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1、胰岛素的使用从最新指南到从最新指南到临床床实践践胰岛素治疗指南到实践糖尿病患者严格血糖控制的循证医学依据国际糖尿病领域权威组织血糖控制路线图如何运用指南解决临床问题胰岛素治疗指南到实践 国内外糖尿病国内外糖尿病权威学威学术组织建建议的血糖控制目的血糖控制目标ADAACEIDFChinaA1CA1C空腹血糖餐后血糖7.07.05.0-7.25.0-7.210.010.0 6.56.5 6.06.0 7.87.8 6.56.5 6.06.0NANA 6.56.5 6.16.1 8.08.0美国糖尿病协会、国际糖尿病联盟组织等建议：对于患者个体而言，HbA1c的控制目标应该是在不发生严重低血糖的情况
2、下，尽可能控制到接近正常水平（低于6.0%）。胰岛素治疗指南到实践为什么将HbA1c6.5%确定为糖尿病血糖控制的靶值？ 胰岛素治疗指南到实践DCCT:微血管病变与血糖水平的关系SkylerJS.EndocrinolMetabClinNorthAm.1996;25:243-254.RelativeRisk(%)视网膜病变糖尿病肾病神经病变微量白蛋白尿HbA1C(%)151311975316789101112HbA1CHbA1C和微血管并和微血管并发症的关系症的关系胰岛素治疗指南到实践DCCT研究提示：HbA1c每降低1个百分点都伴随着心血管事件危险性的显著下降，HbA1c如果降至接近正常水平，
3、可以预测其心血管疾病危险性会进一步降低。HbA1c6%与7%的患者，以及HbA1c7%与8%及以上的患者其心血管事件的累积发生率存在实质性差别.对于防止糖尿病血管并发症发生，不存在HbA1c的阈值。如果HbA1c在正常值范围以内，不会有糖尿病微血管病变的危险性。胰岛素治疗指南到实践UKPDS:慢性血管并发症与血糖水平的关系平均A1c水平（%）调整后的发生率/1000人-年胰岛素治疗指南到实践视网膜病变与血糖水平的关系FBG(mmol/L) 2.3 5.3 6.1 6.72hBG(mmol/L) 5.6 8.510.8HbA1c)%)3.35.45.96.2胰岛素治疗指南到实践严格控制血糖应该从
4、何时开始？胰岛素治疗指南到实践EDIC研究:EDIC(TheEpidemiologyofDiabetesInterventionsandComplications)EDIC是在DCCT结束后，对参加DCCT的两组受试者继续每年进行1次随访共8年。EDIC研究目的：比较在DCCT中血糖水平的差异对两组受试者心血管疾病以及微血管病变的长期影响。胰岛素治疗指南到实践在DCCT结束时以及EDIC研究期间两组A1c水平胰岛素治疗指南到实践DCCT/EDIC研究：心血管事件DCCT/EDICResearchGroup.NEnglJMed,2005胰岛素治疗指南到实践DCCT/EDIC研究：心血管事件DCC
5、T/EDICResearchGroup.NEnglJMed,2005胰岛素治疗指南到实践DCCT/EDIC研究提示：以血糖控制接近正常为目标的强化治疗不仅降低T1DM患者微血管病变的危险性，而且使心血管疾病总死亡率下降42%、非致死性心肌梗死和脑卒中等严重心血管事件和心血管疾病死亡率降低57%。胰岛素治疗指南到实践“TheMetabolicMemory”DCCT/EDIC研究小组根据其研究结果，于2005年提出“代谢记忆”学说：Evidenceforalong-termpersistenceofhyperglycaemia-induceddamage人体、动物以及体外细胞研究均证实，高血糖所致
6、的代谢变化即使在血糖恢复正常后，仍会持续相当长的时间-代谢记忆。DCC/EDICResearchGroup.NEnglJMed,2005胰岛素治疗指南到实践针对T2DM血糖控制对大血管病变影响大型临床试验 2型糖尿病型糖尿病 (T2DM)诊断后年数断后年数05-10-51015糖尿病前期糖尿病前期初初发诊断断U UK KP PD DS S微血管并微血管并发症症大血管并大血管并发症症 ACCORDACCORD，ADVANCEADVANCE，VADTVADT胰岛素治疗指南到实践ADVANCE,VADT,ACCORDOutcomes:Intensivevs.StandardA1C,%A1C,%6.4
7、vs.7.5*6.4vs.7.5*6.4vs.7.3*6.4vs.7.3*6.9vs.8.4*6.9vs.8.4*总死亡率总死亡率,%,%5.0vs.4.0*5.0vs.4.0*8.9vs.9.68.9vs.9.6NANA心血管病死亡率心血管病死亡率% %2.6vs.1.8*2.6vs.1.8*4.5vs.5.24.5vs.5.22.1vs.1.72.1vs.1.7NonfatalMI,%NonfatalMI,%3.6vs.4.6*3.6vs.4.6*2.7vs.2.82.7vs.2.86.1vs.6.36.1vs.6.3Nonfatalstroke,%Nonfatalstroke,%1.3v
8、s.1.21.3vs.1.23.8vs.3.83.8vs.3.82.0vs.3.12.0vs.3.1NeworworseningNeworworseningnephropathy,%nephropathy,%NANA4.1vs.5.2*4.1vs.5.2*NANAMajor/severeMajor/severehypoglycemia,%hypoglycemia,%10.5vs.3.5*10.5vs.3.5*2.7vs.1.5*2.7vs.1.5*21.1vs.9.7*21.1vs.9.7*Weightgain,kgWeightgain,kg3.5vs.0.4*3.5vs.0.4*0.0vs.
9、-1.0*0.0vs.-1.0*NANAACCORDACCORDADVANCEADVANCEVADTVADT胰岛素治疗指南到实践 ACCORDACCORDADVANCEADVANCEVADTVADT参加人数参加人数10,25111,1401791年龄（岁）年龄（岁）626660病程（年）病程（年）10811.5基线基线A1C%A1C%8.17.29.4有心血管疾病史有心血管疾病史的患者的患者 % %353240随访时间（年）随访时间（年）3.45.06.5ADVANCE,VADT,ACCORD研究对象的基本资料胰岛素治疗指南到实践UKProspectiveDiabetesStudy20-yea
10、rInterventionalTrialfrom1977to199720-yearInterventionalTrialfrom1977to19975,102patientswithnewly-diagnosedtype2diabetesrecruitedbetween1977and1991Medianfollow-up10.0years,range6to20yearsResultspresentedatthe1998EASDBarcelonameeting10-yearPost-TrialMonitoringfrom1997to200710-yearPost-TrialMonitoringf
11、rom1997to2007Annualfollow-upofthesurvivorcohortClinic-basedforfirstfiveyearsQuestionnaire-basedforlastfiveyearsMedianoverallfollow-up17.0years,range16to30yearsMedianoverallfollow-up17.0years,range16to30years胰岛素治疗指南到实践Post-TrialMonitoring:Patients880880ConventionalConventional2,1182,118Sulfonylurea/I
12、nsulinSulfonylurea/Insulin279279MetforminMetformin19971997#insurvivorcohort20022002ClinicClinicClinicQuestionnaireQuestionnaireQuestionnaire20072007#withfinalyeardata379379ConventionalConventional1,0101,010Sulfonylurea/InsulinSulfonylurea/Insulin136136MetforminMetforminP PP PMortality44%(1,852)Morta
13、lity44%(1,852)Lost-to-follow-up3.5%(146)Lost-to-follow-up3.5%(146)Meanage628years胰岛素治疗指南到实践Post-TrialChangesinHbA1cUKPDSresultspresentedMean(95%CI)胰岛素治疗指南到实践AnyDiabetesRelatedEndpointHazardRatioIntensiveIntensivevs.vs.ConventionalGlucoseControlConventionalGlucoseControlSU/Insvs.ConventionalSU/Insvs.
14、Conventional HR(95%CI)胰岛素治疗指南到实践MicrovascularDiseaseHazardRatioIntensiveIntensivevs.vs.ConventionalGlucoseControlConventionalGlucoseControlHR(95%CI)SU/InsSU/Insvs.vs.ConventionalConventional胰岛素治疗指南到实践MyocardialInfarctionHazardRatioIntensiveIntensivevs.vs.ConventionalGlucoseControlConventionalGlucose
15、ControlHR(95%CI)SU/InsSU/Insvs.vs.ConventionalConventional胰岛素治疗指南到实践All-causeMortalityHazardRatioIntensiveIntensivevs.vs.ConventionalGlucoseControlConventionalGlucoseControlHR(95%CI)SU/InsSU/Insvs.vs.ConventionalConventional胰岛素治疗指南到实践UKPDS-PostTrialUKPDS-PostTrialConclusionsDespiteanearlylossofglyce
16、micdifferences,acontinuedreductioninmicrovascularriskandemergentriskreductionsformyocardialinfarctionanddeathfromanycausewereobservedduring10yearsofpost-trialfollow-up.Thefindingsstrengthentherationaleforattainingoptimalglycemiccontrolandindicateemergentlong-termbenefitsoncardiovascularrisk.胰岛素治疗指南到
17、实践UKPDS:UKPDS:T2DMT2DM诊断时的血糖水平与预后的关系诊断时的血糖水平与预后的关系YearsfromrandomizationYearsfromrandomization0 02 24 46 68 810101212- -2 2- -4 4- -6 66 61414121210108 8FBG(mmol/L)FBG(mmol/L)FBGFBG 10.0mmol/L10.0mmol/LFBG7.8-10.0mmol/LFBG7.8-10.0mmol/LFBGFBG 7.8mmol/L7.8mmol/LDiabetesCare25:14101417,2002DiabetesCar
18、e25:14101417,2002MedianFPGduringthe3-monthdietaryrun-inperiodandoverthefollowing12years胰岛素治疗指南到实践Kaplan-Meierplotsformyocardialinfarctionandmicrovasculardisease0 05 51010151520200 05 5101015152020YearsfromentryYearsfromentryProportionofsubjectsremainingevent-freeProportionofsubjectsremainingevent-fr
19、ee100%100%90%90%50%50%60%60%70%70%80%80%MyocardialInfarctionMyocardialInfarctionMicrovasculardiseaseMicrovasculardiseaseFBGFBG 10.0mmol/L10.0mmol/LFBG7.8-10.0mmol/LFBG7.8-10.0mmol/LFBGFBG 7.8mmol/L7.8mmol/LFBGFBG 10.0mmol/L10.0mmol/LFBG7.8-10.0mmol/LFBG7.8-10.0mmol/LFBGFBG 7.8mmol/L7.8mmol/LDiabetes
20、Care25:14101417,2002DiabetesCare25:14101417,2002胰岛素治疗指南到实践“Goodglucosecontrolshouldbestartedasearlyaspossibletodelayorpreventseriousdiabetes-relatedcomplications.”saidAlanD.Cherrington,PhD,president,AmericanDiabetesAssociationADAS.Diego2005胰岛素治疗指南到实践糖尿病患者严格血糖控制的循证医学依据国际糖尿病领域权威组织血糖控制指南 ACE/AACE血糖控制路线
21、图ADA/EASD高血糖治疗共识如何运用指南解决临床问题胰岛素治疗指南到实践美国：糖尿病患者血糖控制达标率不理想NHANES19992000(US)1达到HbA1C7.0%的患者比例7.0%7.0%37%63%0102030405060705%34%29%44%7%48%36%37%0102030405060个体达标 (%)NHANES(19881994)NHANES(19992000)HbA1C7.0%BP130/80mmHgTC200mg/dL良 好控 制 *SaydahSH,etal.JAMA2004;291:335342.胰岛素治疗指南到实践中国：糖尿病患者血糖控制达标现状达到达到Hb
22、AHbA1C1C6.5%6.5%的患者的患者比例比例6.5%6.5%6.5%6.5%28%28%72%72%0 01010202030304040505060607070808020032003年中国地区的糖尿病血糖控制年中国地区的糖尿病血糖控制现状状调查3030家三甲医院家三甲医院专科糖尿病中心，科糖尿病中心，27292729名治名治疗1 1年以上的糖尿病患者，其中年以上的糖尿病患者，其中9797为2 2型糖尿病患者。型糖尿病患者。HbA1C6.5%6.5%HbA1C7.5%HbA1C 7.5%胰岛素治疗指南到实践有效控制高血糖是一个重要问题2 2型糖尿病正成为一种流行病高血糖的治疗在糖尿病
23、的治疗中有重要意义目前临床医生缺乏一个清晰的易于遵循的治疗流程近年来各种新的降糖药物不断面市，临床医生在控制血糖方面有了更多的选择带给临床医生更大的困惑为指导和帮助临床医生选择适当而易于掌握的高血糖治疗方案，各种指南以及共识的应运而生国际权威组织高血糖控制共识制定背景胰岛素治疗指南到实践ACE/AACE,ADA/EASDACE/AACE,ADA/EASD高血糖控制共识高血糖控制共识 2005：ACE/AACEconsensusconferenceontheimplementationofoutpatientmanagementofDM2006：ACE/AACETreat-To-TargetRo
24、adMap：toachieveglycemiccontrolinT2DM2006:ADA/EASDAtreatmentalgorithmforthemanagementofhyperglycemiainT2DM2008:ADA/EASDMedicalManagementofHyperglycemiainT2DM:AConsensusAlgorithmfortheInitiationandAdjustmentofTherapy胰岛素治疗指南到实践IDF近年重要的血糖管理建议IDFIDF重要血糖管理建议重要血糖管理建议时间时间针对人群针对人群面向地区面向地区IDF2IDF2型糖尿病全球指南型糖尿病
25、全球指南200520052 2型糖尿病型糖尿病全球全球IDF-WPR2IDF-WPR2型糖尿病实用目型糖尿病实用目标与治疗标与治疗200520052 2型糖尿病型糖尿病西太地区西太地区IDF2IDF2型糖尿病预防共识型糖尿病预防共识20072007糖尿病前期糖尿病前期全球全球IDFIDF餐后血糖管理指南餐后血糖管理指南20072007餐后血糖异常餐后血糖异常全球全球胰岛素治疗指南到实践EASD/ADA高血糖治疗共识血糖控制目标以HbA1c7%作为开始和改变治疗的界限以HbA1c水平尽可能地接近正常范围为目标至少，需要将HbA1C降低到7%DIABETESCARE,VOLUME32,NUMBER
26、1,JANUARY2009胰岛素治疗指南到实践2006EASD/ADA高血糖治疗共识起始治疗以及药物调整的流程起始治疗以及药物调整的流程否否是是糖尿病糖尿病诊断断诊断确立断确立生活方式干生活方式干预 +二甲双胍二甲双胍A1C7%A1C7%第一步第一步加磺加磺脲类加格列加格列酮类加基加基础胰胰岛素素- -最有效最有效是是加磺加磺脲类- -最便宜最便宜加加噻唑脘二脘二酮类- -无低血糖危无低血糖危险加基加基础胰胰岛素素胰胰岛素素强化治化治疗加基加基础胰胰岛素或胰素或胰岛素素强化化胰胰岛素素强化化+ +二甲双胍二甲双胍+/-+/-格列格列酮类第第二二步步A1C7%A1C7%A1C7%A1C7%A1C
27、7%A1C7%否否否否否否是是是是A1C7%A1C7%A1C7%A1C7%否否否否是是是是第第三三步步胰岛素治疗指南到实践Lifestyle+二甲双胍DMDM诊断确立断确立+ +基基础胰胰岛素素Lifestyle+MetLifestyle+Met+ +SUSULifestyle+MetLifestyle+Met+ +胰胰岛素素强化治化治疗Lifestyle+MetLifestyle+MetStep1Step1Step2Step2Step 3Step 32008EASD/ADA高血糖治疗共识起始治疗以及药物调整的流程起始治疗以及药物调整的流程Tier1Tier2胰岛素治疗指南到实践2007 AC
28、E/AACE 2型糖尿病血糖控制路线图目的：指导临床医生如何尽快使HbA1c达标根据患者就诊时A1c的水平因人而异的制定治疗方案对于初诊尚未治疗的型糖尿病患者，应在初诊后3-6个月内，使患者的血糖控制全面达标。对于已接受治疗的2型糖尿病患者，如果复诊时血糖控制未达标，应在3-6月内通过调整治疗方案使患者血糖控制全面达标。胰岛素治疗指南到实践ACE 降糖靶降糖靶标 A1C 6.5%FPG 6.0 mmol/L餐前血糖餐前血糖 6.0mmol/L6.0mmol/LPPG 7.8 mmol/LEndocr Pract. 2007;13:260-268Access Roadmap at: 未用降糖药
29、未用降糖药的T2DM患者降糖达标策略图达到达到降糖目降糖目标评价价FPG/PPGFPG/PPG调整治整治疗方案方案( 2 - 3 月月 )监测/ /调整整至至药物最大物最大剂量以达量以达标如果未达到如果未达到HbA1c HbA1c 6.5% 6.5% 的目的目标加加强生活方式干生活方式干预强化或化或联合治合治疗GLP-1ACE/AACEACE/AACE降糖路降糖路线图干干预开始开始药物治物治疗首选 二甲双胍 噻唑烷二酮 -糖苷酶抑制剂 DPP-4 抑制剂次次选 格列奈格列奈类 磺磺脲（低（低剂量）量） 餐餐时胰胰岛素素Initial A1c : 6-7%胰岛素治疗指南到实践ACE 降糖靶降糖靶
30、标 A1C 6.5%FPG 6.0 mmol/L餐前血糖餐前血糖 6.0mmol/L6.0mmol/LPPG 7.8 mmol/LEndocr Pract. 2007;13:260-268Access Roadmap at: 达到达到 降降糖目糖目标以以PPG/PPG/FPGFPG为目目标调整治整治疗方案方案( 2 - 3 月月 )监测/ /调整整至至药物最大物最大剂量以达量以达标如果未达到如果未达到HbA1c HbA1c 6.5% 6.5% 的目的目标加加强生活方式干生活方式干预强化或化或联合治合治疗包括包括肠促胰促胰岛素素类似物似物联合合SUSU、TZDTZD和和/ /或或二甲双胍二甲双
31、胍ACE/AACEACE/AACE降糖路降糖路线图干干预联合治合治疗二甲双胍二甲双胍格列奈格列奈类噻唑烷二二酮 - -糖苷糖苷酶抑制抑制剂 DPP-4DPP-4抑制抑制剂磺磺脲次选餐时胰岛素预混胰岛素基础胰岛素 类似物Initial A1c : 7-8%未用降糖未用降糖药的T2DM患者降糖达标策略图胰岛素治疗指南到实践ACE 降糖靶降糖靶标 A1C 6.5%FPG 6.0 mmol/L餐前血糖餐前血糖 6.0mmol/L6.0mmol/LPPG 7.8 mmol/LEndocr Pract. 2007;13:260-268Access Roadmap at: 达到降达到降糖目糖目标以以PPG
32、/PPG/FPGFPG为目目标调整治整治疗方案方案( 2 - 3 月月 )监测/ /调整整至至药物最大物最大剂量以达量以达标如果未达到如果未达到HbA1c HbA1c 6.5% 6.5% 的目的目标加加强生活方式干生活方式干预强化或化或联合治合治疗包括餐包括餐时胰胰岛素、素、肠促胰促胰岛素素类拟物物或胰淀素或胰淀素类似物似物ACE/AACEACE/AACE降糖路降糖路线图干干预联合治合治疗二甲双胍二甲双胍TZDTZDSUSU 格列奈格列奈类 DPP-4DPP-4抑制抑制剂 基基础胰胰岛素素类似物似物次次选餐餐时胰胰岛素素预混胰混胰岛素素NPHNPH其他其他联合治合治疗Initial A1c :
33、 8-9%未用降糖未用降糖药的T2DM患者降糖达标策略图胰岛素治疗指南到实践ACE 降糖靶降糖靶标 A1C 6.5%FPG 6.0 mmol/L餐前血糖餐前血糖 6.0mmol/L6.0mmol/LPPG 7.8 mmol/LEndocr Pract. 2007;13:260-268Access Roadmap at: 达到降糖达到降糖目目标以以PPG/PPG/FPGFPG为目目标调整治整治疗方案方案( 2 - 3 月月 )监测/ /调整整至至药物最大物最大剂量以达量以达标如果未达到如果未达到HbA1c HbA1c 6.5% 6.5% 的目的目标强化生活方式干化生活方式干预开始或开始或强化胰
34、化胰岛素素治治疗或加用或加用肠促胰促胰岛素素类似物似物 ACE/AACEACE/AACE降糖路降糖路线图干干预联合治合治疗二甲双胍二甲双胍 TZDTZDSUSU格列奈格列奈类 基基础胰胰岛素素类似物似物次次选餐餐时胰胰岛素素预混胰混胰岛素素NPHNPH其他其他联合治合治疗Initial A1c : 9-10%未用降糖未用降糖药的T2DM患者降糖达标策略图胰岛素治疗指南到实践ACE 降糖靶降糖靶标 A1C 6.5%FPG 6.0 mmol/L餐前血糖餐前血糖 6.0mmol/L6.0mmol/LPPG 8.5%胰岛素治疗指南到实践T2DM治疗的重要理念ACE/AACEconsensus/ADA/
35、EASDguidelines：早期血糖控制达标强化治疗尽可能将A1C控制在接近正常的水平( 8.5%胰岛素治疗指南到实践Case3在维持目前治疗方案不变的基础上，睡前加用NPH10U注射，根据FBG监测结果逐渐增加剂量至20U/晚，FBG控制在5.8-7.3mM。3月后复查HbA1c:7.6%CGMS:早餐前早餐前午餐前午餐前晚餐前晚餐前睡前睡前血糖血糖(mM)(mM)6.96.98.18.18.78.79.49.4胰岛素治疗指南到实践血糖水平血糖水平(mmol/L)(mmol/L)6am10am2pm6pm10pm2am6am6am10am2pm6pm10pm2am6am时间5 510101
36、515早餐早餐中餐中餐晚餐晚餐NPHNPHCGMS示意图胰岛素治疗指南到实践Case3继续二甲双胍治疗，停用格列奇特及NPH，改为早晚餐前优泌乐(25)12U皮下注射，后根据血糖监测结果逐渐增加剂量至20U，24U，但餐后血糖仍在10.0mM左右。鉴于患者存在明显的胰岛素抵抗，故加用吡格列酮30mg/日。1月后复查血糖控制满意，FBG:5.4mM,2hBG:7.2mM,餐前偶有低血糖反应。逐渐减少胰岛素用量至16U，18U。3月后复查HbA1c6.4%.胰岛素治疗指南到实践Case3Highlights对于胰岛素作用与胰岛素分泌均存在明显障碍的患者，应注意在改善胰岛素抵抗的同时使用胰岛素补充治
37、疗。联合使用二甲双胍与胰岛素是这类患者的最佳选择。对于需要较大剂量胰岛素才能控制血糖的患者，如无TZD使用禁忌症，可联合使用二甲双胍与TZD以适当减少胰岛素用量。胰岛素治疗指南到实践Case428岁男性，因烦渴多饮多尿伴体重下降1月（1月内体重下降6kg)来门诊就诊。自幼较肥胖，14岁后体重明显增加，目前身高172cm,体重93kg,BMI:30,腰围：108cm有2型糖尿病家族史（奶奶、父亲）查空腹血糖18.4mM，HbA1c12.6%，血TG8.9mM,血尿酸624 M小便常规示尿糖+，酮体+。血气分析：pH7.34严重高血糖自发性酮症该患者的糖尿病分型？应采取何种治疗方案？ 胰岛素治疗指
38、南到实践无论是初发还是长期糖尿病患者，如果病情控制极差应立即开始胰岛素治疗FBG：14mmol/L2hBG:16.7mmol/L酮症高血糖症状突出体重明显下降EASD/ADA高血糖治疗共识胰岛素治疗指南到实践Case4收入院予胰岛素强化治疗（CSII）3天后血糖控制满意，改为优泌林三短一中(MDI)治疗，维持血糖稳定后出院，全天胰岛素剂量56U。出院后根据血糖监测结果逐渐减少胰岛素剂量，1月后胰岛素全天剂量减至14U，血糖水平正常。停用胰岛素，仅采用生活方式干预。目前已随访3.6年，血糖稳定在接近正常水平，HbA1c6.0%左右。胰岛素治疗指南到实践Case4该患者的主要问题：2型糖尿病遗传背
39、景，肥胖，胰岛素抵抗严重高血糖与自发性酮症，提示内源性胰岛素作用绝对不足其胰岛素作用绝对缺乏的原因部分与严重的糖脂毒性有关采用胰岛素强化治疗通过迅速缓解糖脂毒性而部分缓解外周胰岛素抵抗以及部分恢复自身胰岛素分泌功能胰岛素治疗指南到实践2型糖尿病患者胰岛细胞数量较正常人减少NGTNGTIFGIFGT2DMT2DMNGTNGTT2DMT2DM肥胖者肥胖者体重正常体重正常*Butler et al, Diabetes. 2003; 52:102-110 细胞数量（胞数量（% %）1 12 23 32型糖尿病胰岛细胞功能障碍 发生之早、程度之重，超出人们想象 DeFronzoRA2008 ADA胰岛素
40、治疗指南到实践T2DM患者细胞复制和再生均强于正常人RhodesCJ.Science2005;307:380384.RhodesCJ.Science2005;307:380384.胰岛素治疗指南到实践T2DM患者细胞凋亡高于正常人和非糖尿病肥胖者RhodesCJ.Science2005;307:380384.RhodesCJ.Science2005;307:380384.胰岛素治疗指南到实践糖尿病患者胰岛细胞凋亡的原因凋亡凋亡自身免疫反应（T1DM）糖毒性: Glu脂毒性：FFAIncretin胰淀素沉积IR：Adipokines&Cytokines：IL-6，TNFa胰岛素治疗指南到实践空腹
41、血糖水平对胰岛素分泌的影响胰胰岛细胞功能随空腹胞功能随空腹血糖升高而降低血糖升高而降低当空腹血糖达当空腹血糖达5.0- 5.4mM，一相分泌开，一相分泌开始下降始下降随空腹血糖水平升高胰随空腹血糖水平升高胰岛素分泌素分泌进一步降低一步降低I.F.Godsland,etal.Diabetologia2004;47:11571166.I.F.Godsland,etal.Diabetologia2004;47:11571166.胰岛素治疗指南到实践餐后2小时血糖升高细胞葡萄糖敏感性下降在在NGT范范围的上限的上限时胰胰岛细胞胞对葡萄糖葡萄糖敏感性敏感性50-70外周外周组织对胰胰岛素敏素敏感性感性仅
42、20随餐后血糖水平升高随餐后血糖水平升高胰胰岛细胞胞对葡萄糖葡萄糖的敏感性逐的敏感性逐渐丧失失EleFerrannini,etal.JClinEndocrinolMetab2005;90:493500.EleFerrannini,etal.JClinEndocrinolMetab2005;90:493500.胰岛素治疗指南到实践Case4Highlights对于以严重高血糖就诊的初发糖尿病患者，应立即启动胰岛素强化治疗，以尽快缓解糖脂毒性对胰岛细胞的损害，降低细胞的凋亡率。胰岛素强化治疗还有助于缓解糖脂毒性所致的外周胰岛素抵抗。高血糖控制后，继续维持血糖于接近正常的水平有利于恢复患者细胞新生与凋亡之间的正常平衡，从而使患者在较长的时间内不需要药物治疗而血糖满意控制。胰岛素治疗指南到实践小结为使糖尿病患者血糖控制尽快达标，ACE/AACEconsensus/ADA/EASDguidelines中均强调早期使用胰岛素。对内源性胰岛素分泌功能低下、继发性磺脲类药物失效的患者尽早启动胰岛素治疗。对胰岛素分泌与作用均明显障碍的患者，在改善胰岛素抵抗的同时使用胰岛素补充治疗。对合并多种并发症的老年糖尿病患者，最好使用胰岛素控制血糖。胰岛素治疗指南到实践胰岛素治疗指南到实践
