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1、抗抗微生物药物微生物药物-内酰胺类内酰胺类 药剂科：贾朝辉药剂科：贾朝辉作 用 机 理抑制细菌细胞壁的粘肽合成酶（又叫青霉素结合蛋白，PBPs），从而阻碍细胞壁粘肽的合成。 -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 ( ( - -lactamlactam antibiotics) antibiotics) -内酰胺类内酰胺类是一类结构中是一类结构中是一类结构中是一类结构中含有含有含有含有 - -内酰胺环内酰胺环内酰胺环内酰胺环的的的的抗生素。抗生素。抗生素。抗生素。 包括包括: 青霉素青霉素类类 头孢菌素头孢菌素类类 其他其他 -内酰胺内酰胺类类 青霉素类药物青霉素类药物青霉素类药物青霉素类药物半合成青
2、霉素半合成青霉素半合成青霉素半合成青霉素耐酸耐酸耐酸耐酸青霉素类青霉素类青霉素类青霉素类耐酶青霉素类耐酶青霉素类耐酶青霉素类耐酶青霉素类广广广广谱青霉素类谱青霉素类谱青霉素类谱青霉素类抗抗抗抗绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌广谱青霉素类广谱青霉素类广谱青霉素类广谱青霉素类天然青霉素天然青霉素天然青霉素天然青霉素抗抗G菌青霉素类菌青霉素类一、青霉素类一、青霉素类 母核中的-内酰胺环是关键结构，此环裂解则失去抗菌活性。（一）、青霉素G抗菌谱 主要作用于G+菌和G-球菌，此外对螺旋体、放线菌也有很强的作用。适应症：1.链球菌感染*2.螺旋体引起的感染：钩端螺旋体病、梅毒、回归热等。3.G杆菌引起的感
3、染青霉素不良反应青霉素不良反应过敏反应：一旦发生过敏性休克，应保持气道通畅、吸氧、使用肾上腺素和糖皮质激素等。青霉素脑病：脑脊液中药物浓度过高导致的抽搐、肌阵挛、昏迷及严重精神症状，多见于婴儿、老人和肾功能不全者。赫氏反应：治疗梅毒、钩端螺旋体时症状反而加重的现象。1. 耐酸青霉素类： 药物：青霉素V、 非萘西林等。 特点：耐酸，可口服。抗菌谱与青霉素G相同，抗菌活性较青霉素G弱。 2. 耐酶青霉素类： 药物：苯唑西林*、氯唑西林、氟氯西林及双氯西林等异噁唑青霉素。 特点：耐-内酰胺酶（MRSA无效）、耐酸、可口服。 （二）、半合成青霉素（二）、半合成青霉素抗菌谱广，对大多数致病的G+、G-球
4、菌和杆菌都有作用。对绿脓杆菌无用。耐酸但不耐酶。对肠球菌的作用良好易透过胎盘屏障和血脑屏障。 （三）、广谱青霉素（三）、广谱青霉素阿莫西林：恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状较为多见（约3.1%）；氨苄西林常见皮疹（可达10%以上）。阿莫西林宜饭后口服减轻胃肠道反应，氨苄西林宜空腹口服。 ( (四）、抗四）、抗绿脓杆菌绿脓杆菌广谱青霉素类广谱青霉素类 磺苄西林、呋苄西林、替卡西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林哌拉西林哌拉西林抗菌谱G+菌：不产酶的葡萄球菌、链球菌、肠球菌G-菌：大肠埃希菌、变形杆菌、沙雷菌属、克雷伯菌属、肠杆菌属、沙门菌属、枸橼酸菌属、志贺菌属等肠杆菌科细菌，和绿脓杆菌、不动杆菌属、
5、流感嗜血杆菌、奈瑟菌属等厌氧菌：包括脆弱拟杆菌、梭状芽孢杆菌等（五）、作用于（五）、作用于G-的青霉素的青霉素抗菌谱窄，仅对肠杆菌科细菌具良好作用，但对绿脓杆菌等葡萄糖非发酵菌和革兰阳性菌、厌氧菌均无效。国内主要选用美西林美西林（mecillinam）,用于肠杆菌科细菌所致的感染。药物主要作用于青霉素结合蛋白2（PBP-2），与其他青霉素作用靶位不同。二、头孢菌素类二、头孢菌素类除具有青霉素除具有青霉素除具有青霉素除具有青霉素高效、低毒的高效、低毒的高效、低毒的高效、低毒的特点外，还具特点外，还具特点外，还具特点外，还具有广谱、耐酶、有广谱、耐酶、有广谱、耐酶、有广谱、耐酶、过敏反应发生过敏反
6、应发生过敏反应发生过敏反应发生率比青霉素低率比青霉素低率比青霉素低率比青霉素低等优点。等优点。等优点。等优点。头孢菌素类的共同特点头孢菌素具有类似青霉素的优良药理特点，亦属繁殖期杀菌剂组织分布好，部分品种可透过血脑屏障，适用于各系统器官感染。毒性低，一般能安全用于小儿、老人和孕妇。大多数头孢菌素对内酰胺酶比青霉素类稳定过敏反应发生率低，过敏性休克较少。(一)、第一代头孢菌素类常用品种：注射：头孢噻吩（先锋）、头孢拉定（先锋） 、头孢唑啉（先锋）、头孢硫脒（先锋）口服：头孢氨苄（先锋）、头孢拉定（先锋）头孢唑啉（先锋 ）作用强度抗菌谱 +肺炎链球菌，葡萄球菌属（除耐甲氧西林），脑膜炎球菌，链球菌
7、属，淋球菌 +大肠埃希菌，奇异变形杆菌，厌氧菌（脆弱拟杆菌除外），克雷伯杆菌 +流感嗜血杆菌-绿脓杆菌、沙雷菌属、脆弱拟杆菌、肠杆菌属、支原体、衣原体、产酶淋球菌、肠球菌第一代头孢间的比较抗菌谱相似半衰期短，脑脊液中浓度低，不宜治疗CNS的感染。都有一定肾毒性，其中头孢噻啶虽然透过脑脊液的浓度较高，但其肾毒性明显已不应用。几乎不在肝脏代谢（头孢噻吩可部分代谢），主要以原型经肾排泄。(二二)、第二代头孢菌素第二代头孢菌素常用品种：注射：头孢呋辛（西力欣） 、头孢孟多、头孢替安口服：头孢克洛（希刻劳）、头孢呋辛酯（西力欣）、头孢丙烯（施复捷）头孢呋辛头孢呋辛作用强度抗菌谱 +肺炎链球菌，葡萄球菌属
8、（除耐甲氧西林），脑膜炎球菌，链球菌属，淋球菌，沙门菌属，志贺菌属，克雷伯杆菌，卡他莫拉沙门菌属，志贺菌属，克雷伯杆菌，卡他莫拉菌，流感嗜血杆菌等菌，流感嗜血杆菌等 +厌氧菌（脆弱拟杆菌除外） -不动杆菌、沙雷菌属、肠杆菌属、脆弱拟杆菌、吲哚阳性变形杆菌、绿脓杆菌、肠球菌、支原体、衣原体二代头孢主要以原型经肾排泄，其中头孢呋辛二代头孢主要以原型经肾排泄，其中头孢呋辛和头孢孟多可透过血脑屏障。和头孢孟多可透过血脑屏障。头孢克洛宜饭前口服；头孢呋辛酯宜饭后口服头孢克洛宜饭前口服；头孢呋辛酯宜饭后口服(三)、第三代头孢菌素类第三代头孢菌素类常用品种注射：头孢匹胺、头孢他定、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻
9、肟、头孢唑肟口服：头孢地尼、头孢他美酯、头孢特仑匹酯、头孢泊肟匹酯第三代头孢菌素的主要特点是对各种革兰阴性杆菌如肠杆菌科细菌的作用突出，毒性低，对内酰胺酶稳定。对组织穿透力强，几乎都可用于骨关节感染。头孢他定对绿脓杆菌的作用最强，其次为头孢哌酮，头孢噻肟最弱。头孢曲松透过血脑屏障的浓度最高，头孢哌酮几乎不能透过血脑屏障。头孢匹胺抗菌谱很广，对包括绿脓杆菌、脆弱拟杆菌在内的G+G-需氧厌氧菌都有作用，特别对绿脓杆菌的敏感性很高。脑膜有炎症时可透过血脑屏障。头孢曲松的消除半减期长达8h，故每日只需给药12次。头孢曲松和头孢哌酮约40%的原型药物自胆汁排泄头孢哌酮易引起肠道菌群紊乱，且有明确的凝血功
10、能障碍，在大剂量长时间使用时易引起各种出血反应,应测定凝血酶原时间。原因 杀灭肠道菌群，合成维生素K减少 抑制维生素K依赖凝血因子的合成 此外少数病人出现双硫仑样反应。双硫仑样反应 双硫仑能抑制乙醛脱氢酶，使饮酒者体内乙醛蓄积产生难受反应而用于戒酒。含硫甲基四氮唑基团的头孢菌素有类双硫仑的功能。 头孢类的基本母核头孢类的基本母核硫甲基四氮唑硫甲基四氮唑（四）、第四代头孢菌素类对G+菌的作用优于第三代头孢，与第二代头孢相似；对G-菌的作用优于第三代头孢主要品种有头孢吡肟（cefepime，马斯平）和头孢匹罗（cefpirome）。主要用于各种严重的革兰阴性菌感染，包括耐第三代头孢菌素的革兰阴性菌
11、所致感染。一二代对绿脓杆菌、不动杆菌无效一二代对绿脓杆菌、不动杆菌无效对对内酰胺酶的稳定性内酰胺酶的稳定性肾毒性肾毒性三、其它内酰胺类 头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢碳青霉烯类：亚胺培南-西司他丁、美罗培南、帕尼培南-倍他米隆单环类：氨曲南内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦头霉素和氧头孢烯类头孢西丁和头孢美唑的抗菌作用与二代头孢相似，头孢米诺、拉氧头孢和氟氧头孢的抗菌作用与三代头孢类似。对脆弱类杆菌在内的各种厌氧菌具良好的抗菌活性；对内酰胺酶非常稳定；适用于腹部外科、妇产科、口腔科等的革兰阴性需氧菌与厌氧菌的混合感染。头孢美唑与头孢西丁相似，抗菌作
12、用稍强，血药浓度稍高，但难以透入脑脊液，不用于中枢神经系统感染。单环类的主要品种为氨曲南，其抗菌谱窄，对G-菌（包括绿脓杆菌）有良好抗菌作用，对G+菌和各种厌氧菌敏感性差。对酶稳定，可透过血脑屏障，毒性低。对青霉素无交叉过敏性，对青霉素或头孢菌素过敏者可慎用该品。单环类单环类内酰胺酶抑制剂 克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦（三唑巴坦）-内酰胺内酰胺酶抑制剂特点酶抑制剂特点 高度特异性，只攻击高度特异性，只攻击-内酰胺酶内酰胺酶对人体细胞无毒性对人体细胞无毒性使酶灭活是自杀型、不可逆的使酶灭活是自杀型、不可逆的1分子酶抑制剂与分子酶抑制剂与1分子酶组成分子酶组成1蛋白复合物蛋白复合物克拉维酸几乎无增效
13、作用，他唑巴坦、舒巴坦有一定的增效作用哌拉西林/他唑巴坦的体外活性较哌拉西林提高2-4倍头孢哌酮/舒巴坦较单用头孢哌酮提高0-2 倍左右 不动杆菌对舒巴坦敏感碳青霉烯类碳青霉烯类20世纪80年代,美国Merck公司分离出第1个碳青霉烯抗生素-硫霉素结构修饰亚胺培南,但单独应用在体内易受肾脱氢肽酶(DHP-1)的降解,尚需与DHP-1抑制剂西司他丁联合应用1993年, 帕尼培南在日本上世（倍他米隆）1年后美罗培南上市,是第1个可单独应用的碳青霉烯类抗生素, 对DHP-1稳定,并有一定的抗生素后效应2002年 比阿培南、厄他培南上市2005年 多利培南上市碳青霉烯类共同特点为抗菌谱极广，抗菌作用强，对革兰阳性与阴性菌、需氧菌与厌氧菌均具有良好作用。对非典型病原菌无效！适用于多重耐药或产内酰胺酶的菌株引起的严重的革兰阴性菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染细菌的耐药与治疗细菌的耐药与治疗抗生素靶位点改变抗生素靶位点改变孔蛋白改变，细胞壁孔蛋白改变，细胞壁/膜膜 通透性改变通透性改变灭活酶产生灭活酶产生细菌耐药的主要机制细菌耐药的主要机制
