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1、2000 Prentice Hall卒中后卒中后吞咽障碍吞咽障碍的的循证研究循证研究与与临床实践临床实践晋城市人民医院神经内科 杨国法2000 Prentice Hall背景背景背景背景吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症 吞咽障碍的主要危害是造成支气管/肺部感染、脱水、营养不良。2000 Prentice Hall英国背景背景背景背景: :吞咽障碍已有循证医学依据吞咽障碍已有循证医学依据吞咽障碍已有循证医学依据吞咽障碍已有循证医学依据2004年美国日本2004年2005年指南指南2000 Prentice Hall什么是什么是吞咽障碍？吞咽障碍？吞咽障碍吞咽障碍的诊断的诊断吞咽障碍吞咽障碍的干预的
2、干预从指南回归临床从指南回归临床2000 Prentice Hall吞咽障碍的概念吞咽障碍的概念吞咽障碍的概念吞咽障碍的概念狭义的吞咽障碍吞咽障碍是指脑血管病患者不能安全地将食物或液体从口腔送入胃内的异常表现。2000 Prentice Hall卒中后吞咽障碍是脑损害的并发症卒中后吞咽障碍是脑损害的并发症卒中后吞咽障碍是脑损害的并发症卒中后吞咽障碍是脑损害的并发症2000 Prentice Hall上消化道上消化道呼吸道呼吸道发声器官的肌肉发声器官的肌肉副神经舌咽神经舌下神经迷走神经面神经 三叉神经吞咽障碍表现为外周多器官的功能障碍吞咽障碍表现为外周多器官的功能障碍 2000 Prentice
3、 Hall在功能学上对吞咽进行分期研究在功能学上对吞咽进行分期研究在功能学上对吞咽进行分期研究在功能学上对吞咽进行分期研究口准备阶段形成食团咽阶段把食团送入食管口阶段把食团送到腭咽弓后 食管阶段把食团送入胃2000 Prentice Hall口准备阶段的障碍表现口准备阶段的障碍表现口准备阶段的障碍表现口准备阶段的障碍表现主要是面肌、咀嚼肌、舌肌（特别是口轮匝肌、颊肌、主要是面肌、咀嚼肌、舌肌（特别是口轮匝肌、颊肌、翼外肌翼外肌/ /翼内肌、咬肌翼内肌、咬肌/ /颞肌等）瘫痪和口腔病变导致颞肌等）瘫痪和口腔病变导致的一系列异常。的一系列异常。2000 Prentice Hall口阶段的障碍表现口
4、阶段的障碍表现口阶段的障碍表现口阶段的障碍表现主要是舌肌、腭咽弓、腭肌瘫痪导致的一系列异常。2000 Prentice Hall咽阶段的障碍表现咽阶段的障碍表现咽阶段的障碍表现咽阶段的障碍表现主要是舌根肌、咽缩肌、会厌、声带、环咽肌等瘫痪导致的一系列异常。穿透穿透误吸误吸沉默性误吸沉默性误吸2000 Prentice Hall食管阶段的障碍表现食管阶段的障碍表现食管阶段的障碍表现食管阶段的障碍表现主要是贲门括约肌关闭不严，造成食物返流。2000 Prentice Hall吞咽障碍的概念：小结吞咽障碍的概念：小结吞咽障碍的概念：小结吞咽障碍的概念：小结吞咽障碍可见于多处脑解剖结构的损害吞咽障碍表
5、现为多器官的功能障碍吞咽障碍在功能学上进行分期研究，各期功能障碍都可在脑卒中患者中见到2000 Prentice Hall吞咽障碍的诊断吞咽障碍的诊断吞咽障碍的诊断吞咽障碍的诊断早期筛查仪器评估2000 Prentice Hall早期筛查早期筛查早期筛查早期筛查一般筛查一般筛查评估肺炎评估肺炎的危险的危险评估脱水评估脱水的危险的危险 营养评估营养评估 2000 Prentice Hall一般筛查一般筛查一般筛查一般筛查建议所有患者在开始进食液体或食物之前，必建议所有患者在开始进食液体或食物之前，必须进行吞咽功能的筛选。须进行吞咽功能的筛选。一个典型的吞咽筛选方法应该包括：首先观察一个典型的吞咽
6、筛选方法应该包括：首先观察患者的患者的意识水平意识水平意识水平意识水平，观察，观察姿势控制姿势控制姿势控制姿势控制程度。程度。 如果患者可主动配合并能在支持下保持直立位如果患者可主动配合并能在支持下保持直立位置，那么筛选方法的内容应该包括：（置，那么筛选方法的内容应该包括：（1 1）观）观察察口腔卫生口腔卫生口腔卫生口腔卫生状况（状况（2 2）观察）观察口腔唾液的控制口腔唾液的控制口腔唾液的控制口腔唾液的控制情情况（况（3 3）如果允许，给予饮水试验测试（）如果允许，给予饮水试验测试（B B）2000 Prentice Hall评估肺炎的危险评估肺炎的危险评估肺炎的危险评估肺炎的危险 （饮水试
7、验饮水试验饮水试验饮水试验）饮水试验应作为卒中患者误吸危险的筛选方法中的一部分（B）。操作过程：首先给予几勺水，观察吞咽的启动以及是否出现咳嗽、音质改变。如果没有上述征象，则令患者从杯子中饮用更多量的水，观察是否出现提示误吸的表现。2000 Prentice Hall评估肺炎的危险评估肺炎的危险评估肺炎的危险评估肺炎的危险 （饮水试验饮水试验饮水试验饮水试验）洼田饮水试验洼田饮水试验洼田饮水试验洼田饮水试验I I级（优）级（优） 5 5秒钟内，顺利地秒钟内，顺利地1 1次咽下次咽下II II级（良）级（良） 5 5 秒钟以上，分秒钟以上，分2 2次不呛地将次不呛地将30 ml30 ml温水咽下
8、温水咽下IIIIII级（中）级（中） 5 5秒钟以上，能秒钟以上，能1 1次咽下，但有呛咳次咽下，但有呛咳IVIV级（可）级（可） 5 5秒以上，分秒以上，分2 2次以上咽下，但有呛咳次以上咽下，但有呛咳V V级（差）级（差） 频繁呛咳，频繁呛咳，1010秒钟内全程咽下困难秒钟内全程咽下困难 30 ml温开水2000 Prentice Hall评估肺炎的其他危险因素评估肺炎的其他危险因素评估肺炎的其他危险因素评估肺炎的其他危险因素吞咽困难患者如果合并慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病、吸烟吸烟或者咳嗽无力咳嗽无力等可使肺炎危险增加牙齿状况不佳牙齿状况不佳、龋齿龋齿、细菌以及其他口细菌以及其他口腔病原
9、体腔病原体是老年患者发生误吸性肺炎的重要危险因素2000 Prentice Hall评估脱水的危险评估脱水的危险评估脱水的危险评估脱水的危险 吞咽困难与脱水相关，但是还没有发现脱水的临床预测因素的证据。没有证据表明放射学证实的误吸和经口进食患者脱水之间的关系。2000 Prentice Hall营养评估营养评估体重指数（体重指数（BMI）;进食能力进食能力;食欲食欲;躯体疾病躯体疾病;心理疾病。心理疾病。2000 Prentice Hall早期筛查的流程早期筛查的流程早期筛查的流程早期筛查的流程2000 Prentice HallMBSMBS是吞咽障碍评估的是吞咽障碍评估的是吞咽障碍评估的是吞
10、咽障碍评估的金标准金标准金标准金标准目前还没有一种具有相同可信性的检查方法来目前还没有一种具有相同可信性的检查方法来目前还没有一种具有相同可信性的检查方法来目前还没有一种具有相同可信性的检查方法来评估评估评估评估MBSMBS的效果。的效果。的效果。的效果。在不同的医疗中心，在不同的医疗中心，在不同的医疗中心，在不同的医疗中心，MBSMBS的统一标准有限，判的统一标准有限，判的统一标准有限，判的统一标准有限，判断断断断MBSMBS结果的可靠性不同。评定者一致性和评结果的可靠性不同。评定者一致性和评结果的可靠性不同。评定者一致性和评结果的可靠性不同。评定者一致性和评定者间一致性波动于定者间一致性波
11、动于定者间一致性波动于定者间一致性波动于66%66%98%98%。目前对目前对目前对目前对MBSMBS观察到的误吸的临床意义还存在争观察到的误吸的临床意义还存在争观察到的误吸的临床意义还存在争观察到的误吸的临床意义还存在争论。论。论。论。其他缺点：将卒中患者转移到放射科存在一定其他缺点：将卒中患者转移到放射科存在一定其他缺点：将卒中患者转移到放射科存在一定其他缺点：将卒中患者转移到放射科存在一定困难、患者暴露于放射线、根据困难、患者暴露于放射线、根据困难、患者暴露于放射线、根据困难、患者暴露于放射线、根据“ “快照般短暂快照般短暂快照般短暂快照般短暂的的的的” ”观察吞咽功能来决策治疗建议等；
12、观察吞咽功能来决策治疗建议等；观察吞咽功能来决策治疗建议等；观察吞咽功能来决策治疗建议等；2000 Prentice HallMBSMBS的评估的评估的评估的评估2000 Prentice HallMBSMBS的评估的评估的评估的评估2000 Prentice Hall纤维光学内镜（纤维光学内镜（纤维光学内镜（纤维光学内镜（FEESFEES）FEESFEES可以作为价格便宜、便于携带、可靠的可以作为价格便宜、便于携带、可靠的MBSMBS的替代方法。的替代方法。对于检测穿透（对于检测穿透（100%100%和和75%75%）和误吸（）和误吸（88%88%和和92%92%）的敏感性和特异性最好。）的
13、敏感性和特异性最好。FEESFEES对于观察食团经过下咽部的运动过程和对于观察食团经过下咽部的运动过程和评估气道保护方法的有效性方面也是一个有价评估气道保护方法的有效性方面也是一个有价值的工具。值的工具。缺陷：缺陷：FEESFEES不能用于评估吞咽的口阶段异常不能用于评估吞咽的口阶段异常及吞咽过程中食团的运动情况。及吞咽过程中食团的运动情况。2000 Prentice Hall建议：建议：建议：建议：改良的吞钡试验和纤维光学内镜评估都是评估吞咽困难的有效方法。临床医生应该考虑在不同的医学中心和不同的患者群体，哪一种方法最为适合（C）。2000 Prentice Hall颈部听诊（颈部听诊（CA
14、CA）目前还没有证据支持CA在评估吞咽困难当中的作用。2000 Prentice Hallpulse oximetry pulse oximetry 目前尚不能把血氧饱和度的测定与吞咽障碍和误吸相联系起来，应进行进一步研究。2000 Prentice Hall吞咽障碍的诊断：小结吞咽障碍的诊断：小结吞咽障碍的诊断：小结吞咽障碍的诊断：小结最重要的是，选择什么样的检查工具与医生的临床筛选结果，以及想明确什么、想定量评估什么的目的有关。另外检查方法所反应的吞咽功能仅仅是检查当日和当时的功能状态。因为吞咽功能时刻在变化，对这一点应十分注意。2000 Prentice Hall吞咽障碍的干预吞咽障碍的
15、干预吞咽障碍的干预吞咽障碍的干预营养干预营养干预管饲饮食管饲饮食食物改进食物改进代偿方法代偿方法治疗技术治疗技术其他治疗技术其他治疗技术口腔卫生口腔卫生服药服药护理护理2000 Prentice Hall营养干预营养干预营养干预营养干预一项对卒中后没有吞咽困难患者进行的随机试验显示，经口营养补充是一种提高营养状态和改善临床结局的有效方法，但是还没有试验研究卒中后有吞咽困难患者的营养状况。2000 Prentice Hall管饲饮食：选择鼻饲还是胃造瘘术？管饲饮食：选择鼻饲还是胃造瘘术？管饲饮食：选择鼻饲还是胃造瘘术？管饲饮食：选择鼻饲还是胃造瘘术？胃造瘘术需要通过外科方法、放射学方法或者内镜来
16、胃造瘘术需要通过外科方法、放射学方法或者内镜来完成。目前对于卒中患者来说只有经皮内镜下胃造瘘完成。目前对于卒中患者来说只有经皮内镜下胃造瘘术（术（PEGPEG）的成功病例。）的成功病例。放置鼻饲管快速简单，技术相关的病死率比较低。放置鼻饲管快速简单，技术相关的病死率比较低。鼻饲管的耐受性低于鼻饲管的耐受性低于PEGPEG并且需要经常更换。已有的并且需要经常更换。已有的证据表明鼻饲管营养改善低于证据表明鼻饲管营养改善低于PEGPEG。两种管饲饮食均可以发生胃不耐受情况，限制了营养两种管饲饮食均可以发生胃不耐受情况，限制了营养的充分给予。的充分给予。胃食道反流和误吸是比较常见的，两种管饲饮食的方胃
17、食道反流和误吸是比较常见的，两种管饲饮食的方法都没有减少卒中后的误吸风险。法都没有减少卒中后的误吸风险。2000 Prentice Hall食物改进：高度危险的食物食物改进：高度危险的食物食物改进：高度危险的食物食物改进：高度危险的食物2000 Prentice Hall食物改进食物改进食物改进食物改进2000 Prentice Hall食物改进食物改进食物改进食物改进应在吞咽评估之后方可给予食物改变的建议（D）。缺陷：结构改变的食物，其营养成分可能在加工过程中丢失。由于外观不能引起食欲，因此可能导致对这类食物的依从性下降。2000 Prentice Hall代偿性方法代偿性方法代偿性方法代偿
18、性方法 * * 治疗技术治疗技术治疗技术治疗技术代偿性方法是指姿势（头或身体姿势的调整）或者手法（调整吞咽机制中的某个方面）。治疗技术是指促进或者刺激吞咽的练习方法或者策略。2000 Prentice HallDifferentiationDifferentiation2000 Prentice HallDifferentiationDifferentiation2000 Prentice HallDifferentiationDifferentiation2000 Prentice Hall吞咽困难的标准处理方法吞咽困难的标准处理方法吞咽困难的标准处理方法吞咽困难的标准处理方法食物改进、代偿
19、性方法、治疗技术对于特定患者来说是有效的，这一点已经经过电视透视检查的证实，它们也是卒中后吞咽困难的标准处理方法。建议：应在吞咽评估之后方可给予食物改变和代偿性方法（包括姿势和手法）的建议（D）。2000 Prentice Hall其他治疗方法其他治疗方法其他治疗方法其他治疗方法没有充分证据证实温度刺激和生物反馈方法对咽吞咽延迟有效。其他治疗方法例如感觉强化或者促进性锻炼，虽然在应用，但缺乏证据支持。 “神经肌肉电刺激”被广泛应用于临床，但是它的吞咽康复效果尚待评价，刺激的参数，如电刺激的幅度与频率也没有确定。2000 Prentice Hall口腔卫生口腔卫生口腔卫生口腔卫生不应该认为不能经
20、口进食、经过静脉营养的患者不需要进行口腔护理。所有患者需要维持良好的口腔卫生，以保证牙齿菌斑及时去除，病原菌不能在口腔内繁殖，预防口腔和牙齿疾病，降低误吸性肺炎的发生。2000 Prentice Hall服药服药服药服药吞咽困难的患者服药时存在一定困难。通常采吞咽困难的患者服药时存在一定困难。通常采取改变药物的成分、给药途径或给药方法来给取改变药物的成分、给药途径或给药方法来给药。药。将药物碾碎进行服药并不是都适当，因为这样将药物碾碎进行服药并不是都适当，因为这样可能会改变药物的药代动力学或者效能。药物可能会改变药物的药代动力学或者效能。药物之间的相互作用也可能产生。目前有相应的用之间的相互作
21、用也可能产生。目前有相应的用药指南。药指南。建议：处理吞咽困难的专业人员应该咨询医院建议：处理吞咽困难的专业人员应该咨询医院内或者社区的药师或者药物信息中心，以便寻内或者社区的药师或者药物信息中心，以便寻求最为适当的给药方法（求最为适当的给药方法（D D）。）。2000 Prentice Hall所有照看者应该具有安全喂养吞所有照看者应该具有安全喂养吞所有照看者应该具有安全喂养吞所有照看者应该具有安全喂养吞咽困难患者的咽困难患者的咽困难患者的咽困难患者的护理护理护理护理知识和技能。知识和技能。知识和技能。知识和技能。工作人员、照看者和患者都应在喂养技术上接受培训。 （D） (1)姿势和饮食；(
22、2)食物的放置；(3)对行为和环境因素进行调整；(4)口腔护理的实施；(5)处理窒息情况。2000 Prentice Hall参考文献参考文献参考文献参考文献英国皇家医师协会的苏格兰学院指南协作组，张婧英国皇家医师协会的苏格兰学院指南协作组，张婧. .卒中后吞咽困卒中后吞咽困难的识别和管理指南难的识别和管理指南J. J. 中国卒中杂志，中国卒中杂志，20072007，2 2（3 3）242242255.255.PamelaW. Duncan, Richard ZorowitzPamelaW. Duncan, Richard Zorowitz等等. .成人卒中康复治疗的管成人卒中康复治疗的管理临
23、床实践指南理临床实践指南J. J. 中国卒中杂志，中国卒中杂志，20062006，1414（1 1）1153.1153.瓮长水，孙启良等瓮长水，孙启良等. . 日本脑卒中治疗指南（日本脑卒中治疗指南（20042004）康复部分）康复部分简介简介J. J. 中国康复医学杂志，中国康复医学杂志，20052005，2020（7 7）534538.534538.张婧张婧. .卒中损伤部位与吞咽困难的关系卒中损伤部位与吞咽困难的关系J. J. 中国卒中杂志，中国卒中杂志，20072007，2 2（3 3）214219.214219.孙伟平，黄一宁孙伟平，黄一宁. .卒中后吞咽障碍的诊断卒中后吞咽障碍的诊断J. J. 中国卒中杂志，中国卒中杂志，20072007，2 2（3 3）226230.226230.Jeri A.LogemannJeri A.Logemann，Ruiying Ding.Ruiying Ding.卒中和口咽吞咽困难卒中和口咽吞咽困难J. J. 中国卒中国卒中杂志，中杂志，20072007，2 2（3 3）180194.180194.2000 Prentice Hall
