蛇咬伤诊疗常规ppt课件

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1、 蛇咬伤诊疗常规蛇咬伤诊疗常规 1主要内容主要内容一、毒蛇的分类一、毒蛇的分类二、常见毒蛇照片二、常见毒蛇照片三、发病机制三、发病机制四、临床表现四、临床表现五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断六、治疗六、治疗2一、毒蛇分类一、毒蛇分类我国常见毒蛇大致可以分为三种科属：1、眼镜蛇科、眼镜蛇科 （1）金环蛇（神经毒） （2）银环蛇（别名：过基峡过基峡。神经毒） （3）眼镜蛇（别名：饭铲头饭铲头。混合毒，以神经毒为主） （4）眼镜王蛇（别名：过山风过山风。混合毒，以神经毒为主）2、蝰蛇科、蝰蛇科（1）五步蛇（别名：尖吻蝮蛇、百步蛇尖吻蝮蛇、百步蛇。血循环毒） （2）蝮蛇（混合毒） （3）圆斑蝰蛇（

2、别名：百步金钱百步金钱） （4）烙铁头：血循环毒 （5）竹叶青蛇（别名：青竹蛇青竹蛇。血循环毒）（3）海蛇科）海蛇科：青环海蛇（神经毒）3二、常二、常见毒蛇毒蛇图片片1、眼镜蛇（饭铲头）眼镜蛇（饭铲头） （1）蛇背面黑色或黑褐色）蛇背面黑色或黑褐色,颈背面颈背面有有 一白色眼镜状斑纹，所以叫眼一白色眼镜状斑纹，所以叫眼镜蛇，镜蛇， （2）颈腹面白底上有两个黑色的颈腹面白底上有两个黑色的点斑及点斑及1条黑色的宽横纹，条黑色的宽横纹， （3）激怒或攻击时，身体前段竖起13，颈部的8条肋骨左右撑开，膨大成扁平状，头平直向前，嘴闭合着，弹出长长的叉舌，伸缩不定。4显著特征：显著特征： 蛇颈背面部的白蛇

3、颈背面部的白色眼镜状斑纹色眼镜状斑纹52 2、眼、眼、眼、眼镜镜王蛇（王蛇（王蛇（王蛇（过过山山山山风风）（1）外形似眼镜蛇，）外形似眼镜蛇，体更长，最长可达体更长，最长可达5米；米；（2）颈部有白色的）颈部有白色的“倒写倒写V字形斑字形斑”，体背有窄白色带，体背有窄白色带斑纹斑纹40-50个个. 背鳞边缘缀成黑背鳞边缘缀成黑色的横纹。色的横纹。6（3）颈背面没有白）颈背面没有白色眼镜状横斑，色眼镜状横斑，颈腹部也没有黑颈腹部也没有黑色点斑及横纹。色点斑及横纹。（4）攻击特征：）攻击特征：激怒时颈部膨扁，激怒时颈部膨扁，其前身其前身1/2竖起；竖起；73 3、金、金、金、金环环蛇（金脚蛇（金脚

4、蛇（金脚蛇（金脚带带）（1）全长约1.21.8m，通身黑色，具较宽的金黄色环纹，体尾共有1927+35环，黑黄二色宽度约相等。（2）头背黑褐色，枕部有浅色倒“ V”形斑。背脊隆起呈脊状，故躯干横切面略呈三角形，尾末端圆钝。头椭圆形，与颈区分较不明显。894 4、银环银环蛇（蛇（蛇（蛇（过过基峡）基峡）基峡）基峡） 特征： 全身体背有白环和黑环相间排列，黑环较宽，白环较窄，尾细长，体长1米左右。 105 5、五步蛇（尖吻蝮蛇、百步蛇、五步蛇（尖吻蝮蛇、百步蛇、五步蛇（尖吻蝮蛇、百步蛇、五步蛇（尖吻蝮蛇、百步蛇、蕲蕲蛇）蛇）蛇）蛇）亦称“蕲蛇”、“尖吻蝮”，属于蝰蛇中的蝮亚科。蝮亚科。头大，呈三角

5、形，吻端延长向上前方突出，头顶有对称的大鳞，头部暗褐色；体背灰褐色，两侧有一系列暗褐色倒“V”形斑纹。腹部黄白色，两侧有黑色圆斑。 11头部暗褐色；头部暗褐色；头顶有头顶有对称对称的大鳞的大鳞126 6、圆圆斑斑斑斑蝰蝰蛇（百步金蛇（百步金蛇（百步金蛇（百步金钱钱）蛇体上有圆形似“钱币状”色暗的斑点，蛇身肥大。137 7、烙、烙、烙、烙铁头铁头（龟龟壳花蛇）壳花蛇）壳花蛇）壳花蛇）俗称烙铁头（因形似旧式烙铁）、龟壳花蛇、金钱斑等。头部三角形，颈细，吻较头部三角形，颈细，吻较窄，窄，体长体长1米余，体背棕褐米余，体背棕褐色，有镶浅黄色边的紫棕色，有镶浅黄色边的紫棕色斑块，体长约色斑块，体长约1米

6、米。 14158 8、竹叶青蛇、竹叶青蛇、竹叶青蛇、竹叶青蛇 俗称青竹蛇、刁竹青、青竹标。 头呈三角形，颈细，眼红色，体背呈草绿色体背呈草绿色，自颈部以后形成左右各一条白色纵线，或为红白色侧线，或为黄色侧线，尾焦黄色，体长60-90厘米。 白色纵线16尾部焦黄色尾部焦黄色179、海蛇、海蛇18三、发病机制蛇毒可分为神经毒素、血液毒素、肌肉毒素。19在混合毒的蛇中，眼镜蛇、眼镜王蛇以神经毒为主，神经症状突出。蝮蛇以血液毒为主，早期以循环症状为主，晚期可伴有神经症状。海蛇具有肌肉毒，直接损伤横纹肌和骨骼肌，2小时左右出现全身肌痛和肌无力，并可观察到肌红蛋白血尿。20神神经毒症状毒症状1、局部表现、

7、局部表现：被咬伤的局部症状轻，仅有麻痒感。2、全身表现、全身表现：咬后出现全身中毒症状，病情迅速发展，主要为横纹肌驰缓性瘫痪，首先出现视力模糊、眼睑下垂、声音嘶哑、言语、吞咽困难，共济失调、牙关紧闭等； 继而向全身肢体发展，侵犯呼吸肌导致呼吸肌麻痹，出现呼吸困难、呼吸衰竭、惊厥、昏迷等，如果能度过天危险期，则以后神经症状可消失。四、主要表现四、主要表现21神神经毒症状毒症状牙痕细小，局部肿痛症状轻严重眼睑下垂，伴流口水22血循毒症状血循毒症状、局部表现、局部表现：咬伤后出现局部肿痛、明显肿胀，而且向整个伤肢蔓延，伴有出血、水肿及局部组织坏死及局部淋巴结肿痛。、全身表现、全身表现：发热、心悸、烦

8、躁不安，谵妄、心律失常，可出现鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿、皮肤粘膜出血点、瘀斑等，重者出现颅内出血、少尿、无尿，由于出血和溶血反应，可导致贫血、黄疸、血红蛋白尿，严重者可发生循环衰竭和急性肾功能衰竭，甚至出现。 23血循血循环毒症状毒症状伤口局部肿胀、疼痛明显肢体肿胀、皮肤变色坏死24血循血循环毒症状毒症状肢体肿胀、皮肤坏死缺损25五、五、诊断要点及断要点及鉴别诊断断1.毒蛇情况，是否看见或捕捉到，形态特征描述，有专家鉴定结果最好。2.问被毒蛇咬伤的时间、地点和当时感觉；3.各种毒蛇咬伤的特殊临床表现；4.注意有无贫血、溶血、凝血机制障碍、血液浓缩，血浆蛋白改变，肝肾功能及电解质平衡失调等

9、。5.需要与蜈蚣、蜂蛰伤、毒虫如毒蜘蛛、毒蝎咬伤等鉴别。26毒蛇与无毒蛇咬毒蛇与无毒蛇咬毒蛇与无毒蛇咬毒蛇与无毒蛇咬伤伤的的的的鉴别鉴别 毒蛇咬伤毒蛇咬伤 无毒蛇咬伤无毒蛇咬伤 局部症状 全身症状 牙痕牙痕：一对牙痕如“。”或“/”形 无毒牙痕，只有锯齿状牙痕疼痛疼痛：有灼热、疼痛感，扩展快 不明显，不加剧肿胀肿胀：红肿迅速扩展（金、银环蛇除外） 不明显，不扩展出血出血：被血循环毒蛇咬伤后，出血不止， 出血少、止血快，无瘀 伤口有瘀斑、血疱。 斑、血疱。坏死坏死：局部皮肤发紫、溃疡、坏死 除伤口感染外，没坏死头晕、眼花、胸闷、心悸、畏寒甚至昏迷。 除患者精神过度紧张 严重时可发生休克，心肾功能

10、衰竭、 外可出现虚脱呼吸机麻痹等。 无其他全身中毒症状。27毒蛇与无毒蛇的牙齿区别282930 相 似 症 状鉴 别 诊 断 要 点蜈 蚣剧痛、局部炎症，可有组织坏死 两点牙痕横排，列尖相对，两伤口无麻木，全身症状轻或无猎 蝽局部红、肿、痛、痒，吸收中毒后发麻，全身关节酸痛每处印痕1个，可出现头痛、唇甲青紫，可发生急性肾功能衰竭蝎 子局部痛、麻，吸收中毒后肌肉紧张、疼痛常有流泪、流涎反应黄 蜂局部红、肿、痛一个或多个点状伤口，可发生休克及肾功能衰竭山 蚂 蝗伤口出血不止伤口痒但不痛、不肿、无麻木，全身无反应毒 蜘 蛛伤口剧痛、麻木，可有组织坏死，吸收中毒时肌痉孪无典型蛇咬伤痕毛 虫表皮损伤、炎

11、症片状表皮损伤，痒、灼痛，无典型牙痕海 蜇局部剧痛多条线状伤口、皮肤过敏，可发生肺水肿、休克和肾功能衰竭蛇蛇伤与昆虫与昆虫伤的的鉴别31蛇蛇蛇蛇伤伤后神性虚脱与蛇毒中毒性休克及后神性虚脱与蛇毒中毒性休克及后神性虚脱与蛇毒中毒性休克及后神性虚脱与蛇毒中毒性休克及过过敏性休克的敏性休克的敏性休克的敏性休克的鉴别鉴别精 神 性 休 克蛇 伤 中 毒 性 休 克过 敏 性 休 克精 神由于对蛇伤的恐惧心理，突然发生精神紧张发生较慢，人疲乏、嗜睡开始发病急骤突然意 识意识模糊或丧失清醒（危重症除外）意识丧失面 色皮肤出冷汗，四肢厥冷，脸色苍白面容、面色非突然变化面色突然变化，苍白或紫绀呼 吸呼吸浅快呼吸

12、困难或呈腹式呼吸、鼻翼煽动呼吸浅快，心跳微弱，甚至呼吸心跳骤停出 血无瘫痪症状，无出血外观有瘫痪、眼睑下垂，吞咽困难，有出血症状，血红蛋白下降呈垂危状态，无出血症状死 因死于心力衰竭死于呼吸循环衰竭死于急发呼吸循环衰竭32种类种类 毒毒 素素类型类型发发病病急急慢慢局部及感觉局部及感觉肿肿胀胀、水水泡泡、血泡瘀斑血泡瘀斑瞳瞳 孔孔 复复视视眼眼睑睑下下垂垂吞吞咽咽困困难难呼呼吸吸困难困难出血休克出血休克五五步步蛇蛇血血 循循毒毒急急伤口剧痛如刀割伤口剧痛如刀割出出血血不不止止广广泛泛瘀瘀斑斑“蕲蕲蛇蛇斑斑”五五官官及及内内脏出血脏出血蝮蛇蝮蛇 混混 合合毒毒急急刺痛、麻木刺痛、麻木肿肿胀胀明明

13、显显，并并有有水水泡泡、血血泡泡、瘀斑瘀斑复复视视常常有有常常有有烙烙铁铁头头血血 循循毒毒急急伤口烧灼伤口烧灼较轻较轻可可出出现现五五官官、内内脏脏出血出血竹竹叶叶青青血血 循循毒毒急急伤口剧痛、灼热伤口剧痛、灼热肿肿胀胀、水水泡泡、血泡明显血泡明显银银环环蛇蛇神神 经经毒毒较较 慢慢（16h）不不红红、不不肿肿、不不痛、仅麻木感痛、仅麻木感无无瞳瞳 孔孔 多多散散 大大（早期）（早期）常有常有常出现常出现无无出出血血或或出血极少出血极少眼眼镜镜蛇蛇混混 合合毒毒急急 （ 1h左右）左右）疼痛、麻木疼痛、麻木水水泡泡、血血泡泡明明显，组织坏死显，组织坏死瞳瞳 孔孔 缩缩小小 （ 早早期）期）

14、眼眼镜镜王蛇王蛇混混 合合毒毒特特 急急（立即）（立即）疼痛、麻木疼痛、麻木水水泡泡、血血泡泡，组织坏死少见组织坏死少见常常出出现现休休克克金金环环蛇蛇神神 经经毒毒较慢较慢红红肿肿痛痛轻轻微微仅仅麻麻木（荔枝样皮）木（荔枝样皮）无无瞳瞳 孔孔 多多散大散大常有常有出现出现不不出出血血或或出血极少出血极少常常见10种毒蛇咬种毒蛇咬伤的的鉴别331010种毒蛇咬种毒蛇咬种毒蛇咬种毒蛇咬伤伤主要中毒症状主要中毒症状主要中毒症状主要中毒症状简简明明明明鉴别鉴别蛇伤种类蛇伤种类局部症状局部症状全身症状全身症状实验室检查实验室检查五步蛇五步蛇伤伤口口剧剧痛痛如如刀刀割割，出出血血多多，肿肿胀胀严严重重，

15、组组织织坏坏死死，溃溃烂烂大大而而深深出出现现快快、来来势势凶凶猛猛、病病情情严严重重而而发发展展迅迅速速，心悸、胸闷、视力模糊，出血广泛心悸、胸闷、视力模糊，出血广泛血血检检：红红细细胞胞、血血红红蛋蛋白白、血血小小板板减减少少，出出血血和和凝凝血血时时间间延延长长，血血块块收收缩缩不不良良尿尿检检：有有蛋白尿、血尿、心电图：有心肌损害蛋白尿、血尿、心电图：有心肌损害蝮蛇蝮蛇伤伤口口有有明明显显肿肿胀胀及及刺刺痛痛，常常体体有皮下出血性淤斑有皮下出血性淤斑早早期期视视力力模模糊糊、眼眼睑睑下下垂垂，出出现现复复视视；严严重重者胸闷、气促、心跳加快、血尿（酱油色尿）者胸闷、气促、心跳加快、血尿

16、（酱油色尿）血血检检：白白细细胞胞增增高高，并并有有中中毒毒性性颗颗粒粒血血钾钾升升高，高，GPT增高增高烙铁头烙铁头伤伤口口灼灼痛痛，局局部部肿肿胀胀，可可出出现现水泡、血泡水泡、血泡头头痛痛、头头晕晕、眼眼花花、视视物物模模糊糊、意意识识朦朦胧胧。严重者五官及内脏出血严重者五官及内脏出血血血检检：红红细细胞胞、血血红红蛋蛋白白减减少少尿尿检检：有有蛋蛋白白尿及管型血尿尿及管型血尿竹叶青竹叶青伤伤口口灼灼痛痛，肿肿胀胀明明显显，局局部部早早期出现水、血泡期出现水、血泡有有时时头头晕晕、眼眼花花、恶恶心心，但但都都比比其其它它毒毒蛇蛇咬咬伤的中毒症状轻，死亡率较低伤的中毒症状轻，死亡率较低血血

17、检检：白白细细胞胞升升高高，GPT增增高高，血血小小板板减减少少，出血和凝血时间延长出血和凝血时间延长尿检：蛋白尿、血尿尿检：蛋白尿、血尿银银环环蛇蛇伤伤口口不不红红、不不肿肿、不不痛痛，仅仅有有微痒和麻木感，感觉减退微痒和麻木感，感觉减退一一般般在在1-6h才才出出现现全全身身症症状状，一一旦旦出出现现，病病情情发发展展迅迅速速、严严重重。症症状状有有：头头晕晕、胸胸闷闷、步步态态不不稳稳、肌肌肉肉关关节节酸酸痛痛、语语言言不不清清、眼眼睑睑下下垂垂、流流涎涎、呼呼吸吸困困难难、肌肌肉肉抽抽搐搐，而而至至瘫瘫痪，常因呼吸肌麻痹而窒息死亡痪，常因呼吸肌麻痹而窒息死亡血检：白细胞增高血检：白细胞

18、增高肝功：脑絮（肝功：脑絮（+）心电图：窦性心功过缓完全性束枝传导阻滞心电图：窦性心功过缓完全性束枝传导阻滞眼镜蛇眼镜蛇伤伤口口出出血血不不多多，易易闭闭合合变变黑黑，伤伤口口中中心心麻麻木木，而而四四周周痛痛觉觉敏敏感感。局局部部肿肿胀胀明明显显，有有血血泡泡、水泡和组织坏死。水泡和组织坏死。一一般般在在2-6h左左右右出出现现胸胸闷闷、恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹痛痛、发发热热、全全身身疼疼痛痛、喉喉痛痛、吞吞咽咽困困难难、困困倦倦思思睡睡、呼呼吸吸困困难难，严严重重者者因因急急性性循循环环衰衰竭竭，呼吸麻痹而死亡呼吸麻痹而死亡血检：白细胞增高血检：白细胞增高尿检：有蛋白、红细胞和白细胞尿检：

19、有蛋白、红细胞和白细胞心电图：有心肌损害心电图：有心肌损害眼镜王蛇眼镜王蛇伤伤口口疼疼痛痛，麻麻木木，但但红红肿肿不不明明显显，水水泡泡、血血泡泡及及组组织织坏坏死死较较少见少见基基本本同同上上，但但发发病病急急，且且严严重重。严严重重者者可可在在半半小小时时内内发发病病，常常因因循循环环衰衰竭竭，呼呼吸吸麻麻痹痹而而很快死亡很快死亡基本同上基本同上金环蛇金环蛇伤伤口口不不痛痛或或微微痛痛，周周围围微微红红肿肿，局部呈鸡皮样疙瘩局部呈鸡皮样疙瘩与与银银环环蛇蛇基基本本相相似似，唯唯发发展展缓缓慢慢，病病程程长长，全身筋骨阵发性疼痛明显全身筋骨阵发性疼痛明显心电图：窦性心律不齐。其余同上心电图：

20、窦性心律不齐。其余同上 34六、治六、治疗救治原则：救治原则： 应分秒必争地在短时间内确诊。在明确应分秒必争地在短时间内确诊。在明确毒蛇种类后，采取相应的救治措施，毒蛇种类后，采取相应的救治措施，千方百计减少蛇毒的继续吸收、增加蛇毒的排泄，迅速使用抗蛇毒血清中和体内蛇毒，迅速使用抗蛇毒血清中和体内蛇毒，对症处理，保护脏器。防止可能发生的并防止可能发生的并发症发症35院前院前处理：理：1、结扎法：、结扎法：在伤肢近心端扎紧，松紧程度以能阻断静脉及淋巴回流，但不妨碍动脉血流为宜，每20min放松12min，至伤口彻底处理后才能解除，一般不应该超过2小时。 -急诊内科学第2版。36扎不扎? 怎样扎?

21、（1） 在伤口上方的近心端肢体，伤口肿胀部位上方用绷带压迫，阻断淋巴回流，可延迟蛇毒扩散，避免用止血带。压力绷带法主要推荐用于神经毒毒蛇咬伤，但其普遍实用性仍存争议。眼镜蛇咬伤时易造成局部组织坏死，不主张绷扎。 -内科学第8版。（2） 立刻在伤口近心端、肿胀部位上方缚扎，每隔1520分钟，放松23分钟，同时冲洗、清洁伤口。 -实用内科学第12版。37（3） 绑扎应及早进行。用止血带或其他材料在伤口上方超过一个关节处绑扎，每隔30分钟，放松12分钟，以免血循环长期受阻而发生组织坏死。 -外科学外科学第第8 8版。版。 （4） 在咬伤肢体近侧约510cm处用止血带或手帕等绑扎，以达到阻断静脉血和淋

22、巴回流为度，然后用手挤压伤口周围，将毒液挤出，一般在急救处理结束或服用有效蛇药半小时后即可除去绑扎.注意不要反复绑扎和松放。 -黄家驷外科学黄家驷外科学第第6 6版版。38 “在正常情况下，蛇毒不易经血管吸收，因为血管平常可通过的相对分子量为5000左右，而蛇毒的相对分子量均大于这个数字。如五步蛇毒相对分子量为33500；眼镜蛇毒为11000；蝮蛇毒为43000；竹叶青蛇毒为29500；只有银环蛇和海蛇的蛇毒相对分子量最小，为7000左右。 但被毒蛇咬伤后，由于蛇毒的毒性作用造成局部组织肿胀，血管通透性增加，可促进蛇毒的吸收。实验表明，被毒蛇咬伤后，蛇毒在35分钟内就可进入人体血循环，30分钟

23、左右在血中达到最高浓度。在这种情况下如果再行肢体结扎使局部肿胀加重，血管通透性进一步增加,促进毒素吸收.” -蓝海,毒蛇咬伤治疗误区多. 新医学,2003年10月第34卷第10期.39院前院前处理理1 、火灼法：、火灼法：用打火机、火柴烧灼局部伤口。2、伤肢处理伤肢处理：应置伤口于下垂位，静置、限制活动，有条件的话，在送往医院的途中应以冰袋冷敷伤口以减少蛇毒吸收。40院内院内处理理1.切开排毒切开排毒 (切不切切不切? 怎样切怎样切?)2.局部封闭疗法局部封闭疗法 (如何封如何封? 用什么药用什么药?)3. 应用抗蛇毒血清应用抗蛇毒血清(怎么做怎么做?)4.加强监测，防治并发症加强监测，防治并

24、发症 (如何检测如何检测?)5.一般常规治疗一般常规治疗 (有那些常规治疗有那些常规治疗?)6.中医特色治疗中医特色治疗 (如何体现如何体现?)7.健康指导健康指导(包括哪些包括哪些?)411.1.切开排毒切开排毒切开排毒切开排毒 2.2.局部封局部封局部封局部封闭疗闭疗法法法法42 用什么用什么药封封闭?43应该怎样切切?44 伤口该不该 挤压排毒?4546问题讨论问题讨论 1. 切不切切不切? 怎样切怎样切?(1) 沿牙痕作沿牙痕作“十十”字形或字形或“一一”字形切口，用负压吸毒。字形切口，用负压吸毒。 -实用实用内科学内科学第第12版。版。(2) 有效绷扎后，立即沿牙痕作有效绷扎后，立即

25、沿牙痕作“”字形或字形或“十十”字微切口字微切口.对于血循毒蛇类咬伤，一般不主张盲目切开。对于血循毒蛇类咬伤，一般不主张盲目切开。 -内科学内科学第第8版。版。(3) 按照毒蛇牙痕方向纵向按照毒蛇牙痕方向纵向“一一”字切开，如果看不清牙痕，字切开，如果看不清牙痕，则作则作“十十”字形切开字形切开0.5cm，深达真皮层，使淋巴液外流，深达真皮层，使淋巴液外流，予予1/5000高锰酸钾溶液高锰酸钾溶液/H2O2溶液迅速冲洗，彻底排毒后予溶液迅速冲洗，彻底排毒后予消毒敷料持续湿敷。消毒敷料持续湿敷。注意伤口不要切开太长，以免加快蛇毒注意伤口不要切开太长，以免加快蛇毒吸收出现突然病情加重的情况。吸收出

26、现突然病情加重的情况。 -急诊内科学急诊内科学第第2版。版。（4 ） 可切开真皮或以可切开真皮或以三棱针扎刺肿胀皮肤三棱针扎刺肿胀皮肤，再以拔火罐、吸乳，再以拔火罐、吸乳器等促使毒液流出，器等促使毒液流出， -外科学外科学第第8版。版。47(5) 以牙痕为中心或在两牙痕之间切开伤口，使毒液流出，但切口不宜过深，以免损伤血管， -黄家驷外科黄家驷外科学学第第6版。版。(6) 可取消毒的尖头刀划开两个毒牙痕间的皮肤，以利于毒液排出，但切口不宜过深，以免损伤血管，从上而下向伤口不断按摩20分钟。但被蝰蛇被蝰蛇或五步蛇咬伤，一般不作刀刺排毒，以防止出血不或五步蛇咬伤，一般不作刀刺排毒，以防止出血不止。

27、止。 -实用外科学实用外科学第第2版。版。 48 “蛇咬伤后一般早期切开排毒蛇咬伤后一般早期切开排毒,减少毒素吸收，但血循毒蛇咬减少毒素吸收，但血循毒蛇咬伤者不宜做扩创排毒伤者不宜做扩创排毒,以免伤口流血不止。以免伤口流血不止。” 张萍张萍; 文家福文家福;严重血循毒毒蛇咬伤救治严重血循毒毒蛇咬伤救治体会。体会。中国临床医生中国临床医生, 2004年年 04期期 “血循毒类蛇毒含蛇类凝血酶样物血循毒类蛇毒含蛇类凝血酶样物,蛇毒凝血蛇毒凝血x因子因子活化酶活化酶,蛇毒纤溶组分及促凝物质蛇毒纤溶组分及促凝物质(如蛋白水解酶如蛋白水解酶,磷酯酶磷酯酶A2,细胞细胞毒素毒素,心脏毒素心脏毒素,膜毒素等

28、膜毒素等)。此类毒蛇伤易引起。此类毒蛇伤易引起DIC,其中五步蛇伤其中五步蛇伤者者DIC发生率最高发生率最高,蝰蛇伤者次之蝰蛇伤者次之 .” 周建生,李其斌. 血循毒蛇伤52例临床分析. 蛇志 , 1998, (02) “被毒蛇咬伤被毒蛇咬伤6h以上者以上者,蛇毒被体内吸收差不多蛇毒被体内吸收差不多,对伤口切开对伤口切开排毒临床意义不大排毒临床意义不大” 卢德光,廖德育,邓伟娟. 抗蛇毒血清联合中药治疗毒蛇咬伤114例. 广东医学 , 2002, (08)492.伤口该不该挤压排毒伤口该不该挤压排毒? “如果伤及手或足，可用三棱针或刀尖切开，用手挤压伤口周围，将毒液挤出。” -黄家驷外科学黄家

29、驷外科学第第6版版 “不主张挤压排毒。因为在挤压时，也许有少量蛇毒被挤压出体外，而更多的蛇毒可同时被挤压到周围组织及血管内，尤其是溶血性蛇毒，该类蛇的毒牙长，毒液刺入组织较深，用手挤压不仅不能挤出毒液，反而促进毒液的吸收，引起周围组织损伤，给患者后期康复带来极大的困难.” -蓝海蓝海,毒蛇咬伤治疗误区多毒蛇咬伤治疗误区多. 新医学新医学,2003年年10月月第第34卷第卷第10期期.503.局部封局部封闭选用什么用什么药物物?(1) 予0.1利多卡因5ml加地塞米松10mg（或甲泼尼龙40mg）在伤口近心端处行环形局部封闭，如果伤口离关节较远，可在伤口周围局部封闭。再予20硫酸镁溶液湿敷。 -

30、急急诊内科学诊内科学第第2版。版。(2 ) 胰蛋白酶对眼镜蛇、眼镜王蛇、竹叶青、蝰蛇咬伤具有很好的抗组织坏死作用，并能破坏伤口内残存的蛇毒，在咬伤后的14小时内注射。并以异丙嗪防止过敏，如伤口发生坏死，可用0.1蛋白酶溶液湿敷。 -实实用外科学用外科学第第2版。版。(3)胰蛋白酶2000U-6000U加入0.05%普鲁卡因10-20ml中在牙痕周围或近侧进行封闭. 间隔12-24h可重复。 - -外科学外科学第第6版。版。514） 用胰蛋白酶20005000U加入普鲁卡因（利多卡因）中，作局部环形封闭。依地酸钙钠依地酸钙钠能与蛇毒蛋白水解酶中的金属离子螯合，形成无毒性金属物自尿排出，而对抗蛋白

31、水解酶毒性。可尽快实用25依地酸钙钠作伤口冲洗，或用1%普鲁卡因与本品混合注射，作伤口周围皮下浸润注射以解毒。 -实用内科学实用内科学第第12版。版。523. 应用抗蛇毒血清用抗蛇毒血清（1）使用原则： 根据毒蛇咬伤的种类使用各种相应的抗蛇毒血清，如果不明白蛇种，可如下处理：有神经毒素神经毒素表现加用抗银环蛇毒血清抗银环蛇毒血清；有血循环毒血循环毒表现加用抗五步蛇毒血清抗五步蛇毒血清，混合毒素表现则用抗银环蛇毒血清和抗五步蛇毒血清。（2）应用时机： 力争在伤后2h内用药效果最佳，一般在伤后24h内，抗蛇毒血清应列为常规用药。53血清的选择：在使用抗蝮蛇血清后，严密监测凝血功能和血小板，如异常升

32、高，需要用五步蛇毒血清。54具体用法蛇类蛇类 抗蛇毒血清抗蛇毒血清 常用剂量常用剂量银环蛇（过基峡过基峡）眼镜蛇（饭铲头饭铲头）眼镜王蛇（过山风过山风）五步蛇（百步蛇）百步蛇）烙铁头竹叶青蛇青环海蛇抗银环蛇毒血清抗银环蛇毒血清（10000u/支） 20000U抗眼镜蛇毒血清抗眼镜蛇毒血清（1000u/支） 2000U抗眼镜蛇毒血清抗眼镜蛇毒血清（1000u/支） 30004000U 或抗五步蛇毒血清抗五步蛇毒血清（2000u/支） 3000040000U抗五步蛇毒血清抗五步蛇毒血清（2000u/支） 8000U抗五步蛇毒血清抗五步蛇毒血清（2000u/支） 6000U或（和）抗蝮蛇毒血清抗蝮蛇

33、毒血清（6000u/支） 600012000U抗五步蛇毒血清抗五步蛇毒血清（2000u/支） 6000U或（和）抗蝮蛇毒血清抗蝮蛇毒血清（6000u/支） 600012000U抗银环蛇毒血清抗银环蛇毒血清（10000u/支） 10000U 抗眼镜蛇毒血清抗眼镜蛇毒血清（1000u/支） 2000U55用法静滴：NS250ml+对应抗蛇毒血清量 ivgtt 最初滴速1ml/分钟 维持速度4ml/分钟肌内注射：皮下注射：皮试？皮试？56皮试57 开放两条静脉通道，抗过敏和抗蛇毒血清治疗同时进行。 一条管先静滴甲泼尼龙125250mg加入NS或5%GS250ml（如无甲泼尼龙是给地塞米松1020mg

34、代替）；另外一条管静滴抗蛇毒血清，同时肌注苯海拉明20mg抗过敏。 -急诊急诊内科学内科学第第2版。版。 肾上腺皮质激素，如氢化可的松400mg静脉滴注，每日12次，和抗组胺药物对中和毒素和减轻毒性反应也有一定的作用。 -黄家驷黄家驷外科学外科学第第6版。版。58使用抗蛇毒血清出现过敏性休克的处理使用抗蛇毒血清出现过敏性休克的处理： 可在注射中或注射后数分钟内突然发生，表现为：突然烦躁、脸色苍白、胸闷、气促，或者出冷汗、恶心、脉搏细速、血压下降等。抢救：马上停用抗蛇毒血清，保留静脉通道、吸氧，注射肾上腺素等。 （详细方法按照过敏性休克抢详细方法按照过敏性休克抢救进行救进行）594.加加强监测，

35、防治并，防治并发症症（1）监测心电、血压、脉搏及呼吸；予吸氧等治疗。（2）监测尿常规：包括每小时尿量、尿比重，监测血肌酐、血尿素氮等。有学者提出需密切注意肾脏损害情况，监测24h出入量，多次复查尿比重，出现肾功能衰竭时严格控制补液量，如肌酐大于150mol/L、尿素氮大于25mmol/L或出现高钾血症时，行血液透析治疗.（3）监测凝血功能，防治DIC；（4）监测心肌酶及肝肾功能。避免选用对肾有毒性的抗菌药物605.一般常一般常规对症治症治疗（1）选用合理抗生素 抗生素要大量、联合、广谱、足程抗生素要大量、联合、广谱、足程,同时避免使用对肾脏同时避免使用对肾脏有损害的药物。常用青霉素有损害的药物

36、。常用青霉素800万万U或头孢菌素与甲硝唑联合用药。或头孢菌素与甲硝唑联合用药。 陈守明. 毒蛇咬伤90例早期处理体会. 人民军医 , 1998, (07)（2）常规注射破伤风抗毒素（TAT）15003000U。（3）输液疗法。维持水、电解质平衡，保持热量。可予能量合剂静滴。（4）利尿促进排毒。可用速尿、利尿酸钠、甘露醇等注射;也可选用中草药茅根、车前草等利尿，促使蛇毒加速排泄，缓解中毒症状。61其他其他处理理 (1) “山莨菪碱是防治蛇伤血液毒引起DIC出血、急性肾衰、微循环衰竭、MSOF的有效药物,并可减轻神经毒引起的气道分泌物阻塞、提高血氧分压,减轻缺氧对大脑的损害,竟争保护胆碱能受体、

37、减轻神经毒性、加快自主呼吸恢复的功能。” 李其斌李其斌,林可干林可干,潘磊潘磊,王桂芬王桂芬,汤圣希汤圣希. 山莨菪碱作为山莨菪碱作为常规药治疗毒蛇咬伤的研究报告常规药治疗毒蛇咬伤的研究报告(英文英文). 蛇志蛇志 , 1999, (03) (2) “复方丹参注射液复方丹参注射液有明显的抗炎作用有明显的抗炎作用,能减轻炎性渗出能减轻炎性渗出,抑制白细胞游抑制白细胞游走走,降低血中降低血中PGT2含量含量,抑制溶酶体酶释放抑制溶酶体酶释放,对抗蛋白质水解酶和磷脂酶对抗蛋白质水解酶和磷脂酶A的危害的危害,能缩短蝮蛇咬伤的疗程能缩短蝮蛇咬伤的疗程.” -顾海琳顾海琳,复方丹参注射液治疗蝮蛇咬伤的临床

38、复方丹参注射液治疗蝮蛇咬伤的临床观察观察,长春中医学院学报长春中医学院学报 2000(12) (3) “采用具有清热解毒、消肿止痛功效的采用具有清热解毒、消肿止痛功效的痰热清注射液痰热清注射液治疗青竹蛇咬伤治疗青竹蛇咬伤能达到控制和消除蛇毒的发展能达到控制和消除蛇毒的发展,加速毒素的排除、加快肿胀消退、减少局加速毒素的排除、加快肿胀消退、减少局部坏死率部坏死率,提高总有效率提高总有效率.” -刘崇璟刘崇璟 ，痰热清注射液治疗青竹蛇咬伤的临床，痰热清注射液治疗青竹蛇咬伤的临床疗效观察疗效观察.2006年第年第1期期626.中医特色治中医特色治疗。（1）中医辩证治疗原则为解毒利尿，一般可采用蛇伤蛇

39、伤解毒汤解毒汤，方药如下：半边莲15虎杖12白花蛇舌草30大黄9万年青12青木香12；以火毒为主，可加黄连、黄柏、黄芩等；以风毒为主，可加白芷、吴茱萸、细辛等；火毒者也可以采用犀角地黄汤加减犀角地黄汤加减。安宫牛黄丸等；风毒也可以熄风定惊、清热解毒药，如止痉散止痉散。 -黄家黄家驷外科学驷外科学第第6版版 “犀角地黄汤犀角地黄汤加减治疗血循毒蛇咬伤所致的血分证获得满意的效果,能防止内外出血、减少凝血障碍发生率、减轻凝血障碍程度，加快局部肿胀消退及缩短疾病疗程有明显效果.” -曾仲意,犀角地黄汤化裁方对蛇伤患者血浆TT,PT,APTT的影响,蛇志,2006.63长期医嘱模板期医嘱模板1、按蛇咬伤

40、护理常规 2、外科级护理 3、书面告病危 4、流质饮食（自备） 5、留陪人一名 6、床边心电监护（BP、HR、P、SPO2） 7、中流量吸氧 8、记24h出入量 9、20MgSO4溶液外敷伤肢（趾）（或蛇药外敷） 10、季德胜蛇药片 10片（首剂20） Q6H 64临时医嘱模板医嘱模板1、伤口局部处理（门诊已处理）2、血RTBG3、凝血五项4、尿常规5、急诊心功能6、急诊生化+离子测定8、肝功能（若患者出现黄疸，可选此项）9、常规多通道心电图10、5 GS 100ml 0.9N S 100ml 氢化可的松0.2 ivgtt 或或 地塞米松1020mg ivgtt11、异丙嗪25mg im12、

41、5 GS 250ml 抗蛇毒血清 ivgtt Ast（）另管静滴13、TAT 1500U im Ast（）14、0.9N S 100ml 头孢呋辛钠注射液1.5 Ivgtt 15 甲硝唑200ml ivgtt 16 若病人出现少尿,应予呋塞米2040mg iv,或利尿合剂静滴.6517、10GS500ml Vit C 3.0 VitB6 0.1 CO-A 100U ivgtt RI 8U 10KCL 10ml667.健康指导（1）生活起居毒蛇咬伤后立即采取坐位或卧位不要惊慌失措，不奔跑，不乱动肢体，使伤肢下垂，以免加快血液循环，增加毒素的吸收。移除肢体上可能的束缚物：如戒指、手镯等，以免加重伤

42、肢肿胀。将伤肢制动后平放，并辅以局部降温措施。（2）饮食指导鼓励病人多饮白开水，促进毒素排出，切不可饮酒精类饮料，以防加速毒素扩散。677.健康指导夏季可多食西瓜、绿豆汤等利尿类食物促进毒素排出。宜给低脂、高蛋白富含营养，易消化的清淡饮食（3）情志调理因毒蛇咬伤后，起病多较急，症状明显，因而病人及家属易产生紧张、焦虑情绪，护士首先要安慰病人，告之尽管毒蛇咬伤为急重症，但是只要治疗及时，护理得当，病人的配合妥当，可以痊愈。向病人及家属介绍相关情况，稳定情绪，再以和蔼的语言，亲切的态度，精湛的护理技术取得病人及家属的信任。（4）用药指导 抗蛇毒血清应用后见效迅速，约30分钟至数小时神经症状和出血好转。蛇毒半衰期为2695小时，因此抗蛇毒血清需用34天。68 69