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1、心室主动固定导线的选择性部位植入 右室心尖部起搏的优势迄今已有近40年的历史很容易固定导线即使是植入较少的医生，也比较容易掌握操作时间短，透视时间少术中和术后的并发症少大多数主动或被动固定导线都能被运用坦诚地说，在中国已累计近几十万人从中受益，挽救了生命！但是当前，我们已逐渐明了右室心尖部起搏部位是非生理的，从而会对患者左室功能产生潜在危害！对患者左室功能可能有什么危害呢？离体心脏窦性心律时的电激动标测Durrer et al. Circulation 1970对患者左室功能可能有什么危害呢？对患者左室功能可能有什么危害呢？收缩功能心输出量区域性的左室功能室壁的压力收缩效率收缩储备对患者左室功
2、能可能有什么危害呢？不对称的改变长期：心肌发生重构和肥大Van Oosterhout, et al. Circulation 1998RV Apical Pacing: Myofibrillar DisarrayKarpawich: AHJ 1990;119:1077对患者左室功能可能有什么危害呢？右室心尖部起搏：高度预示LVEF会下降7个数值 （OR 6.6,p=0.002）OKeefe JH, et al. Am J Cardiol 2005;95:771对患者左室功能可能有什么危害呢？lUKPACE 试验: lVVI/VVIR vs DDDl2021 患者入选l70岁lIIIo或高度AV
3、BToff et al. NEJM 2005对患者左室功能可能有什么危害呢？SweeneyMOST 试验 （Circulation 2003）6年，2010名患者，SSS，VVIR vs DDDR，累计的Vp%结果：右室心尖部起搏比例与因心衰而导致的住院和AF发生呈线性关系Wilkoff DAVID 试验（JAMA 2002）左心功能不全但无起搏指征的ICD植入患者，DDDR 70 vs VVI40结果： DDDR 70右室心尖部起搏导致更多死亡率和因心衰的住院率对患者左室功能可能有什么危害呢？DAVID 试验试验 死亡或因新近及恶化的心衰首次住院P 0.030.40.30.20.10.006
4、M12M18MNo at riskDDDR 250 159 76 21VVI 256 158 90 25DDDR-70VVI-40累计的概率Wilkoff B, et. al. Cardiac Electrophysiology Review 2003;7:468472综上所述，RVA起搏对患者左室功能可能带来的危害左室功能不全舒张功能不全收缩功能不全重构 室间隔不对称肥大肌原纤维排列混乱分子重构QRS宽度灌注紊乱心室扩张希氏束（His Bundle）右室流出道间隔（Right Ventricular Outflow Tract Septum）右室中位间隔部（Right Ventricular
5、 Mid-Septum）相比于传统的右室心尖部起搏部位，选择部位起搏的疗效是否已被验证？选择性起搏部位_希氏束Deshmukh et al. Circulation 2000Deshmukh et al. PACE 2004选择性起搏部位_希氏束Deshmukh et al. Circulation 2000Deshmukh et al. PACE 2004选择性起搏部位_希氏束文献中对于直接希氏束起搏（DHBP）的判定标准自身和起搏的QRS图形在12导联体表心电图上表现相同自身心律时的希氏束-心室传导间期=起搏脉冲-心室的传导间期DHBP：Direct His Bundle Pacing 直
6、接希氏束起搏直接希氏束起搏希氏束（His Bundle）右室流出道间隔（Right Ventricular Outflow Tract Septum）右室中位间隔部（Right Ventricular Mid-Septum）相比于传统的右室心尖部起搏部位，选择部位起搏的疗效是否已被验证？选择性起搏部位_RVOT解剖位置肺动脉瓣以下至三尖瓣以上的区域为RVOT，包括了RVOT间隔和游离壁右室流出道可以简单的分成四个部分。在肺动脉和下缘右室间隔到右室游离壁的中间画一条水平线，形成上部和下部。以连接肺动脉和RVOT下缘的直线垂直对半分，将RVOT 分成右室间隔和 右室游离壁。这个概念定义高和低RVO
7、T间隔部和高和低右室游离壁选择性起搏部位_RVOT解剖位置Farr, Anderson et al: PACE 2002:78RAORAO选择性起搏部位_RVOT解剖位置与标测影像RAOPARVOT选择性起搏部位_RVOT起搏是否优于RVA？以上各小型以上各小型短期短期临床研究都不超过临床研究都不超过6个月，可见研究结果并不一致。个月，可见研究结果并不一致。选择性起搏部位_RVOT起搏是否优于RVA？ROVA 试验：Right Ventricular Outflow Vs Apical Pacing入选患者103名年龄：7012岁，75%男性LVEF：28%8%NYHA II 53%，NYHA
8、 III 47%100% 慢性AF起搏适应证房室结消融 65%AVB或慢心室率17%Stambler et al. JCE 2003选择性起搏部位_RVOT起搏是否优于RVA？ROVA 试验：Right Ventricular Outflow Vs Apical Pacing双腔植入，VVIR模式均植入2根心室导线RVOTRVA还评价右室双部位DDD，AV=31msRVOT+RVAStambler et al. JCE 2003选择性起搏部位_RVOT起搏是否优于RVA？ROVA 试验：Right Ventricular Outflow Vs Apical Pacing103名患者入选，仅RV
9、A起搏第3个月开始随机分成RVOT与RVA两组比较第6个月RVOT与RVA两组交叉互换第9-12个月期间，进行右室双部位起搏的非盲亚组研究Stambler et al. JCE 2003选择性起搏部位_RVOT起搏是否优于RVA？ROVA 试验：Right Ventricular Outflow Vs Apical Pacing起搏后的QRS时限比较Stambler et al. JCE 2003选择性起搏部位_RVOT起搏是否优于RVA？ROVA 试验：Right Ventricular Outflow Vs Apical PacingRVA vs RVOT vs Dual Site RV（
10、右室双部位起搏）3个月后随访，在以下方面无统计学差异QOL（生活质量评分）心动能分级运动能力左室功能Stambler et al. JCE 2003选择性起搏部位_RVOT起搏是否优于RVA？目标：回顾性研究来评价长期RVOT vs RVA起搏在永久起搏患者左室功能和房室瓣返流状况方面的表现方法：1996-97年植入，随机分成RVOT和RVA两组2004年，共统计27位患者，RVOT（13），RVA（14）比较植入前和7年后的心超参数、QRS宽度和NT-proBNP水平结论：两组QRS宽度无统计学差异具有正常左室功能的RVA永久起搏导致了左室收缩和舒张功能损害RVOT永久起搏可以减缓心脏的重构
11、7年后RVOT组显现较低的NT-proBNP水平希氏束（His Bundle）右室流出道间隔（Right Ventricular Outflow Tract Septum）右室中位间隔部（Right Ventricular Mid-Septum）相比于传统的右室心尖部起搏部位，选择部位起搏的疗效是否已被验证？选择性起搏部位_右室中位间隔（Mid-Septum）解剖位置肺动脉瓣顶部选择性起搏部位_右室中位间隔（Mid-Septum）影像PAPA右室中位间隔RVOT选择性起搏部位_右室中位间隔部起搏是否优于RVA？N=42 pts（心肌功能指数）右室中位间隔部与心尖部起搏急性期急性期比较：起搏72
12、小时后综合左室功能Yu CC, et al. Int J Cardiol 2007;118:97-106选择性起搏部位_右室中位间隔部起搏是否优于RVA？右室中位间隔部与心尖部起搏中期效果比较：起搏3个月后左室射血分数N=28 ptsVictor, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:238-42选择性起搏部位_右室中位间隔部起搏是否优于RVA？N=24 pts右室中位间隔部与心尖部起搏长期长期效果比较：起搏6和18个月后左室射血分数Tse et al. J Am Coll Cardiol 2002; 40:1451其它正在进行的选择性起搏部位
13、临床研究一览综上所述，选择性起搏部位效果的现状没有充足的临床证据来证明选择性起搏部位（希氏束、RVOT及右室双部位）疗效优于RVA右室中位间隔部起搏似乎是非常不错且有前途的（至少目前无临床证据证明右室中位间隔部起搏相比RVA有更多的危害和并发症）目前有一些大型、长期、前瞻性的、随机的有关右室选择性起搏部位研究正在进行为什么RVOT的疗效不那么确定呢？RVOT起搏疗效还不能确定的可能原因选择性部位起搏的益处取决于患者人群和导线精确的放置位置，而且这个位置根据患者个体可能会不同1只有通过标准化正确的RVOT起搏位点，才能进一步通过有意义的临床研究来验证此位点是否是真正的最佳右室选择起搏部位21Li
14、eberman RA, et al. Circulation 2004;110(17,Suppl.)III-606. Abstract 28152Harry G Mond, et al. PACE 2007;30:482-491实际上，众多的临床研究并没有在文献中详细定义右室RVOT起搏时电极导线所在的位置！如何才能正确地放置主动固定导线至RVOT间隔部？X线透视影像后前位（PA）RAO 40oLAO 40o左侧位（Left Lateral）12导联心电图Lead I国内外临床专家的起搏钢丝塑形技巧可推荐的操作主动固定导线植入步骤损伤电流的使用价值X影像的确认方法_通过放置希氏束电极可通过希氏
15、束电极来确认是否在RVOT间隔部位置PARAOLAOX影像的确认方法_通过RAO 40o来确认RVOT间隔部PARAOLAOLAOPARAO导线被精确至导线被精确至RVOT间隔部间隔部导线进入冠状窦导线进入冠状窦X影像的确认方法_通过LAO 40o来确认RVOT间隔部LAO 40o时，导线头端不过脊柱但指向脊柱PARAOLAOLAORVSeptumLVLAOX影像的确认方法_通过LAO 40o来确认RVOT间隔部右室流出道间隔LAO 40oLAO 40o右室流出道游离壁X影像的确认方法_通过左侧位来确认RVOTLLLL右室流出道间隔右室流出道游离壁12导联心电图_Lead ILead I（-）
16、Lead I（+）右室流出道间隔右室流出道游离壁右室中位间隔右室流出道前壁Lead I 呈等电位表现呈等电位表现F右室流出道间隔部右室流出道游离壁VVI12导联心电图_RVOT流出道 vs 心尖部F右室流出道间隔部与心尖部起搏图形比较VVIApexApexApexApex国内外临床专家的起搏钢丝塑形技巧_回顾RVOT位置国内外临床专家的起搏钢丝塑形技巧_国内报道右室流出道间隔部起搏电极定位方法的临床研究中国心脏起搏与心电生理杂志2007 21卷 第1期国内外临床专家的起搏钢丝塑形技巧_国外报道Monds Curve（Mond曲度）Harry G Mond, The Royal Melbourn
17、e Hospital, Melbourne, Australia国内外临床专家的起搏钢丝塑形技巧_国外报道可推荐的主动固定导线植入步骤1、打开包装，先在体外操作熟悉，再入体内（了解旋转夹、圈数及手感）2、导线到位后，先不旋出并保留Stylet，保持导线稳定，通过SJM头端金属标测环测阈值（1.5v0.4ms，阻抗300-1000）3、X线透视下旋入，顺时针旋转不超过20圈，观察螺旋伸出头端（可通过不同影像位置）并同时评价损伤电流4、15分钟后再次测试阈值，是否符合要求（也许会略低于未旋入时阈值）5、缓慢抽出Stylet，必要时在抽出Stylet前回旋多余的旋转圈数，以避免因导线内部金属传动部分
18、被过度旋拧而导致的电极导线瞬时脱位6、若不符合要求， X线下逆时针回旋旋转夹直至螺旋完全回缩，重新调整至理想部位 金属标测环螺旋伸出头端损伤电流在术中的使用价值_什么是损伤电流？无论被动导线，或主动固定导线，在右室心尖部或流出道间隔部造成的心肌损伤，都会在记录仪上描记出与急性心肌梗塞心电图表现相类似的腔内电位变化对于主动固定导线已伸出的螺旋已植入心肌内，腔内损伤电流预示能得到较理想的起搏阈值且脱位风险降低损伤电流在术中的使用价值_如何得到损伤电流国内普通心电图机记录方式（单极）术中患者必须先接上肢体导联；测试时，用一根已消毒两端有鳄鱼夹的过桥线过桥线分别连接植入电极导线尾端的金属柄和心电图机的
19、V1（或V3）电极；开始描记前，将心电图机设置调整到：25mm/s走速，按下抗干扰键，选择V1（或V3)导联，增益选择1/2（记录心室时）心电图机V1电极过桥线损伤电流在术中的使用价值_需要规避的假象上图中，几乎所有的医生都会认为这是ST段抬高非常好的表现，但实际真实情况可能并不是这样：因为记录时尽管将心电图机增益调至1/2，使心电图纸能描记8mv振幅高度的腔内信号，但如果此时获得的腔内R波幅度大于16mv的话，那么心电图纸所能记录的幅度范围就无法完整将R波描记出来，从而导致心电图机内信号放大器由于信号堵塞而暂停工作（类似于网络堵塞），所以就无法判断R波后的ST段是否有抬高了，因此上图中所示只
20、是一种描记R波被切失真后的伪信号。解决方法：将心电图机的基线调低，显露完整腔内R波信号损伤电流在术中的使用价值_国外报道的评价标准研究目标是评判损伤电流是否能作为确保主动固定导线旋入定位的参考证据；统计了65个患者，96根主动固定导线，观察旋入时和旋入后10分钟时的损伤电流时限、ST段抬高变化和起搏阈值的改变JACC 2005；45；412-417损伤电流在术中的使用价值_国外报道的评价标准旋入当时的损伤电流旋入后10分钟时已基本无损伤电流在此研究中，96根主动导线中有20根植入时未产生损伤电流或ST段抬高不足，所以导致 其中的5根在术中就脱位和15根阈值高居不下，因此黄色加亮部分是值得参考的损伤标准主动导线螺旋旋入后，通常所说的10-15分钟后起搏阈值会降到较低，其实质也是要建立 在有良好的损伤电流表现基础上的，而且若没有足够的COI，导线是应该重新定位的回顾主要内容右室心尖部起搏对左室功能的危害右室心尖部起搏对左室功能的危害右室选择性起搏部位的解剖位置及其临床研究右室选择性起搏部位的解剖位置及其临床研究希氏束RVOT间隔部右室中位间隔部如何放置右室主动固定导线至如何放置右室主动固定导线至RVOT间隔部间隔部影像判断评价ECG判断方法国内外的起搏钢丝塑形主动固定导线的植入步骤参考损伤电流的意义和注意事项问题及讨论
