主动脉夹层影像学诊断

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1、病例病例1：徐建兵：徐建兵 男男 35岁岁 胸闷、胸痛、气促胸闷、胸痛、气促1小时小时徐建兵徐建兵 男男 35岁岁 胸闷、胸痛、气促胸闷、胸痛、气促1小时小时病例病例1：徐建兵：徐建兵 男男 35岁岁 胸闷、胸痛、气促胸闷、胸痛、气促1小时小时病例病例1：徐建兵徐建兵 男男 35岁岁 胸闷、胸痛、气促胸闷、胸痛、气促1小时小时徐建兵徐建兵 男男 35岁岁 胸闷、胸痛、气促胸闷、胸痛、气促1小时小时病例病例2：曾凡仙：曾凡仙 胸痛胸痛 左侧血压测不出左侧血压测不出 右侧血压正常右侧血压正常病例病例2：曾凡仙：曾凡仙 胸痛胸痛 左侧血压测不出左侧血压测不出 右侧血压正常右侧血压正常病例病例2：曾凡

2、仙：曾凡仙 胸痛胸痛 左侧血压测不出左侧血压测不出 右侧血压正常右侧血压正常病例病例2：曾凡仙：曾凡仙 胸痛胸痛 左侧血压测不出左侧血压测不出 右侧血压正常右侧血压正常病例病例2：曾凡仙：曾凡仙 胸痛胸痛 左侧血压测不出左侧血压测不出 右侧血压正常右侧血压正常病例病例2：曾凡仙：曾凡仙 胸痛胸痛 左侧血压测不出左侧血压测不出 右侧血压正常右侧血压正常病例病例2：曾凡仙：曾凡仙 胸痛胸痛 左侧血压测不出左侧血压测不出 右侧血压正常右侧血压正常主动脉夹层主动脉夹层 Aortic Dissection基本知识基本知识 主动脉夹层主动脉夹层(aortic dissectionaortic dissec

3、tion)或主动脉或主动脉夹层动脉瘤（夹层动脉瘤（aortic dissecting aneurysmaortic dissecting aneurysm）, 是指各种病因导致主动脉内膜破裂或中是指各种病因导致主动脉内膜破裂或中膜弹力纤维层病变，血液进入内膜下之膜弹力纤维层病变，血液进入内膜下之中膜内，导致中膜撕裂、剥离形成双腔中膜内，导致中膜撕裂、剥离形成双腔主动脉，称主动脉夹层。主动脉，称主动脉夹层。病因学病因学 病因至今未明。其致病因素为慢性应激。病因至今未明。其致病因素为慢性应激。病因至今未明。其致病因素为慢性应激。病因至今未明。其致病因素为慢性应激。高血压（特别是恶性高血压）、结缔组

4、织疾病高血压（特别是恶性高血压）、结缔组织疾病高血压（特别是恶性高血压）、结缔组织疾病高血压（特别是恶性高血压）、结缔组织疾病有关的中膜囊性坏死、主动脉粥样硬化、妊娠、有关的中膜囊性坏死、主动脉粥样硬化、妊娠、有关的中膜囊性坏死、主动脉粥样硬化、妊娠、有关的中膜囊性坏死、主动脉粥样硬化、妊娠、先天性心血管疾病（如先天性主动脉瓣二瓣症、先天性心血管疾病（如先天性主动脉瓣二瓣症、先天性心血管疾病（如先天性主动脉瓣二瓣症、先天性心血管疾病（如先天性主动脉瓣二瓣症、先天性主动脉缩窄）、遗传性疾病（如马凡氏先天性主动脉缩窄）、遗传性疾病（如马凡氏先天性主动脉缩窄）、遗传性疾病（如马凡氏先天性主动脉缩窄）

5、、遗传性疾病（如马凡氏综合征综合征综合征综合征Marfan syndromeMarfan syndromeMarfan syndromeMarfan syndrome、特纳氏综合征、特纳氏综合征、特纳氏综合征、特纳氏综合征Turner syndromeTurner syndromeTurner syndromeTurner syndrome、 埃当二氏综合征埃当二氏综合征埃当二氏综合征埃当二氏综合征Ehlers-danlos syndromeEhlers-danlos syndromeEhlers-danlos syndromeEhlers-danlos syndrome）、炎症（如梅毒性、）

6、、炎症（如梅毒性、）、炎症（如梅毒性、）、炎症（如梅毒性、巨细胞性主动脉炎）及损伤（如外伤、医源性巨细胞性主动脉炎）及损伤（如外伤、医源性巨细胞性主动脉炎）及损伤（如外伤、医源性巨细胞性主动脉炎）及损伤（如外伤、医源性损伤）等被认为与主动脉夹层形成有关。损伤）等被认为与主动脉夹层形成有关。损伤）等被认为与主动脉夹层形成有关。损伤）等被认为与主动脉夹层形成有关。病理与分型病理与分型 基本病理表现为动脉内膜撕裂与囊基本病理表现为动脉内膜撕裂与囊性中层坏死。性中层坏死。 不典型主动脉夹层概念，指形成机不典型主动脉夹层概念，指形成机制制 和病变形态表现均不典型的主动脉夹和病变形态表现均不典型的主动脉夹

7、 层。当内膜有破口或溃疡，导致血液渗层。当内膜有破口或溃疡，导致血液渗入主动脉中层，但远端未与主动脉腔沟入主动脉中层，但远端未与主动脉腔沟通，即无回腔性沟通；另一种情况是主通，即无回腔性沟通；另一种情况是主动脉壁滋养血管破裂，在主动脉壁内形动脉壁滋养血管破裂，在主动脉壁内形成血肿者。成血肿者。主动脉夹层始动机制主动脉夹层始动机制主动脉夹层分型主动脉夹层分型 根据病变范围和破口位置进行分型。根据病变范围和破口位置进行分型。两种分型方法：两种分型方法： DeBackeyDeBackey分型（分型（19651965）和）和StandfordStandford分型（分型（19701970）。）。DeB

8、ackey分型分型型型 破口位于升主动脉，病变累及升、破口位于升主动脉，病变累及升、 降或和腹主动脉。降或和腹主动脉。 型型 破口位于升主动脉，病变仅累及升破口位于升主动脉，病变仅累及升主动脉。主动脉。 型型 破口位于左锁骨下动脉以远，病变破口位于左锁骨下动脉以远，病变只累及降主动脉者为只累及降主动脉者为甲型，同时累及甲型，同时累及腹主动脉者为腹主动脉者为乙型。乙型。主动脉夹层主动脉夹层DeBackey分型示意图分型示意图Standford分型分型A A型型 夹层累及升主动脉，相当于夹层累及升主动脉，相当于DeBackeyDeBackey分型的分型的型和型和型。（近端型）型。（近端型） B B

9、型型 不累及升主动脉，相当于不累及升主动脉，相当于DeBackeyDeBackey分分型的型的型型 。（远端型）。（远端型） 国外资料显示主动脉夹层国外资料显示主动脉夹层DeBackeyDeBackey 型占所有主动脉夹层的型占所有主动脉夹层的70%,70%,国内报道国内报道 DeBackeyDeBackey 型占型占60%60%以上。以上。临床表现临床表现一、疼痛一、疼痛 突发性刀割或撕裂样胸痛，向突发性刀割或撕裂样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层波及范围可延胸前及背部放射，随夹层波及范围可延伸至腹部、下肢、臂及颈部。伸至腹部、下肢、臂及颈部。二、休克与血压变化二、休克与血压变化 约约1/31

10、/3患者发生休克，患者发生休克，近端夹层常出现血压下降，远端夹层多近端夹层常出现血压下降，远端夹层多为血压升高。为血压升高。三、其它系统症状三、其它系统症状 心血管系统心血管系统 脉搏异常；主动脉根脉搏异常；主动脉根部扩张及主动脉瓣关闭不全。部扩张及主动脉瓣关闭不全。 神经系统神经系统 晕厥；主动脉夹层侵及晕厥；主动脉夹层侵及脑、脊髓供血动脉或血肿压迫神经血管脑、脊髓供血动脉或血肿压迫神经血管或休克产生各种神经局部症状。或休克产生各种神经局部症状。 呼吸系统呼吸系统 血肿破入胸腔引起胸腔血肿破入胸腔引起胸腔积血。积血。 消化系统消化系统 多因腹主动脉及大分支多因腹主动脉及大分支受累或血肿压迫，

11、影响腹部脏器供血，受累或血肿压迫，影响腹部脏器供血，引起腹痛。引起腹痛。 泌尿系统泌尿系统 病变累及肾动脉引起腰病变累及肾动脉引起腰痛、肾脏梗死、严重肾性高血压及急性痛、肾脏梗死、严重肾性高血压及急性肾功能衰竭。肾功能衰竭。发病率与预后发病率与预后 主动脉夹层为严重心血管急症，临床并非主动脉夹层为严重心血管急症，临床并非主动脉夹层为严重心血管急症，临床并非主动脉夹层为严重心血管急症，临床并非罕见。美国年发生率至少罕见。美国年发生率至少罕见。美国年发生率至少罕见。美国年发生率至少2000200020002000例，工业化国家例，工业化国家例，工业化国家例，工业化国家年发生率约年发生率约年发生率约

12、年发生率约100-200/10100-200/10100-200/10100-200/10万人，我国目前尚无确万人，我国目前尚无确万人，我国目前尚无确万人，我国目前尚无确切统计。切统计。切统计。切统计。 主动脉夹层自然病程难以确切估计，死亡主动脉夹层自然病程难以确切估计，死亡主动脉夹层自然病程难以确切估计，死亡主动脉夹层自然病程难以确切估计，死亡率随主动脉夹层的类型和时期有所不同，率随主动脉夹层的类型和时期有所不同，率随主动脉夹层的类型和时期有所不同，率随主动脉夹层的类型和时期有所不同，型型型型大约为大约为大约为大约为15%,15%,15%,15%,型大约为型大约为型大约为型大约为5%, 5%

13、, 5%, 5%, 型大约为型大约为型大约为型大约为12%,12%,12%,12%,总总总总的的的的10101010年存活率约年存活率约年存活率约年存活率约35%35%35%35%。 死亡多因夹层血肿向外膜破裂引起心脏压死亡多因夹层血肿向外膜破裂引起心脏压死亡多因夹层血肿向外膜破裂引起心脏压死亡多因夹层血肿向外膜破裂引起心脏压塞、左侧血胸、腹腔大出血休克、心肌梗死、塞、左侧血胸、腹腔大出血休克、心肌梗死、塞、左侧血胸、腹腔大出血休克、心肌梗死、塞、左侧血胸、腹腔大出血休克、心肌梗死、肾功能衰竭及肠道坏死等。肾功能衰竭及肠道坏死等。肾功能衰竭及肠道坏死等。肾功能衰竭及肠道坏死等。主动脉夹层主动脉

14、夹层CTCT血管成像血管成像( (CT Angiography) )检查目的检查目的 确定诊断，证实主动脉夹层的存在。确定诊断，证实主动脉夹层的存在。确定诊断，证实主动脉夹层的存在。确定诊断，证实主动脉夹层的存在。 确定主动脉内膜破口位置，内膜片的起止位确定主动脉内膜破口位置，内膜片的起止位确定主动脉内膜破口位置，内膜片的起止位确定主动脉内膜破口位置，内膜片的起止位置。置。置。置。 确定夹层累及范围，即主动脉夹层的分型。确定夹层累及范围，即主动脉夹层的分型。确定夹层累及范围，即主动脉夹层的分型。确定夹层累及范围，即主动脉夹层的分型。 真假腔的判定，真假腔形态及显影情况，假真假腔的判定，真假腔形

15、态及显影情况，假真假腔的判定，真假腔形态及显影情况，假真假腔的判定，真假腔形态及显影情况，假腔内是否有血栓形成。腔内是否有血栓形成。腔内是否有血栓形成。腔内是否有血栓形成。 评定主动脉重要分支血管，如冠状动脉、头评定主动脉重要分支血管，如冠状动脉、头评定主动脉重要分支血管，如冠状动脉、头评定主动脉重要分支血管，如冠状动脉、头臂动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉及双肾动脉、臂动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉及双肾动脉、臂动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉及双肾动脉、臂动脉、腹腔动脉、肠系膜上动脉及双肾动脉、髂动脉等有否受累，起自真腔或假腔，评定终髂动脉等有否受累，起自真腔或假腔，评定终髂动脉等有否受累，起自真腔

16、或假腔，评定终髂动脉等有否受累，起自真腔或假腔，评定终末器官缺血的证据。末器官缺血的证据。末器官缺血的证据。末器官缺血的证据。 评估主动脉瓣的功能。评估主动脉瓣的功能。评估主动脉瓣的功能。评估主动脉瓣的功能。 随访检查。随访检查。随访检查。随访检查。检查技术检查技术1 1 1 1、CTCTCTCT平扫：主要了解主动脉概况，壁钙化的分布平扫：主要了解主动脉概况，壁钙化的分布平扫：主要了解主动脉概况，壁钙化的分布平扫：主要了解主动脉概况，壁钙化的分布及内移情况。内膜钙化从主动脉壁外缘内移及内移情况。内膜钙化从主动脉壁外缘内移及内移情况。内膜钙化从主动脉壁外缘内移及内移情况。内膜钙化从主动脉壁外缘内

17、移5mm5mm5mm5mm以上具有诊断价值。以上具有诊断价值。以上具有诊断价值。以上具有诊断价值。2 2 2 2、CTCTCTCT血管成像血管成像血管成像血管成像 主动脉全程扫描主动脉全程扫描主动脉全程扫描主动脉全程扫描 扫描参数：重建厚度扫描参数：重建厚度扫描参数：重建厚度扫描参数：重建厚度1-1.5mm1-1.5mm1-1.5mm1-1.5mm 造影剂造影剂造影剂造影剂100-120ml100-120ml100-120ml100-120ml，注射速率，注射速率，注射速率，注射速率3-3.5ml/s3-3.5ml/s3-3.5ml/s3-3.5ml/s，扫，扫，扫，扫描延时时间描延时时间描延

18、时时间描延时时间22-25s22-25s22-25s22-25s 图像后处理技术图像后处理技术图像后处理技术图像后处理技术 MPRMPR、MIPMIP、VEVE、VRVR、SSDSSD 主动脉夹层主动脉夹层CTCT血管成像表现血管成像表现一、一、CTCT诊断主动脉夹层的标准诊断主动脉夹层的标准 证实撕裂、移位的主动脉内膜。内膜证实撕裂、移位的主动脉内膜。内膜片撕裂形成条状充盈缺损影，将管腔分片撕裂形成条状充盈缺损影，将管腔分割成双腔或多腔。割成双腔或多腔。 鉴别诊断鉴别诊断1.1.撕裂的内膜片与伪影鉴别撕裂的内膜片与伪影鉴别 条行伪影可酷似撕裂的内膜片。撕条行伪影可酷似撕裂的内膜片。撕裂的内膜

19、片为层薄而略为弯曲的线样结裂的内膜片为层薄而略为弯曲的线样结构，而伪影表现为较粗的直线结构，且构，而伪影表现为较粗的直线结构，且常延伸超出主动脉的边缘。常延伸超出主动脉的边缘。2.2.撕裂的内膜片与邻近正常或异常解剖结撕裂的内膜片与邻近正常或异常解剖结构鉴别构鉴别 在主动脉根部扫描时，内膜片应与在主动脉根部扫描时，内膜片应与主动脉窦鉴别。内膜片为一浅弧形结构，主动脉窦鉴别。内膜片为一浅弧形结构，而主动脉窦表现为三个大小相等的弧形而主动脉窦表现为三个大小相等的弧形结构。结构。二、二、主动脉管腔扩大，内膜破口及真假双主动脉管腔扩大，内膜破口及真假双腔显示腔显示 、型破口多在升主动脉根部，内型破口多

20、在升主动脉根部，内膜片常呈不规则漂浮，真、假腔难以显膜片常呈不规则漂浮，真、假腔难以显示。示。型破口多可清楚显示，真、假腔型破口多可清楚显示，真、假腔分界明确。真腔密度多较假腔高，受压分界明确。真腔密度多较假腔高，受压变窄，居内侧，于降主动脉内呈螺旋型变窄，居内侧，于降主动脉内呈螺旋型向下延伸，而假腔的增强与排空比真腔向下延伸，而假腔的增强与排空比真腔稍延迟。假腔出口可以是单个或多个。稍延迟。假腔出口可以是单个或多个。 主动脉夹层真腔与假腔的鉴别主动脉夹层真腔与假腔的鉴别 真腔真腔真腔真腔 假腔假腔假腔假腔 腔的大小腔的大小 多较小，走形呈螺旋状多较小，走形呈螺旋状 较大较大 密度密度 增强早

21、期较高增强早期较高 稍低稍低 分支血管分支血管 有有 少见少见 附壁血栓附壁血栓 少见少见 多见多见 血流速度血流速度 正常正常 慢慢三、三、主要分支血管与夹层的关系主要分支血管与夹层的关系 显示冠状动脉、头臂动脉、腹腔内显示冠状动脉、头臂动脉、腹腔内脏器动脉及髂动脉起源于真或假腔、是脏器动脉及髂动脉起源于真或假腔、是否受压推移。如果受夹层累及，可见内否受压推移。如果受夹层累及，可见内膜片线状充盈缺损影自血管开口处伸入膜片线状充盈缺损影自血管开口处伸入分支血管腔内。分支血管腔内。四、四、血栓形成血栓形成 以假腔内多见，呈无造影剂充盈低密以假腔内多见，呈无造影剂充盈低密度影。度影。鉴别诊断鉴别诊

22、断 假腔内充满血栓时与主动脉瘤内血栓形假腔内充满血栓时与主动脉瘤内血栓形成鉴别成鉴别 单个显影或扩张的管腔被一层的主动单个显影或扩张的管腔被一层的主动脉壁环绕，加上沿主动脉壁的周围性钙脉壁环绕，加上沿主动脉壁的周围性钙化，则诊断真性主动脉瘤无疑。如见到化，则诊断真性主动脉瘤无疑。如见到内膜钙化内移及残留的管腔狭窄或者变内膜钙化内移及残留的管腔狭窄或者变形，则强烈提示主动脉夹层的可能性。形，则强烈提示主动脉夹层的可能性。五、五、主动脉夹层破裂征像主动脉夹层破裂征像 、型夹层常破入心包，呈心包积型夹层常破入心包，呈心包积液表现，积液密度较高。破入胸腔，出液表现，积液密度较高。破入胸腔，出现单或双侧

23、胸腔积液。破入纵隔或腹膜现单或双侧胸腔积液。破入纵隔或腹膜后，出现纵隔或腹膜后出血征像。部分后，出现纵隔或腹膜后出血征像。部分夹层假腔外穿形成假性动脉瘤，以弓部夹层假腔外穿形成假性动脉瘤，以弓部多见。多见。六、六、显示主动脉夹层与周围器官的关系显示主动脉夹层与周围器官的关系 心脏、气管、肺、食管及腹腔脏器的心脏、气管、肺、食管及腹腔脏器的 受压推移。受压推移。CT diagnosis： Aortic dissection（DeBackey b type or Standford B type）主动脉夹层主动脉夹层CTCT血管成像应用血管成像应用 主动脉夹层主动脉夹层CTCT血管成像检查的敏感度

24、为血管成像检查的敏感度为100%100%，特异度为，特异度为100%100%。 术前进行术前进行CTCT血管成像检查，对主动脉夹血管成像检查，对主动脉夹层的正确诊断有赖于认真分析原图像并结合层的正确诊断有赖于认真分析原图像并结合MPRMPR、MIPMIP、VEVE、VRVR、SSDSSD等图像后处理技术，等图像后处理技术，从而获得主动脉夹层破口的位置、分型、累从而获得主动脉夹层破口的位置、分型、累及范围、真假腔形态、撕破的内膜、夹层的及范围、真假腔形态、撕破的内膜、夹层的旋转方向、血栓的形成等情况的正确判断，旋转方向、血栓的形成等情况的正确判断，为临床手术或血管内支架介入治疗提供参考为临床手术或血管内支架介入治疗提供参考信息。信息。MPRMIP图像后处理技术应用图像后处理技术应用SSDVRSSD图像后处理技术应用图像后处理技术应用Picasso