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1、外外周周血血管管病病的的诊断与诊断与治治疗疗阜外心血管病医院心内科蒋雄京亚太介入心脏学会外周血管病组常委亚太介入心脏学会外周血管病组常委 中国高血压联盟常务理事中国高血压联盟常务理事国际高血压学会会员国际高血压学会会员外周动脉病定义（PeripheralArteryDisease,PAD）广义广义:冠状动脉以外的血管分布在整个冠状动脉以外的血管分布在整个人体，其范围远远超过了冠脉人体，其范围远远超过了冠脉狭义狭义:仅指下肢动脉病仅指下肢动脉病患病率随着我国人口老龄化的来临，外周动脉病的患病率也如冠心病随着我国人口老龄化的来临，外周动脉病的患病率也如冠心病一样不断上升，估测全身一样不断上升，估测
2、全身PAD的患病率为冠心病的的患病率为冠心病的4倍倍.现实与挑战大多数心血管医师只关心心脏病大多数心血管医师只关心心脏病,不了解、不重视血管病，不了解、不重视血管病，实质上冠脉与非冠脉循环相互依赖，实质上冠脉与非冠脉循环相互依赖，两者同受动脉粥样硬化性疾病进程影响，两者同受动脉粥样硬化性疾病进程影响，普遍共存并且可相互引起致残或致命症状，普遍共存并且可相互引起致残或致命症状，往往需要类似的治疗方法，往往需要类似的治疗方法，面对现实，心血管医师不能再局限关注冠脉。面对现实，心血管医师不能再局限关注冠脉。RiskofdevelopinglowerextremityPADTheprevalenceo
3、fPDAinadefinedpopulationCirculation1985;71:510-5影象诊断多普勒彩超CTAMRA血管造影术弓上动脉狭窄的诊断与治疗弓上动脉狭窄的诊断与治疗颈动脉狭窄与中风颈动脉狭窄与中风中国中国中风新发病例中风新发病例 - 200- 200万人万人/ /年年中风组成中风组成 -缺血性约占缺血性约占50%50%缺血性中风缺血性中风 -约约 1/31/3与颈动脉狭窄有关与颈动脉狭窄有关颈动脉或椎动脉狭窄或闭塞颈动脉或椎动脉狭窄或闭塞主要表现为颈部血管杂音,头昏,头晕,可反复发生中风。颈动脉狭窄的治疗颈动脉狭窄的治疗药物治疗药物治疗 - - 抗凝治疗，效果不肯定抗凝治疗
4、，效果不肯定外科治疗外科治疗 - - endarterectomyendarterectomy，standardstandard？ 美国手术病例美国手术病例 1313万万/ /年年PTA+stentPTA+stent (CAS)(CAS) - -与外科比较优势如何？与外科比较优势如何？ -适应症是否相同？适应症是否相同？ -最佳技术如何？最佳技术如何？ -是否需要脑保护？如何保护？是否需要脑保护？如何保护？ 颈动脉内膜切除术颈动脉内膜切除术现状NASCET1991外科组中风（2Years）9%药物组中风（2Years）26%平均9.1%ECST(1991)外科组中风（3Years）12%药物组
5、中风（3Years）22%颈动脉内膜剥脱术并发症脑卒中/死亡:ECST:7.5%NASCET:5.8%ACAS:2.3%广泛开展11.4%脑卒中率:1.59%颅神经损伤:7.627%颈部血肿:5%伤口感染:5%心血管病:2-4%颈动脉支架成形术颈动脉支架成形术适应症：适应症：狭窄狭窄70%70%，或有症状，或有症状50%.50%.禁忌症：禁忌症：相对，环型或马蹄型钙化相对，环型或马蹄型钙化并发症学习曲线StentingandAngioplastywithProtectioninPatientsatHighRiskforEndarterectomy(TheSAPPHIREStudy)Jay Ya
6、dav, et al. TCT 2003随机组30天卒中和死亡率Jay Yadav, et al. TCT 2003%P 0.05随机组一年主要不良事件Jay Yadav, et al. TCT 2003%P 0.05P 0.05随机组一年主要不良事件Jay Yadav, et al. TCT 2003初步结论初步结论第一个随机对照研究第一个随机对照研究比较使用远端保护的颈动脉支架比较使用远端保护的颈动脉支架与外科手术与外科手术颈动脉支架成形术中使用远端保护装置的颈动脉支架成形术中使用远端保护装置的技术成功率技术成功率高高使用远端保护装置的支架成形术使用远端保护装置的支架成形术30天的天的MA
7、CE明显低明显低于于CEA使用远端保护装置的支架使用远端保护装置的支架成形成形术术在心肌梗塞、同侧大在心肌梗塞、同侧大卒中和颅神经损害发生率卒中和颅神经损害发生率方面显著低于内膜剥脱术方面显著低于内膜剥脱术Jay Yadav, et al. TCT 200375yr,male,triplevesselsCHDMar.7th,2008Coronaryangiogramfindings:triplevesselsdiseaseMar.19th,2008carotidangiogramfindings:rightICAstenoses99%Strategy:Stagedcarotidstenting
8、(right)+CABGFW: CASE2FW: CASE2阜外医院颈动脉介入治疗的现状阜外医院颈动脉介入治疗的现状(2000-2007年年,n=224)技术成功率技术成功率TIA30天卒中并发症天卒中并发症围手术期死亡率围手术期死亡率阜外医院阜外医院99%0.9%1.3%0.4%国际文献国际文献9199%04.5%1.06.4%02.4%锁骨下动脉狭窄经皮介入治疗152例分析。蒋雄京蒋雄京等等。中华心血管病杂志中华心血管病杂志2007；35（4）：316-319.再狭窄再狭窄/动脉粥动脉粥样硬化样硬化再狭窄再狭窄/大动大动脉炎脉炎再狭窄再狭窄总计总计2P值值支架（支架（n=118）2/973
9、/215/1186.640.05PTA总计总计(n=142)3/1074/357/1422.160.0520.204.230.11P值值0.050.05男性，男性，64岁，发现左上肢岁，发现左上肢脉搏弱伴乏力脉搏弱伴乏力6年，反复头年，反复头昏昏3年。年。既往有高脂血症、高血压既往有高脂血症、高血压病及吸烟史。病及吸烟史。查体：肱动脉查体：肱动脉左左90/60mmHg，右右140/80mmHgLeftsubclavianocclusionintervention经皮介入治疗经皮介入治疗肾动肾动脉脉狭窄狭窄的的临床应用临床应用肾动肾动脉脉狭窄狭窄的的定义定义指肾动脉主干和指肾动脉主干和/或分支管
10、腔的狭窄或分支管腔的狭窄:*血管造影上直径狭窄血管造影上直径狭窄50%*狭窄远近端压力阶差狭窄远近端压力阶差:收缩压收缩压20 mm Hg 或平均压或平均压10 mm Hg 进进行性行性动脉粥样硬化动脉粥样硬化肾动肾动脉脉狭窄狭窄缺血性肾病缺血性肾病肾动肾动脉脉狭窄狭窄的的原因蒋雄京蒋雄京,高润霖。动脉粥样硬化性肾血管病的经皮介入治疗。高润霖。动脉粥样硬化性肾血管病的经皮介入治疗。中华心血管病杂志中华心血管病杂志2007；35（3）：）：285-288最常见原因为最常见原因为:动脉粥样硬化、大动脉炎和纤维肌性结构不良。少见或罕见原因为少见或罕见原因为:神经纤维瘤、先天性束带、嗜铬细胞瘤、外源性
11、压迫、栓塞、动脉夹层、外伤及放射损伤等。AngiographicAppearanceoftheThreeCommonFormsofRenal-ArteryStenosis患病率和病因患病率和病因肾血管病的患病率在高血压人群约占肾血管病的患病率在高血压人群约占13%，而在继发，而在继发性高血压人群则达性高血压人群则达2030%。目前国内的资料均表明，肾血管病的原因首位是动脉粥目前国内的资料均表明，肾血管病的原因首位是动脉粥样硬化（样硬化（70%）,其次是大动脉炎其次是大动脉炎(20%)。IncidenceofRenalArteryStenosisatCardiacCatheterizationS
12、tudyAuthorsAqeletalPts,n90RAS,%NRRAS50%28Bilateral,%10Weber-Mzelletal17725118Rihaletal29734194Vetrovecetal116292329Hardingetal1302301536Jeanetal1963318NRMeanSD217830.23.619617.414.2动脉粥样硬化性肾血管性高血压的临床线索动脉粥样硬化性肾血管性高血压的临床线索年龄年龄50岁岁,有动脉粥样硬化的危险因素有动脉粥样硬化的危险因素;腹部血管杂音腹部血管杂音;顽固性高血压顽固性高血压;反复一过性肺水肿，与左室功能不匹配反复一过
13、性肺水肿，与左室功能不匹配;不明原因的肾功能不全不明原因的肾功能不全;并存弥漫性动脉粥样硬化性血管病并存弥漫性动脉粥样硬化性血管病降压降压药药,尤其是尤其是ACEI或或ARB诱发急性肾功能不全诱发急性肾功能不全;RVD的诊断1.临床特点有助于在高血压患者中发现RVD,优化无创筛选的费用效益比。2.仅根据临床线索作出正确诊断的可能性50%。但对于肾动脉。但对于肾动脉直径狭窄直径狭窄5070的患者，要有以下依据的患者，要有以下依据: :1.1.血流动力学上显著狭窄血流动力学上显著狭窄( (跨狭窄跨狭窄SBPSBP压差压差20mmHg)20mmHg)2.2.狭窄与高血压和肾功能不全有因果关系狭窄与高
14、血压和肾功能不全有因果关系肾动脉狭窄血运重建的临床指征高血压高血压: :急进型、顽固性、恶性高血压急进型、顽固性、恶性高血压, ,高血压高血压 伴一侧肾萎缩伴一侧肾萎缩, ,不能耐受降压药物；不能耐受降压药物；挽救肾功能挽救肾功能: :肾功能恶化肾功能恶化/ /不全不全, ,无法用其它原无法用其它原 因解释；使用因解释；使用ACEI/ARBACEI/ARB后肾功能恶化；后肾功能恶化；伴随的心脏问题伴随的心脏问题: :不稳定心绞痛；反复发作的不稳定心绞痛；反复发作的 急性肺水肿与左室收缩功能不匹配。急性肺水肿与左室收缩功能不匹配。meta-analysis data demonstrating
15、superiority of renal artery stent compared with balloon angioplasty for procedure success and restenosis rates纤维肌性结构不良纤维肌性结构不良(FMD)及大动脉及大动脉炎所致的肾动脉狭窄炎所致的肾动脉狭窄PTA的指征相对宽松的指征相对宽松：1.肾动脉狭窄肾动脉狭窄50%;2.持续高血压持续高血压160/100mmHg大动脉炎活动期不宜手术，一般要用糖皮质激素治疗大动脉炎活动期不宜手术，一般要用糖皮质激素治疗使血沉降至正常范围后使血沉降至正常范围后2个月以上方可考虑个月以上方可考虑行行P
16、TA一般不使用血管内支架一般不使用血管内支架,仅作为仅作为PTA失败的补救措施失败的补救措施:1.单纯单纯PTA治疗治疗FMD及大动脉炎的结果很好及大动脉炎的结果很好;2.这类病变放置支架远期结果并清楚。这类病变放置支架远期结果并清楚。EndovascularTreatmentofRenalArteryStenoses1.ThroughafemoralaccessEmerald.035.014Stabilizer+6FBriteTipSheath55cmEndovascularTreatmentofRenalArteryStenoses2.ThroughabrachialaccessTempo
17、4FMP+.014StabilizerRenalArteryStenting经皮肾动脉支架术治疗肾血管性高血压的临床结果(n=203)中国协和医科大学中国协和医科大学中国医学科学院中国医学科学院阜外心血管病医院阜外心血管病医院蒋雄京蒋雄京吴海英吴海英张慧敏张慧敏何作何作祥祥郑德裕郑德裕刘国仗刘国仗惠汝太惠汝太刘力生刘力生中国循环杂志中国循环杂志2006；21（2）：89-92男，51岁，顽固性高血压，血Cr215mmol/l。长期吸烟、饮酒史和高血脂史。术后3天，二联降压药BP136/84mmHg，血Cr145mmol/l。24个月，二联降压药BP128/82mmHg，血Cr129mmol/l
18、。Bilateralrenalarterystenosesinaaged69elderlywithrenalinsufficiance3antihypertensivemedications,BP178/88mmHg,Cr187mmol/l术后随访结果术后随访结果:术后单药降压药治术后单药降压药治疗疗术后术后3天天 BP134/82mmHg,Cr132mmol/l 术后术后14天天 BP132/84mmHg,Cr118mmol/l术后术后6月月 BP128/72mmHg,cr107mmol/l 男，男，61岁，因冠心病心绞痛，岁，因冠心病心绞痛，LAD行行PCI。高血压高血压10余年，余年，进
19、行性加重，五联降压药正规治疗血压进行性加重，五联降压药正规治疗血压180/110mmHg，肾功能逐渐恶化，血肾功能逐渐恶化，血Cr205mmol/l。长期吸烟、饮酒史和长期吸烟、饮酒史和高血脂史。高血脂史。术后随访结果术后随访结果:术后二联降压药治疗术后二联降压药治疗术后术后3天天 BP122/80mmHg，Cr145mmol/l 术后术后14天天 BP132/84mmHg，Cr128mmol/l术后术后9月月 BP124/72mmHg，Cr116mmol/l 术后术后22月月 BP134/76 mmHg, Cr126mmol/l女，女，60岁，发现高血压岁，发现高血压2年，最高年，最高200
20、/120mmHg。反复出现胸闷，夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，反复出现胸闷，夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，双下肢浮肿。二型糖尿病双下肢浮肿。二型糖尿病1010年。年。用药：蒙诺用药：蒙诺10mg 10mg QdQd，波依定波依定5mg 5mg QdQd，寿比山寿比山2.5mg 2.5mg QdQd，血压一般控制在血压一般控制在150/90mmHg150/90mmHg左右。左右。血肌酐血肌酐244umol/L,244umol/L,尿素氮尿素氮22.9mmol/L,K22.9mmol/L,K+ +5.76mmol/L, GLU8.09mmol/L5.76mmol/L, GLU8.09mmol/L，
21、UCGUCG示左房前后径示左房前后径45mm45mm，左室舒张末期前后径左室舒张末期前后径61mm61mm，EF43% EF43% 冠脉造影（冠脉造影（- -）MRA双肾动脉近段重度狭窄（双肾动脉近段重度狭窄（90%）术前GFRPeak20min排泄服开博通前24.0（左）20.4（右）服开博通后术后（第3天）服开博通前21.334.6术后随访肾肾照相（照相（99mTc-DTPA）拜新同拜新同30mg,Qd;阿托伐他丁阿托伐他丁10mg,Qn;阿斯匹林阿斯匹林0.1,Qd;氯吡格雷氯吡格雷75mg,Qd,1个月个月术后术后2 2周周 ：Bp120/82mmHg,CrCr125.4umol/L,
22、BUN7,BUN7.39mmol/L术后术后6 6个月个月 ：Bp132/86mmHg,CrCr115umol/L,BUN,BUN6.2mmol/L术后术后1212个月：个月：Bp128/84mmHg,CrCr118umol/L,BUN,BUN7.2mmol/L术后术后1818个月：个月：Bp136/88mmHg,CrCr128umol/L,BUN,BUN7.9mmol/L阜外医院阜外医院肾动脉狭窄研究肾动脉狭窄研究的现状的现状1999-至今至今已积累已积累450例肾动脉介入病例。近年来例肾动脉介入病例。近年来新来我院诊治的肾动脉狭窄患者新来我院诊治的肾动脉狭窄患者300例例/年以上，年以上，
23、实施介入治疗病例实施介入治疗病例100例例/年，欧美国家达到如年，欧美国家达到如此规模的医学中心不到此规模的医学中心不到10家。家。肾动脉介入治疗的现状肾动脉介入治疗的现状技术成功率技术成功率有效率有效率并发症并发症围手术期死亡率围手术期死亡率阜外医院阜外医院(n=450)99.5%86.7%3.6%0.2%国际文献国际文献95100% 5076%415%0.31%肾动脉支架的临床结果文献汇总分析：文献汇总分析：肾功能：肾功能：1/3提高提高1/3不变不变1/3恶化恶化高血压：高血压： 治愈治愈 改善改善 FMD 50 85% 85 - 100% ARAS 5 15% 50 70% TA 40
24、 - 60% 75 - 90%肾动脉支架术肾动脉支架术血运重建血运重建成功后成功后肾功能恶化的主要原因肾功能恶化的主要原因操作过程中发生的肾动脉栓塞操作过程中发生的肾动脉栓塞造影剂诱发的肾毒性造影剂诱发的肾毒性血容量不足血容量不足下肢动脉狭窄或闭塞下肢动脉狭窄或闭塞主要表现为下肢间歇性跌行,行走时无力、腿痛。查体发现患侧股动脉或足背动脉搏动弱或无脉,严重时坏疽,趾端发黑。ClassificationofPeripheralArterialDisease:FontainesStagesandRutherfordsCategoriesFontaineRutherfordStageClinicalG
25、radeCategoryClinicalIAsymptomatic00AsymptomaticIIaMildclaudicationI1MildclaudicationIIbModerate-SevereclaudicationI2ModerateclaudicationI3SevereclaudicationIIIIschemicrestpainII4IschemicrestpainIVUlcerationorgangreneIII5MinortissuelossIV6Ulcerationorgangrene间歇性跛行患者血运重建必须考虑:蒋雄京蒋雄京,高润霖。外周血管病经皮介入治疗现状与进
26、展。高润霖。外周血管病经皮介入治疗现状与进展。中华心血管病杂志中华心血管病杂志2007；35（8）：）：781-7841.患者的症状是否使生活方式受限。2.阐明症状与血管狭窄的关系: (1)静息时踝-肱指数0.9， (2)运动负荷试验踝-肱指数0.6。 (3)超声、MRA或CTA了解病变血管解剖情况 (4)必要时经动脉血管造影。3.经1-3个月的保守治疗，如症状无改善或恶化， 则建议行经皮介入治疗。SFAendovasculartherapyoptionsPTAStent:balloon-expandablestentbarenitinolstentdrug-elutingnitinolste
27、ntstentgraftadjuncttherapies:cryodebulkinglaserbrachytherapythrombolysisMechanicalThrombectomy经皮介入治疗下肢动脉阻塞：经皮介入治疗下肢动脉阻塞：单中心单中心136例分析例分析中国协和医科大学中国医学科学院阜外心血管病医院心内科蒋雄京蒋雄京张慧敏张慧敏杨倩杨倩吴海英吴海英徐波徐波杨跃进杨跃进高润霖高润霖刘国仗刘国仗惠汝太惠汝太刘力生刘力生中华心血管病杂志中华心血管病杂志2007;11(35)Rightfemoralarterythrombusinpuncturesite&interventionLeftiliacocclusioninterventionRightSFAinterventionDistalSFAInterventionMiddleSFAinterventionPoplitealInterventionInfrapoplitealIntervensionFrom:JournalofInternalMedicine2002;252:225232谢谢 谢谢
