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1、会计学1产后出血风险产后出血风险(fngxin)评估评估第一页，共48页。什么什么什么什么(shn me)(shn me)是产后出血？是产后出血？是产后出血？是产后出血？胎儿娩出后失血过多胎儿娩出后失血过多 PPH500ml PPH500ml（3.5-3.0%3.5-3.0%） 严重严重PPH1000mlPPH1000ml（1.5-5.0%1.5-5.0%）即刻的产后出血：即刻的产后出血： 分娩分娩24h24h内发病内发病晚期晚期(w(w nq)nq)的产后出血：的产后出血： 分娩分娩24h24h后发病后发病 这些定义并未被所有人接受！这些定义并未被所有人接受！第1页/共47页第二页，共48页
2、。产后出血产后出血产后出血产后出血(ch xi)(ch xi)的其它定义的其它定义的其它定义的其它定义n n产后出血量难以准确估计产后出血量难以准确估计n n临床估计的产后出血量比实际出血量低临床估计的产后出血量比实际出血量低30-50%30-50%n n以出血量作为诊断产后出血的唯一标准尚有争议以出血量作为诊断产后出血的唯一标准尚有争议n n产后出血的另一个定义为产妇红细胞压积降低产后出血的另一个定义为产妇红细胞压积降低(jingd)10%(jingd)10%以上以上n n失血量导致产妇血液动力学（脉博、心率、血压等）发生变化时，失血量导致产妇血液动力学（脉博、心率、血压等）发生变化时，即为
3、产后出血即为产后出血第2页/共47页第三页，共48页。一、产后一、产后(ch(ch n hu)n hu)出血的早期识出血的早期识别别与准确评估产后与准确评估产后(ch(ch n hu)n hu)出血量出血量第3页/共47页第四页，共48页。（一）产后出血(ch xi)的早期识别第4页/共47页第五页，共48页。产后生命产后生命产后生命产后生命(shngmng)(shngmng)体征监测体征监测体征监测体征监测WHOWHO及及FIGOFIGO的具体建议的具体建议应监测产妇生命体征（血压、脉博和宫底位置）：应监测产妇生命体征（血压、脉博和宫底位置）：在最初在最初30min30min内，每内，每5-
4、105-10分钟分钟1 1次；次；之后之后30min30min内，每内，每1515分钟分钟1 1次；次；之后每之后每3030分钟分钟1 1次；次；达达2h2h。还包括按摩子宫、监测阴道出血还包括按摩子宫、监测阴道出血(ch xi)(ch xi)、确保子宫处于收缩状态。、确保子宫处于收缩状态。检查胎血是否完整。检查胎血是否完整。第5页/共47页第六页，共48页。产后产后(chn hu)出血的临床表现出血的临床表现型型型型失血量（ml）750750-15001500-20002000血容量（%）1515-3030-4040心率（次/分）100100120140血压正常或增高正常（倾斜征+）下降MA
5、P60下降脉压正常下降下降下降毛细血管再灌注正常可能延迟通常延迟始终延迟呼吸正常略增加中度或加快显著加快、呼吸衰竭尿排量（ml/h）3020-305-15基本无尿神志情况正常或忧虑忧虑混乱昏睡、迟纯第6页/共47页第七页，共48页。早期预警早期预警早期预警早期预警(y j(y j n n ) )评分（评分（评分（评分（MEOWSMEOWS）n n分娩前产后出血风险的识别分娩前产后出血风险的识别n n临床发病前失血量的充分评估临床发病前失血量的充分评估n n充分评估：教学工具充分评估：教学工具重建和象形图重建和象形图n n客观的测量失血量：收集器客观的测量失血量：收集器n n以早期预警评分（以早
6、期预警评分（MEOWSMEOWS）对患者进行严格监测：）对患者进行严格监测：n n 精神状态，脉博，收缩压，呼吸频率精神状态，脉博，收缩压，呼吸频率n n实验室检查：凝血时间实验室检查：凝血时间n n病因病因(bngyn)(bngyn)的快速诊断的快速诊断治疗治疗第7页/共47页第八页，共48页。产科产科产科产科(ch(ch nk)nk)出血早期预警评分（出血早期预警评分（出血早期预警评分（出血早期预警评分（22分应给予早期干预）（分应给予早期干预）（分应给予早期干预）（分应给予早期干预）（2013ASA2013ASA会议资料）会议资料）会议资料）会议资料）分数21012脉博4041-5051
7、-100101-120或上升10-20%120或上升20%收缩压85或下降20%85-100101-150151-160160舒张压4545-8080-100100呼吸1011-2021-3030体温3535.1-35.936-37.938中枢神经正常对声音有反应仅对疼痛反应或无反应第8页/共47页第九页，共48页。（二）准确（二）准确(zh(zh nqu)nqu)评估出血量评估出血量第9页/共47页第十页，共48页。用于诊断产后出血用于诊断产后出血用于诊断产后出血用于诊断产后出血(ch xi)(ch xi)的方法的方法的方法的方法临床方法临床方法失血的生理反应失血的生理反应定量方法定量方法视
8、觉评估（目测法）视觉评估（目测法）面积法面积法以便盆或者塑料袋直接收集血液（容积法）以便盆或者塑料袋直接收集血液（容积法）重量法（称重法）重量法（称重法）血污染羊水中血量的估计（剖宫产）血污染羊水中血量的估计（剖宫产）休克休克(xik)(xik)指数法（指数法（shock indexshock index，SISI）血细胞比容和血红蛋白的变化血细胞比容和血红蛋白的变化其他其他血浆量血浆量标记红细胞标记红细胞第10页/共47页第十一页，共48页。失血失血失血失血(shxu)(shxu)量评估量评估量评估量评估第11页/共47页第十二页，共48页。休克指数休克指数休克指数休克指数(zh(zh sh
9、)sh)（脉率（脉率（脉率（脉率/ /收缩压）（正常收缩压）（正常收缩压）（正常收缩压）（正常0.50.5）休克指数估计失血量（ml）占血容量0.6-0.9500-75020%=1.01000-150020-30%=1.51500-250030-50%2.02500-300050-70%第12页/共47页第十三页，共48页。血细胞比容（血细胞比容（血细胞比容（血细胞比容（HCTHCT）n n未孕时未孕时0.38-0.470.38-0.47n n妊娠时妊娠时0.31-0.340.31-0.34n n产后出血的另一个定义产后出血的另一个定义(dngy)(dngy)为产妇红细胞压积降低为产妇红细胞压
10、积降低10%10%以上以上n n血气分析血气分析第13页/共47页第十四页，共48页。血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白(xuhng dnbi)(xuhng dnbi)（HBHB）n n用血红蛋白的变化估计用血红蛋白的变化估计(gj)(gj)失血量，血红蛋白每下降失血量，血红蛋白每下降10g/L10g/L，失血约失血约400-500ml400-500ml。第14页/共47页第十五页，共48页。失血速度失血速度(sd)监测监测n n失血失血(shxu)(shxu)速度是反映病情轻重的重要指标速度是反映病情轻重的重要指标n n 重度的情况包括：重度的情况包括：n n失血失血(shxu)(shxu)速
11、度速度150ml/min150ml/minn n3h3h内出血超过血容量的内出血超过血容量的50%50%n n24h24h内出血超过全身血容量内出血超过全身血容量第15页/共47页第十六页，共48页。容易错过容易错过(cugu)的要点的要点 失血量被医生低估失血量被医生低估50%50% 缓慢而稳定的出血可能是致命的缓慢而稳定的出血可能是致命的 大多数致死大多数致死(zh s(zh s ) )病例出现于发现出血病例出现于发现出血5h5h后后 腹部或盆腔出血可能会隐蔽地发生腹部或盆腔出血可能会隐蔽地发生第16页/共47页第十七页，共48页。羊水羊水羊水羊水(yngshu(yngshu ) )栓塞最
12、初临床表现栓塞最初临床表现栓塞最初临床表现栓塞最初临床表现- -出血凝血障碍型出血凝血障碍型出血凝血障碍型出血凝血障碍型uu大量产后出血，宫缩乏力表现；大量产后出血，宫缩乏力表现；uu无原因的产后出血、渗血、细流不断、血不凝；无原因的产后出血、渗血、细流不断、血不凝；uu多部位出血（补液针眼多部位出血（补液针眼(zhny(zhny n)n)，伤口缝针处等）；，伤口缝针处等）；uu应用宫缩剂无效；应用宫缩剂无效；uu很快出现凝血功能障碍（很快出现凝血功能障碍（DICDIC），与出血量不成正比；），与出血量不成正比；uu很快出现休克，与出血量不成正比；很快出现休克，与出血量不成正比；uu很快出现氧
13、饱和度下降。很快出现氧饱和度下降。第17页/共47页第十八页，共48页。羊水栓塞和产后出血羊水栓塞和产后出血(ch xi)的鉴别的鉴别区别羊水栓塞产后出血宫缩宫缩较好或者较差顽固性宫缩乏力宫缩素没有效果效果较好呼吸胸闷，呼吸困难早期呼吸比较平稳心肺HR快，肺底闻及湿啰音HR快，但二肺均为正常SpO2早期就下降早期不下降失血量和休克与失血量不一致且迅速进入休克状态休克同失血量是一致DIC发生时间迅速进入DIC早期无DIC病理检查：深静脉血涂片子宫尸解镜检发现羊水的形成物呈阴性第18页/共47页第十九页，共48页。二、产后出血二、产后出血(ch xi)(ch xi)临床处置临床处置第19页/共47
14、页第二十页，共48页。宫缩乏力宫缩乏力宫缩乏力宫缩乏力PPHHAEMOSTASISPPHHAEMOSTASIS处理处理处理处理(ch(ch l l ) )法则法则法则法则n nH-H-寻求帮助寻求帮助n nA-A-评估（生命征，失血）及复苏评估（生命征，失血）及复苏n nE-E-建立病因建立病因+ +催产（麦角新碱，催产素，米索前列醇）保证血块形成催产（麦角新碱，催产素，米索前列醇）保证血块形成n nM-M-按摩子宫按摩子宫n nO-O-输缩宫素输缩宫素/ /前列腺素前列腺素- -静脉静脉/ /经直肠经直肠/ /肌肉内肌肉内/ /子宫肌层内子宫肌层内n nS-S-休克外衣（抗）休克外衣（抗）&
15、 &转移至手术室转移至手术室- -排除残留物及损伤排除残留物及损伤/ /双手压迫双手压迫n nT-T-填塞填塞- -球囊球囊/ /子宫压迫子宫压迫n nA-A-提供压迫缝合提供压迫缝合-B-Lynch/-B-Lynch/改良的改良的n nS-S-系统系统(xtng)(xtng)的盆腔去血供的盆腔去血供- -子宫子宫/ /卵巢卵巢/ /髂内髂内n nI-I-放射介入放射介入- -如需恰当的子宫动脉栓塞如需恰当的子宫动脉栓塞n nS-S-开腹子宫次全开腹子宫次全/ /全切全切第20页/共47页第二十一页，共48页。RCOG产科产科(chnk)输血指南输血指南n n回顾性临床情况分析发现输血往往回顾
16、性临床情况分析发现输血往往“ “太少，太晚太少，太晚” ”。n n当产妇处于失血超过当产妇处于失血超过(chogu)1000ml(chogu)1000ml的高危情况时，强烈建议在输血和重症监护设施齐备的高危情况时，强烈建议在输血和重症监护设施齐备的环境下分娩。的环境下分娩。第21页/共47页第二十二页，共48页。产后出血产后出血产后出血产后出血(ch xi)(ch xi)导致死亡的原因导致死亡的原因导致死亡的原因导致死亡的原因太少（太少（Too littleToo little）出血量的估计出血量的估计宫缩剂的应用宫缩剂的应用输血输血补充凝血因子补充凝血因子太晚（太晚（Too lateToo
17、late）呼叫麻醉医生呼叫麻醉医生/ /上级上级(shngj)(shngj)医生医生输血输血复苏复苏子宫切除子宫切除第22页/共47页第二十三页，共48页。输血输血(sh xu)时机时机对何时输血有争议，有研究表明：对何时输血有争议，有研究表明：HCTHCT0.240.24或或HBHB8g8g应输血应输血HCTHCT在在0.27-0.330.27-0.33，病死率最低，病死率最低评估评估(pn(pn )输血的指征，二者缺一不可：输血的指征，二者缺一不可：当前的红细胞压积当前的红细胞压积进一步失血的危险性进一步失血的危险性第23页/共47页第二十四页，共48页。大量失血的输血(sh xu)抢救第
18、24页/共47页第二十五页，共48页。严重严重严重严重(ynzhng)(ynzhng)产后失血（产后失血（产后失血（产后失血（SPPHSPPH）失血量及失血速度：失血速度失血量及失血速度：失血速度150ml/min150ml/min或或3h3h内出血超过血容量的内出血超过血容量的50%50%或或24h24h内出血超过全内出血超过全身血容量身血容量突然失血超过突然失血超过1500-2000ml1500-2000ml引起引起(y (y nqnq ) )循环血容量减少，威胁血液动力学稳定循环血容量减少，威胁血液动力学稳定“ “需要输血需要输血” ”的出血的出血第25页/共47页第二十六页，共48页。
19、大量输血大量输血大量输血大量输血(sh xu)(sh xu)方案（方案（方案（方案（Massive Transfusion ProtocolMassive Transfusion Protocol， MTP MTP）批次红细胞10u血浆1000ml血小板10u冷沉淀10u七因子2mg纤维蛋白质3g氯化钙1g（元素钙273mg）氨甲环酸1g1（10min）（10min）2345678910第26页/共47页第二十七页，共48页。氨甲环酸氨甲环酸氨甲环酸氨甲环酸n n产后出血产后出血800ml800ml，使用氨甲环酸，使用氨甲环酸n n减少出血、输血，死亡风险减少出血、输血，死亡风险(fngxi(
20、fngxi n)n)n n不增加血栓发生不增加血栓发生第27页/共47页第二十八页，共48页。失血过多患者失血过多患者失血过多患者失血过多患者(hunzh)(hunzh)的一单位血的输注的一单位血的输注的一单位血的输注的一单位血的输注n n尽管这种治疗操作可能在发达国家不被赞成，人尽管这种治疗操作可能在发达国家不被赞成，人们越来越认识到一单位血可能在某些情况下降低们越来越认识到一单位血可能在某些情况下降低产妇死亡率，并允许产妇死亡率，并允许(y (y nxnx ) )患者走动和离开医院患者走动和离开医院第28页/共47页第二十九页，共48页。对于所有对于所有(suyu)医院的建议医院的建议n
21、n每个新组实习生、住院医师和护士每个新组实习生、住院医师和护士(h shi)(h shi)执行所有班执行所有班次的产后出血演习次的产后出血演习n n培训以简单治疗应对出血量培训以简单治疗应对出血量1000cc1000cc的特别紧急反应小的特别紧急反应小组组n n产后出血预警产后出血预警I I（500ml500ml）、）、II II（1000ml1000ml）、）、IIIIII（2000ml2000ml）第29页/共47页第三十页，共48页。宫腔填塞宫腔填塞宫腔填塞宫腔填塞(tin si)(tin si)试验试验试验试验Tamponade TestTamponade Test n n200320
22、03年由英国产科医生年由英国产科医生CondousCondous和和ColleaguesColleagues提出提出n n定义：当药物对定义：当药物对PPHPPH无效时，宫腔填塞试验是一种快无效时，宫腔填塞试验是一种快速提示是否速提示是否(sh f(sh f u)u)需要立即进行手术干预的判断因子需要立即进行手术干预的判断因子第30页/共47页第三十一页，共48页。BAKRI球囊第31页/共47页第三十二页，共48页。骨盆骨盆(gpn)填塞术填塞术第32页/共47页第三十三页，共48页。产后出血产后出血(ch xi)(ch xi)的外科治疗的外科治疗第33页/共47页第三十四页，共48页。B-
23、Lynch缝合压迫技术缝合压迫技术(jsh)临床要点临床要点n n十项原则十项原则n nLloyd DavisLloyd Davis或蛙腿位或蛙腿位n n子宫应提出腹腔外子宫应提出腹腔外n n需要基本外科经验需要基本外科经验n n双手压迫，测试双手压迫，测试(csh)(csh)成功可能性成功可能性n n做下段横切口做下段横切口n n检查子宫腔，排空宫腔检查子宫腔，排空宫腔第34页/共47页第三十五页，共48页。B-Lynch缝合压迫技术缝合压迫技术临床临床(ln chun)要点要点n n使用使用1 1号单股薇乔线，置于号单股薇乔线，置于90cm90cm弧弧curvedethiguardcurv
24、edethiguard纯针纯针（code:W3709code:W3709）（）（Ethicon,Somerville,N.J.Ethicon,Somerville,N.J.）上，使用均匀张力进行）上，使用均匀张力进行正确缝合（不形成肩部）正确缝合（不形成肩部）n n血液、废物及炎性物质可以自由排出血液、废物及炎性物质可以自由排出n n检查阴道出血检查阴道出血(ch xi)(ch xi)，包括纱布和器械，包括纱布和器械n n向麻醉医生致意，祈祷并关腹向麻醉医生致意，祈祷并关腹第35页/共47页第三十六页，共48页。B-LynchB-Lynch缝合法缝合法(hf(hf ) )图解（正面观、背面观和
25、缝合后效果图）图解（正面观、背面观和缝合后效果图）第36页/共47页第三十七页，共48页。HaymanHayman缝合法缝合法(hf(hf ) )第37页/共47页第三十八页，共48页。HaymanHayman改良法（改良法（A A正面观，正面观，B B背面背面(bimin)(bimin)观，观，C C缝合后）缝合后）第38页/共47页第三十九页，共48页。多个多个(du (du ) )方形缝合术方形缝合术（Multiple square sutureMultiple square suture）第39页/共47页第四十页，共48页。第40页/共47页第四十一页，共48页。第41页/共47页第
26、四十二页，共48页。子宫下段压迫子宫下段压迫子宫下段压迫子宫下段压迫(yp)(yp)缝合术缝合术缝合术缝合术n n子宫下段平行垂直压迫子宫下段平行垂直压迫(yp)(yp)缝合法缝合法n n子宫下段水平环状压迫子宫下段水平环状压迫(yp)(yp)缝合法缝合法第42页/共47页第四十三页，共48页。第43页/共47页第四十四页，共48页。凶险性前置凶险性前置(qin zh)(qin zh)胎盘（胎盘（PPPPPP）第44页/共47页第四十五页，共48页。止血方案止血方案止血方案止血方案(fng n)(fng n)的选择的选择的选择的选择n n孕期评估和止血孕期评估和止血(zh(zh xu) xu)
27、方案的选择：方案的选择：n n 孕中晚期影响出血量的因素主要受前置胎盘类型及植孕中晚期影响出血量的因素主要受前置胎盘类型及植入程度入程度n n 胎盘植入的类型：胎盘植入的类型：n n 第45页/共47页第四十六页，共48页。止血方案止血方案止血方案止血方案(fng n)(fng n)的选择的选择的选择的选择IVIV改良的子宫切除术、血管改良的子宫切除术、血管(xugu(xugu n)n)介入（术后）介入（术后）第46页/共47页第四十七页，共48页。内容(nirng)总结会计学。临床估计的产后出血量比实际出血量低30-50%。失血量导致产妇血液动力学（脉博、心率、血压等）发生变化时，即为产后出血。充分评估：教学(jio xu)工具重建和象形图。病因的快速诊断治疗。仅对疼痛反应或无反应。重量法（称重法）。E-建立病因+催产（麦角新碱，催产素，米索前列醇）保证血块形成。S-休克外衣（抗）&转移至手术室-排除残留物及损伤/双手压迫。呼叫麻醉医生/上级医生。对何时输血有争议，有研究表明：第四十八页，共48页。
