《脑脓肿课件2017版.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脑脓肿课件2017版.ppt（43页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、脑脓肿脑脓肿Brain Abscess 前生今世前生今世亨利二世亨利二世 Hennry II(1519-1559)王尔德王尔德 Oscar Wilde18541900 前生今世前生今世17631763年，法国外科医生年，法国外科医生MorandMorand第一次成功完成脑脓肿切除术。第一次成功完成脑脓肿切除术。18911891年年, ,奥斯曼帝国医生奥斯曼帝国医生TopuzluTopuzlu首次应用现代麻醉及手首次应用现代麻醉及手术技术完成脑脓肿切除术。术技术完成脑脓肿切除术。19711971年，年，HeinemanHeineman首次报道药首次报道药物治疗脑脓肿取得成功。物治疗脑脓肿取得成功
2、。流行病学流行病学男性发病率是女性的男性发病率是女性的2-3倍。倍。40-50岁人群发病率最高。岁人群发病率最高。在贫困而卫生条件差的第三世在贫困而卫生条件差的第三世界国家，脑脓肿仍是一个严重界国家，脑脓肿仍是一个严重的健康问题。的健康问题。脑脓肿在发展中国家颅内占位脑脓肿在发展中国家颅内占位性病变中占性病变中占8%,在发达国家这一在发达国家这一比例为比例为1-2%。随着随着CT技术的进步，脑脓肿可技术的进步，脑脓肿可以早期诊断并准确定位，其死以早期诊断并准确定位，其死亡率从亡率从50%降至降至20%。微生物鉴定、高微生物鉴定、高BBB通通透性抗透性抗生素和立体定向技术的发展将生素和立体定向技
3、术的发展将其死亡率降至其死亡率降至10%以以下下死亡率死亡率年龄年龄入院入院状态状态院前院前延误延误局灶局灶损伤损伤免疫免疫状态状态糖尿糖尿病病意识意识水平水平客从何来客从何来来源来源比例比例可能的来源可能的来源说明说明自临近骨或骨膜组织蔓延25-50%静脉窦、中耳、口腔筛窦或额窦炎常扩散至额叶；亚急性或慢性中耳炎、乳突炎扩散至颞叶和脑干；大多造成单发脓肿。血行播散13-30%肺脓肿或脓胸，细菌性心内膜炎，皮肤感染，腹内（包括盆腔）感染位于大脑中动脉分布区的多发脓肿。直接种植8=19%肿瘤手术来源于肿瘤损伤或手术进程。成长史成长史阶段阶段时间时间脑炎早期脑炎早期1-3 Days1-3 Days
4、脑炎晚期脑炎晚期4-10 Days4-10 Days包膜形成早期包膜形成早期11-14 Days11-14 Days包膜形成晚期包膜形成晚期14 Days14 Days典型脓肿壁在病理上分5个带：n中心坏死带n含巨噬细胞和纤维细胞的炎性增生带n胶原包膜带n新生血管和成纤维细胞炎性增生带n反应性星形胶质细胞增生及脑水肿带病理病理病原学病原学临床表现临床表现常见病原体常见病原体中耳炎和乳突炎中耳炎和乳突炎脆弱杆菌属、链球菌、绿脓杆菌、肠道杆菌脆弱杆菌属、链球菌、绿脓杆菌、肠道杆菌牙周感染牙周感染链球菌、革兰氏阴性菌、脆弱杆菌链球菌、革兰氏阴性菌、脆弱杆菌心内膜炎心内膜炎绿色链球菌、金黄色葡萄球菌绿
5、色链球菌、金黄色葡萄球菌紫绀型先天性心脏病紫绀型先天性心脏病链球菌链球菌腹腔或盆腔感染腹腔或盆腔感染厌氧菌、杆菌属、产黑普氏杆菌厌氧菌、杆菌属、产黑普氏杆菌化脓性肺部感染化脓性肺部感染链球菌、放线菌、梭形杆菌链球菌、放线菌、梭形杆菌尿脓毒症尿脓毒症肠杆菌、假单胞杆菌肠杆菌、假单胞杆菌颅内肿瘤或神经科手术颅内肿瘤或神经科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌免疫抑制免疫抑制 T细胞功能缺陷细胞功能缺陷弓形虫、星形诺卡菌、新型隐球菌、分枝杆菌、弓形虫、星形诺卡菌、新型隐球菌、分枝杆菌、 中性粒细胞减少中性粒细胞减少曲霉菌、念珠菌、毛霉菌、肠杆菌、绿脓杆菌曲霉菌、念珠菌、毛霉菌、肠杆菌、绿脓杆菌临床表现临
6、床表现占位性病占位性病变表现变表现局灶损伤局灶损伤高颅压高颅压弥漫损伤弥漫损伤常见症状与体征常见症状与体征症状与体征症状与体征频度（频度（% %）发热发热54.5-6054.5-60头痛头痛72-92.872-92.8颅神经麻痹颅神经麻痹14.514.5偏瘫偏瘫20.220.2无神经系统受损表现无神经系统受损表现39.839.8脑膜炎脑膜炎52.252.2意识水平改变意识水平改变10-10010-100癫痫癫痫21.25.321.25.3恶心呕吐恶心呕吐31-4031-40视乳头水肿视乳头水肿4.1-504.1-50入院时入院时GlasgowGlasgow评分评分 3-8 3-810.310.
7、3 9-12 9-122828 13-15 13-1561.761.7CT增强扫描增强扫描MRI+DWIMRS腰穿？腰穿？诊断诊断疑似脑脓肿患者影像学常见表现疑似脑脓肿患者影像学常见表现技术技术表现表现T1外围高信号外围高信号T2/FLAIR中央高信号中央高信号T2外围低信号外围低信号DiffusionADC值下降值下降PerfusionCBV值不上升值不上升T1增强增强环形强化环形强化T1-3D导航导航活检定位应用活检定位应用MRS氨基酸峰氨基酸峰DWI (Dffusion Weighted Imaging)脓肿中心水分子的扩散活动受限，因此DWI上呈高信号，ADC（表观弥散系数）值较低。而
8、肿瘤囊变水分子的扩散运动受限相对较小，故DWI呈低信号，ADC值较高。MRS (Magnetic Resonance Spectroscopy)NAA(NAA(氮氮- -乙酰天冬氨酸乙酰天冬氨酸) )波峰反映神经元的密度和活性，波峰反映神经元的密度和活性，NAANAA峰降低提示病灶内神经元损伤或轴索丢失。峰降低提示病灶内神经元损伤或轴索丢失。Cho(Cho(胆碱胆碱) )是髓鞘和细胞膜的代谢产物之一，其峰值升是髓鞘和细胞膜的代谢产物之一，其峰值升高与神经胶质细胞功能活跃有关。高与神经胶质细胞功能活跃有关。Cr(Cr(肌酸肌酸) )在正常脑组织中峰值高度相对稳定，常用作在正常脑组织中峰值高度相对
9、稳定，常用作对照值衡量其他代谢物的含量。对照值衡量其他代谢物的含量。Lac(Lac(乳酸乳酸) )是无氧代谢的产物，肌肉运动、局部缺血或是无氧代谢的产物，肌肉运动、局部缺血或缺氧、严重的急性感染都会使缺氧、严重的急性感染都会使LacLac浓度迅速升高。浓度迅速升高。Lip(Lip(脂质脂质) )其增加可反映组织坏死的进展；在肿瘤中心其增加可反映组织坏死的进展；在肿瘤中心坏死和脑脓肿坏死液中，坏死和脑脓肿坏死液中，LipLip峰大量升高。峰大量升高。AAAA峰：蛋白质被大量蛋白水解酶分解成多种氨基酸，峰：蛋白质被大量蛋白水解酶分解成多种氨基酸，乳酸和氨基酸分别再乳酸和氨基酸分别再1.31.310
10、10-6-6 和和0.90.91010-6-6处形成共处形成共振峰。未经治疗处理的细菌性脑脓肿内出现乳酸峰和振峰。未经治疗处理的细菌性脑脓肿内出现乳酸峰和AAAA峰的出现率接近峰的出现率接近100100。AAAA峰尚未在细菌性脓肿以外峰尚未在细菌性脓肿以外其他坏死或囊性病变包括寄生虫性（脑囊虫病）及真其他坏死或囊性病变包括寄生虫性（脑囊虫病）及真菌性脓肿的活体内菌性脓肿的活体内MRSMRS中被检查探测到，因此，其在诊中被检查探测到，因此，其在诊断细菌性脑脓肿中的敏感度及特异度均极高，故断细菌性脑脓肿中的敏感度及特异度均极高，故AA AA 峰峰被认为是细菌性脑脓肿的关键标志物。被认为是细菌性脑脓
11、肿的关键标志物。NAAChoCrLacLipAANAA/ChoCho/CrNAA/Cr胶质瘤胶质瘤N转移瘤转移瘤N脑脓肿脑脓肿P脑囊虫病脑囊虫病NMSN治疗治疗神经内科医师神经内科医师神经外科医师神经外科医师感染专家感染专家神经影像专家神经影像专家方法方法影像学评估影像学评估外科手术外科手术应用抗生素应用抗生素清除原发感染灶清除原发感染灶药物治疗指征药物治疗指征小脓肿(直径2.5CM)初始临床状态良好(GCS 12)病原明确多发脓肿脓肿术后术后出现占位表现患者不能耐受手术抗生素应用原则抗生素应用原则能在适当的浓度下穿过血脑和脑脊液屏障的广谱抗生素经验性治疗应包括抗厌氧菌药物如果有穿透伤史或近期
12、神经外科手术史，加万古霉素免疫缺陷患者治疗原则免疫缺陷患者治疗原则病种病种病原体病原体抗生素抗生素淋巴细胞功能减退淋巴细胞功能减退诺卡氏菌、弓形虫诺卡氏菌、弓形虫磺胺磺胺T-细胞缺陷细胞缺陷念珠菌、新型隐球菌念珠菌、新型隐球菌5氟胞嘧啶、两性霉素氟胞嘧啶、两性霉素-B白血病和淋巴瘤白血病和淋巴瘤铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌氨基糖苷类氨基糖苷类肾移植患者、血液系统肾移植患者、血液系统肿瘤患者及接受激素治肿瘤患者及接受激素治疗患者疗患者李司忒氏菌属李司忒氏菌属氨苄青霉素氨苄青霉素抗生素治疗方案抗生素治疗方案脓肿大小联合手术治疗病原体治疗反应疗程疗程手术治疗患者，疗程手术治疗患者，疗程4-6周周纯药物治
13、疗患者，疗程纯药物治疗患者，疗程6-8周周免疫缺陷患者，免疫缺陷患者，3-12个月个月病种病种方案方案外伤后脑脓肿外伤后脑脓肿头孢噻肟头孢噻肟2g q6h +甲硝唑甲硝唑500mg q8h术后脑脓肿术后脑脓肿利奈唑胺利奈唑胺600mg q12h 或万古霉素或万古霉素40-60mg/kg/24h副鼻窦，中耳，牙周感染副鼻窦，中耳，牙周感染头孢噻肟头孢噻肟2g q6h +甲硝唑甲硝唑500mg q8h转移性脓肿或隐源性脓肿转移性脓肿或隐源性脓肿头孢噻肟头孢噻肟2g q6h +甲硝唑甲硝唑500mg q8h 成年患者革兰氏染色确定可能致病菌后，推荐抗菌治疗方法成年患者革兰氏染色确定可能致病菌后，推荐
14、抗菌治疗方法 致病菌致病菌推荐治疗推荐治疗备选治疗备选治疗肺炎链球菌肺炎链球菌万万古古霉霉素素+三三代头孢代头孢美洛培南、氟喹诺酮类美洛培南、氟喹诺酮类脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌三代头孢三代头孢青青霉霉素素、氨氨苄苄西西林林、氯氯霉霉素素、氟喹诺酮类、氨曲南氟喹诺酮类、氨曲南单核细菌增多单核细菌增多性李斯德菌性李斯德菌氨氨苄苄西西林林或或青青霉素霉素4复方新诺明、美洛培南复方新诺明、美洛培南无乳链球菌无乳链球菌氨氨苄苄西西林林或或青青霉素霉素三代头孢三代头孢流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌三代头孢三代头孢氯氯霉霉素素、头头孢孢吡吡肟肟、美美洛洛培培南、氟喹诺酮类南、氟喹诺酮类大肠杆菌大肠杆菌三代头孢三代
15、头孢头头孢孢吡吡肟肟、美美洛洛培培南南、氨氨曲曲南、氟喹诺酮类南、氟喹诺酮类三代头孢首选：头孢曲松或头孢噻肟三代头孢首选：头孢曲松或头孢噻肟 易感因素易感因素常见致病菌常见致病菌推荐抗菌治疗推荐抗菌治疗年龄年龄1个月个月无无乳乳链链球球菌菌、大大肠肠杆杆菌菌、单单核核细细胞胞增增多多性性李李斯斯德德菌菌、克克雷雷伯伯菌属菌属氨氨苄苄西西林林联联合合头头孢孢噻噻肟肟；氨氨苄苄西西林林联联合合氨氨基糖苷类基糖苷类123个月个月肺肺炎炎链链球球菌菌、脑脑膜膜炎炎奈奈瑟瑟菌菌、无无乳乳链链球球菌菌、嗜嗜血血流流感感杆杆菌菌、大肠杆菌大肠杆菌万万古古霉霉素素联联合合三三代代头头孢孢250岁岁脑膜炎奈瑟菌
16、、肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌万万古古霉霉素素联联合合三三代代头头孢孢50岁岁肺肺炎炎链链球球菌菌、脑脑膜膜炎炎奈奈瑟瑟菌菌、单单核核细细菌菌增增多多性性李李斯斯德德菌菌、需需氧革兰阴性杆菌氧革兰阴性杆菌万万古古霉霉素素联联合合氨氨苄苄西西林联合三代头孢林联合三代头孢 不同年龄和易感因素的化脓性脑膜炎经验抗菌治疗不同年龄和易感因素的化脓性脑膜炎经验抗菌治疗 脑外伤脑外伤颅底骨折颅底骨折肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、A群群溶血性链球菌溶血性链球菌万古霉素联合三代头孢万古霉素联合三代头孢开开放放性性脑脑外外伤伤金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、凝凝固固酶酶阴阴性性葡葡萄萄球
17、球菌菌、需需氧氧革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌（包包括铜绿假单胞菌）括铜绿假单胞菌）万万古古霉霉素素联联合合头头孢孢吡吡肟肟万古霉素联合头孢他啶万古霉素联合头孢他啶万古霉素联合美洛培南万古霉素联合美洛培南神神经经外外科科术术后后需需氧氧革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌（包包括括铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌）、金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、凝凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌万古霉素联合头孢吡肟万古霉素联合头孢吡肟万古霉素联合头孢他啶万古霉素联合头孢他啶万古霉素联合美洛培南万古霉素联合美洛培南脑脑脊脊液液分分流流术后术后凝凝固固酶酶阴阴性性葡葡萄萄球球菌菌、金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、需需氧氧革革兰兰阴阴性性杆
18、杆菌菌（包包括括铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌）、痤痤疮疮丙丙酸酸杆杆菌菌万古霉素联合头孢吡肟万古霉素联合头孢吡肟万古霉素联合头孢他啶万古霉素联合头孢他啶万古霉素联合美洛培南万古霉素联合美洛培南易感因素易感因素常见致病菌常见致病菌推荐抗菌治疗推荐抗菌治疗糖皮质激素的益处糖皮质激素的益处降低颅内压降低脑疝风险缓解细胞毒性脑水肿外科治疗目的外科治疗目的影像引导下紧急抽吸脓腔，降低颅内压明确诊断抽取脓液用于微生物诊断强化抗感染治疗避免感染进入脑室外科治疗指征外科治疗指征对药物治疗无反应，需手术引流外伤后脓肿需手术去除异物或骨片脑疝风险较高的小脑、脑干脓肿脑室周围脓肿多发脓肿抽吸最大的一个用于诊断，如其它病
19、灶有占位表现，也要切除外科治疗新进展外科治疗新进展如果使用现代立体定向神经外科技术，几乎所有的直径大于等于1cm的脑脓肿均可以进行立体定向吸引手术，而不管它们的位置如何完全性切除手术作用有限。然而，如果脓肿部位表浅，且并非位于重要的功能脑区时，也可考虑切除术治疗，而不是引流术，尤其是怀疑真菌或结核性感染或分支杆菌对脑脊液，血液，或脓肿吸引引流物的微生物学评估应该包括革兰氏染色和有氧和无氧条件下的培养。在免疫功能低下和高危患者中，应该进行分枝杆菌、诺卡氏菌属及真菌的培养，并行弓形虫PCR检测。如果强烈怀疑是细菌性脑脓肿，但培养结果为阴性时，可行PCR 16 s核糖体DNA测序，可明确诊断，指导下
20、一步抗生素治疗。手术禁忌症手术禁忌症直径2CM,慢性包裹性脓肿多发小脓肿一般状况差,不能耐受手术预后预后不良不良诊断延诊断延误误病情迅速病情迅速恶化恶化糖尿病糖尿病昏迷昏迷多灶损多灶损伤伤真菌感真菌感染染破入脑破入脑室室19701970年之前，脑脓肿死亡率高达年之前，脑脓肿死亡率高达60%60%，随着新型抗生素的出现和影像技术，随着新型抗生素的出现和影像技术的进步，死亡率已经降至的进步，死亡率已经降至8-25%8-25%；脑脓肿破入脑室及后颅凹脓肿死亡率脑脓肿破入脑室及后颅凹脓肿死亡率接近接近80%;80%;曲霉菌脑脓肿死亡率接近曲霉菌脑脓肿死亡率接近90%90%。6 6月月6 6日日7 7月月1 1日日1111月月1515日日 士士不不可可以以不不弘弘毅毅， 任任重重而而道道远远。 孔孔子子论论语语泰泰伯伯
