外科酸碱平衡的失调

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1、外科-酸碱平衡的失调正常人正常人动脉血脉血血血浆pH范范围为7.357.45，平均，平均为7.40pH 7.40酸与碱酸与碱挥发酸与固定酸酸与固定酸 挥发挥发酸酸酸酸 代谢产生大量大量CO2CO2，与水生成 H2CO3H2CO3，可，可经肺呼吸排出肺呼吸排出 固定酸固定酸固定酸固定酸 含氮、磷等的高分子物含氮、磷等的高分子物质经代代谢产生生有机有机有机有机 酸，包括酸，包括酸，包括酸，包括尿酸和磷酸，尿酸和磷酸，缓冲后通冲后通过肾脏排排 出。出。碱的来源碱的来源体内氨基酸脱氨基体内氨基酸脱氨基产生生NH3蔬菜、瓜果中的蔬菜、瓜果中的柠檬酸檬酸盐、苹果酸、苹果酸盐经三三羧酸循酸循环可生成可生成N

2、aHCO3、KHCO3机体酸机体酸负荷荷远大于碱大于碱机体机体对酸碱平衡的酸碱平衡的调节血液血液缓冲冲肺肺-呼吸呼吸肾脏-排酸保碱排酸保碱实现对酸碱平衡精酸碱平衡精细、有效的、有效的调节体液中五种缓冲对：碳酸-碳酸氢钠（钾）H2C03-NaHC03磷酸二氢钠（钾） -磷酸氢二钠（钾） NaH2P04-Na2HPO4血浆蛋白酸-血浆蛋白根HrP-Pr-还原血红蛋白酸-还原血红蛋白根HHb-Hb-氧合血红蛋白酸-氧合血红蛋白根HHbO2-HbO2-机体机体对酸碱平衡的酸碱平衡的调节血液血液缓冲系冲系统的的调节 红细胞胞缓冲系冲系统-对挥发酸的酸的缓冲（冲（ CO2的的 携携带 ） 血血浆缓冲系冲系

3、统-固定酸的固定酸的缓冲冲CO2肺呼吸排出肺呼吸排出机体机体对酸碱平衡的酸碱平衡的调节血血浆缓冲冲对以以NaHCO3/ H2CO3为代表，代表，对固定酸立即起固定酸立即起缓冲作用（使冲作用（使强酸酸转变为弱酸）弱酸）酸的清除主要依酸的清除主要依赖肾的排酸保碱功能的排酸保碱功能机体机体对酸碱平衡的酸碱平衡的调节细胞内胞内缓冲系冲系统主要主要对稳定定细胞内酸碱度起作胞内酸碱度起作用。在机体受到用。在机体受到较多酸、碱多酸、碱负荷冲荷冲击时，通，通过体体细胞的离子通道，胞的离子通道，经HK 交交换，是，是机体机体调节酸碱平衡的酸碱平衡的补充途径充途径机体机体对酸碱平衡的酸碱平衡的调节在慢性、在慢性、

4、严重的代重的代谢性酸中毒性酸中毒发展展过程中，程中，发生骨生骨盐溶解作用，可减少血液中溶解作用，可减少血液中H 浓度，度，引起程度不等的骨骼系引起程度不等的骨骼系统病病变，是一种病理，是一种病理性性变化化红细胞组织部位或原发改变血浆CO2 CO2 + H2OH2CO3注注：CA为碳酸酐酶CA氯离子转移C l C l HCO3 H+CAHCO3红细胞对挥发酸的缓冲（氯离子转移）被红细胞内的缓冲系统缓冲（Hb缓冲对最主要）。H负荷荷即 时数分钟数小时数小时数天缓慢肺呼吸肺呼吸肾脏骨骼骨骼血液血液血血浆缓冲冲对红细胞胞Hb缓冲冲对其它其它缓冲冲对调节频率和率和深度，改深度，改变肺泡通气量肺泡通气量骨

5、骨盐溶解溶解排排H、泌、泌NH3重吸收重吸收HCO3 H2CO3 H2OCO2Ca2H2PO4 排出固定酸排出固定酸保保 碱碱 排出体外排出体外体体细胞胞24小小时HK交交换细胞内胞内缓冲冲对细胞外液胞外液 H正常正常调节正常正常调节正常正常调节病理作用必要必要时起作用起作用对固固定定酸酸缓冲冲缓冲冲输送送挥发酸酸慢性代谢性酸中毒时的代偿Henderson-HasselbalchHenderson-Hasselbalch公式公式 PH= PH= pkpk + log + logHCOHCO3 3- -/ PCOPCO2 2 pkpk：是指溶液中溶：是指溶液中溶质质的解离常数（的解离常数（k k

6、）的）的负对负对数。数。pkpk=6.1=6.1 ：是是COCO2 2的溶解系数的溶解系数 0.03 0.03 mmolmmol/L/L。 PaCOPaCO2 2=0.0340=1.2mmol/L=0.0340=1.2mmol/L HCOHCO3 3- -：正常是：正常是24mmol/L24mmol/L PH=6.1+log24/1.2=6.1+log 20/1=7.40PH=6.1+log24/1.2=6.1+log 20/1=7.40酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱的概念与的概念与类型型pH 7.40pH 7.40pH 7.40pH 7.35pH 7.45酸碱平衡紊乱的概念示例酸碱平衡紊乱的概念示

7、例pH 7.35或或 7.45酸、碱酸、碱物物质过多多经过代代偿pH无异常无异常调节机制障碍机制障碍酸碱平衡紊乱的酸碱平衡紊乱的类型型代代谢性酸中毒（性酸中毒（HCO3）代代谢性碱中毒（性碱中毒（HCO3）呼吸性酸中毒（呼吸性酸中毒（H2CO3）呼吸性碱中毒（呼吸性碱中毒（H2CO3）单纯型型酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱代代谢性酸中毒性酸中毒4、肾小管性酸中毒小管性酸中毒 3、尿毒症酸中毒尿毒症酸中毒急、慢性急、慢性肾功能衰竭少尿、功能衰竭少尿、无尿无尿阶段段2、酮症酸中毒症酸中毒 严重糖尿病重糖尿病 长期期饥饿1、乳酸酸中毒乳酸酸中毒 代代谢性酸中毒的特征和病因性酸中毒的特征和病因主要病因主要病

8、因特征特征各种原因引起原各种原因引起原发性血性血浆HCO3 的的降低降低2、肾脏代代偿对于于非非肾性原因性原因引起的、引起的、慢性慢性的代的代谢性酸中毒，性酸中毒，肾排排酸保碱功能代酸保碱功能代谢性增性增强，3、体体细胞的作用胞的作用体体细胞的胞的K释出出细胞外胞外，可能引起可能引起ECF K增高增高血血钾变化，化，常与原始病因常与原始病因有关有关。如因腹泻引起血。如因腹泻引起血钾可可不增高；不增高；极度衰弱病人极度衰弱病人（尤（尤其高其高龄者）可能降低，常与者）可能降低，常与饮食等有关食等有关1、呼吸代呼吸代偿呼吸深加快，呼吸深加快， paCO2降低降低代代谢性酸中毒的代性酸中毒的代偿及其特

9、点及其特点3、电解解质平衡平衡可引起血可引起血 K+、Cl的的变化化4、慢性代慢性代谢性酸中毒性酸中毒常常引起骨引起骨盐溶解溶解小儿：佝小儿：佝偻病病大人：骨大人：骨软化症化症1、中枢神中枢神经系系统功能功能乏力、知乏力、知觉迟钝、嗜睡、嗜睡、昏迷昏迷中枢中枢 pH ， ATP 合成合成 ，脑组织供能供能 谷氨酸脱谷氨酸脱羧酶（pH 6.5）活力活力 ， 氨基丁酸氨基丁酸 生成生成 2、心血管系心血管系统可引起心律失常、心收可引起心律失常、心收缩力力 ；周；周围血管血管扩张，低血，低血压心律失常与血心律失常与血K+增高有关增高有关酸中毒酸中毒易致心肌易致心肌兴奋收收缩偶偶联障碍，也使血管平滑障

10、碍，也使血管平滑肌肌对儿茶酚胺反儿茶酚胺反应性降低性降低代代谢性酸中毒性酸中毒对机体的影响机体的影响代谢性酸中毒 病因治疗轻症不宜过早补碱重症（ HCO3mmol/L）治疗：NaHCO3 1.25%等渗5%高渗乳酸钠 THAM (三羟基氨基甲烷) 补充碱=(正常SB-测定SBmmol/L) 体重0. 补充碱=BE 0.25 kg体重 代代谢性碱中毒性碱中毒 各种原因引起原各种原因引起原发性血性血浆HCO3 的增高的增高碱的来源碱的来源过多多2、经肾脏丢失失H低低钾或低或低氯血症血症盐皮皮质激素激素过多：原多：原发性性 醛固固酮 应用某些利尿用某些利尿剂：排：排Cl 、抑、抑制制HCO3重吸收的

11、重吸收的强利尿利尿剂固定酸固定酸丢失失过多多代代谢性碱中毒的特征和病因性碱中毒的特征和病因特征特征病因病因1、固定酸的、固定酸的丢失失过多多 2、碱的来源多、碱的来源多Cl 大量大量丢失失K+大量大量丢失失体液大量体液大量丢失：失：醛固固酮 H+大量大量丢失失促促进碱中毒碱中毒引起碱中毒引起碱中毒1、胃液大量胃液大量丢失失碱性物碱性物质输入入过多多：如：如NaHCO3、乳酸、乳酸钠、库血血3、肾脏代代偿CA、谷氨、谷氨酰胺胺酶活性降活性降低：低：产H 泌泌NH3减少减少肾排排HCO3 ，尿滴定酸，尿滴定酸 (H2PO4 ) 及及 NH4 减少。减少。1、血液血液缓冲冲机体机体对碱中毒的代碱中毒

12、的代偿能力能力比比对酸中毒差，特酸中毒差，特别是血液是血液缓冲能力很差冲能力很差4、体体细胞的作用胞的作用细胞内胞内H外移，外移， K转移移进入入细胞，胞，血血K降低降低氧离曲氧离曲线左移，左移，细胞糖酵胞糖酵解增解增强，乳酸增多，乳酸增多，提供提供H2、呼吸代呼吸代偿变浅浅变慢，慢， paCO2增高增高代代谢性碱中毒的代性碱中毒的代偿及其特点及其特点2、心血管系心血管系统可引起低可引起低钾血症，易致心血症，易致心律失常律失常3、电解解质平衡平衡神神经肌肉肌肉应激性激性 ，有手有手足搐搦或惊厥足搐搦或惊厥与与pH 、血血浆游离游离 Ca2+ 、中枢中枢GABA 等有关等有关血血K+ 时出出现肌

13、无力肌无力、肌麻痹肌麻痹1、中枢神、中枢神经系系统功能功能躁躁动不安，神不安，神经错乱，乱，谵妄妄氧离曲氧离曲线左移，左移，中枢缺中枢缺O2谷谷氨氨酸酸脱脱羧酶活活性性 ，氨氨基基丁丁酸酸(GABA)转氨氨酶活活力力 (pH 8.2)，GABA减减少少，抑抑制作用减弱制作用减弱代代谢性碱中毒性碱中毒对机体的影响机体的影响代谢性碱中毒 病因治疗HCO3- 45-50mmol,pH7.65需纠碱NH4Cl 0.1mmol/L盐酸葡萄糖精氨酸盐酸盐肝功能不良时不用NH4Cl改用精氨酸盐酸盐 注意补钾呼吸性呼吸性酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱过度通气使肺泡通气度通气使肺泡通气量量过度度呼吸功能障碍，肺呼吸功

14、能障碍，肺泡通气量泡通气量过度度吸入气吸入气CO2浓度度过高高呼吸性酸、碱平衡紊乱呼吸性酸、碱平衡紊乱的特征和病因的特征和病因病病 因因呼吸性呼吸性酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性碱中毒碱中毒原原发性性H2CO3 paCO2 原原发性性H2CO3 paCO2 特特 征征1、血液血液缓冲冲经红细胞胞氯离子离子转移移进行行代代偿，血，血 Cl 降低降低代代偿能力有限能力有限4、体体细胞的作用胞的作用与代与代谢性酸中毒性酸中毒时相相类似似3、肾脏代代偿急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒时无有效无有效代代偿慢性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒时可有效可有效代代偿。paCO280mmHg，超，超过肾最大代最大代偿能力

15、能力2、呼吸代呼吸代偿无代无代偿呼吸性酸中毒的代呼吸性酸中毒的代偿及其特点及其特点呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒对中枢神中枢神经系系统影响影响较明明显。也可引起。也可引起血血K+ 和和Cl 中枢神中枢神经系系统功能功能头疼、疼、头晕、烦躁、神志躁、神志变化等化等CO2进 入入 中中 枢枢 ， 中中 枢枢pH ，脑血血管管扩张，脑血血流流 ，脑压 paCO210.7kPa, 呼呼吸吸抑抑制制呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒对机体的影响机体的影响呼吸性酸中毒改善通气改善通气勿盲目勿盲目补补充碱性充碱性药药物物慢性呼酸慢性呼酸 肾肾代代偿偿致碱血症和低致碱血症和低钾钾血症血症 通气通气调节调节要适度要适度 补补充

16、充ClCl和和K K2、呼吸代呼吸代偿无代无代偿4、体体细胞的作用胞的作用与代与代谢性碱中毒性碱中毒时相相类似似3、肾脏代代偿急性呼吸性碱中毒急性呼吸性碱中毒时无有效无有效代代偿慢性呼吸性碱中毒慢性呼吸性碱中毒经肾代代偿可使反映血可使反映血浆HCO3 的的SB、BB等指等指标明明显1、血液血液缓冲冲经红细胞胞氯离子离子转移移进行行代代偿，血，血 Cl 增高增高代代偿能力有限能力有限呼吸性碱中毒的代呼吸性碱中毒的代偿及其特点及其特点呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒对中枢神中枢神经系系统和神和神经肌肉肌肉兴奋性影响性影响较明明显。也可引起血。也可引起血K+ 和和血血Cl 中枢神中枢神经系系统功能功能头痛、

17、眩痛、眩晕、意、意识障碍等障碍等paCO2，脑血管收血管收缩呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒对机体的影响机体的影响神神经肌肉肌肉兴奋性性血血浆游离游离 Ca2+ 快速、快速、明明显，比代，比代谢性碱中毒更易性碱中毒更易出出现手足搐搦手足搐搦或或惊厥惊厥呼吸性碱中毒治治疗疗原原发发病病CO2CO2复吸入法复吸入法 镇镇静静剂剂肌肉松弛肌肉松弛剂剂举例：冠心病 EF15%，心搏骤停 血气分析1： 血气分析2： pH7.15 pH7.14 PaCO2 35mmHg PaCO2 39mmHg BE -15mmol/L BE -14mmol/L HCO3- 12mmol/L HCO3- 13mmol/L PaO

18、2 90mmHg PaO2 95mmHg 举例：肥胖女性，腹腔镜下胆囊切除术，呼吸参数：VT 700ml RR 10次/分（实测VT 560ml ) 血气分析1： 血气分析2： pH 7.43 pH7.27 PaCO2 35mmHg PaCO2 55mmHg BE -1mmol/L BE -1mmol/L HCO3- 22.4mmol/L HCO3- 24.9mmol/L 气道峰压：28mmHg 气道峰压：48mmHg VT 380ml酸碱失衡的诊疗原则必必必必须综须综合分析合分析合分析合分析必必必必须须系系系系统监测统监测治本治本治本治本为为主，治主，治主，治主，治标为标为本本本本急病急治，慢病慢治急病急治，慢病慢治急病急治，慢病慢治急病急治，慢病慢治呼吸呼吸呼吸呼吸问题问题靠呼吸解决，代靠呼吸解决，代靠呼吸解决，代靠呼吸解决，代谢问题谢问题靠代靠代靠代靠代谢谢解决解决解决解决治一步，看一看治一步，看一看治一步，看一看治一步，看一看与其偏碱，不如偏酸与其偏碱，不如偏酸与其偏碱，不如偏酸与其偏碱，不如偏酸