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1、护士如何做好病房巡视护士如何做好病房巡视护士如何做好病房巡视护士如何做好病房巡视 护理记录护理记录出院指导出院指导办理出院办理出院入院宣教入院宣教接受新病人接受新病人一次次加药一次次加药做治疗做治疗配药发药配药发药了解患者情况了解患者情况晨间护理晨间护理晨会交班晨会交班护士的一天护士的一天忙忙碌碌巡视病房的现状巡视病房的现状1.1.未严格执行分级护理制度未严格执行分级护理制度2.2.忙于各种护理操作忙于各种护理操作3.3.忽略巡视与巡视不到位忽略巡视与巡视不到位4.4.巡视效率低下巡视效率低下5.5.视而不见，不能发现问题视而不见，不能发现问题巡视病房的主要工作巡视病房的主要工作基础护理基础护
2、理的落实的落实生命体征生命体征的监护的监护仪器性能仪器性能的保障的保障专科护理专科护理的落实的落实1243一、基础生命体征的监护一、基础生命体征的监护nT T：36.5-37.536.5-37.5nHRHR：120-160120-160次次/ /分分nR R：35-4535-45次次/ /分分nBPBP：50-80/30-50mmHg50-80/30-50mmHgnSpoSpo2 2：足月儿：足月儿94%94%，氧疗早产儿，氧疗早产儿90-93%90-93%早产儿血压测定早产儿血压测定新生儿的异常身体信号新生儿的异常身体信号体温不正常；体温不正常；哭声：尖、低微、不哭；哭声：尖、低微、不哭；皮
3、肤颜色改变：苍白、发灰、发绀、花纹；皮肤颜色改变：苍白、发灰、发绀、花纹；呼吸频率及节律改变：呼吸不规则或呻吟、吸气呼吸频率及节律改变：呼吸不规则或呻吟、吸气三凹征、呼吸暂停、氧饱和度下降；三凹征、呼吸暂停、氧饱和度下降；心率及心律改变：心动过缓心率及心律改变：心动过缓/ /过速、节律不整；过速、节律不整；呈张口状态、打嗝、打哈欠；呈张口状态、打嗝、打哈欠；烦燥不安、颤动、抽动、剧烈舞动四肢；烦燥不安、颤动、抽动、剧烈舞动四肢；反应差、肌张力低下；反应差、肌张力低下；皱眉、眼不闭合（凝视）；皱眉、眼不闭合（凝视）；恶心、呕吐、食物反流。恶心、呕吐、食物反流。新生儿意识状态的判断标准新生儿意识状
4、态的判断标准清醒：弹足清醒：弹足2-32-3次后哭，响亮，持续时间较长，肢体活动多。次后哭，响亮，持续时间较长，肢体活动多。激惹：弹足激惹：弹足1 1次即哭，响亮，持续时间较长，肢体活动多。次即哭，响亮，持续时间较长，肢体活动多。嗜睡：弹足嗜睡：弹足3 3次哭，声弱，时短，很快又入睡，肢体活动少，次哭，声弱，时短，很快又入睡，肢体活动少， 无力。无力。迟钝：弹足大于迟钝：弹足大于5 5次哭一声或不哭，仅有哭的表情，很快又入次哭一声或不哭，仅有哭的表情，很快又入 睡，无肢体活动。睡，无肢体活动。昏睡（浅昏迷）：弹足昏睡（浅昏迷）：弹足1010次无反应，针刺有反应，哭一声或次无反应，针刺有反应，哭
5、一声或 仅有哭的表情。仅有哭的表情。昏迷：对任何刺激均无反应。昏迷：对任何刺激均无反应。二、生命支持仪器性能的保障二、生命支持仪器性能的保障n暖箱暖箱n心电监护仪心电监护仪nCPAPCPAP机机n呼吸机呼吸机n输液泵输液泵 n微量泵微量泵n三、基础护理的落实三、基础护理的落实n保持床单位的整洁；保持床单位的整洁；n加强眼部、口腔、脐部及臀部护理；加强眼部、口腔、脐部及臀部护理；n体位支持，体位支持，Q2hQ2h更换体位；更换体位；n皮肤护理：保持清洁干燥，每班观察受压部位皮肤，皮肤护理：保持清洁干燥，每班观察受压部位皮肤，并评估其完整性，尤其并评估其完整性，尤其CPAPCPAP患儿鼻中隔皮肤；
6、患儿鼻中隔皮肤；n合理喂养合理喂养：观察吃奶情况，包括吸吮力、奶量、呛咳、：观察吃奶情况，包括吸吮力、奶量、呛咳、反流、溢奶、呕吐、误吸等反流、溢奶、呕吐、误吸等大家来找茬儿大家来找茬儿 喂养不耐受的判断标准喂养不耐受的判断标准出现下列条件之一，考虑喂养不耐受出现下列条件之一，考虑喂养不耐受: :呕吐次数呕吐次数3 3次次/ /天；天；腹胀（腹胀（24h24h腹围增加腹围增加1.5CM,1.5CM,伴有肠型）；伴有肠型）；胃残留量胃残留量5ml/kg5ml/kg或超过上次喂养量的或超过上次喂养量的1/21/21/31/3或或24h24h胃残留量超过喂养总量的胃残留量超过喂养总量的1/41/4；
7、胃内咖啡样物，大便潜血阳性；胃内咖啡样物，大便潜血阳性；便稀薄，还原物质超过便稀薄，还原物质超过2%(2%(乳糖吸收不良乳糖吸收不良) )；胃内潴留物为胆汁样胃内潴留物为胆汁样/ /芥末样芥末样/ /咖啡样。咖啡样。 停喂需要经过医生停喂需要经过医生/ /高年资护士评估后方能执行高年资护士评估后方能执行我们是被最多关注的对象我们是被最多关注的对象你是否忽略过我？你是否忽略过我？四、专科护理的落实四、专科护理的落实n病情观察病情观察n呼吸道护理呼吸道护理n氧疗护理氧疗护理n用药护理用药护理n引流管护理引流管护理n伤口护理伤口护理护士的基本技能护士的基本技能护士的基本技能护士的基本技能临床护理主要
8、包括两方面的内容：临床护理主要包括两方面的内容：1 1、容易被人们看到的内容，如各、容易被人们看到的内容，如各种治疗措施、护理操作、照料患者种治疗措施、护理操作、照料患者的生活护理等。的生活护理等。2 2、不容易被人们注意到的但却能、不容易被人们注意到的但却能较好的体现临床护理工作和护理人较好的体现临床护理工作和护理人员的科学性、重要性和人文素质的员的科学性、重要性和人文素质的内容，即内容，即临床护理观察临床护理观察。 护理的基本技能护理的基本技能护理的基本技能护理的基本技能反映临床第一线护士的工作反映临床第一线护士的工作责任心和实际工作能力；衡责任心和实际工作能力；衡量护理质量的重要标志之一
9、。量护理质量的重要标志之一。 可为疾病的诊断、治疗和护可为疾病的诊断、治疗和护理提供依据理提供依据, ,又可为临床医疗又可为临床医疗和护理研究提供第一手资料。和护理研究提供第一手资料。 及时、有效的及时、有效的病情观察病情观察与问与问题发现，对患者生命的挽救题发现，对患者生命的挽救起到至关重要的作用。起到至关重要的作用。 专业的专业的专业的专业的专业的专业的疾病护理疾病护理疾病护理疾病护理疾病护理疾病护理 新生儿常见疾病的病情观察要点新生儿常见疾病的病情观察要点1.1.肺炎观察要点：体温、面色、呼吸、心率及吃奶情况。肺炎观察要点：体温、面色、呼吸、心率及吃奶情况。2.NRDS2.NRDS观察要
10、点：面色、呼吸、心率、观察要点：面色、呼吸、心率、SpoSpo2 2。3.NEC3.NEC观察要点观察要点: :生命体征、腹胀、呕吐、大便（次数、性生命体征、腹胀、呕吐、大便（次数、性质、颜色及量）、正确留取大便标本送检。质、颜色及量）、正确留取大便标本送检。4.4.硬肿症观察要点硬肿症观察要点: :生命体征、硬肿范围及程度、尿量、生命体征、硬肿范围及程度、尿量、有无出血症状等。有无出血症状等。 新生儿常见疾病的病情观察要点新生儿常见疾病的病情观察要点5.5.颅内出血观察要点：意识和精神状态、前囟张力、颅内出血观察要点：意识和精神状态、前囟张力、生命体征、惊厥发生的时间及性质。生命体征、惊厥发
11、生的时间及性质。6.6.新生儿黄疸观察要点新生儿黄疸观察要点: :黄染的范围及色泽，光疗效果黄染的范围及色泽，光疗效果及并发症，神经系统的变化，换血术后观察疗效和及并发症，神经系统的变化，换血术后观察疗效和不良反应。不良反应。7.7.低血糖观察要点：体温、心率、血压、精神、反应、低血糖观察要点：体温、心率、血压、精神、反应、监测血糖值、补液速度、有无静脉渗出、喂养情况、监测血糖值、补液速度、有无静脉渗出、喂养情况、红臀。红臀。新生儿复苏的指征新生儿复苏的指征1.1.正压通气的指征正压通气的指征n无呼吸或喘息样呼吸无呼吸或喘息样呼吸n心率心率100 100 次次/min/min2.2.胸外按压的
12、指征胸外按压的指征n经过经过3030秒有效的正压通气，心率仍低于秒有效的正压通气，心率仍低于6060次次/ /分分, ,在进行正压通气的同时，进行胸外按压。在进行正压通气的同时，进行胸外按压。3.3.应用肾上腺素的指征应用肾上腺素的指征n胸外按压与人工通气同时进行胸外按压与人工通气同时进行45-6045-60秒，心率持续秒，心率持续低于低于6060次次/ /分，应用药物肾上腺素。分，应用药物肾上腺素。新生儿氧疗方式的选择新生儿氧疗方式的选择早期、轻度呼吸困难：普通吸氧；早期、轻度呼吸困难：普通吸氧；普通吸氧后仍有呼吸困难：积极无创通气；普通吸氧后仍有呼吸困难：积极无创通气；无创通气后仍有呼吸困
13、难：常频机械通气；无创通气后仍有呼吸困难：常频机械通气；常频机械通气参数较高：高频机械通气；常频机械通气参数较高：高频机械通气；高频机械通气仍不能维持：体外膜肺；高频机械通气仍不能维持：体外膜肺；撤机拔管后：改为无创通气；撤机拔管后：改为无创通气；撤离无创通气后：普通吸氧。撤离无创通气后：普通吸氧。全面观察，重点收集。全面观察，重点收集。重视护理体格检查。重视护理体格检查。充实专业理论知识。充实专业理论知识。养成观察的习惯。养成观察的习惯。工作中做到五勤（腿勤、眼勤、嘴勤、手勤、脑勤）。工作中做到五勤（腿勤、眼勤、嘴勤、手勤、脑勤）。培养快速反应能力。培养快速反应能力。护理观察中有针对性（病人
14、需求、病情、病程）。护理观察中有针对性（病人需求、病情、病程）。动态观察与分析（轻重缓急、生理性与病理性、护理动态观察与分析（轻重缓急、生理性与病理性、护理 记录、护理交接班）。记录、护理交接班）。如何提高护理观察能力？如何提高护理观察能力？ 将满足病人生理需要放在首位。将满足病人生理需要放在首位。 收集信息要精确（对象、时间、过程、信收集信息要精确（对象、时间、过程、信息的分析、处理要及时）。息的分析、处理要及时）。更需慎独精神（三查八对、病情巡视、贯更需慎独精神（三查八对、病情巡视、贯穿护理观察全过程）。穿护理观察全过程）。不被假象所迷惑（分析干扰因素、根据临不被假象所迷惑（分析干扰因素、根据临床经验正确判断、扎实的专科知识）。床经验正确判断、扎实的专科知识）。1234护理观察中的注意事项护理观察中的注意事项29问问触触叩叩查查视视听听交接班中六字方针交接班中六字方针* FootnoteSource: Source 1 1巡视病房很重要巡视病房很重要完成社会职责（多观察完成社会职责（多观察） 2 2提高护理观察能力提高护理观察能力需要知识和思维实践（多思考）需要知识和思维实践（多思考） 3 3掌握必要的知识，包括：掌握必要的知识，包括： 4 4不断进行临床实践（多积累）不断进行临床实践（多积累）小结小结疾病学知识疾病学知识护理观察的方法护理观察的方法
