白血症、低高密度脂蛋白血症56%我国高胆固醇血症患病情况我国高胆固醇血症患病情况年

28、龄调整高胆固醇血症（年龄调整高胆固醇血症（TCTC 200mg/dl200mg/dl）患病率）患病率中国心血管病流行病学多中心协作研究 中国9组人群（35-59岁）合并分析资料引自国家“九五”攻关课题协作组，中华心血管病杂志；2001,(2)：.1982-4 1993-4 1998 1982-4 1993-4 1998 57 高脂血症的危害高脂血症的危害 动脉粥样硬化动脉粥样硬化血脂异常与心血管疾病发生血脂异常与心血管疾病发生血脂异常与心血管疾病发生血脂异常与心血管疾病发生胆固醇每降低1，冠心病的危险可降低2研究发现，总胆固醇高于300mg/dL者，90可发生冠心病亚太地区的一项研究发现，总胆

29、固醇每增高1mmol/L，缺血性卒中增加25血脂异常防治指南血脂异常防治指南1997199759胆固醇升高是冠心病最重要的危险因素胆固醇升高是冠心病最重要的危险因素o胆固醇包括高密度脂蛋白胆固醇（胆固醇包括高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度）和低密度脂蛋白胆固醇（脂蛋白胆固醇（LDL-C）o HDL-C是负性危险因素，目前临床干预手段有限。是负性危险因素，目前临床干预手段有限。2012AACE指南60 为什么为什么LDL-C是冠心病的首要致病因素？是冠心病的首要致病因素？o流行病学证据流行病学证据n升高导致冠心病危险增加升高导致冠心病危险增加n降低使冠心病危险降低降低使冠心病危险降低o动

30、物研究动物研究o大量循证医学研究大量循证医学研究61流行病学资料显示流行病学资料显示:随着总胆固醇水平升高，随着总胆固醇水平升高，CHD死亡危险增加死亡危险增加TC=total cholesterol; CHD=coronary heart disease.Martin MJ et al. Lancet. 1986;2:933-936; Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.TC (mg/dL) 6-year CHD incidence per 1000 men2950255075100125150Age-adjusted 6-year CHD mortali

31、ty per 1000 menTC (mg/dL)024681012141618160200260300140180220 240280320Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) N=361,662 Framingham Heart Study (FHS) N=5209总胆固醇每降低总胆固醇每降低1%，CHD死亡降低死亡降低2%总胆固醇每升高总胆固醇每升高1%，CHD死亡增加死亡增加2%6263动物实验：给兔喂胆固醇，可在短时间内产生AS正常兔主动脉正常兔主动脉常12周胆固醇喂养周胆固醇喂养64 前 面 观 右冠状动脉(RCA) 左冠状

32、动脉主干(LM)左回旋支(LCX)左前降支 (LAD)冠状动脉冠状动脉65动脉粥样硬化进程动脉粥样硬化进程泡沫泡沫细胞细胞脂质脂质条纹条纹间质间质损害损害粥样粥样斑块斑块纤维化纤维化斑块斑块多重损伤多重损伤/破裂破裂内皮功能障碍内皮功能障碍平滑肌和胶原平滑肌和胶原从第一个从第一个10年年从第三个从第三个10年年从第四个从第四个10年年进展主要由于：脂质聚集进展主要由于：脂质聚集血栓形成血栓形成,血肿血肿Adapted from Stary HC et al. Adapted from Stary HC et al. CirculationCirculation. 1995;92:1355-13

33、74. 1995;92:1355-1374.66主动脉早期粥样硬化斑块主动脉早期粥样硬化斑块67主动脉中晚期粥样硬化斑块主动脉中晚期粥样硬化斑块68冠状动脉中破裂斑块带血栓的显微冠状动脉中破裂斑块带血栓的显微照片照片 致命致命性血栓性血栓斑块斑块破裂处破裂处 形成血栓形成血栓的脂质核心的脂质核心 胶原胶原纤维帽纤维帽69不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 / / 非非Q Q波急性心梗波急性心梗稳定型斑块稳定型斑块不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.70稳定型冠心病患者斑块仍在不断进展Circul

34、ation. 2005;111:143-149患者左前降支行介入操作时患者左前降支行介入操作时发现右冠状动脉有轻度病变发现右冠状动脉有轻度病变133天后天后再行介入操作时发再行介入操作时发现该病变现该病变进展为重度狭窄进展为重度狭窄71稳定型心绞痛患者冠脉斑块1/3易损、破裂 稳定型心绞痛稳定型心绞痛患者，患者，n=67使用使用IVUS和冠脉造影评估斑块特征和冠脉造影评估斑块特征易损斑块特征：易损斑块特征：IVUS显示的正性重构和显示的正性重构和冠脉造影发现的斑块复杂病变冠脉造影发现的斑块复杂病变 斑块稳定性研究斑块稳定性研究 稳定型心绞痛稳定型心绞痛患者，患者，n=113使用使用3-血管血管

35、IVUS评估斑块破裂发生情评估斑块破裂发生情况况斑块破裂研究斑块破裂研究1/3的患者的患者会发生会发生斑块斑块破裂破裂Int J Cardiol. 2005 Jul 10;102(2):201-6 Circulation 2004;110:928-9331/3的患者冠脉的患者冠脉存在存在多个易损多个易损斑块斑块72血管内超声血管内超声血管内轻度动脉硬化斑血管内轻度动脉硬化斑块，狭窄块，狭窄20%血管内中度动脉硬化斑块，血管内中度动脉硬化斑块，狭窄狭窄61%冠脉支架植入术后影像冠脉支架植入术后影像73血管内超声血管内超声虚拟组织学虚拟组织学狭窄但稳定的斑块，厚纤维帽狭窄但稳定的斑块，厚纤维帽狭窄

36、但不稳定的斑块，薄纤维帽，狭窄但不稳定的斑块，薄纤维帽，斑块富含脂质斑块富含脂质74斑块破裂斑块破裂狭窄但稳定的斑块狭窄但稳定的斑块不稳定的斑块斑块破裂不稳定的斑块斑块破裂不稳定的斑块斑块破裂不稳定的斑块斑块破裂降低心脑血管疾病危险重在预防降低心脑血管疾病危险重在预防降低心脑血管疾病危险重在预防降低心脑血管疾病危险重在预防防发病(一级预防）在发病前，对多种危险因素进行综合控制防事件(二级预防）已发生过冠心病、脑卒中的，防止急性心肌梗死、猝死等急性事件发生和卒中的再发降胆固醇治疗可降胆固醇治疗可降胆固醇治疗可降胆固醇治疗可防止发病防止发病防止发病防止发病降胆固醇治疗可使血液中“坏”胆固醇减少，防

37、止斑块形成，从而可减少稳定斑块导致的冠心病和脑卒中发生“坏坏”胆固胆固醇醇LDL-CLDL-C降胆固醇治疗前降胆固醇治疗前-LDL-C-LDL-C多多降胆固醇治疗后降胆固醇治疗后-LDL-C-LDL-C少少降胆固醇治疗可降胆固醇治疗可降胆固醇治疗可降胆固醇治疗可防止急性事件防止急性事件防止急性事件防止急性事件降胆固醇治疗可使不稳定斑块变得稳定，减少斑块破裂风险，从而防止急性心肌梗死、猝死、急性脑卒中事件的发生降胆固醇治疗前降胆固醇治疗前斑块易破裂形成血栓斑块易破裂形成血栓降胆固醇治疗后降胆固醇治疗后斑块变得稳定斑块变得稳定NCEP ATP III- 2型糖尿病患者的临床治疗指南型糖尿病患者的临

38、床治疗指南o“糖尿病10年CHD风险很高，所以糖尿病应作为CHD的等危症”o开始药物治疗的起始脂质水平起始脂质水平: n有糖尿病和心血管病史者：LDL-C 100 mg/dL (2.6 mmol/L)n有糖尿病，无心血管病史者：LDL-C 130 mg/dL (3.4 mmol/L) o治疗目标值治疗目标值: n有糖尿病和心血管病史者：LDL-C 70 mg/dL (1.8 mmol/L) n有糖尿病，无心血管病史者：LDL-C 100 mg/dL (2.6 mmol/L)Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High

39、Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285(19):2486-2497. Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227-239.792004年年ADA指南指南-2型糖尿病患者的降脂治疗型糖尿病患者的降脂治疗o治疗性的生活方式改善治疗性的生活方式改善oLDL-C 135mg/dL，即需即需他汀治疗将他汀治疗将LDL-C降低降低30%以上以上。American Diabetes Association position statement, Diabetes Care, Jan 2004.： 80LDL-C为首要

40、目标为首要目标oLDL-C是冠心病的首要危险因素，是动脉粥样硬化的病因是冠心病的首要危险因素，是动脉粥样硬化的病因o大量循证医学研究证实：降低大量循证医学研究证实：降低LDL-C能显著降低心血管疾病风能显著降低心血管疾病风险险o他汀类是目前最强效降低他汀类是目前最强效降低LDL-C的药物，是针对动脉粥样硬化的药物，是针对动脉粥样硬化的病因治疗的病因治疗o NCEP ATPIII指南：降胆固醇治疗的首要目标是降指南：降胆固醇治疗的首要目标是降LDL-Co 首选他汀类药物，因为他汀是降低首选他汀类药物，因为他汀是降低LDL-C最有效的药物，是针最有效的药物，是针对动脉粥样硬化的病因治疗对动脉粥样硬

41、化的病因治疗81LDL-C需达到需达到40%82LDL-C需达到需达到100 mg/dL的目标人群的目标人群o高危患者：高危患者： (High risk)CHD或或CHD等危症等危症o中等高危患者：中等高危患者：2个以上危险因素或个以上危险因素或10年冠心病危险年冠心病危险10%20%o高危或中等高危患者的降脂幅度应达到至少降低高危或中等高危患者的降脂幅度应达到至少降低LDL-C30%40%83医生如何确定强化降脂的方案医生如何确定强化降脂的方案o明确治疗目标：危险分层明确治疗目标：危险分层o降低幅度：根据基线水平和治疗目标计算降低幅度：根据基线水平和治疗目标计算LDL-C需降低需降低值（绝对

42、值或降低值（绝对值或降低%）o选择他汀和剂量：根据降低幅度选择他汀和剂量：根据降低幅度o例如：例如：n有有MI史的糖尿病患者，基线史的糖尿病患者，基线LDL-C 120 mg/dLn危险分层为极高危，治疗目标可选择危险分层为极高危，治疗目标可选择LDL-C 70 mg/dLn达标需降低达标需降低42%84小结：临床常见患者的危险分层小结：临床常见患者的危险分层患者患者危险分层危险分层达标值达标值达标幅度达标幅度ACS, PCI极高危极高危100可选可选40%冠心病冠心病+糖尿病或糖尿病或吸烟吸烟极高危极高危100可选可选40%冠心病，糖尿病冠心病，糖尿病高危高危10030-40%高血压高血压中

43、等高危中等高危130可选可选10030-40%怎样进行降胆固醇治疗怎样进行降胆固醇治疗怎样进行降胆固醇治疗怎样进行降胆固醇治疗? ? ? ?积极与医生沟通，了解自己正常的胆固醇水平是多少合理选择降胆固醇药已发生心脑血管疾病者降胆固醇应该更积极长期控制血胆固醇达标看看自己的血胆固醇应降到什么水平看看自己的血胆固醇应降到什么水平看看自己的血胆固醇应降到什么水平看看自己的血胆固醇应降到什么水平 TC(mg/dL)LDL-C (mg/dL)0-10-1个危险因素个危险因素2401602 2个及以上危险因素个及以上危险因素200130冠心病、糖尿病、卒中、冠心病、糖尿病、卒中、高血压高血压3 3个危险个

44、危险因素因素160100急性冠脉综合征，介入术急性冠脉综合征，介入术后、冠心病糖尿病、卒后、冠心病糖尿病、卒中糖尿病中糖尿病1208020062006年中华心血管病年会，厦门年中华心血管病年会，厦门心脑血管疾病者如何积极降胆固醇心脑血管疾病者如何积极降胆固醇心脑血管疾病者如何积极降胆固醇心脑血管疾病者如何积极降胆固醇使用他汀类药物要足剂量LDL-C一定要达到目标水平或目标幅度20052005中国血脂指南中国血脂指南患者类型患者类型LDL-CLDL-C目标目标LDL-CLDL-C降低幅度降低幅度冠心病、卒中者冠心病、卒中者100mg/dL3040急性冠脉综合征、冠心病急性冠脉综合征、冠心病糖尿病

45、、卒中糖尿病糖尿病、卒中糖尿病者者40%88提供低脂肪饮食，减少饱和脂肪酸提供低脂肪饮食，减少饱和脂肪酸( (总热量的总热量的7%),),使其占脂肪量约使其占脂肪量约30%30%；增加富含纤维素食物的摄入，减少胆固醇增加富含纤维素食物的摄入，减少胆固醇( (200mg/d) )的摄入的摄入选择能加强降选择能加强降LDL-C的食物如：植物甾醇的食物如：植物甾醇( (2g/d) )和粘和粘性纤维性纤维( (10-25g/d) )保持标准体重；保持标准体重；增强体力活动增强体力活动戒烟限酒：适当饮用低度酒。戒烟限酒：适当饮用低度酒。治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变 ( TLC )89高脂血症膳食

46、控制方案高脂血症膳食控制方案食物类别食物类别限制量限制量(克克/日日)选择品种选择品种 减少或避免品种减少或避免品种蛋类蛋类 3-4个个/周周 鸡蛋、鸭蛋、蛋清鸡蛋、鸭蛋、蛋清 蛋黄蛋黄 奶类奶类 250克克 牛奶、酸奶牛奶、酸奶 全脂奶粉、乳酪等全脂奶粉、乳酪等 食用油食用油 20克克(2平平勺勺) 花生油、菜籽油、豆油、花生油、菜籽油、豆油、葵花籽油、色拉油、调和葵花籽油、色拉油、调和油、香油油、香油 全脂奶粉、乳酪等全脂奶粉、乳酪等 糕点、甜食糕点、甜食 最好不吃最好不吃 油饼、油条、炸糕、奶油饼、油条、炸糕、奶油蛋糕、巧克力、冰淇油蛋糕、巧克力、冰淇淋、淋、90糖类糖类 10克克(1平

47、勺平勺) 白糖、红糖白糖、红糖新鲜蔬菜新鲜蔬菜 400-500克克深绿叶菜、深绿叶菜、红黄色菜红黄色菜 新鲜水果新鲜水果 50克克 各种水果各种水果 加工果汁、加糖果味饮料加工果汁、加糖果味饮料 盐盐 6克克(半勺半勺) 黄酱、豆瓣酱、咸菜黄酱、豆瓣酱、咸菜 谷类谷类500克克(男男)*400克克(女女)* 米、面、杂米、面、杂粮粮 油豆腐、豆腐泡、素食锦油豆腐、豆腐泡、素食锦 干豆干豆 30克克(或豆腐或豆腐150克、豆克、豆腐干腐干45克克) 黄豆、豆腐、黄豆、豆腐、豆制品豆制品 91几种降脂食物几种降脂食物o玉米：玉米： 含有丰富的钙、镁、硒等物质以及卵磷脂、亚油酸、维含有丰富的钙、镁、

48、硒等物质以及卵磷脂、亚油酸、维生素生素E，它们均有降低血清胆固醇的作用。，它们均有降低血清胆固醇的作用。 o燕麦：燕麦： 含有极丰富的亚油酸，占全部不饱和脂肪酸的含有极丰富的亚油酸，占全部不饱和脂肪酸的35%-52%。维生素。维生素E含量也很丰富，而且燕麦中含有皂甙素，可以含量也很丰富，而且燕麦中含有皂甙素，可以降低血浆胆固醇的浓度。降低血浆胆固醇的浓度。 o牛奶：牛奶： 含有羟基、甲基戊二酸，能抑制人体内胆固醇合成酶的含有羟基、甲基戊二酸，能抑制人体内胆固醇合成酶的活性，从而抑制胆固醇的合成，降低血中胆固醇的含量。此外，活性，从而抑制胆固醇的合成，降低血中胆固醇的含量。此外，牛奶中含有较多的

49、钙，也可降低人体对胆固醇的吸收。牛奶中含有较多的钙，也可降低人体对胆固醇的吸收。 o洋葱：洋葱： 其降血脂效能与其所含的烯丙基二硫化物及少量硫氨基其降血脂效能与其所含的烯丙基二硫化物及少量硫氨基酸有关。这些物质属于配糖体，除降血脂外还可预防动脉粥样酸有关。这些物质属于配糖体，除降血脂外还可预防动脉粥样硬化，对动脉血管有保护作用。硬化，对动脉血管有保护作用。 92几种降脂食物几种降脂食物o苹果：苹果： 含极丰富的果胶，能降低血液的胆固醇浓度，具有防止含极丰富的果胶，能降低血液的胆固醇浓度，具有防止脂肪聚集的作用。苹果中的果胶还能与其他降胆固醇的物质和脂肪聚集的作用。苹果中的果胶还能与其他降胆固醇

50、的物质和维生素维生素C、果糖、镁等结合成新的化合物，从而增强降血脂效能。、果糖、镁等结合成新的化合物，从而增强降血脂效能。 o大蒜：大蒜： 大蒜的降脂效能与大蒜内所含物质大蒜的降脂效能与大蒜内所含物质-蒜素有关。大蒜的蒜素有关。大蒜的这一有效成份有抗菌、抗肿瘤特性，能预防动脉粥样硬化、降这一有效成份有抗菌、抗肿瘤特性，能预防动脉粥样硬化、降低血糖和血脂等。低血糖和血脂等。 o此外，茶、山楂、菊花等均能降脂。尤其是菊花，不仅能降脂，此外，茶、山楂、菊花等均能降脂。尤其是菊花，不仅能降脂，还可预防动脉粥样硬化等还可预防动脉粥样硬化等 。93何时开始药物治疗？何时开始药物治疗？o急性冠脉综合征：急性

51、冠脉综合征：住院早期即开始治疗住院早期即开始治疗o冠脉血管重建术后：冠脉血管重建术后：住院早期即开始治疗住院早期即开始治疗o一级预防：一级预防： * TLC 药物治疗药物治疗 未达标未达标, 则加强；则加强； * 治疗其它危险因素治疗其它危险因素 随访；随访； * 监测治疗反应并监督治疗坚持情况和不良反应监测治疗反应并监督治疗坚持情况和不良反应o二级预防：二级预防： * LDL-C100mg/dl 同时开始同时开始TLC和药物治疗和药物治疗 * 同时控制其它危险因素同时控制其它危险因素94如何选用合适的降脂药物？如何选用合适的降脂药物？l l他汀类他汀类他汀类他汀类l l贝特类贝特类贝特类贝特

52、类l l烟酸类烟酸类烟酸类烟酸类l l胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂95苯氧芳酸类苯氧芳酸类(Fibrates)o作用机理作用机理：机理不清。机理不清。适应征：主要用于高甘油三脂血症适应征：主要用于高甘油三脂血症及提高及提高HDL-Co种类种类：吉非罗齐（诺衡），非诺贝特（立平脂），苯扎吉非罗齐（诺衡），非诺贝特（立平脂），苯扎贝特（灭脂灵）贝特（灭脂灵）o副作用副作用：胃肠反应、肌无力、肌痛，长期使用胆石发生胃肠反应、肌无力、肌痛，长期使用胆石发生率增高，非心源死亡率增高。率增高，非心源死亡率增高。o新一代药物副作用明显减少，但长期安全性有待进一步新一代药物

53、副作用明显减少，但长期安全性有待进一步证实。证实。96常用调脂药物常用调脂药物烟酸类烟酸类烟酸类： 烟酸可达到提高烟酸可达到提高HDL-C45%的可能，是目前的首选的可能，是目前的首选剂量及用法 （一）（一） 烟酸缓释剂烟酸缓释剂 开始开始0.5g/晚，晚，5-8周增至周增至1.0g/晚，以后根据反应晚，以后根据反应调整剂量至调整剂量至1.52.0g/晚。晚。（二）阿西莫司（二）阿西莫司 0.25g/次，次，23次次/d，饭后服用，饭后服用97o副反应副反应n常见副反应：常见副反应：o面部潮红、皮肤血管扩张面部潮红、皮肤血管扩张o消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等

54、n 严重的副反应：严重的副反应：o消化性溃疡消化性溃疡 o糖耐量降低糖耐量降低o糖尿病恶化糖尿病恶化o增高血尿酸，甚至引起痛风增高血尿酸，甚至引起痛风o阿西莫司无初效反应，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代谢变阿西莫司无初效反应，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代谢变化化常用调脂药物常用调脂药物烟酸类烟酸类98依折麦布（依折麦布（Ezetimibe)o唯一的胆固醇吸收抑制剂o单药治疗(10mg/d)LDL-C约降低18%o与他汀类合用对LDL-C, HDL-C和TG 的作用进一步增强o未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用o安全、耐受性良好99他 汀 类 (Statins)作用机理：抑制HMG

55、COA还原酶，促进肝合成LDL受体适应征：主要用于高胆固醇血症副作用：肝损害、腹胀、便秘、乏力。肌痛(少)。 100抗炎症（抗炎症（ASAS）作用）作用o修饰LDLo改善内皮功能（NO作用）o抑制细胞粘附（ICAM-1）和免疫调节作用o减少Ch的酯化和沉积o抑制SMC的增殖和迁移。101抗血栓作用抗血栓作用o稳定斑块o抗血小板作用（ADP诱聚TXA2 ）o抗凝血作用（循环tPA抗原明显减少，增加组织因子抑制剂的产量）o改善内皮功能（与纤维蛋白原浓度无关）102心脏保护作用心脏保护作用o内皮功能改善，使冠脉扩张能力改善，增加冠脉血流，改善心肌灌注，减少缺血。oNOS表达，NO ，内皮素表达。oC

56、反应蛋白：是CHD的标志物，他汀可使CRP（特异结合LDL，通过巨噬细胞增强LDL的吸收）。103冠心病他汀类治疗目的冠心病他汀类治疗目的o急性冠脉综合征改善内皮功能减少血小板性血栓沉积使高凝状态正常化使纤溶活性正常减轻斑块炎症降低间质中金属蛋白酶活性 减少斑块血栓因子产生防止组织因子释放o慢性动脉粥样硬化减小斑块脂质池减轻斑块炎症增加斑块纤维化平滑肌细胞增殖Corti et al. Am J Med 2002;113:668-680.Crisby et al. Circulation 2001;103:926-933.104现有他汀降低现有他汀降低LDL-C剂量比较剂量比较药 物剂量， mg

57、/日LDL降低，瑞舒伐他汀1046阿托伐他汀20 45普伐他汀40 34辛伐他汀2040 3541氟伐他汀40802535* 所估计的LDL-C降低幅度是基于各产品美国FDA批准的产品说明书 在标准剂量之上，剂量加倍可再降低LDL-C6。105降脂药物使用期间的安全性监测降脂药物使用期间的安全性监测o依据病人临床状况选择起始剂量，首次用药依据病人临床状况选择起始剂量，首次用药48周复查安全周复查安全性指标（性指标（AST/ALT和和CK）和血脂。以后每）和血脂。以后每36个月再复查个月再复查上述指标上述指标; o如能达标，改为每如能达标，改为每612月复查一次。如月复查一次。如AST/ALT超

58、过正常超过正常上限上限3倍，应暂停给药。倍，应暂停给药。o用药过程中有无肌痛、肌无力、乏力和发热等症状，血用药过程中有无肌痛、肌无力、乏力和发热等症状，血CK升升高超过正常上限高超过正常上限5倍应停药。倍应停药。o用药期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况，如败血症、用药期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况，如败血症、 创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药。创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药。106他汀类药物的安全性他汀类药物的安全性o他汀类药物不会增加癌症的发生率他汀类药物不会增加癌症的发生率 (Am J Med. 2001;110:716-723)o不会增加其他非心血管疾病不会增加其他非心血管疾病o常见的不良反应：常见的不良反应：n消化道症状消化道症状(恶心、腹胀等）恶心、腹胀等）o严重的少见不良反应：严重的少见不良反应：n转氨酶升高转氨酶升高( 2%)n肌病（肌病（1/1000）n横纹肌溶解症（横纹肌溶解症（12/10万患者，万患者，1/100万处方万处方）107Question: The lower ，the better?Answer: Lower is better.108革革命命尚尚未未成成功功同同志志还还需需努努力力