《雌激素在妇科内分泌临床上的应用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《雌激素在妇科内分泌临床上的应用（93页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1 1 1 1雌激素在妇科内分泌雌激素在妇科内分泌临床上的应用临床上的应用2 2 2 2主要内容主要内容n功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血n围绝经期性激素治疗围绝经期性激素治疗n其他其他3 3 3 3正常月经的发生正常月经的发生在大脑在大脑,HPO,HPO轴的调控下轴的调控下n卵巢内卵泡发育卵巢内卵泡发育n卵泡期分泌雌激素作用于子宫内膜卵泡期分泌雌激素作用于子宫内膜增殖期变化增殖期变化n排卵后形成黄体排卵后形成黄体, ,分泌雌分泌雌, ,孕激素孕激素内膜成熟转化为分泌期内膜成熟转化为分泌期n若卵子未受精若卵子未受精, ,黄体萎缩黄体萎缩, ,雌雌, ,孕激素水平孕激素水平 下降下降内膜失去
2、支持而脱落内膜失去支持而脱落, ,表现为月经表现为月经4 4 4 4下丘脑下丘脑垂体促性腺激素释放激素垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体垂体促性腺激素促性腺激素FSHLH孕激素孕激素雌激素雌激素中枢皮层中枢皮层生生殖殖内内分分泌泌轴轴？育育龄龄期期5 5 5 5正常月经的自限机制正常月经的自限机制n在在性性成成熟熟期期，正正常常卵卵巢巢周周期期，通通过过有有序序的的雌雌、孕孕激激素素分分泌泌（量量、时时间间）影影响响子子宫宫内膜，控制月经的周期现象内膜，控制月经的周期现象6 6 6 6特点特点n完整的内膜完整的内膜经历生生长，分化和萎，分化和萎缩的的过程程n内膜各部位内膜各部位变化同步化同
3、步n与与卵卵巢巢内内卵卵泡泡的的生生长、发育育，黄黄体体的的形形成成和退化及其雌、孕激素的内分泌活和退化及其雌、孕激素的内分泌活动同步同步n引引起起月月经出出现的的变化化环节与与导致致月月经结束束的的环节关关联。 血血管管收收缩内内膜膜缺缺血血、出出血血开开始始内内膜塌陷，表面形成凝血因子。膜塌陷，表面形成凝血因子。下下周周期期的的雌激素雌激素修复内膜修复内膜月月经结束。束。7 7 7 7特点特点n内膜改变：内膜改变：整体性，有序性，同步性整体性，有序性，同步性 周期性周期性n正常月正常月经出血有自限性出血有自限性 周而复始周而复始8 8 8 8青春期青春期HPOHPO轴功能特点轴功能特点n初
4、潮初潮标志志 HPO HPO 各部位之各部位之间已建立了功能已建立了功能联系，但未成熟系，但未成熟 n下丘脑对性激素负反馈机制敏感性进一下丘脑对性激素负反馈机制敏感性进一步降低步降低nLHLH脉冲式分泌逐渐建立脉冲式分泌逐渐建立n正反馈机制逐渐成熟正反馈机制逐渐成熟nHPOHPO轴在人群中普遍成熟并稳定约需要轴在人群中普遍成熟并稳定约需要5 5年以上时间年以上时间9 9 9 9HPOHPO轴始建特点轴始建特点HPOHPO轴复杂而精密的调轴复杂而精密的调节关系并不稳定节关系并不稳定, ,易受易受各种内外环境的影响各种内外环境的影响而发生功能失调而发生功能失调部分少女出现功血部分少女出现功血101
5、01010绝经过渡期绝经过渡期HPOHPO轴衰退过程轴衰退过程n约绝经前约绝经前1010年年, ,卵巢功能即出现卵巢功能即出现衰退征象衰退征象l第一阶段第一阶段第一阶段第一阶段:E:E:E:E相对过多相对过多相对过多相对过多l第二阶段第二阶段第二阶段第二阶段:E:E:E:E波动波动波动波动l第三阶段第三阶段第三阶段第三阶段:E:E:E:E低水平低水平低水平低水平nHPOHPO轴系的衰退轴系的衰退正反馈首先失调正反馈首先失调失去负反馈失去负反馈11111111HPOHPO轴的衰退轴的衰退n黄体功能不足的周期逐渐增多黄体功能不足的周期逐渐增多n无排卵周期逐渐增多无排卵周期逐渐增多n月经改变，部分人
6、出现无排卵月经月经改变，部分人出现无排卵月经或者功血或者功血n卵泡耗竭而绝经卵泡耗竭而绝经n平均经历约平均经历约4 4年年12121212功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血定义定义中枢中枢下丘下丘脑垂体垂体卵巢卵巢轴（ HPOHPO）系神系神经内分泌内分泌失调失调卵巢局部卵巢局部调控控异常异常子子宫局部局部调控控异常异常而而发生的一生的一类子子宫异常出血异常出血 13131313分类分类n无排卵型功血无排卵型功血 (80%, (80%,主要发生于青春期与绝经主要发生于青春期与绝经过渡期，少数在育龄期过渡期，少数在育龄期) )n有排卵型功血有排卵型功血 ( (主要发生于生育期主要发生于生育期)
7、 )14141414无排卵型功血发病的无排卵型功血发病的主要原因主要原因n青春期功血：未建立正反馈青春期功血：未建立正反馈n绝经过渡期功血：卵泡对促性腺绝经过渡期功血：卵泡对促性腺 激素敏感性降低激素敏感性降低 15151515无排卵功血的出血机制无排卵功血的出血机制n单一雌激素作用下的内膜失去了上单一雌激素作用下的内膜失去了上述正常改变述正常改变n内膜生长脱落无规律性内膜生长脱落无规律性n血管舒缩功能失调血管舒缩功能失调n出血、止血、凝血和出血、止血、凝血和纤溶系溶系统失调失调n前列腺素的代前列腺素的代谢失调失调n合并合并炎症炎症等其它等其它因素因素 16161616突破性突破性撤退性撤退性
8、出血表现形式出血表现形式17171717子宫异常出血的表现子宫异常出血的表现无排卵型无排卵型n n周期：规律（无排卵月经）周期：规律（无排卵月经）周期：规律（无排卵月经）周期：规律（无排卵月经） 不规律：长短不一不规律：长短不一不规律：长短不一不规律：长短不一 可有出血前长期闭经可有出血前长期闭经可有出血前长期闭经可有出血前长期闭经 n n出血期：长短不一，有时可长达数月出血期：长短不一，有时可长达数月出血期：长短不一，有时可长达数月出血期：长短不一，有时可长达数月n n血量：多少不定，有时伴有大血块血量：多少不定，有时伴有大血块血量：多少不定，有时伴有大血块血量：多少不定，有时伴有大血块n
9、n伴伴伴伴随随随随症症症症状状状状：如如如如继继继继发发发发缺缺缺缺铁铁铁铁性性性性贫贫贫贫血血血血（血血血血色色色色素素素素可可可可低低低低至至至至30-30-30-30-40g/L40g/L40g/L40g/L），可伴有头晕、乏力、心悸、失眠等），可伴有头晕、乏力、心悸、失眠等），可伴有头晕、乏力、心悸、失眠等），可伴有头晕、乏力、心悸、失眠等n n长长长长期期期期及及及及过过过过多多多多的的的的雌雌雌雌激激激激素素素素影影影影响响响响：盆盆盆盆腔腔腔腔充充充充血血血血，导导导导致致致致下下下下腹腹腹腹坠坠坠坠胀胀胀胀，面面面面部部部部或或或或四四四四肢肢肢肢浮浮浮浮肿肿肿肿，乳乳乳乳房房
10、房房涨涨涨涨痛痛痛痛，情情情情绪绪绪绪波波波波动动动动，烦躁、多梦、失眠等烦躁、多梦、失眠等烦躁、多梦、失眠等烦躁、多梦、失眠等18181818子宫异常出血的表现子宫异常出血的表现有排卵型有排卵型n排卵型月经过多排卵型月经过多n经前出血经前出血n经后出血经后出血n排卵期出血排卵期出血19191919功能失调性子宫出血的诊断功能失调性子宫出血的诊断和鉴别诊断和鉴别诊断(1)n无盆腔器官器质性病变无盆腔器官器质性病变n基础体温基础体温(BBT)单相单相 20202020正常典型双相基础曲线正常典型双相基础曲线363636.536.5373737.537.51 12 23 34 45 56 67 7
11、8 89 9 1010 1111 1212 1313 1414 1515 1616 1717 1818 1919 2020 2121 2222 2323 2424 2525 2626 2727 2828 2929 3030 3131 3232 3333 3434 3535 3636 21212121单相型基础曲线无排卵单相型基础曲线无排卵363636.536.5373737.537.51 13 35 57 79 91111131315151717191921212323252527272929313133333535373739394141434345454747494951515353222
12、22222黄体不健的基础体温曲线黄体不健的基础体温曲线经前出血经前出血 363636.536.5373737.537.51 13 35 57 79 91111131315151717191921212323252527272929313133333535373723232323黄体萎缩不全的基础体温曲线黄体萎缩不全的基础体温曲线经后出血经后出血诊刮（月经第诊刮（月经第5日诊刮）日诊刮）24242424排卵期出血的基础体温曲线排卵期出血的基础体温曲线 363636.536.5373737.537.51 13 35 57 79 91111131315151717191921212323252527
13、27292931313333353525252525卵泡期短的基础体温曲线卵泡期短的基础体温曲线363636.536.5373737.537.51 12 23 34 45 56 67 78 89 9101011111212131314141515161617171818191920202121222223232424252526262727 26262626363636.536.5373737.537.51 13 35 57 79 911111313151517171919212123232525272729293131333335353737393941414343454547474949卵
14、泡期长的基础体温曲线卵泡期长的基础体温曲线27272727 黄体不健全的基础体温曲线黄体不健全的基础体温曲线363636.536.5373737.537.51 12 23 34 45 56 67 78 89 9 1010 1111 1212 1313 1414 1515 1616 1717 1818 1919 2020 2121 2222 2323 2424 2525 2626 2727 2828 2929 3030 3131 3232 3333卵泡期也长，月经规律卵泡期也长，月经规律28282828青春期功血的鉴别诊断（青春期功血的鉴别诊断（2 2）血液病血液病与妊娠有关的出血与妊娠有关的出
15、血生殖器炎症生殖器炎症肿瘤肿瘤因用药不当引起的出血因用药不当引起的出血其它疾病引起其它疾病引起HPOHPO轴的改变或轴的改变或雌激素代谢失调雌激素代谢失调29292929绝经过渡期功血的鉴别诊断绝经过渡期功血的鉴别诊断（3 3）n 恶性肿瘤恶性肿瘤n良性盆腔疾病良性盆腔疾病 n妊娠及其合并症妊娠及其合并症n生殖器官炎症生殖器官炎症n医源性异常子宫出血医源性异常子宫出血n其它全身性疾病其它全身性疾病n血液系统疾病血液系统疾病 30303030有排卵型功血的鉴别诊断有排卵型功血的鉴别诊断（4 4）n盆腔器官器盆腔器官器质性病性病变: :如如子宫子宫肌瘤，子肌瘤，子宫内膜息肉，子内膜息肉，子宫内内膜
16、异位症，子膜异位症，子宫肌腺病肌腺病n盆腔慢性炎症盆腔慢性炎症：如子如子宫内膜炎内膜炎n宫内内节育器等育器等 31313131无排卵功血的处理无排卵功血的处理青春期功血青春期功血n止血：内膜生长法：雌激素止血：内膜生长法：雌激素 内膜脱落法：孕激素（内膜脱落法：孕激素（+ +雄激素）雄激素）n调整周期：周期性孕激素调整周期：周期性孕激素 雌孕激素周期序贯联合雌孕激素周期序贯联合 短效口服避孕药短效口服避孕药n诱导排卵，促排卵，促进轴系功能成熟：系功能成熟： 孕激素，抗雌激素孕激素，抗雌激素 32323232无排卵功血的处理无排卵功血的处理绝经过渡期功血渡期功血 * *止血：止血：内膜脱落法：孕
17、激素（内膜脱落法：孕激素（+ +雄激素）雄激素） 刮宫止血刮宫止血, ,取得内膜进行病理检查取得内膜进行病理检查内膜萎缩法：孕激素内膜萎缩法：孕激素* *调整周期：调整周期： 周期性孕激素（周期性孕激素（+ +雄激素）雄激素） 雌孕激素周期序贯联合雌孕激素周期序贯联合33333333无排卵功血的处理无排卵功血的处理育育龄期期 * *止血：止血： 内膜生长法：雌激素内膜生长法：雌激素 内膜脱落法：孕激素（内膜脱落法：孕激素（+ +雄激素）雄激素） 刮宫止血刮宫止血 同时取得内膜进行病理检查同时取得内膜进行病理检查* *调整周期：同前调整周期：同前* *促进排卵：用于要求生育者促进排卵：用于要求生
18、育者34343434以性激素疗法为主以性激素疗法为主uu 单雌激素单雌激素uu 雌、孕激素雌、孕激素周期周期序贯疗法序贯疗法uu 雌、孕激素连续雌、孕激素连续序贯序贯疗法疗法uu 单孕激素单孕激素uu 口服短效避孕药口服短效避孕药功血的治疗功血的治疗35353535常用雌激素制剂常用雌激素制剂天然的天然的剂量剂量E E2 2V V1mg (1mg (片片) )微粉化微粉化E E2 21mg (1mg (片片) )结合雌酮结合雌酮( (孕马孕马) ) 0.3, 0.625 mg0.3, 0.625 mg雌二醇雌二醇( (贴剂贴剂) )25, 50 mg/d25, 50 mg/d雌二醇雌二醇( (
19、凝胶凝胶) )100 mg(100 mg(皮皮) )36363636常用雌激素制剂常用雌激素制剂合成的合成的剂量剂量己烯雌酚己烯雌酚1mg (1mg (片、肌片、肌) )炔雌醇炔雌醇 EE EE0.005,0.0125mg(0.005,0.0125mg(片片) ) 甾体类甾体类氯烯雌酚氯烯雌酚4mg(4mg(滴丸滴丸) )尼尔雌醇尼尔雌醇2 mg(2 mg(片片),5mg),5mg37373737.雌激素在体内的代谢雌激素在体内的代谢结合型：无生物活性（结合型：无生物活性（SHBG）游离型：具有生物活性游离型：具有生物活性肝脏代谢，肾脏排泄肝脏代谢，肾脏排泄对天然雌激素肝脏工作负担较小对天然雌
20、激素肝脏工作负担较小38383838天然雌激素的雌激素活性天然雌激素的雌激素活性雌二醇（雌二醇（E2)、雌酮、雌酮(E1)、 雌三醇雌三醇(E3)E2 活性最强活性最强 E1 / E2 = 1/10 E3 /E2 = 1/100E1 和和 E2在在 体内可互相转换体内可互相转换E3 是是E2 及及 E1的不可逆代谢产物的不可逆代谢产物39393939OHCH3OH雌二醇雌二醇CH3-CH2-CH2-CH2-C-OH 戊酸戊酸=OOHCH3O-C-C4H9OH=O戊酸雌二醇戊酸雌二醇天然雌激素天然雌激素 vs. 戊酸雌二醇戊酸雌二醇12345678910111213141516171818ABC
21、D动物体内天然雌激素甾体核第动物体内天然雌激素甾体核第18位有一碳原子位有一碳原子40404040戊酸雌二醇的原料戊酸雌二醇的原料n 谷固醇，胆固醇；谷固醇，胆固醇；来源于大豆的加工来源于大豆的加工n 薯蓣皂苷元；薯蓣皂苷元；来源于大豆和薯蓣来源于大豆和薯蓣Harnmann BW et al. Gynecol En docrinal 8(1994)101-107大豆薯蓣41414141戊酸雌二醇的代谢过程戊酸雌二醇的代谢过程E E2 2+ +V VE E1 1COCO2 2H H2 2OOE E3 3E2V+ +43434343药代动力学药代动力学第一血浆高峰时：第一血浆高峰时：0.5 - 3
22、0.5 - 3小时小时 第二血浆高峰时：第二血浆高峰时：6 - 86 - 8小时小时 半衰期：约半衰期：约2727个小时个小时 生物利用度：生物利用度：3%3%44444444无排卵型功血的处理无排卵型功血的处理 雌激素内膜生雌激素内膜生长法法 n原理原理雌激素使子雌激素使子宫内膜生内膜生长修复内膜而止血修复内膜而止血用于用于严重重贫血，待血色素上升，仍血，待血色素上升，仍需黄体需黄体酮撤退止血撤退止血 45454545 无排卵型功血的处理无排卵型功血的处理 雌激素内膜生雌激素内膜生长法法 n n 以以以以补佳乐补佳乐补佳乐补佳乐 为例：为例：为例：为例：4-6mg4-6mg4-6mg4-6m
23、g每每每每8 8 8 8小时口服一次小时口服一次小时口服一次小时口服一次n n 血止血止血止血止3 3 3 3天后减量，每天后减量，每天后减量，每天后减量，每3 3 3 3天减天减天减天减1/31/31/31/3量直至维持量量直至维持量量直至维持量量直至维持量 1mg 1mg 1mg 1mgn n 同时补铁以纠正贫血同时补铁以纠正贫血同时补铁以纠正贫血同时补铁以纠正贫血n n 当血红蛋白提高至当血红蛋白提高至当血红蛋白提高至当血红蛋白提高至9g/dl9g/dl9g/dl9g/dl以上可使用黄体酮以上可使用黄体酮以上可使用黄体酮以上可使用黄体酮 撤退撤退撤退撤退6mg tid血止血止3天后天后
24、4mg tid 3天天 2mg tid 3天天 3mg tid 3天天 1mg tid 3天天 1mg qd+孕激素孕激素 5-12天天 1mg Bid 3天天 46464646无排卵型功血的处理无排卵型功血的处理孕激素内膜脱落法孕激素内膜脱落法 n原理原理 用用孕孕激激素素使使增增殖殖期期或或增增生生过过长长的的子子宫宫内内膜转变为分泌期膜转变为分泌期停停药药后后子子宫宫内内膜膜按按预预定定时时期期脱脱落落（药药物物性刮宫）而达到止血性刮宫）而达到止血47474747无排卵型功血的处理无排卵型功血的处理内膜脱落法（药物刮宫法内膜脱落法（药物刮宫法) )n 适用就诊时血色素高于适用就诊时血色素
25、高于8g8g的患者的患者n 方法：方法：黄体酮：黄体酮：20-40mg/20-40mg/日，肌注共日，肌注共3 37 7天，停药天，停药 后撤退血如月经量，后撤退血如月经量，2 23 3天量多，天量多，7-7- 10 10天血止天血止其它孕激素：妇康，妇宁，安宫黄体酮其它孕激素：妇康，妇宁，安宫黄体酮n 注意：注意：l黄体酮并非止血药黄体酮并非止血药, ,要按周期使用要按周期使用l撤退出血量可能较多撤退出血量可能较多48484848无排卵型功血的处理无排卵型功血的处理调整周期调整周期n周期性孕激素周期性孕激素n雌孕激素周期序贯联合雌孕激素周期序贯联合l戊酸雌二醇戊酸雌二醇1-2mg/1-2mg
26、/日，日，21-2821-28天天l MPA MPA4-6 /4-6 /日日, ,末末10-1210-12天天l克龄蒙克龄蒙n口服短效避孕药口服短效避孕药如达英等如达英等49494949 卵泡期用药：卵泡期用药： 戊酸雌二醇戊酸雌二醇 1-2mg qd 用于子宫内膜修复不良用于子宫内膜修复不良的经后出血的经后出血50505050n 补充小剂量雌激素可能有效补充小剂量雌激素可能有效l 戊酸雌二醇：戊酸雌二醇：由卵泡期开始补充由卵泡期开始补充 雌激素雌激素排卵期出血的处理排卵期出血的处理- -补充小剂量雌激素补充小剂量雌激素 51515151围绝经期性激素治疗围绝经期性激素治疗（HTHT）5252
27、5252月月 经经 紊紊 乱乱 骨质疏松症骨质疏松症泌尿生殖道及皮肤萎缩泌尿生殖道及皮肤萎缩血脂改变血脂改变40岁岁50岁末经岁末经绝经后绝经后55岁以后岁以后血管舒缩症状血管舒缩症状绝经过渡期绝经过渡期围绝经期围绝经期53535353HTHT用于缓解潮热用于缓解潮热, ,出汗出汗n n中重度潮热中重度潮热中重度潮热中重度潮热, , , ,建议药物治疗建议药物治疗建议药物治疗建议药物治疗n n缓解有效性缓解有效性缓解有效性缓解有效性:90%:90%:90%:90%n n潮热是潮热是潮热是潮热是HTHTHTHT是首选适应症是首选适应症是首选适应症是首选适应症, , , ,口服口服口服口服, ,
28、, ,经皮和不同经皮和不同经皮和不同经皮和不同HTHTHTHT配伍配伍配伍配伍方案疗效相当方案疗效相当方案疗效相当方案疗效相当, , , ,但阴道局部用药无明显疗效但阴道局部用药无明显疗效但阴道局部用药无明显疗效但阴道局部用药无明显疗效n nOCOCOCOC使用的提醒：使用的提醒：使用的提醒：使用的提醒：l l适用于适用于适用于适用于50505050岁以前的不吸烟妇女，早卵泡期岁以前的不吸烟妇女，早卵泡期岁以前的不吸烟妇女，早卵泡期岁以前的不吸烟妇女，早卵泡期FSHFSHFSHFSH小于小于小于小于40IU/L40IU/L40IU/L40IU/Ll l即使是最低剂量的即使是最低剂量的即使是最低
29、剂量的即使是最低剂量的OCOCOCOC，生物效应也远高于，生物效应也远高于，生物效应也远高于，生物效应也远高于HTHTHTHT，必须考，必须考，必须考，必须考虑到长时间虑到长时间虑到长时间虑到长时间OCOCOCOC对凝血功能，血脂的不良影响对凝血功能，血脂的不良影响对凝血功能，血脂的不良影响对凝血功能，血脂的不良影响n n部分病人停药后部分病人停药后部分病人停药后部分病人停药后, , , ,症状有不同程度反复症状有不同程度反复症状有不同程度反复症状有不同程度反复Treatment of menopause-associated vasomotor symptoms; Position stat
30、ement of The North American Menopause Society Menopause 2004 Jan-Feb; 11(1): 1133Cool comfort Managing Menopause; 2001: 242654545454HTHT用于缓解潮热用于缓解潮热, ,出汗出汗雌激素剂量雌激素剂量n疗效和起效时间与疗效和起效时间与E E剂量相关剂量相关n标准剂量雌激素疗效优于低剂量者标准剂量雌激素疗效优于低剂量者n标准剂量的标准剂量的E E，若加入不同孕激素，不影响，若加入不同孕激素，不影响E E的疗效的疗效l注意血栓副作用注意血栓副作用l可能刺激乳腺可能刺激乳
31、腺Treatment of menopause-associated vasomotor symptoms; Position statement of The North American Menopause Society Menopause 2004 Jan-Feb; 11(1): 113355555555心悸心悸n发病率在发病率在40%40%左右左右n容易与心脏病混淆容易与心脏病混淆n围绝经期心悸多伴随潮热，静息，定围绝经期心悸多伴随潮热，静息，定时发作者多时发作者多n心悸伴随窦性心动过速，血压波动心悸伴随窦性心动过速，血压波动n绝经后妇女心脏病发病显著上升绝经后妇女心脏病发病显著上升
32、56565656睡眠障碍睡眠障碍n是围绝经期的突出症状是围绝经期的突出症状l发生率高于发生率高于50%50%，为育龄期的，为育龄期的2 2倍倍l严重睡眠障碍发生率为严重睡眠障碍发生率为1015%1015%n表现：入睡困难表现：入睡困难; ;睡眠中断易醒睡眠中断易醒; ;睡眠睡眠呼吸暂停（呼吸暂停（SASSAS）n危害：导致焦虑，抑郁等精神神经症危害：导致焦虑，抑郁等精神神经症状状; ;工作效率降低工作效率降低57575757睡眠障碍睡眠障碍原因：原因：n雌激素低落雌激素低落n松果体素分泌紊乱松果体素分泌紊乱n体温调节中枢功能紊乱体温调节中枢功能紊乱HTHT治疗：治疗：n有效改善与潮热，夜汗相关
33、的睡眠障碍有效改善与潮热，夜汗相关的睡眠障碍n建议晚间使用建议晚间使用HTHT，以利用其镇静作用，以利用其镇静作用58585858骨质疏松及相关症状骨质疏松及相关症状HTHTn 控制骨快速丢失控制骨快速丢失n 预防绝经后骨质疏松症预防绝经后骨质疏松症59595959绝经后尿失禁绝经后尿失禁n尿失禁尿失禁; ;l既往多数非对照研究文献认为，既往多数非对照研究文献认为，HTHT可改善可改善50%50%的张力性尿失禁症状的张力性尿失禁症状l可能对急迫性尿失禁更为有效可能对急迫性尿失禁更为有效n反复下尿路感染反复下尿路感染n下尿路刺激综合征下尿路刺激综合征60606060绝经后生殖道萎缩及治疗绝经后生
34、殖道萎缩及治疗n阴道干涩，痛痒，性交痛是常见症状阴道干涩，痛痒，性交痛是常见症状n局部，经皮肤，口服局部，经皮肤，口服HTHT同样有效同样有效l剂量越大，起效越快，但必须注意剂量越大，起效越快，但必须注意其全身作用，尤其是对子宫内膜的其全身作用，尤其是对子宫内膜的刺激刺激lHTHT效果优于单纯润滑剂效果优于单纯润滑剂l适宜剂量和疗程有待循证实验结果适宜剂量和疗程有待循证实验结果个体化个体化61616161HTHT方案方案n 有子宫者有子宫者l雌孕激素周期序贯联合法雌孕激素周期序贯联合法l雌孕激素周期连续联合法雌孕激素周期连续联合法10-1410-14天天/ /日日l孕激素周期性应用孕激素周期性
35、应用10-1410-14天天/ /日日n 无子宫者无子宫者l单用雌激素单用雌激素62626262绝经过渡期的序贯治疗：克龄蒙绝经过渡期的序贯治疗：克龄蒙 雌激素雌激素 2mg：n n戊酸雌二醇（戊酸雌二醇（戊酸雌二醇（戊酸雌二醇（E E2 2V V）- - l迅速起效迅速起效孕激素孕激素 1mg：n n醋酸环丙孕酮醋酸环丙孕酮醋酸环丙孕酮醋酸环丙孕酮(CPA)(CPA) 唯一的强抗雄激素活性唯一的强抗雄激素活性唯一的强抗雄激素活性唯一的强抗雄激素活性的孕激素的孕激素的孕激素的孕激素l保护子宫内膜保护子宫内膜保护子宫内膜保护子宫内膜l改善皮肤质量改善皮肤质量改善皮肤质量改善皮肤质量6363636
36、3克龄蒙克龄蒙 的临床疗效的临床疗效- - 良好的周期控制良好的周期控制n n月经的不规则使女性对月经的不规则使女性对月经的不规则使女性对月经的不规则使女性对 HRT HRT HRT HRT的耐受性差的耐受性差的耐受性差的耐受性差n n克龄蒙克龄蒙克龄蒙克龄蒙 为绝经过渡期的妇女提供规律的可预知的月为绝经过渡期的妇女提供规律的可预知的月为绝经过渡期的妇女提供规律的可预知的月为绝经过渡期的妇女提供规律的可预知的月经周期经周期经周期经周期010203040506070123456789101112点滴出血点滴出血点滴出血和突破性出血点滴出血和突破性出血突破性出血突破性出血克龄蒙治疗：克龄蒙治疗：点
37、滴出血率和突破出血率低点滴出血率和突破出血率低% 出血病人百分率出血病人百分率 （n=585）Reference:Schering data on file . Clinical studies 83001,83121,84147. 64646464克龄蒙克龄蒙足够剂量的雌激素足够剂量的雌激素对围绝经期症状的疗效对围绝经期症状的疗效65656565克龄蒙的临床疗效克龄蒙的临床疗效- -戊酸雌二醇和醋酸环丙孕酮剂量的研究戊酸雌二醇和醋酸环丙孕酮剂量的研究n n 对对E E 2 2V V和和CPA CPA 三种剂量搭配进行研究三种剂量搭配进行研究 A A A A 组：组：组：组： E E E E
38、2 2 2 2V 2mg/V 2mg/V 2mg/V 2mg/日日日日21+ CPA 1mg 21+ CPA 1mg 21+ CPA 1mg 21+ CPA 1mg 日日日日10101010 （克龄蒙）（克龄蒙）（克龄蒙）（克龄蒙） B B B B 组：组：组：组： E E E E 2 2 2 2V 1mg/V 1mg/V 1mg/V 1mg/日日日日21+ CPA 0.5mg/21+ CPA 0.5mg/21+ CPA 0.5mg/21+ CPA 0.5mg/日日日日10101010 C C C C 组：组：组：组： E E E E 2 2 2 2V 2mg/V 2mg/V 2mg/V 2m
39、g/日日日日21+ CPA 2mg /21+ CPA 2mg /21+ CPA 2mg /21+ CPA 2mg /日日日日10101010n n 随机随机 、双盲对照研究，用药、双盲对照研究，用药4 4个周期个周期Reference: P.R. Koninckx: Endometrial effects during hormone replacement therpy with a sequential estradiol valerate/cyproterone acetate preparation. Maturitas(1993);16:97-11066666666克龄蒙的临床疗效克
40、龄蒙的临床疗效- -戊酸雌二醇和醋酸环丙孕酮剂量的研究戊酸雌二醇和醋酸环丙孕酮剂量的研究结论结论 n n 三种剂量搭配均对缓解绝经期症状有效三种剂量搭配均对缓解绝经期症状有效n n 以以 A A 组（克龄蒙）效果最佳，组（克龄蒙）效果最佳，P P 0.0010.001n n B B 组中有不规则出血发生组中有不规则出血发生n n 三组均未出现明显副作用三组均未出现明显副作用Reference: P.R. Koninckx: Endometrial effects during hormone replacement therpy with a sequential estradiol vale
41、rate/cyproterone acetate preparation. Maturitas(1993);16:97-11067676767克龄蒙的临床疗效克龄蒙的临床疗效- -戊酸雌二醇和醋酸环丙孕酮剂量的研究戊酸雌二醇和醋酸环丙孕酮剂量的研究结论结论 n n 对对 A A 组（克龄蒙）的子宫内膜组（克龄蒙）的子宫内膜 进行检查进行检查 萎缩型萎缩型萎缩型萎缩型 10 % 10 % 10 % 10 % 分泌型分泌型分泌型分泌型 45 % 45 % 45 % 45 % 不规则分泌不规则分泌不规则分泌不规则分泌 45 % 45 % 45 % 45 % 克龄蒙对子宫内膜有良好的保护作用克龄蒙对子
42、宫内膜有良好的保护作用 Reference: P.R. Koninckx: Endometrial effects during hormone replacement therpy with a sequential estradiol valerate/cyproterone acetate preparation. Maturitas(1993);16:97-11068686868克龄蒙克龄蒙 快速消除更年期症状快速消除更年期症状Schneider HPG, Schmidt-Golbwitzer K., Editors: Schnader HPG,Gemazzani AR Berlin
43、De Gruyter (1992) 17-28更舒适更舒适100100909080807070606050504040303020201010% % 潮热潮热月月3 36 69 91212在为期一年在为期一年 (n=293) (n=293)的多中的多中心研究中病人潮热的百分率心研究中病人潮热的百分率606050504040303020201010月月3 36 69 91212在为期一年在为期一年(n=293)(n=293)的多中心研究中的多中心研究中病人失眠的百分率病人失眠的百分率改善睡眠改善睡眠% % 失眠失眠69696969Pharma Research Report 7927 (Data
44、 on file at Schering AG)更满足更满足% % 生殖道萎缩生殖道萎缩2020151510105 53 36 69 91 12 2月月在为期一年在为期一年 (n=679) (n=679)的多中心研究的多中心研究病人生殖道萎缩的百分率病人生殖道萎缩的百分率2525克龄蒙克龄蒙 快速消除更年期症状快速消除更年期症状性欲改善性欲改善3535303025252020151510105 50 03 36 69 91212% % 性欲降低性欲降低的妇女的妇女在为期一年在为期一年(n=679)(n=679)的多中心研究中的多中心研究中性欲降低病人减少的百分比。性欲降低病人减少的百分比。70
45、707070克龄蒙克龄蒙足够剂量的雌激素足够剂量的雌激素对骨质疏松的作用对骨质疏松的作用71717171克龄蒙克龄蒙 的临床疗效的临床疗效- - 预防骨质疏松症预防骨质疏松症010203025354555657585骨折的发生率（骨折的发生率（1000妇女年）妇女年）髋骨髋骨腕骨腕骨 雌激素水平下降和年龄增加导致骨折的危险性上升雌激素水平下降和年龄增加导致骨折的危险性上升髋骨和腕骨的骨折发生率髋骨和腕骨的骨折发生率随年龄的增加而上升随年龄的增加而上升Reference:Cummings S.R., In: Oesteoporosis Update 1987 Genant HR ed.San F
46、rancisco, Radiology Research and Education Foundation 7-1272727272克龄蒙克龄蒙 的临床疗效的临床疗效- - 预防骨质疏松症预防骨质疏松症 保存骨含量，降低骨折的发生率保存骨含量，降低骨折的发生率全身骨含量测定全身骨含量测定Reference:Cummings S.R., In: Oesteoporosis Update 1987 Genant HR ed.San Francisco, Radiology Research and Education Foundation 7-12969810006121824% 骨密度骨密度Cl
47、imen安慰剂组安慰剂组73737373克龄蒙克龄蒙 的临床疗效的临床疗效- - 预防骨质疏松症预防骨质疏松症n n 克龄蒙克龄蒙克龄蒙克龄蒙 能阻止身体各部分骨质的丢失能阻止身体各部分骨质的丢失能阻止身体各部分骨质的丢失能阻止身体各部分骨质的丢失 降低骨折的危险性降低骨折的危险性降低骨折的危险性降低骨折的危险性 Climen组组 安慰剂组安慰剂组 Reference:Riis B.: Cyproterone acetate, an alternative gestagen in postmenopausal estrogen/gestagen therapy. Clin Endocrinol
48、ogy 1987; 26:327-334929610010403691215182124前臂近端前臂近端% 骨密度骨密度 9296100104036912 15 18 21 24前臂远端前臂远端% 骨密度骨密度 9296100104036912 15 18 21 24椎骨椎骨 % 骨密度骨密度 74747474克龄蒙克龄蒙CPACPA对体重和皮肤的影响对体重和皮肤的影响76767676from: Gambacciani M, Ciaponi M, Cappagli B, Piaggesi L, De Simone L, Orlandi R, Genazzani AR. Body weight,
49、 body fat distribution, and hormonal replacement therapy in early postmenopausal women. J Clin Endocrinol metab 82: 414-417, 1997.全身全身 % % 脂肪块脂肪块躯干躯干 % % 脂肪块脂肪块用钙（对照组，用钙（对照组，n=12n=12）或克龄蒙（）或克龄蒙（HRTHRT，n=15) n=15) 治疗不同部治疗不同部位脂肪分布比例位脂肪分布比例 (mean (mean se) se) *P 0.01; *, P *P 0.01; *, P 0.005 (0.005 (
50、与相应的基础与相应的基础值相比）值相比）0观察月份观察月份12*2630343842263034384226303438422630343842腿腿 % %脂肪块脂肪块臂臂 % %脂肪块脂肪块012对照组对照组克龄蒙克龄蒙*克龄蒙克龄蒙 的临床疗效的临床疗效- 保持稳定的体重保持稳定的体重 克龄蒙克龄蒙 使脂肪呈女性化分布使脂肪呈女性化分布77777777Pharma Research Report 7927 (Data on file at Schering AG)Pharma Research Report 7927 (Data on file at Schering AG)10105 5
51、10105 5% % %3 36 69 91212周期周期6 69 91212周期周期减少油脂减少油脂清除痤疮清除痤疮1212个月治疗后病人主诉减少百分率个月治疗后病人主诉减少百分率克龄蒙克龄蒙 (n=72) (n=72)E2/E3/NETA (n=78)E2/E3/NETA (n=78)3 3克龄蒙克龄蒙 的临床疗效的临床疗效- 提供美丽、光洁的皮肤提供美丽、光洁的皮肤 改善雄激素相关的皮肤不适改善雄激素相关的皮肤不适78787878总结总结克龄蒙克龄蒙 ：n为绝经过渡期的妇女提供规律的可预为绝经过渡期的妇女提供规律的可预知的月经周期知的月经周期n快速缓解围绝经期症状快速缓解围绝经期症状n预
52、防骨质疏松症预防骨质疏松症n保持稳定的体重，并使脂肪呈女性化保持稳定的体重，并使脂肪呈女性化分布分布n改善皮肤质量改善皮肤质量79797979绝经后激素治疗：绝经后激素治疗： 有子宫者：有子宫者：l序贯法序贯法( 年轻患者要求月经来潮者年轻患者要求月经来潮者 ):l l戊酸雌二醇戊酸雌二醇戊酸雌二醇戊酸雌二醇 1 12mg qd2mg qd 后后后后1014101410141014天孕激素天孕激素天孕激素天孕激素l周期联合法周期联合法( (子宫内膜较厚子宫内膜较厚, ,要求月经来潮者要求月经来潮者):):l l戊酸雌二醇戊酸雌二醇戊酸雌二醇戊酸雌二醇 1 12mg qd2mg qd 21 21
53、 21 21天孕激素天孕激素天孕激素天孕激素l连续联合法连续联合法( 绝经绝经1年后不要求月经来潮者年后不要求月经来潮者 ):l l戊酸雌二醇戊酸雌二醇戊酸雌二醇戊酸雌二醇 1 12mg qd2mg qd 全周期孕激素全周期孕激素全周期孕激素全周期孕激素 子宫切除者：子宫切除者：子宫切除者：子宫切除者：l单雌激素：单雌激素：戊酸雌二醇戊酸雌二醇 1mg qd HT80808080雌激素使用的其他情况雌激素使用的其他情况n闭经闭经n卵巢早衰卵巢早衰n改善宫颈粘液改善宫颈粘液n人流术后子宫内膜损伤人流术后子宫内膜损伤n产后退奶产后退奶nnRH nRH 使用时预防出现雌激素低落使用时预防出现雌激素低
54、落相关问题（反向添加）相关问题（反向添加）81818181闭经闭经闭经是一种症状闭经是一种症状, ,可由多种原因引起可由多种原因引起, ,有原发和继发两种有原发和继发两种n原发闭经原发闭经: :年满年满1818岁岁, ,月经未潮月经未潮n继发闭经继发闭经: :月经来潮后月经来潮后,36,36个月以上未个月以上未来月经来月经82828282病因病因n卵巢性卵巢性n垂体性闭经垂体性闭经: :如席汉氏综合征如席汉氏综合征n下丘脑性闭经下丘脑性闭经n多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征(PCOS)(PCOS)n高催乳素血症高催乳素血症(Hyperprolactinemia)(Hyperprolactinemi
55、a)83838383闭经的诊断闭经的诊断n除外下生殖道原因除外下生殖道原因n除外子宫性原因（孕激素撤退试验）除外子宫性原因（孕激素撤退试验）n血血LHLH、FSHFSH、PRLPRL、E2E2、T T（鉴别闭经的（鉴别闭经的原因部位）原因部位） * *注意减肥药服用史注意减肥药服用史84848484除高除高PRLPRL血症血症可雌激素人工周期治疗可雌激素人工周期治疗: :戊酸雌二醇戊酸雌二醇+MPA+MPA克龄蒙克龄蒙 85858585卵巢早衰卵巢早衰n4040岁以前自然绝经岁以前自然绝经, ,出现绝经期症状出现绝经期症状, ,不孕不育不孕不育n血激素血激素FSH,LH 40IU/LFSH,L
56、H 40IU/L以上以上, ,E 5070pmol/L,P2nmol/LE 5070pmol/L,P15IU/LFSH15IU/L提示卵巢储备能力低下提示卵巢储备能力低下86868686B B超超n子宫小子宫小n卵巢小于生育妇女卵巢小于生育妇女n卵巢无卵泡存在卵巢无卵泡存在, ,或虽有卵泡存在或虽有卵泡存在, ,但但卵泡数目很少卵泡数目很少, ,直径很少在直径很少在10mm10mm以上以上监测无卵泡发育监测无卵泡发育87878787发病率及病理生理发病率及病理生理发病率发病率: :n约约0.09%,0.09%,占成年女性的占成年女性的0.31%0.31%病理生理病理生理: :n以往观点以往观点
57、: :卵泡耗尽卵泡耗尽, ,极少有卵泡活性极少有卵泡活性n新的发现新的发现:25%:25%的患者的患者1515年内有卵泡生长年内有卵泡生长lConway(1996):135Conway(1996):135例特发性例特发性POF,POF,其中其中l76%76%检出卵泡检出卵泡l60%60%有卵泡活性有卵泡活性, ,分泌低水平雌激素分泌低水平雌激素88888888临床症状临床症状n闭经闭经n围绝经期症状围绝经期症状: :潮热潮热, ,出汗等出汗等n阴道症状阴道症状, ,影响性生活影响性生活89898989影响因素影响因素nPOFPOF病因病因: :遗传遗传, ,病毒感染病毒感染, ,自身免疫缺自身
58、免疫缺 陷陷; ;约约10%10%的家族史的家族史n卵巢囊肿剔除术卵巢囊肿剔除术l建议建议: :l手术时尽量保留正常卵巢组织手术时尽量保留正常卵巢组织l注意保存卵巢血运注意保存卵巢血运l有利于维持卵巢内分泌功能有利于维持卵巢内分泌功能90909090激素治疗激素治疗n方案方案: :周期序贯周期序贯n补佳乐补佳乐后半周期后半周期l克龄蒙克龄蒙n监测指标监测指标: :临床症状临床症状, ,血清激素血清激素,B,B超超n用药注意事项用药注意事项: :监测乳腺及子宫内膜监测乳腺及子宫内膜91919191结果结果n缓解症状缓解症状n血激素变化血激素变化nB B超变化超变化n卵巢反应卵巢反应( (有生育要求的女性有生育要求的女性) )l促进卵泡发育促进卵泡发育l有利于自然排卵有利于自然排卵l预防子宫肌的萎缩预防子宫肌的萎缩92929292 用法：用法： 月经第月经第5 51010天，天，戊酸雌二醇戊酸雌二醇 1mg qd 月经第月经第1016天天, 戊酸雌二醇戊酸雌二醇 2mg qd 改善宫颈粘液改善宫颈粘液93939393
