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1、第十八章颅脑损伤第十八章颅脑损伤第一节颅内高压症(Intracranial Hypertention )（一）概述颅内压的形成颅内压的形成颅内压的调节颅内压的调节颅内压增高颅内压增高1.颅内压的形成颅腔内容物对颅腔的压力颅腔的容积颅腔由颅骨围成颅缝闭合后，容积是固定的成人约14001500ml颅腔内容物脑组织脑脊液血液2.颅内压的调节：脑组织：占8090%，几无调节作用脑脊液：占10%，调节颅内压的重要因素血液：占211%，通过血管的扩张和收缩调节颅内容积增加的临界点约为5，超过此范围，颅内压开始增高3.颅内压增高正常值（以脑脊液的静水压代表）成人0.72.0kPa(70200mmH2O)儿童
2、0.51.0kPa(50100mmH2O)颅内压增高持续在2.0kPa(200mmH2O)以上（二）颅内压增高的原因l颅腔内容物的体积增大脑组织(脑水肿)脑脊液(脑积水)血液（回流受阻或过度灌注）l颅内占位性病变:血肿、肿瘤、脓肿等l颅腔的容积变小:先天性畸形等（三）临床表现（三）临床表现1.头痛2.呕吐3.视乳头水肿 以上为“颅内压增高三主征”4.意识障碍：谵妄、痴呆、朦胧、昏迷5.库欣(Cushing)反应：早期BP ,P ,R (二慢一高)，失代偿后BP，脉搏细速，呼吸不规则6.视力障碍、复视7.抽搐及去大脑强直颅内压增高三主征（四）脑 疝(Cerebral Herniation) 颅内
3、压增高，脑组织移位，脑的重要结受压迫 可引起严重后果或死亡1.疝形成的三个条件疝形成的三个条件体腔内有腔隙或薄弱组织存在（体腔内有腔隙或薄弱组织存在（疝门疝门）腔隙两侧有压力差腔隙两侧有压力差器官或组织移位（器官或组织移位（高压侧高压侧向向低压侧低压侧）p疝通常以疝门的位置命名疝通常以疝门的位置命名p疝形成的后果就是器官或组织受压疝形成的后果就是器官或组织受压2.2.脑疝的常见类型及表现脑疝的常见类型及表现小脑幕裂孔疝（颞叶沟回疝）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）(1)(1)小脑幕裂孔疝小脑幕裂孔疝疝门:小脑幕裂孔高压侧:为颞叶的海马回、钩回低压侧：脑干、动眼NA.A.临床表现临床表现ICPICP三
4、主征三主征: :头痛、呕吐、视乳头水肿头痛、呕吐、视乳头水肿意识障碍：清醒嗜睡昏迷意识障碍：清醒嗜睡昏迷压迫症状：压迫症状：动眼动眼N N：患侧瞳孔散大（早期缩小）患侧瞳孔散大（早期缩小）脑干脑干 生命体征改变：生命体征改变：BPBP、P P、R R、T T不规则不规则 锥体束征：对侧肢体偏瘫、病理征阳性锥体束征：对侧肢体偏瘫、病理征阳性B.B.晚期症状晚期症状 深昏迷深昏迷双瞳孔散大，眼球固定双瞳孔散大，眼球固定去大脑强直去大脑强直 脑干功能衰竭脑干功能衰竭(2)(2)枕骨大孔疝枕骨大孔疝疝门:枕骨大孔高压侧:小脑扁桃体、延髓低压侧：椎管临床表现临床表现lICPICP：第第四四脑脑室室受受压
5、压，CSFCSF循循环环障障碍碍, ,ICPICP进一步进一步l压压迫迫延延髓髓呼呼吸吸心心跳跳中中枢枢：呼呼吸吸和和循环障碍循环障碍l脑干受压缺氧，瞳孔可忽大忽小脑干受压缺氧，瞳孔可忽大忽小l压压迫迫上上颈颈部部神神经经根根：枕枕下下部部疼疼痛痛、颈部强直颈部强直 (3) (3)两种脑疝的鉴别诊断两种脑疝的鉴别诊断 小脑幕裂孔疝 枕骨大孔疝病 因：幕上病变 幕上或幕下病变病 程：较长，进展较慢 较短，进程较快意识障碍：有 有，慢性发作无瞳 孔：先病侧散大 双侧先缩小 后双侧散大 晚期散大 光反射消失 光反射消失呼 吸：慢而深 晚期不规律至停止 常突然停止(4)脑疝急救. .快速静脉或动脉推注
6、快速静脉或动脉推注20%20%甘露醇和速尿甘露醇和速尿. .已确定病变和部位，应立即手术已确定病变和部位，应立即手术. .后颅窝占位病变，可紧急行脑室穿刺引流后颅窝占位病变，可紧急行脑室穿刺引流. .脑疝晚期时，不放弃抢救机会，应积极抢救脑疝晚期时，不放弃抢救机会，应积极抢救（五）诊断检查CT扫描扫描: 目前门诊的首选检查措施目前门诊的首选检查措施MRI脑血管造影脑血管造影头颅头颅X线摄片线摄片腰椎穿刺：有时引发脑腰椎穿刺：有时引发脑疝疝CTMRI腰椎穿刺（七）治疗原则病因治疗病因治疗清除血肿、肿瘤减少颅腔内容物体积减少颅腔内容物体积减少血流量减少脑组织体积（含水量）减少脑脊液量1.减少血流量
7、适当头高位辅助过度换气限制入水量巴比妥治疗亚低温与冬眠疗法高压氧治疗A.适当头高位头位抬高15-30度促进脑静脉回流可显著降低颅内压B.辅助过度换气目标：PCO220-30mmHgPaCO2降低，使脑动脉收缩每下降1mmHg,脑血流缩减2%过度收缩,会引起脑缺氧负压换气可促使脑V回流C.限制入水量1500-2000ml/24小时入量略少于出量,呈轻度脱水状态D.巴比妥治疗必须达到麻醉程度,又称巴比妥昏迷疗法降低氧耗量与低温治疗合并使用,可提高疗效E.亚低温与冬眠疗法降低脑代谢，减少血供亚低温32-35,ICP可下降10%左右为防止寒战,降温前使用冬眠合剂宜作气管切开术以利控制呼吸如停用冬眠低温
8、，应先停降温再停冬眠F.高压氧治疗与过度换气有相似的治疗原理2个大气压下吸氧,可使颅内压下降37%停用后颅内压将迅速回升2.减少脑组织体积甘露醇等脱水剂速尿等利尿剂激素血浆、白蛋白A.甘露醇渗透性脱水、降低血流速度250ml，快速静脉滴注，每日24次B.速尿渗透性利尿速尿2040mg，IM或IV，每日12次C.激素可减轻血管性水肿常用药物：地塞米松、氢化可的松、甲强龙等D.血浆、白蛋白减轻间质水肿3.减少脑脊液量脑脊液引流脱水、激素1.一般处理凡有颅内压增高的病人应留院观察密切观察神志、瞳孔、生命征的变化有条件时可作颅内压监护频繁呕吐者应禁食，以防吸入性肺炎疏通大便，不让病人用力排便，不作高位
9、灌肠保持呼吸道通畅2.意识障碍水平意识模糊：对外界反应能力降低，可有淡漠、嗜睡、语言错乱、定向障碍等，呼之能应或能睁眼浅昏迷：对语言完全无反应，对痛觉尚敏感，对疼痛刺激有防御反应或有回避或仅表现皱眉昏迷：痛觉反应迟饨，随意动作已完全丧失，瞳孔对光反应与角膜反射存在深昏迷：对疼痛刺激反应完全丧失，双侧同瞳散大，光反应与角膜反射消失，可有生命体征紊乱3.GCS评分与颅脑损伤程度分型GCS总分伤后意识障碍时间轻型13-15分2小时特重型3-5分6小时第二节颅脑损伤一、头皮损伤(一）头皮血肿皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿1.皮下血肿此层内的血肿不易扩散、范围较局限局部肿胀、质软，触之有凹陷感易与凹陷
10、骨折混淆，有时X线鉴别2.帽状腱膜下血肿帽状腱膜下层疏松血肿易于扩展甚至蔓延至整个帽状腱膜下层含血量可多达数百毫升3.骨膜下血肿由于骨膜在颅缝处附着牢固，故血肿范围常不超过颅缝婴幼儿陈旧性血肿的外围与骨膜可钙化或骨化，乃至形成含有陈旧血的骨囊肿4.治疗要注意并发颅内血肿的可能较小血肿：12周左右多能自行吸收较大血肿：穿刺抽除、局部压迫包扎感染血肿：切开引流（二）头皮裂伤头皮血管丰富出血较严重抗感染力强治疗急救时加压包扎止血清创注意颅骨骨折及脑膜损伤伤后23日以上的伤口，也可清创(三）头皮撕脱伤头皮受到强烈牵扯、自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱损伤重，出血多，易发生休克急救无菌敷料覆盖，加压包扎撕脱的
11、头皮包好备用争取在12小时内清创治疗血管吻合，头皮再植将撕脱的头皮作成全厚或中厚皮片再植带血管的大网膜覆盖创面，肉芽生长后植皮在颅骨上钻孔，待肉芽生长后植皮二、颅骨损伤提示暴力较重，合并脑损伤可能性较高（一）类型部位颅盖骨折颅底骨折形态线形骨折凹陷性骨折与外界是否相通开放性骨折闭合性骨折（二）线形骨折1.注意点骨折线通过血管可导致颅内血肿通过气窦可导致颅内积气，属开放骨折累及颅神经孔可致颅神经损伤骨折出血可渗至附近皮下或粘膜下若脑膜同时破裂，出现脑脊液漏，属开放性脑损伤部位出血或出血斑脑脊液漏颅神经损伤颅前窝 鼻、眶周(“熊猫眼”征)、球结膜鼻漏12颅中窝 鼻、耳鼻漏耳漏28颅后窝 乳突部枕下
12、部9122.颅底骨折的表现颅底骨折的表现颅前窝骨折的表现骨折的表现颅后窝骨折的骨折的表现表现（三）凹陷骨折见于颅盖骨折成人多为粉碎性骨折，幼儿可呈“乒乓球凹陷样骨折（四）诊断普通X线片可显示骨折线、颅内积气颅底骨折仅3050能显示骨折线CT扫描（五）治疗1.线状骨折观察有无脑损伤、脑脊液漏、颅神经损伤等合并脑脊液漏时 1.早期应用抗生素及TAT 2.禁止用棉球堵塞鼻腔或外耳道，防逆行感染 3.禁止冲洗鼻腔或外耳道 4.禁止用力咳嗽，擤鼻 “一早三禁” 5.超过1个月仍未停止漏液，考虑手术修补硬脑膜2.凹陷骨折合并脑损伤应急诊手术压迫脑要部位，出现偏瘫、癫痫等应手术深度超过1cm者，可考虑择期手
13、术位于大静脉窦处，如无体征，不宜手术开放骨折：取除碎骨三、脑损伤三、脑损伤包括脑膜、脑组织、脑血管和包括脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤脑神经的损伤（一）分类开放性和闭合性脑损伤开放性和闭合性脑损伤原发性和继发性脑损伤原发性和继发性脑损伤1.1.开放性和闭合性脑损伤开放性和闭合性脑损伤闭合伤：脑组织不与外界相通。可能有伤口、但脑膜保持完整开放伤：脑组织与外界相通。脑膜破损且与外界相通2.原发性脑损伤和继发性脑损伤原发性脑损伤：指暴力作用时发生的损伤，如脑震荡、脑挫裂伤继发性脑损伤：伤后一定时间出现的脑病变，如脑水肿、颅内血肿(二）受伤原因和方式损伤方式损伤机理1.损伤方式直接损伤 加速性损伤
14、 减速性损伤 挤压伤间接损伤 传递性损伤 挥鞭样损伤 胸部挤压伤胸胸 部部 挤挤 压压 性性 脑脑 损损 伤伤（创伤性窒息）（创伤性窒息）胸内压力突然增高胸内压力突然增高声门关闭声门关闭上腔静脉压力增高上腔静脉压力增高上半身包括脑的毛细血管破裂出血上半身包括脑的毛细血管破裂出血2.损伤机理1.颅骨变形或骨折作用2.脑组织移位作用着力点同侧（冲击伤）着力点对侧(对冲伤)旋转运动3.颅内血管损伤：骨折、磨擦撕破4.颅神经损伤：神经孔骨折、牵拉撕断 (三）原发性脑损伤脑震荡脑挫裂伤脑干伤1.脑震荡无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱(1)诊断要点A 、意识障碍30 分钟B 、逆行性
15、健忘C 、头痛、头晕、怕嗓音D 、无阳性体征(2)治疗原则卧床休息一周 镇静剂2.脑挫裂伤(1)病理脑组织有实质性损伤表现点片状出血、水肿和坏死脑皮质和软脑膜仍保持连续为脑挫伤脑实质和软脑膜断裂即为脑裂伤(2)表现昏迷：绝大多数在半小时以上ICP增高：恶心，呕吐，头痛生命体征改变：精神症状：脑膜刺激症：定位症状：偏瘫，失语等CT扫描有出血、水肿征象脑挫裂伤（四）继发性脑损伤脑水肿 颅内血肿1.脑水肿过多的液体积聚在脑细胞内、外,引起脑容积的增大伤后24-72h为高峰，持续3-4周(1)原因水肿类型有血管源性水肿、细胞毒性水肿、渗透压性水肿和间质性水肿各型多混合存在，以前两种多见(2)(2)诊断
16、诊断1 1、病史、病史2 2、临床表现：颅内高压症、临床表现：颅内高压症3 3、辅助检查：、辅助检查：CTCT和和MRIMRI2.颅内血肿按解剖部位分为硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿多发性血肿按血肿形成时间分为特急性血肿3h急性血肿3d亚急性血肿3w（1）硬膜外血肿血肿位于颅骨与硬脑膜之间常伴颅骨骨折、局部头皮可见外伤痕迹中间清醒期ICP 升高肢体瘫痪CT为梭形高密度阴影 临床特点临床特点（2）硬脑膜下血肿血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间分急性和慢性硬脑膜下血肿急性硬膜下血肿的临床特点急性硬膜下血肿的临床特点l单纯性： 无脑挫伤 有中间清醒期 CT为半月型高密度阴影l复合型：伴有脑挫伤 无中间清醒
17、 ICP 明显升高 CT片伴脑挫伤急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿CTCT扫描扫描慢性硬脑膜下血肿的临床特点 占颅内血肿10% 病程进展慢 无明显外伤史 慢性ICP 升高 易误诊脑瘤慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿CTCT扫描扫描（3）脑内血肿血肿位于脑实质内临床特点意识障碍时间长ICP明显升高伤情变化快，易发生脑疝CT示脑实质内有高密度阴影急性脑内血肿急性脑内血肿CTCT扫描扫描（五）诊断1病史2体格检查3辅助检查4.钻孔探查术1.病史A、受伤时间、原因、着力部位B、意识变化： 变化程度与原发性损伤轻重有关 中间清醒期的早晚与出血量有关C、伤后处理情况2.神经系统检查A、头部受伤情况（部位、性质、五
18、官是否出血）B、意识状态C、生命体征D、瞳孔改变E、肢体活动3.辅助检查A、头颅平片：B、头颅超声：C、脑血管造影：D、脑电图：E、CT扫描：F、MRI ：4.钻孔探查术目的：尽早发现血肿 减少脑受压指征：无其它检查手段 临床怀疑颅内血肿 已出现脑疝（六）脑损伤治疗（六）脑损伤治疗非手术治疗：参考颅高压手术治疗2.手术治疗术前准备手术原则术后处理1.术前准备：争分夺秒保持呼吸道通畅维持静脉通道脱水剂（有脑疝者）剃光头术前用药2.手术原则针对颅内血肿和脑水肿常用方方法有：血肿清除术钻孔引流术去骨瓣减压术脑室引流术慢慢性性硬硬膜膜下下血血肿肿钻钻孔孔引引流流术术3.术后常见并发症出血：颅内出血感染
19、：伤口感染、脑部感染、肺部感染中枢性高热尿崩症消化道出血顽固性呃逆癫痫发作（1）消化道出血多因病变累及脑干、丘脑下部损伤治疗 止血药 洛赛克（抑制胃酸分泌） 冰盐水正肾注入胃管（收缩血管） 凝血酶溶液加入胃管（有强烈的凝血作用，切记不能注射） 胃镜止血(2)尿崩症蝶鞍附近的手术，累及丘脑下部表现多饮多尿、口渴尿量4000ml以上，比重1.005以下记录出入量治疗使用垂体后叶素、双氢克尿噻(3)顽固性呃逆膈肌不自主收缩所致常见原因：延髓的呃逆中枢受刺激，膈肌受刺激，胃肠道疾病治疗：去除病因提高PaCO2、抑制膈肌活动(深吸气-屏气)迷走神经刺激:挤压眼球等药物治疗:东莨菪碱,氯丙嗪,苯巴比妥,麻醉剂膈神经封闭(4)癫痫发作脑缺氧或大脑皮层运动区受刺激引起（八）开放性颅脑损伤1.致伤原因非火器性伤火器性伤：2.临床特点伤道复杂、病情危重颅内血肿发生率高40%-50%出血性休克多8-18%合并伤多50%感染率、伤残率高20%3.清创原则尽早进行，争取有6小时内清创伤后3日内，无明显感染，仍可彻底清创Thankyou
