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1、前交叉韧带（前交叉韧带（ACL）损伤）损伤后的康复训练后的康复训练针灸推拿学针灸推拿学20092009级硕士研究生级硕士研究生罗彩云罗彩云主要内容n n前交叉韧带（anterior cruciate ligament， ACL） 的解剖和功能n nACL的损伤机制n nACL损伤后的临床表现及手术治疗n nACL损伤修复后的后果及康复的重要性n nACL损伤修复后的康复训练ACL的解剖的解剖在国外在国外ACLACL又称为又称为“watchdogwatchdogligamentligament”看门狗韧看门狗韧带带ACL的功能的功能限制胫骨过度前移限制胫骨过度前移限制膝关节过伸限制膝关节过伸限制
2、胫骨的旋转限制胫骨的旋转限制伸膝位的侧向活动限制伸膝位的侧向活动二、ACL的损伤机制损伤机制损伤机制损伤机制损伤机制 Mechansims Mechansimsn n外翻应力外翻应力外翻应力外翻应力-ACL-ACL, MCL, MCLn n内翻应力内翻应力内翻应力内翻应力-LCL-LCLn n过伸过伸过伸过伸-ACL-ACLn n过屈过屈过屈过屈-PCL-PCLn n扭转应力扭转应力扭转应力扭转应力-ACL-ACLn nCombination-Combination-ACL,MCL,Meniscus-ACL,MCL,Meniscus-三联征三联征三联征三联征ACL Injuryn n前交叉韧带
3、损伤是膝关节较常见又严重的前交叉韧带损伤是膝关节较常见又严重的运动损伤。运动损伤。n n今年研究发现，今年研究发现，ACL损伤多因膝关节周围损伤多因膝关节周围肌肉力量不足和运动技术动作的错误或运肌肉力量不足和运动技术动作的错误或运动前准备活动不充足引起。动前准备活动不充足引起。n n当参加足球、篮球、武术、体操、柔道、当参加足球、篮球、武术、体操、柔道、摔跤和滑雪等运动时，膝关节的摔跤和滑雪等运动时，膝关节的过伸、旋过伸、旋转（尤其是胫骨内旋）、外翻应力转（尤其是胫骨内旋）、外翻应力最容易最容易出现出现ACL的损伤的损伤通常可导致通常可导致ACL完全完全断裂。断裂。n n手术常常是唯一选择手术
4、常常是唯一选择n过伸，旋转或外翻应力三、ACL损伤后的临床表现及治疗n n（一）临床表现：早期表现为疼痛、关节内血（一）临床表现：早期表现为疼痛、关节内血肿、关节活动受限，随后主要表现为关节不稳肿、关节活动受限，随后主要表现为关节不稳定、运动或工作中活动障碍。定、运动或工作中活动障碍。 n n（二）治疗：（二）治疗：n n1 1、保守治疗：用支具制动、消炎镇痛药物、物、保守治疗：用支具制动、消炎镇痛药物、物理治疗、加强肌力训练；理治疗、加强肌力训练；n n2 2、手术治疗：关节镜下、手术治疗：关节镜下ACLACL重建术重建术目前最目前最佳的外科手术。自体、异体髌腱和腘绳肌腱佳的外科手术。自体、
5、异体髌腱和腘绳肌腱（半腱肌（半腱肌/ /股薄肌腱）移植重建为最常用的股薄肌腱）移植重建为最常用的3 3种种方法【方法【1 1】；目前公认为自体中】；目前公认为自体中1/31/3骨骨- -髌腱髌腱- -骨骨这种移植物是这种移植物是ACLACL自体移植的自体移植的“ “金标准金标准” ”。【。【2 2】四、四、ACL损伤修复后制动的后果及损伤修复后制动的后果及康复的重要性康复的重要性n nACLACL修复术后由于长期制动，导致静脉及淋巴回修复术后由于长期制动，导致静脉及淋巴回流不畅，组织间隙中的浆液纤维渗出物及纤维蛋流不畅，组织间隙中的浆液纤维渗出物及纤维蛋白沉积，进而发生纤维性粘连。再加上外伤后
6、关白沉积，进而发生纤维性粘连。再加上外伤后关节囊、韧带及通过该关节的肌肉、肌腱出血、渗节囊、韧带及通过该关节的肌肉、肌腱出血、渗出、血肿机化形成的纤维瘢痕与股中间肌本身损出、血肿机化形成的纤维瘢痕与股中间肌本身损伤后形成的纤维瘢痕粘着一起并固定于股骨干前伤后形成的纤维瘢痕粘着一起并固定于股骨干前方形成纤维粘连，从而引起关节内广泛粘连及肌方形成纤维粘连，从而引起关节内广泛粘连及肌肉、肌腱组织挛缩。严重影响了膝关节的正常活肉、肌腱组织挛缩。严重影响了膝关节的正常活动，导致膝关节功能障碍。【动，导致膝关节功能障碍。【3 3】如：肌力下降、】如：肌力下降、关节不稳、关节活动受限等。关节不稳、关节活动受
7、限等。n n康复治疗能够消炎、消肿、止痛，改善血液循环，促进组织修复，减少疤痕，防止粘连，对膝关节韧带损伤手术后康复或非手术治疗都有很好的疗效。n n康复治疗的目的是最大限度地最大限度地恢复关节的功能，改善患者的生存质量。n n因此，为防止患者因长期制动所致的膝关节的功能障碍，必须早期介入早期介入康复。五、ACL损伤修复后的康复n n（一）康复功能评定（一）康复功能评定1.疼痛疼痛2.关节活动度关节活动度3.肌力测试肌力测试4.关节稳定性的评定关节稳定性的评定n n康复功能的评定必须贯穿功能恢复的全过康复功能的评定必须贯穿功能恢复的全过程。即手术前、手术后早期、康复训练期程。即手术前、手术后早
8、期、康复训练期间及康复训练后期。间及康复训练后期。（二）（二） ACL自体腘绳肌移植重建术自体腘绳肌移植重建术后康复训练流程后康复训练流程n n第一阶段：术后即刻第一阶段：术后即刻-术后术后4Wn n第二阶段：术后第二阶段：术后4W-12Wn n第三阶段：术后第三阶段：术后12W-18/20W阶段一：术后阶段一：术后4w内内康复目标康复目标康复目标康复目标康复计划康复计划康复计划康复计划保护移植体，除锻炼外保护移植体，除锻炼外的患肢支具固定的患肢支具固定控制炎症和水肿控制炎症和水肿减轻疼痛减轻疼痛膝关节完全伸直膝关节完全伸直为了保护移植体的固定，为了保护移植体的固定，屈膝屈膝9090在一定水平
9、上恢复正常在一定水平上恢复正常步态步态pp加压冷疗、加压冷疗、TensTens、NmesNmes、CPMCPMpp功能训练：功能训练：1w1w内主动辅助屈小腿内主动辅助屈小腿 1w1w后主动屈小腿，后主动屈小腿，抗阻训练抗阻训练12w12w 脚后跟向后滑动（脚后跟向后滑动（9090度）度） 股四头肌等长收缩股四头肌等长收缩 腓肠肌腓肠肌/ /比目鱼肌牵张比目鱼肌牵张 1w1w内温和的膕绳肌牵张内温和的膕绳肌牵张 SLRSLR（各个体位的）（各个体位的） 股四头肌股四头肌60/9060/90度等长收缩度等长收缩pp负重：负重：01w01w，持双拐患肢，持双拐患肢PWBPWB 14 14周，周，P
10、WBPWB进阶到进阶到FWBFWBpp支具：支具：01w01w，活动和睡觉时支具锁定在完全伸直位，活动和睡觉时支具锁定在完全伸直位 13w13w，当股四头肌肌力不足时支具锁定，当股四头肌肌力不足时支具锁定9090 34w 34w，当患者有股四头肌的很好的控制和正，当患者有股四头肌的很好的控制和正常步行时，丢弃支具常步行时，丢弃支具脚后跟向后滑动脚后跟向后滑动（Heel slides）90度度股四头肌等长收缩（股四头肌等长收缩（Quad sets） 腓肠肌牵张腓肠肌牵张比目鱼肌牵张比目鱼肌牵张膕绳肌牵张（膕绳肌牵张（hamstring stretching）直腿抬高（直腿抬高（SLR），各个方向
11、上的），各个方向上的阶段二：术后阶段二：术后4w12w评估进入阶段二的标准：评估进入阶段二的标准：完全伸膝完全伸膝/ /过伸膝过伸膝良好的股四头肌肌力，良好的股四头肌肌力，SLRSLR没有伸肌滞后没有伸肌滞后屈膝到屈膝到9090度度基本上消除水肿、炎症基本上消除水肿、炎症步态基本正常步态基本正常阶段二：术后阶段二：术后4w12w康复目标康复目标康复目标康复目标康复计划康复计划康复计划康复计划爬楼梯时保持正常步态爬楼梯时保持正常步态保持全伸膝，渐进至最大屈保持全伸膝，渐进至最大屈曲角度曲角度保护移植体保护移植体增加髋部、股四头肌和小腿增加髋部、股四头肌和小腿的力量的力量增加本体感觉增加本体感觉p
12、p功能训练：继续关节活动度和灵活性训练功能训练：继续关节活动度和灵活性训练 开始股四头肌闭链运动（半蹲、微蹲等）开始股四头肌闭链运动（半蹲、微蹲等） 渐进性臀肌、膕绳肌、小腿肌肉训练渐进性臀肌、膕绳肌、小腿肌肉训练 继续膕绳肌、腓肠肌、比目鱼肌牵张继续膕绳肌、腓肠肌、比目鱼肌牵张 踏步器训练、踏步器训练、 功率自行车训练体能训练功率自行车训练体能训练 本体感觉训练本体感觉训练 在在10w10w12w12w开始减重跑步训练开始减重跑步训练pp支具：术后支具：术后48w48w，患者在易受到伤害的情况下使，患者在易受到伤害的情况下使用支具（例如：人群拥挤，道路不平稳）用支具（例如：人群拥挤，道路不平
13、稳）pp4w4w后，当患者重建了正常的步态以及能直腿抬高后，当患者重建了正常的步态以及能直腿抬高且无伸肌滞后时，可在步行中，丢弃拐杖或支具且无伸肌滞后时，可在步行中，丢弃拐杖或支具股四头肌闭链运动股四头肌闭链运动Leg Press 膝关节膝关节90o-30o step-upswall sits踏步机训练、功率自行车训练踏步机训练、功率自行车训练本体感觉训练本体感觉训练ball tossmini-tramp balance work减重跑步训练减重跑步训练阶段三：术后阶段三：术后12w18/20w评估进入阶段三的标准：评估进入阶段三的标准：髌股关节没有疼痛髌股关节没有疼痛屈膝至少屈膝至少1201
14、20足够的力量和本体感觉以开始跑步训练足够的力量和本体感觉以开始跑步训练消除水肿消除水肿/ /炎症炎症阶段三：术后阶段三：术后12w18/20w康复目标康复目标康复目标康复目标康复计划康复计划康复计划康复计划全关节活动度全关节活动度改善下肢的肌力、耐力、本体感觉改善下肢的肌力、耐力、本体感觉避免移植体的过度负荷避免移植体的过度负荷渐进性膕绳肌阻力训练渐进性膕绳肌阻力训练保护髌股关节保护髌股关节正常跑步步态正常跑步步态在等速肌力评估，患侧下肢肌力接在等速肌力评估，患侧下肢肌力接近于健侧的近于健侧的7070pp继续活动度练习、灵活性练习继续活动度练习、灵活性练习pp开链伸膝训练开链伸膝训练抗剪切力
15、装置的等速训练抗剪切力装置的等速训练120-240/sec)120-240/sec)pp在在16w16w开始全负重下的跑步练习开始全负重下的跑步练习pp游泳游泳pp在在141416w16w建议等速肌力测试建议等速肌力测试pp臀部、股四头肌、膕绳肌、小腿力量练习臀部、股四头肌、膕绳肌、小腿力量练习pp耐力、本体感觉训练耐力、本体感觉训练Biodex：肌力测试肌力训练：肌力测试肌力训练阶段四：术后阶段四：术后4.5/5m6/7m评估进入阶段四的标准：评估进入阶段四的标准：没有严重的水肿、炎症没有严重的水肿、炎症全范围的无痛的关节活动度全范围的无痛的关节活动度无髌股关节激惹无髌股关节激惹等速肌力测试
16、患肢力量达健肢的等速肌力测试患肢力量达健肢的7070足够的力量和本体感觉，开始敏捷性训练足够的力量和本体感觉，开始敏捷性训练正常的跑步步态正常的跑步步态阶段四：术后阶段四：术后4.5/5m6/7m康复目标康复目标康复目标康复目标康复计划康复计划康复计划康复计划双侧对称的基本和体育项目的敏捷双侧对称的基本和体育项目的敏捷性练习性练习单腿跳、三级跳达健侧的单腿跳、三级跳达健侧的8585等速肌力测试，股四头肌及腘绳肌等速肌力测试，股四头肌及腘绳肌的力量，至少达健侧的的力量，至少达健侧的85 85 pp 继续灵活性和力量练习继续灵活性和力量练习pp为了病人的运动目标，开始合适的超等长为了病人的运动目标
17、，开始合适的超等长训练训练pp敏捷性训练：敏捷性训练：l l 侧走侧走l l交叉跑交叉跑l l8 8字跑字跑l l往返跑往返跑l l单腿和双腿跳单腿和双腿跳l l加速加速/ /减速减速/ /跳跃跳跃l l阶梯练习阶梯练习pp根据病人需求，继续长距离跑根据病人需求，继续长距离跑pp为患者选择合适的特殊体育练习为患者选择合适的特殊体育练习8字跑字跑折返跑折返跑单腿跳单腿跳 双腿跳双腿跳敏捷性训练敏捷性训练敏捷性训练敏捷性训练Agility ladder drills当当ACLACL合并其他损伤时合并其他损伤时ACLLCL避免内翻应力避免内翻应力ACL+MCL避免外翻应力避免外翻应力ACL+半月板半月板6 6周内不超过周内不超过9090度的下度的下蹲；若是半月板缝合蹲；若是半月板缝合术，以半月板的康复术，以半月板的康复进程为主进程为主参考文献：参考文献：参考文献：参考文献：【1】郑小飞，黄华扬，张余，尹庆水关节镜下自体、异体骨髌腱骨与半腱肌腱种重建前交叉韧带方法的疗效比较中国组织工程研究与临床康复2009-05-14.13(20):2904【2】王芝琴，李友寒运动员膝关节前交叉韧带损伤的机制及重建治疗湖南科技学院学报2007-4.28(4):177【3】覃东，孙乐蓉创伤后膝关节功能障碍的系统康复治疗中国康复医学杂志2008,23(2):173
