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1、慢性肾脏疾病的护理慢性肾脏疾病的护理南华医院血透室南华医院血透室杨雪艳杨雪艳肾脏的结构肾脏的结构n外形外形: : 两个、蚕豆状、拳头大两个、蚕豆状、拳头大 小小n位置位置：腹膜后脊柱两侧：腹膜后脊柱两侧 左高右低左高右低n结构：结构：肾皮质肾皮质肾髓质肾髓质肾盂肾盂输尿管输尿管肾动脉肾动脉肾静脉肾静脉肾脏的功能肾脏的功能n通过排泄尿液，清除通过排泄尿液，清除( (蛋白质蛋白质) )代代谢废物和进入人体的有害物质谢废物和进入人体的有害物质n调节体内水，电解质和酸碱平衡调节体内水，电解质和酸碱平衡n具有内分泌功能，产生和分解某具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素些激素（肾素、促
2、红素、维生素D3D3等）等）一部动力强大的超自动化机器！一部动力强大的超自动化机器！衡量肾功能的主要指标衡量肾功能的主要指标肾肾小小球球滤滤过过率率（GFR)GFR)：提提示示肾肾脏脏还还有有多多少少功功能能, ,临临床床用用肌肌酐清除率来表示，可以酐清除率来表示，可以根据血肌酐的水平计算出来根据血肌酐的水平计算出来 Ccr (ml/min)=(140 年龄)体重 (0.85女性)/(72 Scr(mg/dl) 正正常常值值8080120ml/min120ml/min，随随年年龄龄变变化化而而变变化化，每每长长1010岁岁下下降降4ml/min4ml/min。尿蛋白检测尿蛋白检测：持续性蛋白尿
3、是慢性肾脏病的早期标志：持续性蛋白尿是慢性肾脏病的早期标志血清肌酐血清肌酐(Scr)(Scr)：正常值：正常值男性：男性：44-133umol/L 女性：女性：70-106umol/L 小儿：小儿：24.969.7umol/L。 血尿素氮（血尿素氮（BUNBUN）：正常值：正常值3.2-6.0mmol/L3.2-6.0mmol/L造成慢性肾脏疾病的原因造成慢性肾脏疾病的原因肾脏病变：各种慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎肾脏病变：各种慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎 、肾、肾 结石、多囊肾等。结石、多囊肾等。 尿路梗阻：如前列腺肥大、前列腺肿瘤等。尿路梗阻：如前列腺肥大、前列腺肿瘤等。全身性疾病与中
4、毒：高血压、心力衰竭、糖尿病、系统全身性疾病与中毒：高血压、心力衰竭、糖尿病、系统 性红斑狼疮及重金属性红斑狼疮及重金属( (铅、镉等铅、镉等) )中毒等。中毒等。 在我国在我国, ,导致慢性肾脏疾病的常见原因依次为导致慢性肾脏疾病的常见原因依次为: : 肾炎肾炎 高血压肾损害高血压肾损害 糖尿病肾病糖尿病肾病慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病是沉默的杀手是沉默的杀手 首次就诊就有首次就诊就有2/3的患者肾功能明显异常，的患者肾功能明显异常，1/4已已到尿毒症期到尿毒症期 肾脏具有强的代偿功能：当肾脏功能受损肾脏具有强的代偿功能：当肾脏功能受损75%时，患者才会出现水肿、贫血、乏
5、力、恶心、时，患者才会出现水肿、贫血、乏力、恶心、呕吐、腹胀、厌食、高血压、口中异味等，早呕吐、腹胀、厌食、高血压、口中异味等，早发现早治疗是最为关键的。发现早治疗是最为关键的。慢性肾小球肾炎的护理 概念概念慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎）是慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎）是一组一组以以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为血尿、蛋白尿、高血压、水肿为临床表临床表现的肾小球疾病。现的肾小球疾病。病程长病程长, ,病情迁延，病变缓慢进展病情迁延，病变缓慢进展 肾功能有不同程度减退，肾功能有不同程度减退，最终将发展为慢性肾最终将发展为慢性肾衰竭衰竭慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎(CGN)二、病因与发病机制病因病因
6、病因不明，多由原发性肾小球疾病发展而来，病因不明，多由原发性肾小球疾病发展而来，仅少数由急性肾炎发展所致（仅少数由急性肾炎发展所致（15- -20） 发病机制发病机制原发病的免疫炎症损伤。原发病的免疫炎症损伤。慢性化机制与高慢性化机制与高血压血压、高血脂、大量蛋白尿、高血脂、大量蛋白尿等非免疫因素有关。等非免疫因素有关。临床表现临床表现l 蛋白尿（蛋白尿（必有表现必有表现），），1-3g/d血尿（镜下或肉眼）血尿（镜下或肉眼）水肿（眼睑及双下肢轻中度凹陷性）水肿（眼睑及双下肢轻中度凹陷性）高血压（见于高血压（见于90以上病人）以上病人）肾功能损害（诱因可致急剧恶化）肾功能损害（诱因可致急剧恶化
7、）贫血（贫血（EPO生成减少）生成减少）贫血面容下肢水肿下肢水肿四、实验室检查尿液尿液不不同同程程度度的的血血尿尿、蛋蛋白白尿尿，尿尿蛋蛋白白+，可可有有RBC和颗粒管型。和颗粒管型。血液血液Ccr下降，下降，Scr和和BUN升高；红细胞和血红蛋升高；红细胞和血红蛋 白白降降低低；补补体体C3正正常常或或持持续续降降低低8W不不恢恢复复严严重者可有电解质紊乱。重者可有电解质紊乱。B B超超晚期双侧肾脏对称性缩小、皮质变薄。晚期双侧肾脏对称性缩小、皮质变薄。病理病理肾活检可确定病理类型。肾活检可确定病理类型。 五、诊断要点诊断依据诊断依据蛋白尿、血尿、管型尿、水肿及高血压蛋白尿、血尿、管型尿、水
8、肿及高血压史史1年、无论有无肾功能损害，排除继年、无论有无肾功能损害，排除继发性肾小球肾炎（发性肾小球肾炎（SLE、高血压肾损害）、高血压肾损害）者，即可确立诊断。者，即可确立诊断。六、治疗要点治疗目标治疗目标防止或延缓肾功能减退、改善或缓解临床症状防止或延缓肾功能减退、改善或缓解临床症状及防治严重合并症，而非消除尿蛋白或及防治严重合并症，而非消除尿蛋白或红细胞红细胞一般不宜用激素及细胞毒药物一般不宜用激素及细胞毒药物。治疗措施治疗措施低蛋白低磷饮食（减轻三高）；降压（低蛋白低磷饮食（减轻三高）；降压（ACEI减轻高滤过）；抗血小板聚集（延缓肾功能减减轻高滤过）；抗血小板聚集（延缓肾功能减退）
9、；避免诱因（防止肾功能损害加重）。退）；避免诱因（防止肾功能损害加重）。重点提示重点提示慢性肾小球肾炎是由免疫介导炎症引发的一组慢性肾小球肾炎是由免疫介导炎症引发的一组原发性肾小球疾病。蛋白尿、血尿、水肿、高原发性肾小球疾病。蛋白尿、血尿、水肿、高血压和肾功能损害为其基本临床表现。血压和肾功能损害为其基本临床表现。治疗原则是防止和延缓肾功能进行性恶化，而治疗原则是防止和延缓肾功能进行性恶化，而不以消除蛋白尿和血尿为目标。选不以消除蛋白尿和血尿为目标。选ACEI/ARB控制高血压是治疗的关键。控制高血压是治疗的关键。护理重点是饮食护理和用药护理，健康教育重护理重点是饮食护理和用药护理，健康教育重
10、点是指导避免各种对肾脏有损害的因素点是指导避免各种对肾脏有损害的因素慢性肾衰竭的护理慢性肾衰竭的护理Chronic Renal Failure（CRF）概述概述慢性肾衰竭慢性肾衰竭chronic renal failure CRF 各种原因致肾脏慢性进行性损害，使其不各种原因致肾脏慢性进行性损害，使其不能维持基本功能，临床以代谢产物和毒素能维持基本功能，临床以代谢产物和毒素潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱及某些内潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱及某些内分泌功能异常等表现为特征的一组综合征。分泌功能异常等表现为特征的一组综合征。为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的
11、共同转归，终末期称为尿毒症。转归，终末期称为尿毒症。概 述流 行 病 学：约有96100人/万人“世界肾脏病日”， 国际肾脏病学会、国际肾脏病联合会于2006年确定每年3月份第二个星期四肾功能不全临床分期肾功能不全临床分期 分期分期 Scr Ccr 临床表现临床表现 （mol/L） （ml/min） 代偿期代偿期 178 50 常无症状 氮质血症期氮质血症期 178-445 5025 轻度贫血、夜尿增多、无明显 尿毒症症状 肾衰竭期肾衰竭期 445 2510 明显消化道症状、贫血、（尿毒症早期）（尿毒症早期） 代谢性酸中毒 肾衰竭终末期肾衰竭终末期 707 10 各种尿毒症症状：重度贫血、消化
12、（尿毒症晚期）（尿毒症晚期） 系统症状、电解质和酸碱平衡紊乱 病因：病因： 原发性与继发性肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾病 其他：肾小管间质病变、肾血管病变 遗传性肾病 病因和发病机制病因和发病机制病 因 与 发 病 机 制特别提示特别提示我国常见病因顺序：我国常见病因顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病。阻性肾病。国外常见病因顺序：国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压肾病、糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。肾小球肾炎、多囊肾。病因和发病机制病因和发病机制 渐进性发展：高血糖、高血压、蛋白尿、低蛋 白血症、吸烟；
13、 贫血、高脂血症、高同型半胱氨 酸血症、营养不良、老年、尿毒 症毒素蓄积。 危险因素：危险因素：病因和发病机制病因和发病机制急性加重：累及肾脏的疾病复发或加重 血容量不足 肾脏局部血供急剧减少 严重高血压未能控制 肾毒性药物 泌尿道梗阻 严重感染 其他：高钙血症、严重肝功能不全 病 因 与 发 病 机 制慢性肾衰竭进行性慢性肾衰竭进行性恶化机制恶化机制健存肾单位学说健存肾单位学说矫枉失衡学说矫枉失衡学说肾小球三高学说肾小球三高学说肾小管高代谢学说肾小管高代谢学说其他其他尿毒症各种症状的发生尿毒症各种症状的发生机制机制水电解质代谢紊乱水电解质代谢紊乱尿毒素有关尿毒素有关内分泌功能下降有关内分泌功
14、能下降有关临 床 表 现水、电解质、酸碱平衡紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱各系统表现各系统表现 心血管系统和呼吸系统表现心血管系统和呼吸系统表现血液系统表现血液系统表现神经、肌肉系统表现神经、肌肉系统表现胃肠道表现胃肠道表现皮肤表现皮肤表现肾性骨营养不良肾性骨营养不良内分泌失调内分泌失调感染感染代谢失调代谢失调水、电解质和酸碱平衡失调 1、钠、水平衡失调 2、钾的平衡失调 3、酸中毒 4、钙和磷的平衡失调 5、高镁血症 各系统表现各系统表现消化系统消化系统系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期首发症状为食欲不振、恶心、呕吐
15、，后期口中有氨味，常有口腔粘膜溃疡、十二指口中有氨味，常有口腔粘膜溃疡、十二指肠炎、消化道出血。肠炎、消化道出血。最早出现和最突出的症状最早出现和最突出的症状各系统表现各系统表现血液系统血液系统 EPO减少、铁摄入不足、减少、铁摄入不足、贫血（必有症状）失血、毒素抑制贫血（必有症状）失血、毒素抑制RBC生生 成、叶酸蛋白质缺乏。成、叶酸蛋白质缺乏。出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。感染：感染：WBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱。趋化、吞噬和杀菌能力减弱。呼吸系统呼吸系统 酸中毒深而快的呼吸 肺水肿呼吸困难 尿毒症肺炎 肺部感染各系统表现各系统表现各系统表现各系
16、统表现心血管系统心血管系统高血压和左心室肥大心力衰竭心包炎动脉粥样硬化CRF主要主要死亡原因之一。死亡原因之一。皮肤表现皮肤瘙痒尿毒症面容：面色深而黄、轻度浮肿 各系统表现各系统表现肾性骨营养不良纤维性骨炎 尿毒症骨软化症骨质疏松症骨硬化症少有症状，骨活检可作出早期诊断。少有症状，骨活检可作出早期诊断。各系统表现各系统表现 感染感染肺部和尿路感染常见。肺部和尿路感染常见。体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功能障碍所致。能障碍所致。CRF的主要死亡原因之一。的主要死亡原因之一。 其他表现其他表现体温过低：与体温过低：与Scr升高呈负相关。升高呈负相关。尿毒症性
17、假糖尿病：外周组织对尿毒症性假糖尿病：外周组织对RI应答受损。应答受损。高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。脂代谢异常：尿毒症毒素和脂代谢异常：尿毒症毒素和RI代谢异常有关。代谢异常有关。实验室及其他检查血常规尿液检查肾功能检查血生化检查B超或X线平片预防和治疗预防和治疗早中期慢性肾衰的防治： 病因治疗：治疗慢性肾炎、高血压肾病、糖尿病 肾病 避免或消除CRF急性加重的危险因素 阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径 饮食治疗饮食治疗（1 1）限制蛋白饮食）限制蛋白饮食 GFR50m1GFR20m1 GFR20m1minmin每日可加每日可加5g5g GFR5m1
18、 GFR707mol/LScr707mol/L）且开始出现尿毒症）且开始出现尿毒症 症状时，应开始透析。症状时，应开始透析。 糖尿病肾病可适当提前（糖尿病肾病可适当提前（GFR 10-15ml/minGFR 10-15ml/min） 血液透析 腹膜透析 肾移植高钾血症：高钾血症：l 纠正酸中毒纠正酸中毒利尿利尿葡萄糖胰岛素溶液（葡萄糖葡萄糖胰岛素溶液（葡萄糖46g/胰岛素胰岛素1U） 葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml稀释缓慢静推稀释缓慢静推 口服降钾树脂口服降钾树脂 6.5mmmol/L，透析，透析常见护理诊断体液过多：与肾小球滤过率下降、水钠潴留及体液过多：与肾小球滤过率下降、水钠潴留及低蛋白血
19、症等因素有关低蛋白血症等因素有关知识缺乏：缺乏对本病防治等知识知识缺乏：缺乏对本病防治等知识有感染的危险：与水肿、营养失调、低蛋白血有感染的危险：与水肿、营养失调、低蛋白血症、免疫抑制剂的应用和机体抵抗力的降低有症、免疫抑制剂的应用和机体抵抗力的降低有关关 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与限制蛋白摄入，与限制蛋白摄入，消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血，低蛋白消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血，低蛋白血症有关血症有关. 活动无耐力：与贫血、高血压、心血管病变、活动无耐力：与贫血、高血压、心血管病变、水电解质平衡失调有关水电解质平衡失调有关护理护理水肿护理水肿护理 体液过多体液过
20、多 与肾小球滤过功能受损有关与肾小球滤过功能受损有关 护理目标：排尿正常，体液储留症状消失护理目标：排尿正常，体液储留症状消失 护理措施：护理措施：（1 1）密切观察病情密切观察病情；尿量、水肿部位、程度及变化；高血压；尿量、水肿部位、程度及变化；高血压或心衰征象；有无水中毒、低钠血症、意识状态等或心衰征象；有无水中毒、低钠血症、意识状态等（2 2）监测监测生命体征、肾功、血电解质变化，有异常及时报告生命体征、肾功、血电解质变化，有异常及时报告（3 3）维持水平衡维持水平衡；补液量为：；补液量为：前一日尿量前一日尿量+500ml+500ml（4 4）告知病人）告知病人积极配合治疗积极配合治疗的
21、意义。的意义。 护理目标护理目标 ：膳食合理，营养满足病人的需要：膳食合理，营养满足病人的需要 护理措施护理措施: :v低盐、低磷饮食：低盐、低磷饮食：盐摄入量盐摄入量33克克/ /日日v优质低蛋白饮食：优质低蛋白饮食：根据肾功能减退程度决定蛋白质的摄入根据肾功能减退程度决定蛋白质的摄入v热量要充足：热量要充足：适当增加碳水化合物和脂类在饮食热量中的比适当增加碳水化合物和脂类在饮食热量中的比例。既保证营养，又减少蛋白质代谢产物例。既保证营养，又减少蛋白质代谢产物v足够的维生素足够的维生素营养失调营养失调营养失调营养失调 ：低于机体需要量：低于机体需要量：低于机体需要量：低于机体需要量 与肾功能
22、损害丢失蛋与肾功能损害丢失蛋与肾功能损害丢失蛋与肾功能损害丢失蛋白及限制蛋白质摄入等有关白及限制蛋白质摄入等有关白及限制蛋白质摄入等有关白及限制蛋白质摄入等有关饮食护理饮食护理护理护理预防感染预防感染有感染的危险有感染的危险 与机体抵抗力下降有关与机体抵抗力下降有关护理目标：无感染发生，患者知道预防感染的防护措施护理目标：无感染发生，患者知道预防感染的防护措施护理措施护理措施 ：（1）监测感染征象：体温升高、寒战乏力、咳嗽咳痰、尿路）监测感染征象：体温升高、寒战乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等刺激征等（2）病室通风，空气消毒，避免上感）病室通风，空气消毒，避免上感（3）严格无菌操作（留置尿管），避
23、免感染）严格无菌操作（留置尿管），避免感染（4）卧床病人定时翻身，保持皮肤清洁，口腔护理）卧床病人定时翻身，保持皮肤清洁，口腔护理（5）感染时应遵医嘱合理使用对肾脏毒性低的药物）感染时应遵医嘱合理使用对肾脏毒性低的药物（6）接受透析的患者积极预防乙肝）接受透析的患者积极预防乙肝护理护理用药护理用药护理 使用利尿剂时，观察药物疗效及不良反应。长使用利尿剂时，观察药物疗效及不良反应。长期使用利尿剂应监测血清电解质和酸碱平衡情况。期使用利尿剂应监测血清电解质和酸碱平衡情况。 使用降压药物是要密切监测血压变化，防止降压使用降压药物是要密切监测血压变化，防止降压过快或过低，告知病人防止体位性低血压的发生
24、过快或过低，告知病人防止体位性低血压的发生。 心理护理心理护理疾病特点：疾病特点： 1 1、病程长、不能根治、且有肾功能不全可能、病程长、不能根治、且有肾功能不全可能 2 2、易反复、药物起效慢、易反复、药物起效慢 3 3、服用免疫抑制剂、激素等的副作用、服用免疫抑制剂、激素等的副作用心理护理要点：心理护理要点： 1 1、耐心细致的解释工作、耐心细致的解释工作 2 2、主动向他们讲解医学知识、各种检查的必要性、主动向他们讲解医学知识、各种检查的必要性、 安全性和偶发的副作用等。从而配合各项检查和治疗。安全性和偶发的副作用等。从而配合各项检查和治疗。 健康指导健康指导 1 1、保持愉快的心情，强
25、调合理的生活起居，保证充足的休息和、保持愉快的心情，强调合理的生活起居，保证充足的休息和睡眠，适当进行体能锻炼，避免剧烈运动。睡眠，适当进行体能锻炼，避免剧烈运动。 2 2、坚持药物及饮食治疗，不可随意中断。使用药物要在医生指、坚持药物及饮食治疗，不可随意中断。使用药物要在医生指导下服用，切勿自作主张，因大部分药物均从肾脏排泄，又增加导下服用，切勿自作主张，因大部分药物均从肾脏排泄，又增加肾脏负担，特别要避免使用对肾脏有损害的药物，如氨基甙类的肾脏负担，特别要避免使用对肾脏有损害的药物，如氨基甙类的庆大霉素、卡那霉素等。庆大霉素、卡那霉素等。 3 3、避免肾损害因素。因感染、劳累、妊娠、血压增高等均能导、避免肾损害因素。因感染、劳累、妊娠、血压增高等均能导致肾功能急剧恶化，故要积极防治上呼吸道、皮肤及泌尿道的感致肾功能急剧恶化，故要积极防治上呼吸道、皮肤及泌尿道的感染、避免劳累、做好安全避孕等。染、避免劳累、做好安全避孕等。4 4、定期就诊复查，如出现水肿、尿异常、体重迅速增加等，应、定期就诊复查，如出现水肿、尿异常、体重迅速增加等，应及时就诊。及时就诊。 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎
