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1、学习处方点评体会和两个实学习处方点评体会和两个实际案例讲解黄仲义际案例讲解黄仲义黄仲义简历黄仲义简历19361936年生，年生，19571957年毕业于复旦大学药学院（原上海医科大学药学院）年毕业于复旦大学药学院（原上海医科大学药学院）。五十余年从事于医院药学与临床工作，现任上海市静安区中心医。五十余年从事于医院药学与临床工作，现任上海市静安区中心医院临床药学与临床药理科终身名誉主任，上海市静安区中心医院国院临床药学与临床药理科终身名誉主任，上海市静安区中心医院国家药品临床研究机构办公室主任。上海复旦大学药学院客座教授，家药品临床研究机构办公室主任。上海复旦大学药学院客座教授，天津医科大学药学
2、院客座教授，世界华人药师临床药学专题研讨会天津医科大学药学院客座教授，世界华人药师临床药学专题研讨会主席，上海药学会医院药学专业委员会顾问，上海药学会药物治疗主席，上海药学会医院药学专业委员会顾问，上海药学会药物治疗专业委员会副主任委员，中国新药与临床杂志副主编，中国专业委员会副主任委员，中国新药与临床杂志副主编，中国药房杂志主编，中国药师副主编，长江流域医院用药分析药房杂志主编，中国药师副主编，长江流域医院用药分析系统主编，以及其它多家杂志编委。五十余年来，在医院药学及系统主编，以及其它多家杂志编委。五十余年来，在医院药学及临床药学积累了丰富经验。在国内首创了静脉配置中心及单剂量作临床药学积
3、累了丰富经验。在国内首创了静脉配置中心及单剂量作业等新型调剂形式并创建无菌调剂新概念。在抗生素的合理应用及业等新型调剂形式并创建无菌调剂新概念。在抗生素的合理应用及临床药代动力学有很深的造诣。临床药代动力学有很深的造诣。9090年代初就享受国务院特殊津贴，年代初就享受国务院特殊津贴，曾获上海市科技进步奖及上海市劳动模范等光荣称号。参与临床曾获上海市科技进步奖及上海市劳动模范等光荣称号。参与临床药理学教材的编著，并主编中国非处方药选用指南一书。从药理学教材的编著，并主编中国非处方药选用指南一书。从8080年初至今发表论文一百余篇，年初至今发表论文一百余篇，20012001至今发表论文二十余篇。家
4、至今发表论文二十余篇。家庭用药杂志的庭用药杂志的“黄药师锦囊黄药师锦囊”专栏作家。专栏作家。处方点评工作具体任务要求（一）处方点评工作具体任务要求（一）20102010年年2828号文对点评专家组工作提出具体要求：号文对点评专家组工作提出具体要求：门急诊处方不少于门急诊处方不少于1 1月平均点评处方不少于月平均点评处方不少于100100张张病区医嘱抽样率不少于病区医嘱抽样率不少于4%4%每月点评住院病例数步少于每月点评住院病例数步少于4040份份 处方点评工作具体任务要求（二）处方点评工作具体任务要求（二）形式点评形式点评药物替代点评药物替代点评药物重复点评药物重复点评药物相互作用点评药物相互
5、作用点评配伍禁忌点评，包括药剂学与药效学配伍禁忌点评，包括药剂学与药效学处方点评工作结果处理与改进处方点评工作结果处理与改进将按照将按照20102010年年2828号文第四章第号文第四章第1515条至第条至第1919条进行处理条进行处理将按照将按照20102010年年2828号文第五章号文第五章2020条至条至2323条进行改进，每半条进行改进，每半年写一专项报告，以期提高治疗水平与药品管理水平年写一专项报告，以期提高治疗水平与药品管理水平处方点评实例（一）处方点评实例（一） 一例白色念珠菌败血症伴脑病一例白色念珠菌败血症伴脑病 应用大剂量氟康唑治疗临床体会应用大剂量氟康唑治疗临床体会 病例基
6、本情况病例基本情况姓名：张* 年龄：48 性别：男 住院号：397724基础疾病：1.黄疸待查 2.胆囊结石 3.胆囊炎入院日期：2009.12.3入院原因：因急性胆管炎，剧烈腹痛，发热入院出院日期：2010.1.27出院诊断：1.急性阻塞性化脓性胆管炎 2.感染性休克 3.真菌性败血症伴真菌性脑病（白色念珠菌） 病程描述病程描述入院日期：2009.12.3第一次手术：2009.12.4 ERCP取石，并确诊急性化脓性胆管炎，放置鼻胆管，减压引流第二次手术：病员自行拔除鼻胆管，并常规进食后，病情加重，恶化，高热40，血压下降，临床提示急性化脓性胆管炎中毒性休克，于2009.12.7行第二次手术
7、，胆总管切开取石，胆囊大部切除术，T管引流，术后一周内病情有所缓解，但好转较慢（包括肝功与肠功），腹部胀气严重第三次手术：2009.12.15因切口部分撕裂,再次切口扩创及再次缝合第四次手术：2009.12.21起再次高热39,出现以燥狂为主重度精神症状【精神科（外院会诊）诊断为早期精分症】，重度腹部胀气，腹隆似小丘，血培养提示白色念珠菌败血症第五阶段：临床及病原学提示白色念珠菌败血症后，更换抗菌药物加强抗真菌治疗。采用大剂量氟康唑治疗后，第四日起精神症状明显缓解，体温逐步下降，周围血象逐步趋于正常，肝、肾功能也日渐恢复，于2010.1.27康复出院。抗菌药物使用情况抗菌药物使用情况在确诊白色
8、念珠菌败血症前，由于病原体不明，抗菌药物应用较杂，无针对性，思维不清，任意选药。先后应用呋西地酸500mg，g8h；美洛西林5.0g，2次/日；美罗培南后因精神症状停用呋西地酸、美罗培南，改用头孢吡污与利萘唑胺及氟康唑100mgqd*3天（12.19-21）明确病原体抗菌药物使用情况采用大剂量氟康唑首日1.0g，第2-4日800mg，第5日600mg，再降至常规量400mg，共9天，再降至300mg共4天，多次血培养转阴后停用临床及分泌液培养为大肠埃希菌，将四代头孢更换为复方氧哌嗪青霉素4.5gq6h*3天，再4.5gq8h*8天（12.25-2010.1.4）美洛西林应用：在12.7第二次手
9、术后12.8起用6.0 bid 10天（12.8-12.19），临床并未见疗效，后又在1.12起再用5.0bid至1.16，后调至5.0 qd至1.19，这样应用无明确指征（虽1.14分泌物培养见铜绿假单胞菌）结结 果果 病原学检查病原学检查本例病原学检查频率基本符合要求血培养2009.12.23两次血培养报告均为白假丝酵母菌，提示真菌性败血症，后进一步报告为白色念珠菌败血症，更换抗菌治疗，选用大剂量氟康唑治疗开始大剂量氟康唑治疗第四日起共进行六次血培养均为阴性伤口分泌物培养2009.12见大肠埃希菌2010.1.14报告铜绿假单胞菌体温曲线变化体温曲线变化12.14-12.21体温曲线变化体
10、温曲线变化12.22-12.30 患者肝功动态变化患者肝功动态变化日期日期项目项目PTOTr-GTAKP2009.12.14433840020912.2219201688912.24242825010612.2531242239412.26325225311912.27363425710712.28404541211612.29556551613412.308677681173日期日期项目项目PTOTr-GTAKP2010.1.11009410163051.41607111023041.61827010383381.1149214302041.1431202521371.19241912597
11、本院正常值本院正常值PT 0-60OTMIC时间均不能预测治疗效应【3】（指复发可能性）500例口腔念珠菌感染回顾性分析中发现AUC0-24hr/MIC25有效率90%，相反地AUC0-24hr/MIC25，临床成功率70%，而当AUC/MIC25，仅为47% 【5，7，8】以上述文献证实本例非白念珠菌败血症采用大剂量氟康唑必要性讨论（一）讨论（一）大剂量氟康唑应用文献经验（一）大剂量氟康唑应用文献经验（一）疗效疗效 与剂量关系与剂量关系1Andes D, Van ogtrop M, Characteniration and quantitation of t pharmacodynamics
12、 of fluconazole in a necetropenic murine disseminated cardidiasis infection nodel. Antimicrob Agents chemother 1999;43:2116-202Louis A, Drusano GL, Baneriee P et al, pharmacodynamics of fluconazole in a murine of systemic cardidiasis. Antimicrob Agents chemother 1998;42:1105-93Csajka C, Decostered L
13、A, Buclin T et al, Population pharmacokinetis of fluconazole given for secondary prevention of orpharyngral cardidiasis in HIV-positive patients. Eun J clin pharmacol 2001;57:723-7274Andes D Pharmacokinetics and pharmacodynamics of antifungals. Infect Dis clin North 4m 2006;20:679-975Rex JH,Pfaller
14、MA,Galgiani JN et al, Development of Interpretive Breakpoint for Antifungal susceptibility testling; clin Infect Dis.1997:24:235-476Pai MP,Trunpin RS, Garey KW, Association of fluconazole area under the concentration-time curve/MIC and dose/MIC ratios with mortality in nonnertropemic patients with c
15、andidiemia .Antimicrob Agents chemother 2007;51:35-97Takakura S,Fujhara N,Saito T et al clinical factors associated with fluconazole nesistance and short-term survival in patients with candida bloodstream infection.Eun J clin Micro Infect Dis 2004;23:380-88Clancy CJ,Yu vl,monis AJ et al,Fluconazole
16、MIC and the fulconazole dose/MIC ratio connelate with therapeutic response among patients with cardidemia. Antimicrob Agents chemother 2005;49:3171-7讨论（二）讨论（二）大剂量氟康唑应用文献经验（二）大剂量氟康唑应用文献经验（二）不良反应与剂量关系不良反应与剂量关系39例侵袭性真菌病日剂量800-2000mg，8/39例伴肝功异常，2例见消化道恶心、呕吐，1例多形红斑【1】本例经验提示见肝功有一过性肝功异常，以r-GT异常最早出现（三天后出现），持
17、续时间最长，约三周，此外本例肝功异常似与基础疾病有关本例在氟康唑治疗过程中，在治疗前异常肾功逐步下降，提示氟康唑未见明显肾功能损害，这与感染得到控制有关虽文献有报导日剂量大于2000mg时产生神经毒性，其时平均稳态血浓高达91.8ug/ml【1】，但本例由于感染得到控制在开始治疗后第四天其明显躁狂精神症状就得到明显缓解1Anaissie EJ,kontoyiannis DP,Huls C et al,safety,plasma concentration, and efficacy of high-dose fluconazole in invasive model infections. J
18、 Infect Dis 1995;172:599-602讨论（三）讨论（三）本例抗菌药物点评本例抗菌药物点评本例基础疾病为胆囊结石，黄疸，胆管炎，因此不应选用呋西地酸作为抗MRSA治疗，因呋西地酸可引起黄疸，为加重患者基础病本例无直接MRSA感染证据，临床也不支持MRSA感染，因缺乏实验室依据故不应应用呋西地酸及利萘唑胺。本例不仅应用利萘唑胺，且应用期长达10 天（12.22至1.4）本例最先应用抗菌药物为美洛西林，虽美洛西林抗菌谱广，在胆道中有较好分泌，但本例早期病原体为大肠埃希菌，本例大肠埃希菌可能为耐-内酰胺的医院获得感染，很可能是产ESBL菌株，因此选用本品并不适宜，加之本品半衰期短仅
19、为1-1.5hr左右，采用一日二次给药显然不妥，更不宜处是在1.12再度使用本品缺乏依据。此外本品引起机合感染发生率高达18%在出现精神症状后仅依据与药剂科一次通电话询问就将此精神症状归诸于美罗培南，似显较轻率，而未在造成精神症状原因上分析，险些延误病情在出现精神症状后，停用美罗培南选用四代头孢依据不足，无明确逻辑思维依据，更未考虑此大肠病原体很可能是产ESBL菌株讨论（三）讨论（三）本例抗菌药物点评本例抗菌药物点评结论：本例抗菌药物选用较杂，无针对性，思维不清，任意选药应用抗菌药物必须有明确逻辑思维，需考虑下例几点：经验治疗中需考虑可能病原体，选用相应抗菌药物应考虑病员全身状态应考虑选用药物
20、体内分布，是否与感染器官有分布同步性应考虑所选药物最常见不良反应，病员能否耐受与病员基础疾病相关性，是否会加重基础疾病应选用合适剂量与合适给药方案抗真菌药物现主张抢先治疗，而本例中仅使用100mg qd 不知是作何种治疗？讨论（四）讨论（四）本例医疗费用分析本例医疗费用分析总费用99547.85，其中西药费高达58493.20，占总费用58.76%，而手术费为6541.20，仅占总费用6.57%。58.76%西药费用主要为抗菌药费费用，其中美能10780，呋西地酸1305，美洛西林5635，头孢吡污634.80，复方氧哌嗪青霉素3748，氟康唑17177，在上述药费中氟康唑，复方氧哌嗪青霉素实
21、属必用。因此如能做到正确合理用药，西药费用可下降25000元左右，下降25%。如由于抗菌药物正确应用则相应住院日期可减少，治疗费用可下降。现床位费高达8300.00，治疗费用高达4500.19，如下降1/3则可减少支出，治疗费用为1485.06，住院费可减少2739.00，这样整个医疗费用仅需7万左右，可节约30%。由此可见，当前医保过度支出，应从抓合理用药着手，建立一支高度业务水平临床药师队伍，协助与辅导医师进行药物治疗，这是当前医疗体制改革的一个主要方面，宜及时抓好，充分重视，积极落实。处方点评实例（二）处方点评实例（二） 一例头孢哌酮与癫痫相关不良反应一例头孢哌酮与癫痫相关不良反应的否定
22、及复方头孢哌酮与头孢哌酮的否定及复方头孢哌酮与头孢哌酮隔日交替用药方案设计隔日交替用药方案设计 病例基本情况病例基本情况姓名：陆* 年龄：60 性别：男 住院号：395177基础疾病：1.高血压3级极高危组 2.良性肾动脉硬化CKD5期 维持性血透一年入院日期：2009.8.31入院原因：维持性血透1年，畏寒发热3天出院日期：2009.10.13出院诊断：1.高血压3级极高危组 2.良性肾动脉硬化CKD5期 3.继发性癫痫 4.导管感染，肺部感染 5.菌血症（不动杆菌MRSA） 病程描述病程描述入院日期：2009.8.31第一阶段：维持性血透1年，患者于入院前3天有畏寒发热，体温最高点38.5
23、，白血球计数及分类16.9*109/L N89.3%收治入院 采用复方头孢哌酮，左氧氟沙星抗感染治疗后血培养感染证实为不动杆菌 病程描述病程描述第二阶段：2009.9.7起血压明显升高，波动达220/120mHg，出现重度继发性癫痫症状，从2009.9.7直至2009.9.19每日均反复发作，肌酐升至1000umol/L以上，从2009.9.11起伴发热体温升至38.5以上，抗生素应用多种无计划性与针对性，且对癫痫病因判断多样化1.药物性癫痫1.1头孢菌素（头孢哌酮）积蓄中毒性脑病继发性癫痫1.2碳青霉烯类不良反应所引起继发性癫痫2.高血压脑病继发性癫痫3.感染后加重，代谢物体内蓄积，因肾功衰
24、竭引起继发性癫痫 病程描述病程描述第三阶段：1.2009.9.14分析癫痫病因排除药物性脑病（头孢哌酮与碳青霉烯）2.因不动杆菌导管相关性感染，但本例为终末期肾衰病员，动静脉造瘘失败，为维持生命无法拔除导管，故建议加大复方头孢哌酮用量从3.0g/次 q12h，改为3.0g/次 q8h3.因考虑终末期肾衰及血滤病员，在血滤日血滤时给复方哌酮时舒巴坦无积蓄，血滤结束后舒巴坦可积蓄。T1/2可延长至12-15hr体内血滤可达5.0ug/ml左右。此浓度足以对头孢哌酮起到增效，故设计方案为血滤日复方头孢哌酮3.0g/次，q8h；非血滤日改用头孢哌酮2g/次，2次/日4.因痰培养见MRSA及胸片示肺炎，
25、及痰培养见白色念珠菌，故采用万古霉素500mg q48h，氟康唑400mg（透析日）5.从2009.9.20起体温开始下降38，癫痫消失，9.21日起静睡，体温正常，同日血像白血球计数及中性均下降，9.28起意识清，体温正常，经复查血培养，胸片等后，于2009.10.22出院，门诊随访继续维持性血透至今 评论评论药物不良反应发现是处方点评中一项重要内容，但药物不良反应否定也为药物点评中一项重要内容，应予以关注利用药动学知识及参数与药效学相结合，应用于临床实践中提高疗效，降低不良反应更是一项重要工作要做到药物合理使用及降低处方费用绝不是单纯靠控方，限药能实现的。需要一支高素质高智商临床药师队伍，直接参与临床一线药物治疗，为临床医务工作者药物治疗做好参谋，助手与辅导员职责谢谢 谢！谢！
